TAHUN 2012
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan untuk memenuhi Salah Satu Syarat Tugas Akhir Pendidikan D III Kebidanan
Disusun Oleh:
DWI INDAH PUJIASTUTI NIM. 08.018
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
iv
melimpahkan rahmat dan Hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Trimester I Pada Ny. B G1P0A0 Umur 25 tahun, hamil 12 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum
Grade II DI RSUD Karanganyar”.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penyusun Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bimbingan dan dorongan serta semangat dari pembimbing, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Dra. Agnes Sri Harti, M.Si, selaku Ketua STIKES Kusuma Husada Surakarta.
2. Ibu Dheny Rohmatika, S.SiT., Ka.Prodi DIII Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta.
3. Ibu Retno Wulandari, SST, sebagai Pembimbing yang telah memberikan pengarahan, masukan dan motivasi kepada penulis.
4. Seluruh dosen beserta staff Prodi DIII Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan.
5. Bagian perpustakaan yang telah membantu penulis dalam memperoleh referensi dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Pimpinan RSUD Karanganyar Dr. Mariyadi yang telah memberikan ijin kepada penulis dalam melaksanakan studi kasus dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
v cinta, dan kasih sayangnya kepada penulis.
9. Semua pihak yang telah membantu dan memberikan dukungan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu saran dan kritik dari pembaca sangat penulis harapkan. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Surakarta, Juli 2012
vi
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL TRIMESTER I PADA NY. B G1 P0 A0 UMUR 25
TAHUN, HAMIL 12 MINGGU DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM GRADE II DI RSUD KARANGANYAR TAHUN 2012
(xi halaman + 83 halaman + 11 lampiran)
INTISARI
Latar Belakang : Hiperemsis gravidarum merupakan gangguan yang paling
sering dijumpai pada kehamilan muda. Dampak hiperemesis gravidarum yaitu dehidrasi yang menimbulkan konsumsi O2 menurun, gangguan fungsi sel liver
dan terjadi ikterus, terjadi perdarahan pada parenkim liver sehingga menyebabkan gangguan fungsi umum dan mual muntah yang berkelanjutan.
Tujuan : Mampu meningkatkan kemampuan, pengetahuan, ketrampilan dan
pengalaman nyata penulis untuk memberikan asuhan kebidanan dengan menggunakan manajemen kebidanan 7 langkah menurut Varney, mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan praktek, memberikan alternatif pemecahan masalah terhadap kesenjangan teori dan praktek pada ibu hamil dengan Hiperemesis
Gravidarum Grade II
Metodologi : Jenis studi kasus menggunakan metode deskriptif, lokasi studi kasus
di RSUD Karanganyar, subyek studi kasus Ny. B G1P0A0 dengan hiperemesis
gravidarum grade II, waktu studi kasus dilakukan pada bulan Juni 2012, tehnik
pengumpulan data menggunakan data primer yang meliputi pemeriksaan fisik, wawancara, observasi sedangkan data sekunder meliputi studi dokumentasi dan kepustakaan.
Hasil : Setelah dilakukan perawatan di rumah sakit selama 4 hari dan kunjungan
rumah 1 kali dengan asuhan yang diberikan yaitu mengobservasi KU dan TTV, menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi, menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang berat. Didapatkan hasil KU ibu baik, kesadaran composmentis, TTV : TD :110/90 mmHg, N : 80 x/ menit, RR : 20 x/ menit, S : 360 C, ibu sudah tidak mual dan muntah, sudah tidak pusing, ibu makan 3x/hari porsi kecil seperti nasi, sayur bayam, sepotong daging ayam dan tahu bacem, BAK 5 x/hari, ibu sudah dapat tidur siang selama 1 jam dan tidur malam 8 jam
Kesimpulan : Ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan praktek yaitu pada
rencana asuhan pada kasus tidak diberikan obat anti histamine seperti dramamin dan ovamin. Alternatif pemecahan masalah adalah tidak diberikan obat anti histamin seperti dramamin dan avomin dikarenakan Ny. B belum mengalami peradangan.
Kata kunci : Ibu hamil, trimester I, Hiperemesis gravidarum grade II. Kepustakaan : 24 literatur (2002 – 2010)
vii
· Apa yang saya saksikan di Alam adalah sebuah tatanan agung yang tidak dapat kita pahami dengan sangat tidak menyeluruh, dan hal itu sudah semestinya menjadikan seseorang yang senantiasa berpikir dilingkupi perasaan 'rendah hati'. (Einstein)
· Sebaik-baik teman adalah yang menunjukkan kepada suatu kebaikan. Perbaikilah dirimu sendiri, niscaya orang lain akan berbuat baik kepadamu. Memperhatikan berarti membiarkan orang lain berkembang. · Orang alim mengukir, sedang orang arif mengilapkannya. (Abdul Qadir
Jailani)
· Dalam hati setiap orang ada kebutuhan untuk merasa dicintai tanpa harus diperiksa dahulu apakah ia pantas menerimanya. (maurice Wagner)
PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini penulis persembahkan kepada :
1. Bapak, Ibu dan Mertuaku yang selama ini telah memberikan kasih sayang, memberikan semangat dan dukungan baik moril maupun spiritual kepada penulis. 2. Suami dan anak ku yang selama ini telah
menjadi semangat dalam kehidupanku. 3. Teman-teman seperjuangan di STIKes
Kusuma Husada Surakarta 4. Almamater tercinta
ix
HALAMAN PERSETUJUAN ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
INTISARI ... vi
MOTTO DAN PERSEMBAHAN ... vii
CURICULUM VITAE ... viii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Perumusan Masalah ... 3
C. Tujuan Studi Kasus ... 3
D. Manfaat Studi Kasus ... 4
E. Keaslian Studi Kasus ... 5
F. Sistematika Penulisan ... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Medis ... 9
1. Kehamilan ... 9
2. Hiperemesis Gravidarum ... 13
3. Hiperemesis Gravidarum Grade II ... 18
B. Teori Manajemen Asuhan Kebidanan ... 22
x
C. Subyek Kasus ... 42
D. Waktu Studi Kasus ... 42
E. Instrumen Studi Kasus ... 43
F. Teknik Pengumpulan Data ... 43
G. Alat-Alat yang dibutuhkan ... 46
BAB IV. TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN A. Tinjauan Kasus ... 47 B. Pembahasan ... 75 BAB V. PENUTUP A. Kesimpulan ... 81 B. Saran ... 83 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
xi
Lampiran 2. Surat Balasan Pengambilan Data Awal Lampiran 3. Surat Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Lampiran 4. Surat Balasan dari Lahan
Lampiran 5. Surat permohonan menjadi responden Lampiran 6. Lembar Persetujuan Pasien
Lampiran 7. Lembar Observasi Lampiran 8. Format Askeb
Lampiran 9. SAP Gizi Ibu Hamil Lampiran 10. Jadwal Studi Kasus Lampiran 11. Lembar Konsultasi
1
A. Latar Belakang
Angka Kematian Ibu dan Bayi merupakan salah satu indikator penting dalam menentukan tingkat kesehatan masyarakat. AKI di Indonesia pada tahun 2007 masih berada pada angka 228 per 100.000 kelahiran hidup. Kejadian kematian Ibu maternal paling banyak adalah sewaktu bersalin
sebesar 49,5%, kematian waktu hamil 26%, pada waktu nifas 24% (Dinkes, 2011). Penyebab terjadinya angka kematian Ibu (AKI) terbesar di
Indonesia adalah pendarahan (40 – 60%), infeksi (20 – 30%) dan eklamsi (20 – 30%) (Saifuddin, 2006).
Survey Demografi yang dilakukan pada tahun 2007, menyatakan 26% wanita dengan kelahiran hidup mengalami komplikasi. Komplikasi kehamilan salah satunya adalah mual dan muntah atau dikenal dengan istilah hiperemesis
gravidarum. Walaupun kebanyakan kasus ringan dan hilang seiring berjalan
waktu, satu dari seribu kehamilan akan menjalani rawat inap. Kondisi ini
terjadi pada 60 – 80% primigravida, dan 40 – 60% multigravida (Bobak, 2005).
Hiperemsis gravidarum merupakan gangguan yang paling sering
dijumpai pada kehamilan muda. Hiperemesis gravidarum biasanya cukup ringan dan terjadi pada pagi hari, tapi kadang-kadang juga cukup parah dan berlangsung sepanjang hari dengan derajat yang berbeda-beda. Sebanyak 90% ibu mengalami mual selama kehamilan dan sekitar setengahnya disertai
muntah, hal tersebut terjadi pada tiga bulan pertama kehamilan, menurut ahli merupakan penolakan tubuh terhadap makanan yang mengandung toksin (Maulana, 2010). Pada keadaan hiperemesis gravidarum perlu dilakukan penanganan dengan pengobatan rawat inap dan diet ibu hamil dengan memberikan makanan yang mudah dicerna, tidak merangsang dan diberikan dalam porsi sedikit tapi sering. Pemberian makanan dan cairan disesuaikan keadaan ibu hamil (Rumdasih dkk, 2005).
Dampak hiperemesis gravidarum yaitu dehidrasi yang menimbulkan konsumsi O2 menurun, gangguan fungsi sel liver dan terjadi ikterus, terjadi
perdarahan pada parenkim liver sehingga menyebabkan gangguan fungsi umum dan mual muntah yang berkelanjutan dapat menimbulkan gangguan fungsi umum alat-alat vital dan menimbulkan kematian (Manuaba, 2007).
Berdasarkan studi pendahuluan awal yang penulis lakukan di RSUD Karanganyar pada bulan Januari - Desember 2011 didapatkan data jumlah ibu hamil yang melakukan pemeriksaan sebanyak 459 ibu hamil. Dari jumlah tersebut terdiri dari ibu hamil normal sebanyak 216 orang (47,06%) dan ibu hamil dengan komplikasi sebanyak 243 orang (52,94%). Berdasarkan data dari 243 ibu hamil dengan komplikasi, didapatkan ibu hamil dengan hiperemesis sebanyak 105 ibu hamil (43,21%), ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum didapatkan ibu hamil dengan ibu dengan hiperemesis gravidarum I sebanyak 12 orang (4,94%), hiperemesis gravidarum grade II sebanyak
66 orang (27,16%), dan ibu dengan hiperemesis gravidarum grade III sebanyak 27 orang (11,11%), ibu hamil dengan anemia sebanyak 98 orang (40,33%), dan ibu hamil dengan hipertensi sebanyak 40 orang (16,46).
Berdasarkan data tersebut menunjukkan angka kejadian hiperemesis
gravidarum grade II di RSUD Karanganyar masih tinggi. Banyaknya kasus
tersebut membuat penulis tertarik untuk mengambil judul Karya Tulis ini yang dengan judul ”Asuhan kebidanan ibu hamil trimester I pada Ny. B G1 P0
A0 dengan hiperemesis gravidarum grade II di RSUD Karanganyar” dengan
menggunakan asuhan kebidanan menurut manajemen Varney.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang maka dapat dirumuskan permasalahan “Bagaimana Asuhan kebidanan ibu hamil trimester I pada Ny. B G1 P0 A0
dengan hiperemesis gravidarum grade II di RSUD Karanganyar dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan menurut Varney?”.
C. Tujuan Studi Kasus
1. Tujuan umum
Mampu meningkatkan kemampuan, pengetahuan, ketrampilan dan pengalaman nyata penulis untuk memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II dengan menggunakan manajemen kebidanan menurut Varney.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu
1) Melakukan pengkajian data dasar secara lengkap pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II.
2) Menginterprestasi data serta menemukan diagnosa kebidanan, masalah dan kebutuhan pada ibu hamil dengan Hiperemesis
Gravidarum Grade II.
3) Mengidentifikasi diagnosa potensial pada ibu hamil dengan
Hiperemesis Gravidarum Grade II.
4) Melakukan antisipasi pada ibu hamil dengan Hiperemesis
Gravidarum Grade II.
5) Mampu merencana tindakan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II.
6) Melaksanakan rencana tindakan pada ibu hamil dengan
Hiperemesis Gravidarum Grade II.
7) Mengevaluasi hasil asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan
Hiperemesis Gravidarum Grade II.
b. Mampu mengidentifikasi kesenjangan antara teori dan praktek pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II.
c. Mampu memberikan alternatif pemecahan masalah terhadap kesenjangan teori dan praktek pada ibu hamil dengan Hiperemesis
Gravidarum Grade II.
D. Manfaat Studi Kasus
1. Bagi penulis
Menambah pengetahuan dan pengalaman penulis serta menerapkan teori dan praktik kebidanan tentang penatalaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II.
2. Bagi profesi
Dapat digunakan sebagai masukan bagi profesi bidan untuk meningkatkan mutu pelayanan profesi sesuai standar asuhan kebidanan khususnya pada kasus hiperemesis gravidarum grade II.
3. Bagi institusi a. Rumah Sakit
Dapat menambah dan mengembangkan ilmu yang sudah ada serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya untuk asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum II.
b. Pendidikan
Dapat menambah buku referensi dan sumber bacaan diperpustakaan, untuk meningkatkan kualitas pendidikan khususnya dalam pemberian asuhan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum grade II.
E. Keaslian Studi Kasus
Penulis studi dengan ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum, sudah dilakukan oleh :
1. Endang Purwati (2006), dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil Ny. K Dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II di RSUD Karanganyar”. Hasil dari studi kasus ini didapatkan ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum II dengan keluhan mual dan muntah ± 8 kali sehari, agak
pusing, cepat lelah, nafsu makan menurun badan letih dan lemah. Asuhan yang diberikan infus RL 20 tpm, neurobion 3 x 1, laktas 2 x 1. Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari keadaan ibu sudah membaik, tidak
pusing, tidak cepat lelah, nafsu makan meningkat, badan tidak letih dan tidak lemas.
2. Lupi Kumala Sari Setyawati (2008), dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil Ny. H dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II di RSUD Karanganyar”. Hasil dari studi ini telah didapatkan ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah 10 kali sehari, badan terasa lemah, pusing. Asuhan yang diberikan infus 0.5% drip nervos 1 amp 20 tpm, terapi oral rocloid 3 x 1, B6 3 x 1. setelah dilakukan perawatan selama 4 hari kondisi ibu sudah membaik, sudah tidak mual dan muntah, nafsu makan sudah ada, badan tidak terasa lemas, tidak pusing. 3. Beti Dwi Ningrum (2011), dengan judul “ Asuhan Kebidanan Ibu Hamil
Trimester 1 Pada Ny. S G2P1A0 Dengan Hiperemesis Gravidarum Grade
II Di Puskesmas Sibela Mojosongo Surakarta”. Hasil dari studi ini telah
didapat ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah 10 kali sehari, badan terasa lemah, pusing. Asuhan yang diberikan infus 0,5% drip nervos 1 amp 20 tpm, terapi oral rocloid 3 x 1, B6 3 x 1. setelah dilakukan perawatan selama selama 5 hari keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, mata sudah tidak ikhterik dan cekung, lidah sudah tidak kotor, turgor kulit baik, bau aseton sudah tidak tercium lagi, sudah tidak mual dan muntah lagi, nafsu makan sudah baik, ibu dan janin dalam keadaan sehat dan selamat.
Perbedaan studi kasus yang penulis lakukan dengan keaslian diatas adalah mengenai tempat, waktu, dan responden studi kasus serta terapi yang diberikan. Persamaan studi kasus terletak pada judul dan asuhan yang diberikan.
F. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan pada Karya Tulis Ilmiah dibagi menjadi 5 (lima) bab dengan urutannya meliputi :
BAB I PENDAHULUAN
Dalam bab ini menguraikan tentang latar belakang masalah, perumusan masalah, tujuan studi kasus, manfaat studi kasus, keaslian studi kasus, sistematika penulisan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Berisi tentang teori medis meliputi : pengertian kehamilan, fisologi kehamilan, klasifikasi kehamilan, proses kehamilan, tanda-tanda kehamilan, komplikasi kehamilan. Pengertian hiperemesis gravidarum, Etiologi hiperemesis gravidarum, patofisiologi
hiperemesis gravidarum, gejala dan tingkat hiperemesis
gravidarum, diagnosis hiperemesis gravidarum, pencegahan hiperemesis gravidarum, penatalaksanaan hiperemesis gravidarum,
prognosis hiperemesis gravidarum. Pengertian hiperemesis
gravidarum grade II, etiologi hiperemesis gravidarum grade II,
tanda dan gejala hiperemesis gravidarum grade II, pencegahan
hiperemesis gravidarum grade II, penatalaksanaan hiperemesis gravidarum grade II, pemeriksaan penunjang hiperemesis gravidarum grade II. Pengertian teori manajemen asuhan
kebidanan, proses manajemen kebidanan yang meliputi : pengkajian, interpretasi data, diagnosa potensial, antisipasi, perencanaan, pelaksanaan (implementasi), evaluasi dan data perkembangan SOAP serta landasan hukum.
BAB III METODOLOGI
Dalam bab ini menguraikan jenis studi kasus, lokasi studi kasus, subyek studi kasus, waktu studi kasus, instrument studi kasus, teknik pengumpulan data dan alat-alat yang dibutuhkan.
BAB IV TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
Bab ini berisi tentang tinjauan kasus dengan menggunakan manajemen kebidanan menurut Varney yang meliputi : pengkajian data, interpretasi data, diagnosa potensial, antisipasi perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan SOAP. Pembahasan berisi tentang kesenjangan antara teori dan kasus yang penulis temukan sewaktu pengambilan kasus dengan pendekatan asuhan kebidanan menurut Varney.
BAB V PENUTUP
Bab ini berisi tentang kesimpulan dan saran. Kesimpulan dirumuskan untuk menjawab tujuan penulis dan merupakan inti dari pembahasan penanganan ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum grade II. Saran merupakan alternatif pemecahan
masalah dan anggapan kesimpulan yang berupa kesenjangan, pemecahan masalah hendaknya bersifat realistis, operasional yang artinya saran itu dapat dilaksanakan.
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
9
A. Teori Medis
1. Kehamilan
a. Pengertian kehamilan
Kehamilan adalah masa dimulainya konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Saifuddin, 2002).
Kehamilan adalah proses mulai dari ovulasi sampai partus, lamanya 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu) (Winkjosastro, 2005).
b. Fisiologi Kehamilan
Fisiologi berhubungan dengan fertilasi yang mempunyai arti pembuahan yang terjadi umumnya di ampula tuba. Proses pembuahan dimana ovum dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi atau bila tidak akan segera mati dalam 24 jam. Dalam saluran reproduksi wanita, spermatozoa mengalami kapasitasi sebelum membuahi ovum kemudian dilepaskan enzim Corona Penetrating Enzyme (CPE) unutk mencerna korona radiate dan hialuronidase unutk mencerna zona (Saifuddin, 2002).
c. Klasifikasi kehamilan
Menurut Manuaba (2007), klasifikasi kehamilan meliputi : 1) Kehamilan trimester 1 : 0 sampai 14 minggu
2) Kehamilan trimester II : 14 sampai 28 minggu 3) Kehamilan trimester III : 28 sampai 40 minggu
d. Proses kehamilan
Menurut Wiknjosastro (2006), proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan yang terdiri atas :
1) Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormon yang kompleks.
2) Terjadinya migrasi spermatozoa dan ovum dengan gerak aktif tuba yang memiliki fibriae, maka ovum diangkap dan menuju uterus, sedangkan spermatozoa masuk kedalam alat genetalia menuju tuba fallopi.
3) Konsepsi dan pertumbuhan zigot adalah pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa.
4) Nidasi (implantasi) pada uterus adalah proses penempelan hasil konsepsi di dalam endometrium.
5) Pembentukan plasenta.
6) Tumbuh kembang hasil konsepsi hingga aterm. e. Tanda-tanda Kehamilan
1) Tanda-tanda kemungkinan hamil
Tanda-tanda kemungkinan hamil menurut Wiknjosastro (2007), adalah :
a) Amenorhoe, (tidak dapat haid) gejala ini penting karena wanita hamil tidak dapat haid lagi.
b) Nause (enek) dan emesis (Mual), enek terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan disertai kadang-kadang oleh emesis sering terjadi di pagi hari.
d) Rasa tergelitik, nyeri tekan, pembengkakan pada payudara. e) Perubahan warna pada jaringan vagina dan servik.
f) Areola berwarna lebih gelap dan kelenjar-kelenjar di sekitar puting menjadi menonjol.
g) Mengidam, sering terjadi pada bulan pertama tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.
h) Pembesaran rahim dan perut.
i) Kontraksi sebentar-sebentar terasa nyeri. 2) Tanda-tanda tidak pasti kehamilan
Menurut Wiknjosastro (2007), tanda-tanda pasti hamil, yaitu : a) Rahim membesar sesuai dengan tuanya kehamilan.
b) Tanda hegar, perlunaan pada daerah segmen bawah uterus. c) Tanda chadwick, vagina livid, terjadi kira-kira minggu ke-6 d) Tanda piscaseck, uterus membesar kesalah satu jurusan.
e) Tanda Braxton hicks, uterus berkontraksi bila dirangsang. Tanda ini khas untuk uterus pada kehamilan.
f) Suhu basal, meningkat terus antara 37,20 – 37,80 C
g) Tes kehamilan, yang banyak dipakai adalah pemeriksaan hormone korionik gonadotropin (HCG dalam urin)
3) Tanda-tanda pasti kehamilan
Tanda-tanda pasti hamil menurut Wiknjosastro (2006), yaitu : a) Gambaran janin atau kantong gestasi pada ultrasonografi.
b) Detak jantung janin didengarkan menggunakan stetoskop leenex dan dilihat melalui gambaran USG.
f. Komplikasi kehamilan
Menurut Wiknjosastro (2007), komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil adalah
1) Keguguran (aborsi spontan) dan kelahiran mati. Keguguran adalah kehilangan janin karena penyebab alami sebelum usia kehamilan mencapai 20 minggu, sedangkan kelahiran mati (stillbirth) kehilangan janin karena penyebab alami pada usia kehamilan mencapai lebih dari 20 minggu.
2) Kehamilan ektopik (kehamilan diluar kandungan) kehamilan di mana janin berkembang diluar rahim yaitu di dalam tuba falopi (saluran telur), kanalis servikalis (saluran leher rahim) dan rongga panggul maupun rongga perut.
3) Anemia, keadaan di mana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pengangkut O2) kurang dari normal. Selama
hamil volume darah bertambah sehingga penurunan konsentrasi sel darah merah dan hemoglobin yang sifatnya mencegah adalah normal.
4) Abrupsio plasenta dan plasenta previa. Abrupsio plasenta adalah pelepasan plasenta yang berada dalam posisi normal pada dinding rahim sebelum waktunya yang terjadi pada saat kehamilan. Sedangkan plasenta previa di mana plasenta yang tertanam di atas atau di dekat servik (leher rahim) pada rahim bagian bawah. Di dalam rahim plasenta bisa menutupi lubang serviks secara keseluruhan atau sebagian. Plasenta previa biasanya terjadi pada wanita yang telah hamil lebih dari satu kali atau wanita yang memiliki kelainan rahim misalnya fibroid.
5) Hiperemesis gravidarium salah satu komplikasi kehamilan di mana mual dan muntah yang berlebihan selama masa hamil yang dapat menyebabkan dehidrasi dan kelaparan.
6) Pre-eklamsi merupakan tekanan darah tinggi yang disertai dengan proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan) yang terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan.
2. Hiperemesis gravidarum a. Pengertian
Menurut Manuaba (2008), hiperemesis gravidarum adalah mual atau muntah yang berlebihan sehingga menimbulkan gangguan aktifitas sehari hari dan bahkan dapat membahayakan hidup ibu hamil.
Hiperemesis gravidarum adalah gejala klinis yang memerlukan
perawatan, seperti muntah yang berlebihan yang dapat menyebabkan terjadinya dehidrasi dan berat badan menurun.
Menurut Wiknjosastro (2005), hiperemesis gravidarum adalah
perasaan mual dan muntah yang disebabkan karena meningkatnya kadar
hormon estrogen dan HCG, sering terjadi pada kehamilan trimester I.
b. Etiologi Hiperemesis gravidarum
Penyebab hiperemesis gravidarium belum diketahui secara pasti.
Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan
Menurut Manuaba (2008), faktor-faktor penyebab hiperemesis
gravidarium yang ditemukan, antara lain :
1) Faktor predisposisi, sering terjadi pada primigravida, mola
hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar
HCG. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan
ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor horman memegang
peranan karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik
gonadrotopin dibentuk berlebihan.
2) Faktor organik, masuknya vili khorialis dalam siklus maternal dan
perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari
pihak ibu.
3) Faktor alergi, sebagai salah satu respon dari jaringan
4) Faktor psikologis, faktor ini memegang peran penting pada
hiperemesis gravidarium walaupun hubungannya dengan terjadinya
hiperemesis gravidarium belum diketahui secara pasti. Sebagai
contoh rumah tangga yang rusak, kehilangan pekerjaan, takut
terhadap kehamilan dan persalinaan takut terhadap tanggung jawab
sebagi ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat
memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap
keengganan menjadi hamil atau sebagai sebagai pelarian karena
c. Patofisiologi Hiperemesis gravidarum
Patofisologi hiperemesis gravidarum menurut Manuaba (2008), diawali dengan mual muntah yang berlebihan sehingga dapat menimbulkan dehidrasi, tekanan darah turun dan diuresis menurun. Hal ini menimbulkan perfusi ke jaringan, menutup untuk memberikan nutrisi dan mengkonsumsi O2. Oleh karena itu dapat terjadi perubahan
metabolisme menuju ke arah anaerobik yang menimbulkan benda keton dan asam laktat. Muntah yang berlebih dapat menimbulkan perubahan elektrolit sehingga pH darah menjadi lebih tinggi. Dampak dari semua itu masalah tersebut menimbulkan gangguan fungsi alat vital sebagai berikut :
1) Hepar
a) Dehidrasi yang menimbulkan konsumsi O2 menurun.
b) Gangguan fungsi sel liver dan terjadi ikterus.
c) Terjadi perdarahan pada parenkin liver sehingga menyebabkan gangguan fungsi umum.
2) Ginjal
a) Dehidrasi penurunan diuresis sehngga sisa metabolisme tertimbun.
b) Terjadi perdarahan dan nekrosis sel ginjal
c) Sistem saraf pusat, terjadi nekrosis dan perdarahan otak diantaranya perdarahan ventrikel.
d. Gejala dan tingkat Hiperemesis Gravidarum,
Menurut Manuaba (2008), gejala Hiperemesis Gravidarum secara klinis dapat dibagi menjadi 3 tingkat, meliputi :
1) Hiperemesis gravidarum grade I dengan gejala mual dan muntah terus-menerus, dehidrasi, turgor kulit berkurang, lidah kering, tekanan darah turun dan suhu naik, nyeri epigastrum.
2) Hiperemesis gravidarum grade II dengan gejala dehidrasi bertambah, turgor kulit makin berkurang, lidah kering dan kotor, mata cekung, tekanan darah turun dan nadi meningkat, mata ikterik, urine berkurang, nafas berbau aseton.
3) Hiperemesis gravidarum grade III dengan gejala dehidrasi makin berat, mual dan muntah berhenti, terjadi perdarahan dari esofagus, lambung, dan retina, gangguan fungsi hati bertambah, ikterus meningkat, gangguan kesadaran (somnolen sampai koma).
e. Diagnosis
Diagnosis Hiperemesis gravidarum biasanya tidak terlalu sukar karena penyakit ini berkaitan dengan gestose (gestatid-hamil), yaitu hanya terdapat pada ibu hamil (Manuaba, 2008).
Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan
kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan (Wiknjosastro, 2005). f. Pencegahan Hiperemesis Gravidarum
Prinsip pencegahan menurut (Mansjoer, 2002), adalah dengan memberikan informasi dan edukasi bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis. Juga tentang diet ibu hamil yaitu makan
sedikit-sedikit tapi sering, memberikan makanan selingan seperti biskuit, roti kering dengan teh hangat saat bangun pagi dan sebelum tidur, menghindari makanan yang berminyak dan berbau dan makanan sebaiknya dalam keadaan panas atau sangat dingin. Defekasi hendaknya diusahakan teratur.
g. Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum
Bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan, yaitu : 1) Terapi obat menggunakan sedatif, yang sering di berikan adalah
Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan, adalah vitamin B1 dan B6.
Anti histamin juga dianjurkan, seperti dramamin, avomin. Pada keadaan lebih berat diberikan antiemetik seperti hidrokhloride atau khlorpromasin.
2) Penanganan Hiperemesis Gravidarum yang lebih berat perlu dikelola di rumah sakit.
3) Isolasi, penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Catat cairan yang keluar dan masuk. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan. Tidak diberikan makan dan minum selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.
4) Terapi Psikologik, perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.
5) Cairan parenteral, berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena.
6) Penghentian kehamilan, pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan,
takhikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi
komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan (Winkjosastro, 2006).
h. Prognosis Hiperemesis Gravidarum
Dengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis Gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi
diri, namun demikian pada tingkatan yang berat penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin (Winkjosastro, 2006).
3. Hiperemesis Gravidarum Grade II a. Pengertian
1) Hiperemesis Gravidarum Grade II adalah mual dan muntah yang sering kedapatan pada trimester I, gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan belangsung selama kurang 10 minggu (Winkjosastro, 2005).
2) Hiperemesis Gravidarum Grade II adalah mual muntah berlebihan sehingga mengakibatkan aktivitas sehari-hari menjadi terganggu dan dapat membahayakan hidupnya (Manuaba, 2007).
b. Etiologi Hiperemesis Gravidarum Grade II
Menurut Hacker (2002), penyebab yang mendasari mual dan muntah-muntah selama kehamilan tidak diketahui dengan baik. Ada beberapa hipotesis diusulkan :
1) Peristiwa psikis. Pasien yang berada dalam stress kejiwaan akan lebih mungkin untuk mengalami mual dan muntah-muntah.
2) Perubahan neuroendokrin, timbulnya mual dan muntah-muntah diperkirakan sejajar dengan peningkatan korionik gonadotropin serum.
3) Gangguan fungsi adrenal dan hipofisis, pasien dengan penyakit addison atau insufisiensi adrenokotikal setelah adrenalektomi akan mengeluh mual dan muntah-muntah. Pemberian hormon adrenokortiko tropic (ACTH) pada pasien dengan hiperemesis
guavidarum sering menimbulkan respon terapeutik. Tetapi kedua
kelenjar berfungsi secara normal pada pasien hiperemesis.
4) Hipertiroksemia. Hipertirosemia terdapat pada sekitar 70% pasien dengan hiperemesis gravidarum.
5) Ketidakseimbangan steroid seks. Defisiensi progesterone dan kelebihan estrogen telah terlibat, meskipun tidak ada data yang memperkuat pernyataan ini.
6) Obat-obat dan bahan kimia dapat mencetuskan mual dan muntah-muntah melalui perubahannya dari khemo reseptor pada dasar vertikel keempat, prostaglandin, obat glikosuda jantung diperkirakan dapat bekerja melalui mekanisme semacam itu.
c. Tanda dan Gejala Hiperemesis Gravidarum Grade II
1) Dehidrasi bertambah, turgor kulit makin berkurang, lidah kering dan kotor, mata cekung.
2) Berat badan turun.
3) Tekanan darah turun dan nadi meningkat. 4) Mata ikterik
5) Gejala hemokonsentrasi makin tampak, urine berkurang, terdapat aseton dalam urine.
6) Terjadi gangguan buang air besar 7) Nafas berbau aseton.
d. Pencegahan Hiperemesis Gravidarum Grade II
Prinsip Pencegahan menurut Mansjoer (2001), adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis, yaitu :
1) Penerapan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.
2) Makan sedikit-sedikit tetapi sering, berikan makanan selingan seperti, biscuit, roti kering dan teh hangat saat bangun tidur dan sebelum tidur. Hindari makanan berminyak dan berbau, sebaiknya dihidangkan dalam keadaan panas atau saat dingin.
e. Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum Grade II
Menurut Manuaba (2008), bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan yaitu :
1) Penderita diisolasi dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik, kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2 – 3 liter sehari
2) Diuresis selalu dikontrol untuk menjaga keseimbangan cairan. 3) Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum
menjadi baik, coba berikan minuman makanan yang sedikit demi sedikit ditambah.
4) Sedative yang diberikan adalah fenobarbital.
5) Dianjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan.
6) Pada keadaan lebih berat berikan antiemetik seperti metokloramid, disiktomin hiroklorida atau klorpromasin.
7) Berikan terapi psikologis untuk menyakinkan pasien penyakitnya bisa disembuhkan serta menghilangkan rasa takut hamil dan konflik
yang melatarbelakangi hiperemesis gravidarum.
8) Berikan obat anti histamine, seperti dramamin, Avomin. f. Pemeriksaan Penunjang Hiperemesis Gravidarum Grade II
Pada kasus hiperemesis gravidarum grade II pemeriksaan yang dilakukan: elektrolit darah (misalnya Hb) dan urinalisis (misalnya kadar keton dan natrium) (Akbar, 2011). Pada kasus hiperemesis
B. Teori Manajemen Asuhan Kebidanan
1. Pengertian
Manajemen kebidanan adalah metode pendekatan dengan menggunakan langkah-langkah pemecahan masalah sehingga merupakan alur kerja dan pengorganisasian, pemikiran serta langkah-langkah dalam suatu urutan yang logis, yang menguntungkan baik bagi klien maupun bidan (Varney, 2004).
2. Proses Manajemen kebidanan
Penyusunan studi kasus ini penulis mengacu pada penerapan manajemen kebidanan pada ibu hamil dengan Hiperemesis Gravidarum menurut 7 langkah Varney karena metode dan pendekatannya sistematik dan analitik sehingga memudahkan dalam pengarahan pemecahan masalah terhadap klien. Dalam proses ketujuh langkah tersebut dimulai dari pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, yaitu :
Langkah I : Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses kebidanan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2008).
Pengumpulan data ini meliputi : a. Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang di dapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian, informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh tenaga kesehatan secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi (Nursalam, 2002).
Data subyektif di sini meliputi :
1) Identitas klien dan suami menurut (Nursalam, 2002) a) Nama
Dikaji untuk mengenal dan mengetahui pasien, agar tidak keliru dalam memberikan penanganan.
b) Umur
Dikaji untuk mengetahui umur pasien. Umur ibu hamil yang terlalu muda lebih potensial terhadap Hiperemesis Gravidarum. c) Agama
Dikaji untuk memberi motivasi pasien sesuai dengan agamanya. d) Suku / Bangsa
Dikaji untuk mengetahui faktor bawaan atau ras pasien. e) Pendidikan
Dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien, sehingga mempermudah dalam memberikan pendidikan kesehatan.
Tingkat pendidikan mempengaruhi sikap dan perilaku ibu terhadap terjadinya Hiperemesis gravidarum.
f) Pekerjaan
Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap permasalahan kesehatan, serta dapat menunjukkan tingkat keadaan ekonomi keluarga.
g) Alamat
Dikaji untuk mengetahui tempat tinggal pasien, serta mempermudah pemantauan.
2) Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang harus ditanyakan dengan singkat dengan menggunakan bahasa yang di pakai si pemberi keterangan. Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan klien datang, apakah untuk memeriksakan kehamilan atau untuk memeriksakan keluhan lain. Keluhan yang muncul pada kasus
hiperemesis gravidarum grade II adalah mual-muntah 8-10 x/hari
(Wiknjosastro, 2006). 3) Riwayat haid / menstruasi
Dikaji untuk mengetahui riwayat menstruasi antara lain adalah menarche, siklus menstruasi, lamanya menstruasi, banyaknya darah, teratur atau tidak teratur, sifat darah, keluhan utama yang dirasakan saat haid, dan menstruasi terakhir yang dapat digunakan sebagai dasar untuk perhitungan tanggal kehamilan dan perkiraan kelahiran (Wiknjosastro, 2006).
4) Riwayat kehamilan sekarang
Dikaji untuk mengetahui tanda-tanda dan gejala- gejala yang ditemukan ibu hamil, pemakaian obat yang dikonsumsi selama hamil, mengetahui riwayat ANC teratur atau tidak, penyuluhan yang pernah didapatkan, sudah mendapat imunisasi TT (tetanus
toxoid) atau belum kapan dan berapa kali, serta dapat memberikan
petunjuk dini adanya keluhan ibu terhadap kehamilannya, yang mungkin diperlukan terapi untuk mengatasi gejala dini atau penyelidikan lebih lanjut jika terdapat gejala abnormal (Farrer, 2002). Pada keadaan ibu hamil dengan Hiperemesis
Gravidarum grade II sudah terdapat gejala-gejala klinis yang
memerlukan perawatan, seperti muntah berlebihan yang menyebabkan terjadinya dehidrasi, berat badan turun, dan keluhan mental (Manuaba, 2008).
5) Riwayat Penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita saat ini, apakah pada keadaan ibu hamil hiperemesis gravidarum grade II menderita sakit flu, batuk dan demam (Winkjosastro, 2005).
b) Riwayat penyakit sistemik
Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit sistemik pada ibu hamil diantaranya jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, diabetes melitus, hipertensi, dan epilepsi yang dapat mempengaruhi kehamilan (Wiknjosastro, 2005).
c) Riwayat penyakit keluarga
Dikaji untuk mengetahui adanya penyakit menurun dalam keluarga seperti asma, DM, hipertensi, jantung dan riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, baik dalam kelurga ibu maupun ayah yang dapat mempengaruhi kehamilan (Farrer, 2002).
d) Riwayat keturunan kembar
Dikaji untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat keturunan kembar (Saifuddin, 2002).
e) Riwayat operasi
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu pernah dilakukan tindakan operasi atau belum, yang sekiranya dapat mengganggu dalam proses kehamilan ini (Winkjosastro, 2006). 6) Riwayat perkawinan
Dikaji untuk mengetahui sudah berapa lama ibu menikah, dengan suami sekarang merupakan istri yang ke berapa, dan mengetahui berapa jumlah anaknya (Varney, 2004).
7) Riwayat keluarga berencana
Dikaji untuk mengetahui alat kontrasepsi apa yang pernah dipakai dan berapa lama memakai alat kontrasepsi, dan adakah keluhan selama menggunakan kontrasepsi (Ambarwati&Wulandari, 2008). 8) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:
a) Kehamilan : dikaji untuk mengetahui berapa umur kehamilan janin (Wiknjosastro, 2006).
b) Persalinan : dikaji untuk mengetahui persalinan ibu yang lalu spontan atau buatan, lahir aterm atau prematur, ada perdarahan, waktu persalinan di tolong oleh siapa, dimana tempat melahirkan (Wiknjosastro, 2006).
c) Nifas : dikaji untuk mengetahui adakah komplikasi pada masa nifas sebelumnya, untuk dapat melakukan pencegahan atau waspada terhadap kemungkinan kekambuhan komplikasi (Farrer, 2001).
d) Anak : dikaji untuk mengetahui riwayat anak, jenis kelamin, hidup atau mati, kalau meninggal pada usia berapa dan sebab meninggal, berat badan dan panjang badan waktu lahir (Wiknjosastro, 2006). e) Riwayat laktasi
Dikaji untuk mengetahui berapa lama ibu pernah menyusui, adakah keluhan atau tidak saat menyusui (Wiknjosastro, 2005). 9) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan selama hamil
a) Nutrisi
Dikaji untuk mengetahui status gizi pasien sebelum dan selama hamil apakah mengalami perubahan, frekuensi makan, jenis makanan, kualitas dan kuantitas makanan, serta berapa banyak ibu minum dalam satu hari. Pada ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum grade II asupan makan dan minum ibu berkurang,
ibu mengalami mual dan muntah setelah makan (Manuaba, 2008).
b) Eliminasi
Dikaji untuk mengetahui kebiasaan BAB dan BAK pasien sebelum dan selama hamil, BAB meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi, dan bau, serta kebiasaan BAK meliputi frekuensi, warna, dan jumlah. Pada kasus hiperemesis gravidarum frekuensi urine berkurang,di akibatkan karena adanya dehidrasi (Manuaba, 2008).
c) Aktifitas
Dikaji untuk mengetahui pola aktifitas pasien sehari-hari. Pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum grade II aktivitas menjadi terganggu (Ambarwati&Wulandari, 2008).
d) Istirahat
Dikaji untuk mengetahui pola istirahat dan tidur pasien, berapa lama kebiasaan tidur siang dan tidur malam. Pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum kebutuhan istirahat akan berkurang dikarenakan adanya gangguan rasa nyaman ibu
mengalami mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk bedrest total (Ambarwati&Wulandari, 2008)
e) Seksualitas
Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan hubungan seksual dalam seminggu, ada keluhan atau tidak (Saifuddin, 2002).
10) Psikososial budaya
Dikaji untuk mengetahui bagaimana perasaan ibu dalam menjalani kehamilan ini, dukungan keluarga, jenis kelamin yang diharapkan, kehamilan ini direncanakan atau tidak. Adakah pantangan makanan selama kehamilan, kebiasaan atau adat istiadat dalam kehamilan. Pada kasus hiperemesis gravidarum grade II yang takut terhadap kehamilan dan persalinaan, takut terhadap tanggung jawab sebagi ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah (Saifuddin, 2002).
11) Penggunaan obat-obatan atau rokok
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu perokok dan pemakai obat-obatan selama hamil atau tidak (Farrer, 2002).
b. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur (Nursalam, 2008) meliputi :
1) Pemeriksaan Fisik (a) Keadaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu apakah baik, lemah atau buruk. Pada hiperemesis gravidarum grade II keadaan umum ibu lemah (Alimul, 2006).
(b) Kesadaran
Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu apakah
komposmentis, apatis, somnolen. Pada keadaan ibu hamil
dengan hiperemesis gravidarum grade II kesadaran ibu apatis (Alimul, 2006).
(c) Tekanan darah
Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi atau hipotensi dengan nilai satuannya mmHg. Keadaan ini sebaiknya antara 90/60 – 130/90 mmHg atau peningkatan sistolik tidak lebih dari 30 mmHg dan peningkatan diastolik tidak lebih dari 15 mmHg dari keadaan normal pasien atau paling sedikit pada pengukuran 2 kali berturut-turut pada selisih 1 jam. Pada kasus
Hiperemesis Gravidarum grade II tekanan darah terjadi
(d) Suhu
Untuk mengetahui suhu badan klien kemungkinan demam atau febris yang merupakan gejala adanya infeksi yang berdampak pada kehamilan Hiperemesis Gravidarum suhu di ukur dengan menggunakan skala derajat celcius. Batas normal 36,5 – 37,50C (Saifuddin, 2002). Pada kasus hiperemesis gravidarum
grade II keadaan suhu badan mengalami kenaikan dari batas
normal karena dehidrasi (Manuaba, 2008). (e) Nadi
Untuk mengetahui denyut nadi pasien yang di hitung dalam 1 menit, denyut nadi normal adalah 70x/menit sampai 88x/menit (Saifuddin, 2002). Nadi pada hiperemesis gravidarum grade II sekitar 100 kali permenit (Mansjoer, 2002).
(f) Respirasi
Untuk mengetahui frekuensi pernapasan yang di hitung dalam 1 menit, respirasi normal adalah 12x/menit sampai 20x/menit. Pada kasus hiperemesis gravidarum grade II pernafasan akan lebih cepat (Saifuddin, 2002).
(g) Berat badan
Untuk mengetahui status gizi ibu, berat badan ibu hamil bertambah 0,5 kg per minggu, bila kurang perhatikan apakah ada malnutrisi, malabsorbsi, atau pemakaian alkohol, obat-obatan, atau rokok. Sebaliknya, bila lebih dari 0,5 kg,
perhatikan adanya diabetes mellitus, kehamilan ganda, hidramnion, atau oedema. Pada kasus Hiperemesis
Gravidarum II berat badan menurun sekitar 4-5% dari
badan sebelumnya (Markum, 2002). (h) Tinggi badan
Untuk mengetahui tinggi badan pasien (Mansjoer, 2002). (i) LILA
Untuk mengetahui status gizi ibu hamil,dengan batas lingkar lengan normal, yaitu 23,5 cm (Wiknjosastro, 2006).
2) Pemeriksaan sistematis a) Inspeksi
(1) Kepala, meliputi : (a) Rambut
Untuk mengetahui rambut rontok atau tidak, menilai warnanya, kelebatan, dan karakteristik rambut (Alimul, 2006).
(b) Muka
Untuk mengetahui apakah simetris atau tidak (Alimul, 2006). Muka pucat atau tidak, ada oedem dan cloasma gravidarum atau tidak. Pada ibu hamil hiperemesis
gravidarum grade II muka terlihat pucat
(c) Mata
Untuk mengetahui ada oedema atau tidak, keadaan
conjungtiva pucat atau merah muda, warna sclera putih
atau kuning, mata cekung atau tidak. Pada ibu hamil
hiperemesis gravidarum grade II mata terlihat cekung,
mata ikterik (Alimul, 2006). (d) Hidung
Untuk mengetahui keadaan hidung ada polip atau tidak (Alimul, 2006).
(e) Telinga
Untuk mengetahui keadaan telinga simetris atau tidak, ada serumen atau tidak (Alimul, 2006).
(f) Mulut
Untuk mengetahui keadaan mulut adakah caries, bersih atau tidak, keadaan bibir kering atau tidak, lidah kotor dan berbau aseton atau tidak. Pada ibu hamil dengan
hiperemesis gravidarum grade II mulut berbau aseton,
lidah kering (Alimul, 2006). (2) Leher
Untuk mengetahui adakah pembesaran kelenjar gondok atau pembesaran kelenjar limfe (Alimul, 2006).
(3) Dada dan Axilla
Untuk mengetahui keadaan payudara membesar atau tidak, putting susu menonjol atau tidak, areola hiperpigmentasi atau tidak, keadaan axilla ada benjolan dan nyeri atau tidak (Farrer, 2002).
(4) Abdomen
Untuk mengetahui adanya pembesaran abdomen atau perut, adanya jaringan parut, luka bekas operasi dan pergerakan janin (Farrer, 2002).
(5) Genetalia
Untuk mengetahui adanya varices atau tidak, mengetahui apakah ada pembengkakan kelenjar bartolini, mengetahui pengeluaran yaitu perdarahan dan flour albus
(Wiknjosastro, 2005) (6) Anus
Adanya haemoroid atau tidak adanya varices atau tidak (Wiknjosastro, 2005)
(7) Ekstremitas
Untuk mengetahui adanya oedema atau tidak, adanya
varices, reflek patella positif atau negatif, betis merah
lembek atau keras (Wiknjosastro, 2005). (8) Kulit
Untuk mengetahui turgor kulit berkurang. Pada kasus
hiperemesis gravidarum grade II turgor kulit berkurang
(Mansjoer, 2002). b) Palpasi
Menurut Manuaba (2007), yaitu :
(1) Leopold I : untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus serta konsistensi uterus.
(2) Leopold II : untuk menentukan bagian kanan dan kiri pada perut ibu.
(3) Leopold III : untuk mengetahui bagian apa yang terdapat di bagian bawah perut dan apakah bagian bawah tersebut sudah atau belum masuk pintu atas panggul.
(4) Leopold IV : untuk mengetahui seberapa masuknya bagian bawah janin ke dalam rongga panggul.
c) Auskultasi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya DJJ karena merupakan tanda pasti kehamilan. Terdengarnya DJJ menunjukkan bahwa janin dalam keadaan hidup (Manuaba, 2007).
3) Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnosa dari pemeriksaan fisik, pada kasus
Hiperemesis Gravidarum Grade II pemeriksaan yang dilakukan : Elektrolit darah dan Urinalisis. Pada kasus Hiperemesis Gravidarum Grade II urine terdapat aseton (Mansjoer, 2002).
Langkah II : Interpretasi Data
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik (Varney, 2004).
1. Diagnosa Kebidanan
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang di tegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. Diagnosa yang dapat di tegakkan pada kasus Hiperemesis
Gravidarum adalah “Ny X G…P…A…umur…tahun…hamil…minggu,
dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II”. Dasar :
Data Subyektif :
Menurut Wiknjosastro (2006), yaitu :
a. Ibu mengatakan hari pertama haid terkahir pada tanggal….. b. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ...
c. Ibu mengatakan mual muntah 8 - 10 x/ hari. d. Ibu mengatakan badannya lemas.
e. Ibu mengatakan nafsu makan berkurang. f. Ibu mengatakan frekuensi BAK berkurang. Data Obyektif :
Menurut Wiknjosastro (2006), yaitu : a. HPL
b. Keadaan umum lemah dan kesadaran apatis. c. Tekanan darah turun.
d. Nadi kecil sekitar 100 x/menit dan cepat. e. Suhu kadang-kadang naik.
g. Turgor kulit berkurang. h. Mata cekung.
i. Lidah mengering dan kotor. j. Nafas berbau aseton. k. Palpasi abdomen. 2. Masalah
Masalah adalah hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan pengkajian, sebagai contoh pada kasus
Hiperemesis Gravidarum Grade II adalah ibu merasa cemas dengan
kehamilannya (Mansjoer, 2002). 3. Kebutuhan
Kebutuhan adalah hal-hal yang di butuhkan pasien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah yang di dapatkan dengan melakukan analisa data, sebagai contoh pada kasus Hiperemesis
Gravidarum Grade II adalah memberikan konseling dan motivasi
dukungan pada ibu (Mansjoer, 2002).
Langkah III : Diagnosa Potensial.
Diagnosa potensial adalah mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi (Nursalam, 2004).
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi. Dan yang paling penting adalah melakukan asuhan yang aman. Dari kasus Hiperemesis
gravidarum grade II didapatkan diagnosa potensial terjadinya dehidrasi dan
terganggunya keseimbangan elektrolit, dan dapat mengarah ke Hiperemesis
Gravidarum Grade III yang dapat membahayakan hidup ibu dan janin
(Varney, 2004).
Langkah IV : Antisipasi
Antisipasi adalah mengidentifikasi tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau di tangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien (Sofyan, 2006). Antisipasi dalam kasus hiperemesis gravidarum grade II yaitu kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi Vit B1, B6, Sedative, Anti emetik dan Anti histamin,
serta motivasi untuk bedrest total (Wiknjosastro, 2006).
Langkah V : Perencanaan
Perencanaan adalah merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi. semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien (Varney, 2004). Rencana Asuhan dari diagnosa yang akan diberikan dalam kasus Hiperemesis
Gravidarum Grade II menurut Manuaba (2008), adalah :
1. Isolasi penderita dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik, kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2 – 3 liter sehari
3. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum menjadi baik, diberikan minuman makanan yang sedikit demi sedikit ditambah. 4. Berikan sedative yaitu fenobarbital.
5. Anjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan.
6. Berikan antiemetik seperti metokloramid, disiktomin hiroklorida atau klorpromasin.
7. Berikan terapi psikologis untuk menyakinkan pasien penyakitnya bisa disembuhkan serta menghilangkan rasa takut hamil dan konflik yang melatarbelakangi hiperemesis gravidarum.
8. Berikan obat anti histamine, seperti dramamin, Avomin.
Langkah VI : Pelaksanaan ( Implementasi)
Menurut Varney, H (2004), pada langkah ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang diuraikan pada langkah kelima, dilaksanakan secara efisien dan aman. Penatalaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian oleh klien atau tenaga kesehatan lainnya. Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri tetapi dia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan penatalaksanaannya
(misalnya memastikan langkah-langkah tersebut benar terlaksana) (Varney, 2004).
1. Mengisolasi penderita dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik, kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2 – 3 liter sehari
2. Menjaga keseimbangan cairan.
3. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum menjadi baik, memberikan minuman makanan yang sedikit demi sedikit ditambah.
4. Memberikan sedative yaitu fenobarbital.
5. Menganjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan.
6. Memberikan antiemetik seperti metokloramid, disiktomin hiroklorida atau klorpromasin.
7. Memberikan terapi psikologis untuk menyakinkan pasien penyakitnya bisa disembuhkan serta menghilangkan rasa takut hamil dan konflik yang melatarbelakangi hiperemesis gravidarum.
8. Memberikan obat anti histamine, seperti dramamin, Avomin.
(Wiknjosastro, 2006)
LangkahVII : Evaluasi
Evalusi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan menandakan seberapa jauh rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2008). Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah dipenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya (Varney, 2004).
a. Mual muntah berkurang. b. Keadaan umum baik c. Ibu dan janin sehat d. Nafsu makan sudah baik e. Berat badan naik
f. Tidak terjadi dehidrasi
3. Data Perkembangan
Di dalam memberikan asuhan lanjutan digunakan tujuh langkah manajemen Varney, sebagai catatan perkembangan dilakukan asuhan kebidanan SOAP dalam pendokumentasian. Menurut Varney. (2004), sistem pendokumentasian asuhan kebidanan dengan menggunakan SOAP, yaitu :
a. S (Subyektif) : Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah satu Varney.
b. O (Obyektif) : Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan tes diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan langkah satu Varney. c. A (Assesment) : Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa
dan intepretasi data subyektif dan obyektif suatu identifikasi:
1) Diagnosa atau masalah
2) Antisipasi diagnosa atau masalah
3) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi dan atau rujukan sebagai langkah II, III, IV Varney.
d. P (Planning) : Mengambarkan pendokumentasian dari tindakan dan evaluasi, perencanaan berdasarkan assessment sebagai langkah V, VI, VII Varney.
C. Landasasan Hukum
Berdasarkan Permenkes NO 1464/MENKES/PER/X/2010 Pasal 10 ayat (1). Bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi pelayanan kesehatan ibu yang diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa nifas, masa menyusui, dan masa antara dua kehamilan (Depkes RI, 2010).
Berdasarkan Wewenang bidan menurut Kepmenkes: 369/SK/III/2007 mengenai keyakinan tentang kolaborasi. Praktik kebidanan dilakukan dengan menempatkan perempuan sebagai partner dengan pemahaman holistik terhadap perempuan, sebagai salah satu kesatuan fisik, psikis emosional, sosial budaya, spiritual, serta pengalaman reproduksinya. Bidan memiliki otonomi penuh dalam praktiknya yang berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya (Menkes RI, 2007).
42
A. Jenis Studi Kasus
Laporan studi kasus ini dengan metode deskriptif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk memaparkan atau membuat gambaran tentang studi keadaan secara obyektif. Studi kasus adalah studi yang dilakukan dengan cara meneliti suatu permasalahan melalui suatu proses yang terdiri dari unit tunggal, yaitu satu orang, sekelompok penduduk yang terkena suatu masalah (Notoatmodjo, 2005).
B. Lokasi Studi Kasus
Lokasi merupakan tempat pengambilan kasus dilaksanakan (Notoatmodjo, 2005). Studi kasus ini dilaksanakan di RSUD Karanganyar.
C. Subyek Studi Kasus
Dalam penulisan studi kasus ini subyek merupakan orang yang dijadikan sebagai responden untuk mengambil kasus (Notoatmodjo, 2005). Subyek laporan kasus ini Ibu hamil Ny. B dengan hiperemesis gravidarum
grade II.
D. Waktu Studi Kasus
Waktu studi kasus merupakan kapan pelaksanaan pengambilan studi kasus akan dilaksanakan (Notoatmodjo, 2005). Studi kasus ini dilaksanakan pada tanggal 15 – 19 Juni 2012.
Instrumen adalah alat atau fasilitas yang digunakan oleh peneliti dalam mengumpulkan data (Arikunto, 2006). Pada kasus ini instrumen yang digunakan untuk mendapatkan data adalah format asuhan kebidanan pada ibu hamil.
F. Teknik Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data pada klien adalah dengan cara mengambil data primer dan data sekunder :
1. Data primer
Data primer adalah data yang diambil secara langsung diambil dari objek/objek penelitian oleh peneliti perorangan maupun organisasi (Riwidikdo, 2006)
Data primer diperoleh dengan cara : a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui empat teknik, yaitu : 1) Inspeksi
Inspeksi adalah proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman (Nursalam, 2008).
Inspeksi dilakukan secara berurutan dimulai dari kepala sampai kaki. Pada kasus ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum Pemeriksaan mulai dari kepala, leher, dada dan axilla, abdomen,
genetalia, anus, ekstremitas, kulit dan mammae (Wiknjosastro, 2005).
Palpasi adalah teknik pemeriksaan menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif (Nursalam, 2008). Pada kasus Pada kasus ibu hamil dengan
hiperemesis gravidarum grade II pemeriksaan Leopold I – IV
(Wiknjosastro, 2007). 3) Perkusi
Perkusi adalah teknik pemeriksaan dengan mengetuk-ngetukkan jari ke bagian tubuh klien yang akan dikaji untuk
membandingkan bagian yang kiri dengan yang kanan (Nursalam, 2008). Pada kasus ibu hamil dengan hiperemesis
gravidarum grade II seperti pada reflek pattela kanan dan kiri
negatif atau positif (Mufdlilah, 2009). 4) Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh (Nusalam, 2008). Pada kasus ibu hamil pemeriksaan auskultasi yang ikut terdengar adalah bunyi detak jantung janin
(Manuaba, 2007). b. Wawancara
Wawancara yaitu suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau peneliti secara lisan dari seseorang responden atau sasaran peneliti atau
(Notoatmodjo, 2005). Pada studi kasus ini wawancara dilakukan pada Ny. B dan keluarga.
c. Pengamatan (Observasi)
Kegiatan pemuatan perhatian terhadap suatu obyek dengan menggunakan seluruh alat indera mengobservasi dapat dilakukan
melalui penglihatan, penciuman, pendengaran peraba dan pengecap (Arikunto, 2006). Dalam studi kasus ini observasi pada ibu hamil
dengan hiperemesis gravidarum grade II adalah observasi intake dan output (Mansjoer, 2002).
2. Data sekunder
Data sekunder adalah dokumentasi catatan medis merupakan sumber informasi yang penting bagi tenaga kesehatan untuk mengidentifikasi masalah untuk menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan kebidanan dan memonitor respon pasien terhadap tindakan (Notoatmodjo, 2005). a. Studi dokumentasi
Studi dokumentasi adalah setiap bahan tertulis yang dipersiapkan karena adanya permintaan seorang penyidik (Nursalam, 2008).
Dalam kasus ini dokumentasi dilakukan dengan mengumpulkan data yang diambil dari catatan rekam medik klien di RSUD Karanganyar.
b. Studi kepustakaan
Studi kepustakaan adalah bahan-bahan pustaka yang sangat penting dalam menunjang latar belakang teoritis dalam suatu penelitian
hiperemesis gravidarum grade II mengambil dari buku-buku
kesehatan tahun 2002 – 2010.
G. Alat-alat yang Dibutuhkan
Alat dan bahan yang dibutuhkan dalam teknik pengumpulan data antara lain : 1. Alat dan bahan pengambilan data :
a. Format pengkajian pada ibu hamil b. Buku tulis
c. Ballpoint
2. Alat dan bahan melakukan pemeriksaan dan observasi : a. Spygmomanometer
b. Stetoskop c. Termometer
d. Timbangan berat badan
e. Pita pengukur lingkar lengan atas f. Stetoskop monoculer atau leanec g. Metlin
h. Jam tangan dengan penunjuk second i. Hammer
3. Alat untuk pendokumentasian : a. Status atau catatan pasien b. Rekam medik
47
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian Pukul : 08.30 WIB
Tempat : RSUD Karanganyar Tanggal : 15 Juni 2012
a. Identitas Pasien Identitas Suami 1) Nama : Ny. B Nama : Tn. H 2) Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun 3) Agama : Islam Agama : Islam
4) Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Suku Bangsa : Jawa/Indonesia 5) Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta 7) Alamat : Sanggrahan RT 03/03 Surokalang, Karanganyar b. Anamnesa (Data Subjektif)
1) Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 3 bulan, mengeluh mual muntah sejak 3 hari yang lalu 8 x/hari setelah makan dan minum dengan konsistensi berupa cairan dan mengeluh badan terasa lemas serta kepala terasa pusing.
2) Riwayat haid / menstruasi
a) Menarche : Ibu mengatakan haid pertama pada umur 12 tahun.
c) Lamanya : Ibu mengatakan lamanya haid 6 – 7 hari.
d) Banyaknya : Ibu mengatakan 2 – 3 x/hari ganti pembalut.
e) Teratur/tidak teratur : Ibu mengatakan haidnya teratur setiap bulan.
f) Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darah haidnya encer dan berwarna merah.
g) Dismenorhoe : Ibu mengatakan saat haid kadang-kadang mengalami nyeri perut.
3) Riwayat kehamilan sekarang
a) HPHT : 20 Maret 2012 b) HPL : 27 Desember 2012 c) Gerakan janin
Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin. d) Obat yang dikonsumsi
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan dari bidan seperti Fitonal F.
e) Keluhan-keluhan
Trimester I : Ibu mengatakan mual muntah + 8 x/hari, badan terasa lemah dan kepala terasa pusing.
f) ANC : 2 kali teratur di bidan pada saat UK 1 bulan dan 2 bulan.
