Siapkan kelengkapan dokumen klaim sesuai ketentuan (lihat Kelengkapan Dokumen Klaim)
Registrasi klaim Anda melalui www.axadirect.co.id, pilih jenis klaim yang diajukan atau scan /foto kelengkapan dokumen dan dikirimkan melalui :
Whatsapp : 0858 3005 6800, atau Email : claim@axa-life.co.id
Formulir klaim & Surat Keterangan Dokter bisa Anda dapatkan dengan:
Download/Unduh melalui website : https://axa.co.id/layanan-nasabah/formulir.
Menghubungi layanan AXA Life Care di nomor telepon : (021) 3005 6800 atau email ke : customer@axa-life.co.id.
INFORMASI PENTING MENGENAI PENGAJUAN KLAIM
Pastikan kelengkapan dokumen klaim yang dikirimkan agar proses klaim tidak terhambat.
Pengajuan Klaim Rawat Inap dilakukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal terakhir Tertanggung menjalani Rawat Inap.
Pengajuan Klaim Meninggal Dunia dilakukan selambat-lambatnya dalam 120 (seratus dua puluh) hari sejak Tertanggung meninggal dunia.
Sertakan kronologis apabila ada keterlambatan pengajuan klaim melebihi masa pengajuan sesuai ketentuan Polis.
Berlaku “Masa Tunggu 30 hari”, di mana manfaat klaim akan diberikan apabila rawat inap terjadi setelah polis aktif lebih dari 30 hari, dan untuk kondisi medis yang baru di derita setelah Polis diaktifkan ( lihat ketentuan polis mengenai “Masa Tunggu”).
Berlaku “1 tahun Pre-existing condition” di mana manfaat klaim untuk Rawat Inap yang disebabkan kondisi medis yang telah ada sebelum tanggal berlakunya polis atau tanggal pemulihan polis, baru diberikan setelah polis aktif selama 1 tahun. (lihat ketentuan polis mengenai “Pre-existing Condition”).
Formulir pengajuan klaim meninggal dunia diisi oleh ahli waris yang ditunjuk, (selanjutnya disebut “Termaslahat”), Apabila usia ahli waris masih di bawah 17 tahun, maka dilengkapi oleh Wali Termaslahat.
Update mengenai status klaim atau informasi lain mengenai polis Anda dapat dilihat di :
www.axadirect.co.id, atau dengan menghubungi layanan AXA Life Care melalui nomor telepon : (021)3005 6800, melalui fax : (021) 3005 7100, atau melalui email: customer@axa.co.id.
CARA PENGAJUAN KLAIM
Kelengkapan Dokumen Klaim :
JENIS KLAIM DOKUMEN KLAIM YANG DIBUTUHKAN Asli Foto
kopi Keterangan
KLAIM RAWAT INAP
Formulir klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani. X KTP/SIM/Paspor Pemegang Polis & Tertanggung. X Kartu keluarga apabila Tertanggung adalah pasangan /anak
dari Pemegang Polis. X
Perincian biaya rawat inap di Rumah Sakit, yang termasuk:
- Nama dan harga obat-obatan,
- Nama/jenis dan harga alat-alat medis,
- Nama/jenis dan harga pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-Ray, CT-Scan, USG, dan/atau pemeriksaan lainnya),
- Jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam kuitansi yang diserahkan kepada Penanggung.
X Boleh fotokopi legalisir
Kuitansi dan bukti pembayaran perawatan Rumah Sakit. X Boleh fotokopi legalisir Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-Ray, CT-Scan,
USG, dan/atau pemeriksaan lainnya) yang dilakukan selama perawatan.
X
Surat keterangan kepolisian jika berhubungan dengan Kecelakaan.
X Boleh fotokopi legalisir Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang
berkaitan dengan klaim yang diajukan.
Akan
diinformasikan oleh
Penanggung
KLAIM MENINGGAL DUNIA
Formulir klaim meninggal dunia yang telah dilengkapi dan ditandatangani.
X
KTP/SIM/Paspor, Surat Nikah atau Akte Kelahiran ahli waris. X
Kartu Keluarga. X
Surat Keterangan Kematian /Akte Kematian dari instansi yang berwenang.
X Boleh fotokopi legalisir Surat Bukti Pemakaman atau Surat Bukti Pengabuan dari
instansi yang berwenang. X Boleh fotokopi
legalisir Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian untuk kasus
kematian akibat Kecelakaan atau kematian tidak wajar. X Boleh fotokopi legalisir Surat Visum et Repertum dari Dokter berwenang untuk kasus
kematian akibat Kecelakaan atau kematian tidak wajar.
X Boleh fotokopi legalisir Surat Keterangan Meninggal yang dilegalisasi oleh Kedutaan
Besar Republik Indonesia atau perwakilan yang berwenang setempat apabila meninggal di luar wilayah Republik Indonesia.
X Boleh fotokopi legalisir
Surat keterangan dan/atau dokumen pendukung lainnya yang berkaitan dengan klaim yang diajukan.
Akan
diinformasikan oleh
Penanggung
MASLAHAT PENGEMBALIAN PREMI
Formulir Pengajuan Maslahat pengembalian Premi yang telah diisi dengan benar dan lengkap.
X Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis dan/atau dari yang mengajukan.
X
Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan).
X Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung.
X
1. Q : Untuk klaim manfaat Rawat Inap, apakah harus menggunakan Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Penanggung?
A : Tidak ada batasan untuk Rumah Sakit yang dipergunakan baik di dalam maupun di luar negeri sejauh Rumah Sakit tersebut memiliki ijin operasional dan terdaftar sebagai Rumah Sakit dari pemerintah setempat.
2. Q : Apakah perlindungan tetap berlaku apabila perawatan dilakukan di Rumah Sakit atau meninggal di Luar Negeri?
A : Ya, karena program yang kami berikan mencakup perlindungan di seluruh dunia.
3. Q : Apakah diperlukan dokumen asli untuk pengajuan klaim?
A : Pemegang Polis/Tertanggung perlu melampirkan formulir klaim dan Surat Keterangan Dokter asli (dengan tandatangan), tetapi untuk dokumen pendukung lainnya dapat berupa salinan yang sudah dilegalisasi pihak Rumah Sakit.
4. Q : Apabila perawatan dilakukan di Rumah Sakit di luar negeri dan dokumen yang diperlukan untuk proses klaim tidak dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris, apakah dokumen tersebut bisa dipergunakan untuk proses klaim?
A : Pemegang Polis/Tertanggung perlu melampirkan dokumen pendukung dari Rumah Sakit yang sudah diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris oleh penterjemah yang disumpah.
5. Q : Apakah saya bisa mengajukan klaim untuk perawatan di Rumah Sakit walaupun biaya perawatan sudah ditanggung kantor tempat bekerja atau asuransi lain?
A : Pemegang Polis/Tertanggung bisa tetap mengajukan klaim walaupun sudah mendapat penggantian dari kantor tempat bekerja ataupun asuransi lain karena kami memberikan manfaat “Double Cover”. Mohon lengkapi dokumen pendukung klaim yang diperlukan.
6. Q : Apabila Surat Keterangan Dokter belum dilengkapi oleh dokter yang bertugas (untuk perawatan di luar negeri misalnya), dokumen alternatif apa yang bisa diberikan?
A : Pemegang Polis/Tertanggung bisa melampirkan resume medis sebagai pengganti Surat
Keterangan Dokter untuk pengajuan klaim. Sekiranya masih ada dokumen yang diperlukan
maka pihak klaim akan menghubungi Pemegang Polis/Tertanggung lebih lanjut.
7. Q : Berapa waktu yang dibutuhkan untuk proses klaim?
A : Apabila semua dokumen pendukung yang diperlukan dalam proses klaim sudah dilengkapi dan tidak ada tunggakan premi, klaim akan diproses dalam waktu maksimal 14 (empat belas) hari kerja.
8. Q : Apakah saya akan mendapat informasi terkait status klaim yang saya ajukan?
A : Ya, Pemegang Polis/Tertanggung akan mendapatkan pemberitahuan baik melalui SMS ataupun surat apabila ada dokumen pendukung yang perlu dilengkapi ataupun ada informasi lain terkait proses klaim yang perlu diketahui. Pemegang Polis/Tertanggung juga akan menerima pemberitahuan apabila klaim sudah disetujui melalui SMS.
9. Q : Kapan saya bisa mengajukan klaim setelah polis diaktifkan?
A : Pemegang Polis/Tertanggung bisa mengajukan klaim untuk Penyakit yang baru diderita setelah melewati masa tunggu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal efektif polis atau tanggal pemulihan polis mana yang lebih akhir. Adapun untuk Kecelakaan tidak berlaku masa tunggu.
Klaim untuk Penyakit yang sudah diderita sebelumnya (“Pre Existing Condition”) bisa diajukan setelah Polis aktif selama 1 ( satu ) tahun.
10. Q: Kapan dan bagaimana proses untuk mendapatkan “Manfaat Pengembalian Premi” ? A: Manfaat pengembalian Premi akan diberikan apabila status Polis masih aktif pada akhir tahun ke–12 (dua belas). Premi dikembalikan sebesar 100% (seratus persen) dari total Premi yang sudah dibayarkan.
Bapak / Ibu akan mendapat surat konfirmasi pengembalian Premi dari kami dan perlu melengkapi data serta dokumen yang dibutuhkan sesuai ketentuan Polis agar pengembalian Premi dapat dilakukan.
11. Q : Apabila ada permintaan untuk melengkapi kekurangan dokumen, apakah bisa saya kirimkan melalui fax/email ?
A : Untuk kelengkapan dokumen dapat dikirimkan melalui E-mail/SMS/Telepon/Whatsapp/
Surat.
Apabila klaim Anda ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan/persyaratan Polis ini dan jumlah klaim Anda tidak lebih dari Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) dan Anda keberatan atas penolakan itu, Anda boleh menempuh upaya penyelesaian melalui BMAI (Badan Mediasi Dan Arbitrase Asuransi Indonesia ) dengan nomor kontak sebagai berikut:
Telepon : (021) 5274145, Fax : (021) 5274146
Email : info@bmai.or.id Website : www.bmai.or.id
Anda dapat mengajukan permintaan perubahan Data Polis untuk:
Koreksi / Perubahan Alamat dan / atau Nomor Telepon;
Koreksi Penulisan Nama untuk Pemegang Polis /Tertanggung;
Koreksi / Perubahan nama Termaslahat;
Nomor Kartu Kredit / Rekening Tabungan;
Koreksi Tanggal Lahir;
Penggantian Pemegang Polis.
Pengajuan Perubahan Data Polis bisa dilakukan dengan cara :
Menghubungi layanan AXA Life Care di nomor telepon : (021) 3005 6800.
Mengirimkan Formulir Permintaan perubahan Data Polis melalui email ke :
customer@axa-life.co.id. Melalui Portal : www.axadirect.co.id.
Formulir Permintaan Perubahan Data bisa di unduh melalui situs : Download / Unduh melalui website : https://axa.co.id/layanan-nasabah/formulir.
Melengkapi dengan Fotokopi Kartu Identitas (KTP/SIM/Paspor).
PENGAJUAN PERUBAHAN DATA POLIS
KETENTUAN UMUM AXA HOSPITAL PLUS LIFE
Polis ini diterbitkan berdasarkan persetujuan Pemegang Polis untuk mengikuti pertanggungan asuransi yang disampaikan kepada Penanggung sesuai dengan syarat dan ketentuan di dalam Polis ini termasuk Tabel Maslahat dan Premi Asuransi AXA Hospital Plus Life yang terlampir dan semua perubahan yang sah dan ditandatangani oleh pejabat berwenang dari Penanggung, yang menjadi dasar berlakunya pertanggungan asuransi seperti yang dijelaskan di bawah ini.
PASAL 1 DEFINISI
Dalam Ketentuan Umum ini istilah-istilah berikut memiliki arti sebagaimana dijabarkan di bawah ini:
Anak : Seseorang yang berusia 15 hari sampai dengan 21 tahun, belum menikah, merupakan keturunan langsung dan sah secara hukum dari Pemegang Polis.
Cedera Tubuh : Cedera yang dialami Tertanggung, yang semata–mata merupakan akibat langsung dari Kecelakaan dan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Kecelakaan tersebut menyebabkan Tertanggung menjalani Rawat Inap.
Data Polis : Bagian dari Polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan Asuransi untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
Dokter : Untuk kepentingan Polis ini berarti seseorang Dokter atau Dokter spesialis lulusan pendidikan kedokteran dalam maupun di luar negeri yang terdaftar secara sah di suatu wilayah kerja dan memenuhi kualifikasi untuk melakukan pelayanan kesehatan atau Pembedahan sesuai ilmu kedokteran yang memiliki kualifikasi internasional serta memiliki izin praktek dari lembaga atau pemerintah terkait dan bukan diri Pemegang Polis dan/atau atau keluarga, tenaga pemasar asuransi, rekan kerja atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini.
Kartu Kredit : Kartu Kredit yang sah dan dikeluarkan oleh Bank atas nama Pemegang Polis yang dipergunakan untuk membayar Premi dan/atau biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan pertanggungan Asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.
Keadaan Kahar (Force Majeure)
: Keadaan tertentu di luar jangkauan Penanggung termasuk, namun
tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau tidak), operasi
sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik,
pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, Pernyataan keadaan
perang, Pernyataan keadaan darurat nasional, revolusi, bencana
alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat
yang berwenang, gangguan atau tutupnya atau dihentikannya
bursa saham, bank atau lembaga kliring, pemogokan, kerusuhan,
Keadaaan yang telah ada sebelumnya
(Pre-existing Condition)
:
perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo atau adanya perubahan atau tindakan Pemerintah baik dalam bidang perasuransian, investasi atau bidang lainnya yang dapat mempengaruhi secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini.
Suatu keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Polis, mana yang paling akhir, dan tidak disebutkan atau dijelaskan pada saat pengajuan atau pemulihan atau perubahan Polis ini. Keadaan atau kondisi medis yang telah ada sebelumnya tersebut termasuk, namun tidak terbatas pada cedera atau luka karena Kecelakaan, penyakit, menerima nasehat medis atau konsultasi kesehatan, menjalani pemeriksaan kesehatan atau pengobatan, merasakan keluhan atau adanya gejala yang disadari atau seharusnya disadari.
Kecelakaan : Suatu kejadian yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga, tidak direncanakan, tidak diharapkan dan tidak disengaja, datang dari luar, yang mempunyai unsur kekerasan, dapat dilihat dan menyebabkan cedera pada Tertanggung, di mana kejadiannya bersifat langsung dan timbul dari sumber apapun, yang menyebabkan Cedera Tubuh dan/atau kematian, dan dapat dibuktikan/didiagnosa secara medis.
Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period)
: Periode waktu tertentu terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis, merupakan waktu yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis.
Masa Pembayaran Premi : Jumlah tahun yang disebutkan oleh Penanggung, yang merupakan waktu yang ditentukan bagi Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Premi.
Masa Pertanggungan : Jangka waktu asuransi bagi Tertanggung sejak Tanggal Berlakunya Polis sampai dengan tanggal pertanggungan berakhir sebagaimana disebutkan dalam Data Polis.
Masa Tunggu : Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis yang disetujui oleh Penanggung, mana yang paling akhir.
Maslahat : Sejumlah manfaat Polis ini sebagaimana tercantum dalam Polis.
Meninggal Dunia Alami : Meninggal dunia oleh sebab-sebab yang wajar, tidak termasuk
dalam hal-hal yang dikecualikan dalam Polis ini dan bukan
disebabkan oleh Kecelakaan.
Pemegang Polis : Seseorang yang mengadakan perjanjian pertanggungan asuransi dengan Penanggung dan seperti tercantum pada Data Polis.
Pemulihan Polis : Tindakan pemulihan kembali efektifitas pertanggungan oleh Penanggung terhadap Polis yang masa efektifnya telah dihentikan oleh karena tidak terdebetnya pembayaran Premi setelah melewati Masa Leluasa (sebagaimana didefinisikan di dalam Pasal 6 Polis ini mengenai Masa Leluasa) dengan didahului adanya pembayaran atas seluruh tunggakan Premi oleh Pemegang Polis.
Penanggung : PT AXA Life Indonesia
Penyakit : Keadaan fisik yang ditandai kelainan patologis dari keadaan kesehatan normal atau biasa.
Kelainan patologis adalah gangguan kesehatan yg disebabkan oleh bakteri, virus, atau kelainan sistem faal atau jaringan pada organ tubuh pada diri Tertanggung.
Penyakit Tropis : Penyakit yang terjadi hanya, atau terutama, di daerah tropis. Yang dimaksud Penyakit Tropis dalam Polis ini adalah Penyakit Demam Berdarah dan Penyakit Malaria.
a. Penyakit Demam Berdarah
Penyakit akut yang diakibatkan oleh gigitan nyamuk pembawa virus dengan kriteria diagnostik sebagai berikut:
1. Kriteria secara klinis:
a. Demam tinggi secara terus menerus yang bertahan selama 2 (dua) – 7 (tujuh) hari, dan
b. Gejala pendarahan (torniquet positif, Petechie, Epistaksis, gusi berdarah, Hematemesis atau Melena), dan atau
c. Hepatomegali.
2. Kriteria secara laboratoris:
a. Trombositopenia [trombocyte < 100.000 (seratus ribu) mm
3], dan atau
b. Peningkatan Haematocrit [> 20% (dua puluh persen) dari nilai normal].
Semua hasil diagnostik harus dikonfirmasi oleh Dokter spesialis.
b. Penyakit Malaria
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Protozoa dari keluarga Plasmodium yang dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles atau oleh jarum yang terkontaminasi atau transfusi darah atau dari ibu hamil kepada bayinya. Hasil diagnostik harus didukung dengan temuan adanya parasit plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis darah dan dikonfirmasikan oleh Dokter spesialis.
Pernyataan : Semua keterangan, Pernyataan serta penjelasan yang diberikan
Pemegang Polis dan/atau Tertanggung kepada Penanggung yang
dijamin kebenarannya oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung
dan menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Polis.
Polis : Dokumen yang memuat perjanjian asuransi antara Pemegang Polis dan Penanggung yang terdiri dari antara lain Data Polis, ketentuan umum dan/atau ketentuan khusus dan/atau ketentuan tambahan Polis dan/atau perubahan lain didalamnya yang Penanggung tanda tangani, termasuk formulir pengajuan dan dokumen lain yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan atau dinyatakan sebagai bagian dari Polis.
Premi : Sejumlah uang yang Pemegang Polis bayarkan kepada Penanggung setiap Tanggal Jatuh Tempo selama Masa Pembayaran Premi seperti tercantum dalam Data Polis dan menjadi syarat diperoleh pertanggungan asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.
Program Asuransi : Jenis program asuransi sebagaimana diatur dalam Polis ini.
Rawat Inap :
Pengobatan atas diri Tertanggung sebagai pasien di Rumah Sakit dengan fasilitas rawat inap yang dibuktikan dengan atas rekomendasi dan dibawah perawatan seorang Dokter selama lebih dari 12 (dua belas) jam, dimana Rawat Inap tersebut:
(i) dilakukan sebagai perawatan langsung atas kondisi kesehatan tertentu, dan
(ii) sesuai dan konsisten dengan gejala/tanda, diagnosa dan perawatan kondisi medis sebagai akibat dari Penyakit dan/atau Cedera Tubuh sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung, dan
(iii) dilakukan sesuai dengan praktek medis standar, sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung, dan
(iv) dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan.
Rekening Tabungan
Suami/Istri
:
:
Rekening yang dikelola oleh Pemegang Polis pada Bank untuk tujuan mengumpulkan dana selama periode waktu tertentu.
Suami/Istri dalam hubungan kekeluargaan, berdasarkan perkawinan yang disahkan oleh hukum
Rumah Sakit : Badan usaha yang sah yang memiliki izin operasional dan
terdaftar sebagai Rumah Sakit dari pemerintah setempat untuk
memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan kepada orang
sebagai pasien yang sakit atau Cedera Tubuh, memiliki Dokter dan
tenaga perawat, memiliki fasilitas diagnostik dan operasi yang
memadai, memiliki fasilitas untuk Rawat Inap, menyediakan
pelayanan perawatan dan pengawasan 24 (dua puluh empat) jam
oleh tenaga medis atau Dokter yang berkualifikasi, termasuk
didalamnya Puskesmas Kecamatan, bukan hanya sebagai klinik,
bukan balai pengobatan, bukan rumah bersalin, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan tempat perawatan bagi para lanjut usia atau sejenisnya, bukan tempat untuk perawatan untuk memulihkan kesehatan atau rawat istirahat, dan memungut/mengenakan biaya kepada pasien atas fasilitas perawatan dan pengobatan yang telah disediakan, serta bukan Rumah Sakit milik Tertanggung atau keluarga atau tenaga pemasar asuransi atau pihak yang berkepentingan atas Polis.
Tanggal Berlakunya Polis : Tanggal dimulainya pertanggungan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
Tanggal Jatuh Tempo : Tanggal pada saat Premi jatuh tempo dan harus dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung.
Tanggal Pemulihan Polis : Tanggal, bulan dan tahun, dimana pertanggungan berdasarkan Polis ini mulai dipulihkan seperti tercantum dalam surat pemulihan.
Tanggal Perubahan Polis : Tanggal dilakukannya perubahan pertanggungan oleh Pemegang Polis termasuk namun tidak terbatas pada perubahan plan Maslahat pertanggungan.
Termaslahat : Orang yang namanya tercantum dalam Polis sebagai pihak yang ditunjuk oleh Tertanggung dan berhak untuk menerima Maslahat santunan duka berdasarkan Polis ini.
Tertanggung : Diri sendiri atau suami/istri/anak yang sah dari Pemegang Polis yang atas dirinya diadakan pertanggungan asuransi atas Polis ini seperti tercantum dalam Data Polis.
Tanggal Ulang Tahun Polis : Tanggal dan bulan dari setiap tahun yang sama dengan tanggal dan bulan dari Tanggal Berlakunya Polis sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
Unit Perawatan Intensif : Suatu ruangan di Rumah Sakit yang secara permanen dirancang sebagai “Unit Perawatan Intensif”, dan menyediakan jasa 24 (dua puluh empat) jam dibawah pengawasan paling tidak seorang Dokter dan ahli kesehatan lainnya yang izin, kualifikasi dan pelayanannya khusus menyediakan tingkat perawatan dan pengawasan yang lebih intensif dari ruangan Rumah Sakit biasa, sebagaimana ditetapkan oleh Dokter yang ditunjuk oleh Penanggung.
Uang Pertanggungan Sejumlah uang yang tercantum pada Data Polis sebagai Maslahat yang diperjanjikan.
Wajar dan Umum : Penilaian yang dilakukan oleh Penanggung atas apa yang Wajar
dan Umum serta secara medis diperlukan dalam merawat kondisi
Tertanggung serta menjalani Rawat Inap pada Rumah Sakit
dan/atau Pembedahan sebagaimana diatur dalam Polis ini.
PASAL 2
DASAR PERTANGGUNGAN
1. Sebagai syarat pertanggungan asuransi berdasarkan Polis, Pemegang Polis dan/atau Tertanggung wajib memberikan keterangan dengan menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh Penanggung atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung serta memberikan Pernyataan dengan jelas, lengkap dan benar. Semua keterangan, persetujuan dan Pernyataan oleh Pemegang Polis dan/atau Tertanggung seperti yang dimaksud pada ayat ini, menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
2. Apabila ternyata keterangan, data dan Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 diatas, tidak sesuai dengan keadaan atau kondisi sebenarnya baik dilakukan secara sengaja atau tidak sengaja, maka Penanggung berhak membatalkan Polis ini, kecuali pertanggungan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang lebih akhir, maka keabsahan Polis ini untuk selanjutnya tidak akan dipermasalahkan (incontestable) kecuali dalam hal (mana yang lebih dulu terjadi):
a. Tertanggung meninggal dunia disebabkan oleh hal-hal yang disebutkan pada Pasal 9 Polis ini;
atau
b. Adanya dugaan unsur penipuan (fraud) menurut pertimbangan Penanggung.
Maka setiap saat Penanggung berhak sepenuhnya untuk membatalkan Polis dan atas pembatalan Polis tersebut, Penanggung tidak berkewajiban untuk mengembalikan Premi yang telah dibayarkan.
PASAL 3
BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi, Polis ini berlaku sejak Tanggal Berlakunya Polis seperti yang tercantum dalam Data Polis atau sejak Tanggal Pemulihan Polis yang ditentukan oleh Penanggung secara tertulis atau sejak Tanggal Perubahan Polis, mana yang lebih akhir pada pukul 00.01 WIB di kantor pusat Penanggung di Jakarta dan akan terus berlanjut dengan syarat Premi pertama dan Premi lanjutan sudah dibayar lunas oleh Pemegang Polis, hingga jangka waktu tertentu di mana pertanggungan diakhiri sebagaimana diatur dalam Polis.
2. Dengan persetujuan Penanggung, masa pertanggungan berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang dengan membayar Premi lanjutan yang ditetapkan oleh Penanggung.
3. Dalam hal Penanggung tidak memberikan persetujuan untuk memperpanjang Masa Pertanggungan Polis ini, maka tidak diperlukan alasan tertentu.
PASAL 4 MASLAHAT
1. Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Polis yang mengatur mengenai
pengecualian pembayaran Maslahat, Polis ini memberikan Maslahat Asuransi yang terdiri dari
Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit dan Maslahat Santunan Duka dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal ini.
2. Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit
a. Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit ini hanya berlaku pada tahun Polis pertama sampai tahun Polis keempat.
b. Rawat Inap yang dijalani Tertanggung di Rumah Sakit diperlukan secara medis dinilai Wajar dan Umum oleh Penanggung. Santunan harian ini berlaku untuk jangka waktu yang tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari per tahun Polis.
c. Dalam hal Rawat Inap disebabkan oleh Penyakit Tropis maka Maslahat Santunan Harian Rawat Inap yang didapat adalah sebesar Maslahat Harian Rawat Inap karena Penyakit Tropis sesuai dengan yang tertera pada Tabel Maslahat. Santunan harian ini berlaku untuk jangka waktu yang tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari per tahun Polis. Maslahat ini merupakan bagian dari pembayaran Maslahat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap pada Rumah Sakit.
d. Pembayaran manfaat santunan harian sebagaimana diatur pada ayat 2. b Pasal ini, berlaku pula bagi Tertanggung yang menjalani Rawat Inap dalam ruangan Unit Perawatan Intensif pada Rumah Sakit untuk jangka waktu tidak melebihi 30 (tiga puluh) hari per tahun Polis. Pembayaran atas manfaat ini merupakan bagian dari pembayaran Maslahat Santunan Harian Rawat Inap
3. Maslahat Santunan Duka
Penanggung akan membayarkan sejumlah Uang Pertanggungan yang merupakan Maslahat santunan duka sebagaimana tercantum dalam Tabel Maslahat sesuai dengan plan yang dipilih, apabila Tertanggung meninggal dunia.
4. Maslahat Pengembalian Premi
Apabila Polis masih aktif pada akhir Masa Pertanggungan meskipun Tertanggung pernah melakukan dan menerima pembayaran klaim Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit maka Penanggung akan membayarkan Maslahat sebesar 100% dari total Premi yang telah dibayarkan.
PASAL 5 PREMI
1. Pemegang Polis berkewajiban membayar Premi kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam Data Polis sebelum Polis diterbitkan dan/atau pada Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi lanjutan, dengan ketentuan sebagaimana diatur berdasarkan Pasal ini.
2. Dasar Perhitungan dan Penyesuaian Premi
a. Premi sebagaimana tercantum dalam Data Polis adalah dihitung berdasarkan usia Tertanggung dan plan yang diambil pada Tanggal Berlakunya Polis.
b. Masa Pembayaran Premi Polis ini adalah 4 (empat) tahun.
c. Besarnya Premi tetap sama selama Masa Pembayaran Premi sebagaimana tercantum pada Data Polis.
3. Cara Pembayaran Premi
a. Premi dapat dibayarkan secara tahunan atau bulanan sesuai dengan yang tercantum pada Data Polis ini.
b. Pembayaran Premi dilakukan dengan cara pendebetan rutin pada rekening Kartu
Kredit/Rekening Tabungan milik Pemegang Polis berdasarkan persetujuan Pemegang
Polis untuk mengikuti pertanggungan asuransi dalam Polis ini.
c. Dalam hal pendebetan Premi pada bulan yang bersangkutan atau pada Tanggal Jatuh Tempo tidak berhasil dilakukan maka Premi tersebut secara otomatis dinyatakan tertunggak. Pendebetan atas Premi yang tertunggak akan dilakukan pada bulan berikutnya.
d. Dalam hal pendebetan atas Premi yang tertunggak sebagaimana dimaksud pada pasal 5 ayat 3.c ini tetap tidak berhasil dilakukan maka pendebetan Premi akan dilakukan sekali lagi atau terakhir pada bulan berikutnya. Pemegang Polis berkewajiban melunasi seluruh Premi yang tertunggak tersebut kepada Penanggung secepatnya dan selambat-lambatnya sebelum Masa Leluasa sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Polis ini berakhir.
e. Premi dianggap telah dibayarkan oleh Pemegang Polis apabila pendebetan yang diatur dalam pasal 5 ayat 3 ini telah berhasil dilakukan sesuai dengan jumlah yang telah ditentukan dalam Data Polis.
f. Pemegang Polis atau Termaslahat bertanggung jawab atas seluruh biaya Bank yang terkait dengan pembayaran Premi.
4. Pemberitahuan untuk melakukan pembayaran dan/atau penagihan Premi, jika ada, hanyalah bersifat pelayanan dengan tidak mengurangi kewajiban Pemegang Polis untuk membayar Premi pada waktu yang ditetapkan. Jika karena suatu hal penagihan Premi tidak dilakukan tepat pada waktunya oleh Penanggung maka Pemegang Polis tetap berkewajiban untuk membayar Premi tersebut kepada Penanggung.
PASAL 6 MASA LELUASA
Dalam hal pendebetan Premi tidak berhasil dilakukan pada tanggal pendebetan, Penanggung memberikan masa leluasa selama 3 (tiga) bulan dimana pertanggungan masih berlaku (untuk selanjutnya disebut “Masa Leluasa”). Apabila pendebetan tidak berhasil dilakukan sampai dengan 3 (tiga) bulan berturut–turut maka pertanggungan menjadi berakhir sejak Tanggal Jatuh Tempo pembayaran Premi yang pertama kali tertunggak dan tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan.
PASAL 7
PENGAJUAN DOKUMENTASI KLAIM DAN TATA CARA PENYELESAIAN SERTA PEMBAYARAN, KLAIM 1. Pengajuan Klaim
a. Setiap pengajuan klaim pembayaran Maslahat Polis ini wajib diajukan secara tertulis kepada Penanggung oleh Pemegang Polis. Apabila Pemegang Polis berhalangan atau telah meninggal dunia maka yang berhak mengajukan adalah Termaslahat. Apabila Termaslahat berhalangan atau telah meninggal dunia, maka ahli waris dari Termaslahat yang sah menurut hukum yang berhak mengajukan pembayaran Maslahat.
b. Pengajuan klaim harus disertai dokumen-dokumen asli seperti yang diminta oleh Penanggung sebagaimana tercantum dalam Pasal 7 ayat 3 Polis ini, dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal terakhir Tertanggung menjalani Rawat Inap dan/atau meninggal dunia. Apabila dokumen-dokumen klaim tersebut tidak dapat disampaikan dalam waktu yang ditentukan, maka Penanggung mempunyai hak untuk menolak pembayaran Maslahat dari Polis ini.
2. Tata Cara Penyelesaian dan Pembayaran Klaim
Pembayaran Maslahat sebagaimana diatur dalam Polis selain pembayaran Maslahat santunan
duka, Maslahat akan dibayarkan kepada Pemegang Polis. Pembayaran Maslahat santunan
duka akan dibayarkan kepada Termaslahat sesuai ketentuan dalam Polis. Apabila Termaslahat
meninggal dunia atau dinyatakan hilang berdasarkan penetapan Pengadilan Negeri setempat maka Maslahat santunan duka akan dibayarkan kepada ahli waris Termaslahat yang dianggap sah secara hukum. Apabila Penanggung telah membayarkan Maslahat kepada ahli waris pertama Termaslahat yang dianggap sah secara hukum maka Penanggung tidak berkewajiban untuk membayarkan Maslahat apapun kepada ahli waris lainnya.
3. Dokumentasi Klaim
a. Dokumen pengajuan Maslahat Santunan Harian Rawat Inap:
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit maka pengajuan klaim Maslahat Asuransi harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Formulir pengajuan klaim (asli), 2. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor),
3. Kuitansi asli Rawat Inap berikut bukti-bukti penunjang (untuk fotokopi harus dilegalisasi oleh Rumah Sakit yang bersangkutan,
4. Nama obat-obatan yang diberikan selama perawatan,
5. Fotokopi hasil pemeriksaan/dokumen penunjang diagnostik lainnya (seperti laboratorium, EKG, USG dan lain-lain) yang dilakukan selama Rawat Inap,
6. Formulir Surat Keterangan Dokter untuk klaim Rawat Inap yang ditandatangani oleh Dokter yang merawat (asli),
7. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang berkaitan dengan klaim dan dianggap perlu oleh Penanggung.
b. Dokumen pengajuan Maslahat Santunan Duka:
Apabila Tertanggung meninggal dunia maka pengajuan klaim Maslahat Asuransi harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis dan/atauTertanggung dan/atau dari yang mengajukan,
2. Surat kuasa asli dari Pemegang Polis atau dari ahli waris Pemegang Polis yang bermeterai cukup (apabila dikuasakan),
3. Formulir klaim meninggal yang telah diisi dengan benar dan lengkap (asli),
4. Formulir surat keterangan Dokter (asli) yang sah dan berwenang tentang sebab- sebab kematian,
5. Akte kematian atau surat keterangan meninggal (asli atau fotokopi yang dilegalisasi) dari pamong praja/instansi yang berwenang,
6. Surat keterangan Dokter pemeriksa jenazah Tertanggung pada visum et repertum, dalam hal Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan atau meninggal tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi),
7. Surat keterangan dari Kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal karena Kecelakaan atau meninggal tidak wajar (asli atau fotokopi yang dilegalisasi), 8. Apabila Tertanggung meninggal di luar wilayah Republik Indonesia maka surat
keterangan meninggal harus dilegalisasi oleh KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) atau perwakilan negara Indonesia yang disetujui Penanggung,
9. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan pengajuan klaim.
c. Dokumen Pengajuan Maslahat pengembalian Premi
1. Formulir Pengajuan Maslahat pengembalian Premi yang telah diisi dengan benar dan lengkap,
2. Identitas diri resmi (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dari Pemegang Polis dan/atau dari yang mengajukan,
3. Surat Kuasa asli dari Pemegang Polis yang bermaterai cukup (apabila dikuasakan),
4. Surat keterangan atau dokumen lainnya yang dianggap perlu oleh Penanggung.
4. a. Pengajuan dokumen klaim dapat dilakukan melalui media digital baik email, Whatsapp ataupun portal ataupun media digital lainnya (jika ada), dengan mengirimkan dalam bentuk softcopy (scan/foto) dari dokumen asli atau fotocopy yang sudah dilegalisir.
Pemengang Polis wajib menyimpan dokumen asli/fotokopi yang sudah dilegalisir dan harus mengirimkan apabila dibutuhkan Penanggung.
b. Apabila terdapat hal-hal yang bertentangan dalam dokumen-dokumen seperti yang di maksud dalam Pasal 7 ayat 3 diatas maka Penanggung berhak untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut dari Pemegang Polis atau Tertanggung. Dan atas hal tersebut Penanggung mempunyai hak untuk melakukan investigasi termasuk untuk melakukan pemeriksaan ulang atas diri Tertanggung pada Dokter atau laboratorium yang ditunjuk oleh Penanggung pada saat proses penyelesaian klaim.
c. Pembayaran klaim akan dilakukan setelah dokumen yang diperlukan telah diterima dengan lengkap dan proses analisa telah selesai dilakukan oleh Penanggung.
d. Semua informasi terkait proses klaim akan disampaikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis/ Termaslahat melalui E-mail/SMS/Telepon/Whatsapp/Surat.
e. Pembayaran klaim akan dibayarkan ke rekening Pemegang Polis atau ke rekening Termaslahat yang telah ditunjuk di dalam Data Polis jika Tertanggung meninggal dunia.
5. Penanggung berhak untuk tidak membayarkan Maslahat dalam Polis ini apabila diketahui ternyata klaim yang diajukan berdasarkan Polis ini ternyata tidak benar atau terdapat kecurangan dan/atau dimanipulasi atau dipalsukan. Apabila di kemudian hari Penanggung mengetahui bahwa santunan dibayarkan berdasarkan klaim yang palsu maka Penanggung berhak melakukan segala tindakan hukum untuk menuntut dikembalikannya seluruh Maslahat yang telah dibayarkan tersebut. Dengan terjadinya peristiwa sebagaimana dimaksud dalam ayat ini maka Penanggung dapat membatalkan Polis ini.
Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan di dalam pengajuan klaim tersebut di atas wajib diajukan dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris.
PASAL 8 MASA BEBAS LIHAT
1. Pemegang Polis mempunyai Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) selama 20 (dua puluh) hari kalender sejak Tanggal Berlakunya Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dari Polis yang diterbitkan telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis.
2. Dengan tetap memperhatikan ketentuan mengenai Masa Tunggu sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi, selama Masa Bebas Lihat (Cooling Off Period) ini, Polis telah berlaku, namun demikian Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, atas pengajuan tersebut, Polis secara otomatis menjadi batal sejak Tanggal Berlakunya Polis dan tidak ada pertanggungan asuransi apapun yang menjadi kewajiban Penanggung kepada Pemegang Polis atau Tertanggung.
3. Jika pada masa tersebut Pemegang Polis mengajukan pembatalan pertanggungan dan Premi
telah berhasil didebet dari rekening Kartu Kredit/Rekening Tabungan Pemegang Polis maka
Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayar tersebut setelah dikurangi biaya
administrasi (jika ada) ke rekening Kartu Kredit atau Rekening Tabungan Pemegang Polis.
PASAL 9 PENGECUALIAN
Penanggung berhak tidak membayarkan Maslahat Polis ini jika kejadian yang diajukan sebagai klaim terjadi secara langsung atau tidak langsung, secara disadari atau tidak dari satu atau lebih kejadian yang berikut:
1. Tindakan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas pertanggungan ini, atau
2. Menjalani eksekusi hukuman mati, atau
3. Kegiatan menyakiti diri sendiri, atau secara sengaja berada dalam keadaan/kegiatan bahaya (kecuali merupakan usaha untuk menyelamatkan jiwa) atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindakan kejahatan atau percobaan tindakan kejahatan baik aktif maupun tidak atau sebagai akibat keadaan tidak waras, atau
4. Mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan pada narkotika, zat lain, atau obat-obatan tanpa resep, atau
5. Segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang pada penerbangan komersial yang berjadwal, atau
6. Terlibat dalam kegiatan olah raga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang berisiko tinggi, seperti: menyelam, mendaki gunung, bungy jumping, balap mobil, olahraga kontak fisik (termasuk gulat, tinju, karate) dan kegiatan olahraga atau hobi berbahaya lainnya, atau 7. Perang (baik dideklarasikan atau tidak), invasi, perlawanan rakyat, pemberontakan massa,
aktivitas teroris, pemogokan, kerusuhan, tindakan militer, setiap senjata atau alat yang mengakibatkan letusan fusi atom atau gas radioaktif atau setiap kegiatan yang mirip operasi perang, atau
8. Pelanggaran atau setiap tindakan yang bermaksud untuk melanggar hukum yang berlaku atau perlawanan terhadap tindakan pemberian hukuman, atau
9. Terkena reaksi nuklir, radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau proses pembuangan limbah atau bahan peledak atau senjata, atau
10. Perawatan yang tidak sesuai dengan diagnostik dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk Penyakit atau tidak sesuai dengan standar praktek kedokteran yang baik atau bukan suatu keharusan atau perawatan untuk kenyamanan pihak mana pun (termasuk bedah plastik atau kosmetik), atau
11. Rawat Inap yang muncul atau terjadi dalam Masa Tunggu, atau
12. Kehamilan dan segala komplikasinya, kelahiran (termasuk kelahiran dengan Pembedahan),
keguguran, perawatan pra dan pasca kelahiran, aborsi, sterilisasi, kontrasepsi, kesuburan
beserta komplikasinya, atau
13. Pemeriksaan kesehatan berkala atau uji fisik rutin, vaksinasi, imunisasi, konsultasi dan rawat jalan, perawatan atau pengobatan preventif, penurunan berat badan atau perawatan obesitas, atau
14. Khitan selain yang diperlukan secara medis, atau
15. Pengobatan atau perawatan atau operasi gigi kecuali diperlukan karena terjadinya Kecelakaan, atau
16. Pemeriksaan atau perawatan atau pengobatan atau operasi mata, atau 17. Penyakit kelainan bawaan, keturunan, dan kelainan pertumbuhan, atau
18. Perawatan di Rumah Sakit untuk pengobatan Penyakit mental dan syaraf, alkoholisme, ketergantungan obat, bulimia, anorexia nervosa atau pengobatan yang terjadi akibat Penyakit ketuaan, psikis ketuaan, dan kondisi psikis lainnya, atau
19. Perawatan di rumah perawatan untuk memulihkan kesehatan, klinik pengobatan tradisional atau sejenisnya, health spa atau rawat baring, atau
20. Perawatan yang dihasilkan dari atau yang berhubungan dengan:
a. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) seperti diketahui oleh World Health Organization dan didiagnosa oleh Dokter, atau
b. Keberadaan virus AIDS seperti yang terlihat dari antibodi positif AIDS, atau c. Penyakit lain yang timbul dari a dan b di atas.
21. Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, atau
22.
Rawat Inap yang dilakukan oleh Dokter/Rumah Sakit yang merupakan Tertanggung sendiri kecuali diperlukan secara medis dan wajar atau merupakan anggota keluarga dari Tertanggung dan/atau Pemegang Polis, dan atau tenaga pemasar Asuransi, rekan kerja Tertanggung/Pemegang Polis dan/atau pihak yang berkepentingan atas Polis ini, atau
23. Perawatan atau Pembedahan amandel, adenoid, hernia hingga Tertanggung telah dilindungi oleh pertanggungan asuransi ini selama 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis dan perpanjangan masa berlakunya secara terus menerus, atau
24. Rawat Inap di Rumah Sakit yang diakibatkan oleh kondisi medis dan atau kondisi lainnya yang berhubungan dengan perawatan dan pengobatan Tertanggung di mana Tertanggung mengetahui dan menyadari hal tersebut atau seharusnya menyadari sepenuhnya keadaan tersebut telah ada sejak sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir (Pre-existing Condition) hingga Tertanggung telah dilindungi oleh pertanggungan ini selama 1 (satu) tahun sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir dan perpanjangan masa berlakunya secara terus menerus, atau
25. Bedah kosmetik dimana tidak ada indikasi objektif atau gejala-gejala kondisi kesehatan yang
buruk, atau
26. Setiap Pembedahan fakultatif yang dipilih oleh Tertanggung tetapi bukan atas rekomendasi atau saran seorang Dokter dalam rangka perawatan Cedera Tubuh akibat Kecelakaan atau Penyakit, atau
27. Setiap prosedur Pembedahan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit, atau 28. Melakukan bunuh diri atau bentuk upaya melakukan bunuh diri.
PASAL 10 PEMULIHAN POLIS
1. Polis yang telah batal sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 Polis ini dapat dipulihkan kembali sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan Penanggung.
2. Pemegang Polis dapat mengajukan permohonan permintaan Pemulihan Polis apabila Polis batal atau berakhir kurang dari 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal Polis dinyatakan batal.
3. Permohonan Permintaan Pemulihan Polis dapat dilakukan dengan menghubungi Penanggung dan dengan membayar sejumlah Premi tertunggak sejak tanggal pembatalan.
4. Selama Polis batal, tidak ada kewajiban apapun dari Penanggung terhadap Pemegang Polis dan/atau Tertanggung sehubungan dengan Polis yang bersangkutan.
5. Penanggung berhak menyetujui atau tidak menyetujui permohonan permintaan Pemulihan Polis yang telah diajukan oleh Pemegang Polis.
Jika Pemulihan Polis disetujui oleh Penanggung maka tanggal mulai berlakunya pemulihan adalah sesuai dengan tanggal disetujuinya pemulihan yang terakhir oleh Penanggung.
PASAL 11 BERAKHIRNYA POLIS
1. Polis menjadi berakhir dalam hal terjadi kejadian atau peristiwa dimana Pemegang Polis memberikan keterangan, Pernyataan dan penjelasan yang tidak benar atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya sehubungan dengan pertanggungan asuransi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Polis ini.
2. Polis ini akan berakhir secara otomatis pada saat yang lebih awal apabila (hal mana yang lebih dulu terjadi):
a. Tertanggung meninggal dunia, atau b. Berakhirnya Masa Pertanggungan; atau
c. Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun pada saat Ulang Tahun Polis, atau
d. Tertanggung bukan/tidak lagi menjadi Warga Negara Indonesia; atau e. Pemegang Polis mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, atau f. Kartu Kredit / Rekening Tabungan Pemegang Polis dibatalkan/ditutup, atau
g. Penanggung menghentikan pertanggungan asuransi ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang Polis tanpa diperlukan penjelasan apapun, atau
h. Premi atas pertanggungan asuransi ini tidak dibayarkan setelah melewati Masa Leluasa
sebagaimana diatur dalam Pasal 6 di atas.
3. Jika Polis diakhiri oleh sebab apapun maka pengakhiran Polis ini melepaskan atau mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang Undang Hukum Perdata sepanjang yang mengatur tata cara pembatalan, sehingga mengenai pengakhiran Polis ini tidak diperlukan putusan atau penetapan Pengadilan atau siapapun.
4. Pengakhiran Polis baik atas kehendak Penanggung maupun Pemegang Polis atau Tertanggung, maka Penanggung akan membuat surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang Polis.
PASAL 12 KETENTUAN KHUSUS
Tertanggung tidak dapat dipertanggungkan oleh lebih dari satu pertanggungan yang sama yang dipertanggungkan oleh Penanggung, dan jika hal itu terjadi maka yang berlaku dan mengikat Penanggung adalah pertanggungan yang memberikan jumlah manfaat terbesar bagi Tertanggung.
Apabila jumlah manfaat masing–masing pertanggungan sama maka Polis yang pertama kali diterbitkan yang akan berlaku dan mengikat Penanggung.
PASAL 13
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
1.
Untuk keperluan Polis ini, Keadaan Kahar (Force Majeure) berarti keadaan tertentu di luar jangkauan Penanggung, termasuk namun tidak terbatas pada perang (baik dinyatakan atau tidak), operasi sejenis perang, invasi, tindakan dari musuh asing, konflik, pemberontakan, demonstrasi, kerusuhan, Pernyataan keadaan perang, Pernyataan keadaan darurat nasional, revolusi, bencana alam, kondisi epidemik seperti yang telah dinyatakan oleh pejabat yang berwenang, kegagalan gangguan atau tutupnya bursa saham, Bank atau lembaga kliring, pemogokan, kerusuhan, perang sipil, kebakaran, ledakan, sabotase, terorisme, embargo atau adanya tindakan Pemerintah.
2.
Penanggung memiliki hak untuk menghentikan sementara seluruh kegiatan yang berhubungan dengan Polis ini apabila terjadi keadaan atau kondisi tertentu yang berada di luar kendali Penanggung atau Keadaan Kahar(Force Majeure).
3.
Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Majeure) maka Penanggung diwajibkan memberitahukan kepada Pemegang Polis mengenai Keadaan Kahar(Force Majeure) tersebut dan Penanggung tidak dapat dinyatakan telah melakukan kelalaian atau pelanggaran terhadap ketentuan Polis, apabila tindakan yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1 di atas dilakukan oleh Penanggung.
4.
Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya perang, darurat perang, dinyatakan atau tidak, atau keadaan lainnya yang setara, Penanggung memiliki kewajiban menetapkan besarnya potongan yang pasti sesuai dengan meningkatnya angka klaim dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat keadaan seperti yang dimaksud pada Pasal 13 ayat 1 di atas. Selanjutnya Penanggung akan membayarkan sisa jumlah yang belum dibayarkan, setelah memperhitungkan potongan sementara seperti yang dimaksud pada Pasal ini.
5.
Penanggung tidak berkewajiban bertanggung jawab atas setiap keterlambatan atau kegagalan
dalam memenuhi kewajiban dalam Pertanggungan ini akibat Keadaan Kahar (Force Majeure).
PASAL 14
PENYELESAIAN SENGKETA
1. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Penerima Maslahat dan/atau yang berkepentingan atau berhubungan dalam Polis ini atau adanya pelanggaran, akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila sengketa, kontroversi atau perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu Pihak kepada pihak lainnya, maka Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Penerima Maslahat dan/atau yang berkepentingan dengan pertanggungan ini dapat memilih penyelesaian perselisihan dengan cara di luar pengadilan atau melalui pengadilan.
2. Penyelesaian sengketa di luar pengadilan dapat dilakukan melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) atau Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (LAPS) yang dimuat dalam Daftar LAPS yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
3. Pengadilan
a. Bila maksud untuk menyelesaikan sengketa, perselisihan dan kontroversi tidak diberitahukan, atau tidak dapat disetujui, maka penyelesaian sengketa akan dilakukan melalui Pengadilan.
b. Bila pengadilan adalah tempat penyelesaian sengketa, perselisihan, kontroversi, maka Penanggung dan Pemegang Polis memiliki hak untuk memilih domisili hukum berkenaan dengan pengadilan yang akan menyelesaikan sengketa tersebut pada domisili terdekat Penanggung dan Pemegang Polis.
4. Arbitrase
Bila Penanggung atau Pemegang Polis memilih penyelesaian sengketa, perbedaan dan kontroversi melalui arbitrase, maka mereka sepakat untuk tunduk pada ketentuan dan tata cara yang dilakukan oleh BMAI.
PASAL 14 KETENTUAN LAIN
1. Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.
2. Polis ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 01/POJK.07/2013 Tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan.
3. Komunikasi
a. Semua Pemberitahuan akan disampaikan melalui media yaitu: E-mail/SMS/
Telepon/Whatsapp/Surat.
b. Pihak yang merubah alamat harus memberitahukan pada pihak yang lain dalam waktu 1 (satu) bulan sejak perubahan alamat.
c. Semua pemberitahuan harus dilakukan dalam Bahasa Indonesia untuk komunikasi
antara Penanggung dengan Pemegang Polis.
4. Perubahan
a. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Ketentuan Umum ini dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis sebelum perubahan diberlakukan kepada Pemegang Polis.
b. Dalam hal Pemegang Polis mengajukan perubahan atas Maslahat, maka setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada saat tanggal Polis diperpanjang dan sebelumnya telah mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari Penanggung.
5. Pengungkapan Informasi
a. Sehubungan dengan berlakunya pertanggungan asuransi yang dimaksud dalam Polis ini, Pemegang Polis dengan ini memberikan persetujuan atau mengijinkan Penanggung untuk menggunakan, memberikan, atau mengungkapkan informasi atau keterangan mengenai Pemegang Polis atau Tertanggung yang terdapat pada Polis termasuk namun tidak terbatas pada Data Polis, Surat Permintaan Asuransi Kesehatan, transaksi-transaksi sehubungan dengan Polis atau sarana lain yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung, kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan- perusahaan dalam AXA Group, perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang diperlukan dalam rangka menjalankan usaha perasuransian Penanggung, pertanggungan asuransi, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain kepada Pemegang Polis atau Tertanggung.
b. Pemberian atau pengungkapan informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat diatas termasuk pula untuk informasi atau keterangan Pemegang Polis atau Tertanggung yang diwajibkan untuk diberikan atau diungkapkan oleh Penanggung berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, proses hukum, penetapan, putusan atau perintah dari pengadilan atau proses hukum lain yang melibatkan Penanggung.
Pemberian informasi atau keterangan dapat pula dilakukan kepada badan-badan pemerintahan dan/atau pihak-pihak yang berwenang baik di dalam maupun luar negeri.
6. Sanksi Ekonomi Internasional
Penanggung tidak akan memberikan jaminan atau membayar klaim berdasarkan polis ini jika
hal itu akan menyebabkan Penanggung melanggar sanksi ekonomi internasional, hukum atau
peraturan, termasuk tetapi tidak terbatas yang ditetapkan oleh Uni Eropa, Inggris, Amerika
Serikat atau di bawah resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa, jika ditemukan potensi
pelanggaran, dimana memungkinkan, Penanggung akan memberitahu Pemegang
Polis/Tertanggung secara tertulis secepatnya.
TABEL MASLAHAT AXA HOSPITAL PLUS LIFE
Maslahat Plan I Plan II Plan III Plan IV Plan V
1. Maslahat Santunan Harian
Rawat Inap di Rumah Sakit 250.000,- 350.000,- 500.000,- 750.000,- 1.000.000,- a. Penggantian biaya harian
kamar Rawat Inap pada Rumah Sakit (maksimum 90 hari per tahun)
250.000,- 350.000,- 500.000,- 750.000,- 1.000.000,-
b. Penggantian biaya harian kamar Rawat Inap pada Rumah Sakit akibat Penyakit Tropis (Malaria dan Demam Berdarah(maksimum 90 hari per tahun)).
Maslahat ini merupakan bagian dari pembayaran Maslahat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap pada Rumah Sakit.
500.000,- 700.000,- 1.000.000,- 1.500.000,- 2.000.000,-
c. Penggantian biaya harian kamar Unit Perawatan Intensif selama Rawat Inap pada Rumah Sakit
(maksimum 30 hari per tahun). Maslahat ini merupakan bagian dari pembayaran Maslahat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap pada Rumah Sakit.
750.000,- 1.050.000,- 1.500.000,- 2.250.000,- 3.000.000,-
2.Santunan duka a. Meninggal Dunia
1. Santunan yang diberikan kepada Termaslahat apabila Tertanggung
meninggal dunia pada tahun Polis kesatu sampai dengan tahun Polis keempat
100% Premi yang telah dibayarkan
2. Santunan yang diberikan kepada Termaslahat apabila Tertanggung
meninggal dunia pada tahun Polis kelima sampai dengan tahun Polis kedua belas.
30.000.000,- 42.000.000,- 60.000.000,- 90.000.000,- 120.000.000,-
b. Meninggal Dunia karena Kecelakaan
Santunan yang diberikan kepada Termaslahat apabila Tertanggung meninggal dunia karena
Kecelakaan pada tahun Polis kelima sampai dengan tahun Polis kedua belas.
60.000.000,- 84.000.000.- 120.000.000,- 180.000.000,- 240.000.000,-
3.Maslahat Pengembalian Premi
Diberikan jika Polis masih aktif pada akhir Masa Pertanggungan meskipun Tertanggung pernah melakukan dan menerima pembayaran klaim Maslahat Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit.
100% Premi yang telah dibayarkan
