PK Pemeriksaan Lab DM

(1)

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM UNTUK

DIABETES MELITUS

Oleh :

Dr Farida Amin SpPK

(2)

(3)

TIU :

memahami pemeriksaan laboratorium pada

Diabetes Melitus (DM)

TIK

:

!

Men"elaskan tu"uan pemeriksaan# "enis$"enis

pemeriksaan# "enis sampel dan hal$hal %an&

mempen&aruhi penilaian hasil pemeriksaan

'!

Men"elaskan interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium

untuk

pen%arin&#

dia&nostik

dan

pemantauan hasil pen&obatan

!

Menilai

hasil

pemeriksaan

klinik

untuk

menentukan kedaruratan medik atau b

(4)

Diabetes

mellitus

:

&an&&uan

metabolisme

K

akibat

de*siensi insulin relati+e atau absolut!

Pen

%ebab

multi,aktorial#

antara

lain

,aktor

&enetik#

in,eksi

+irus# akti+itas *sik kuran&# makanan berlemak tin&&i# stres

*sik!

K

eluhan- &e"ala

klinis :



_.e"ala

_khas

_DM

_:

_poliuria#

_polidipsi#

_poli,a&i

_(P)$

_keadaan

berat dapat ter"adi koma!



_{/emah# penurunan berat badan %an& tidak "elas pen%ebabn%a}



_{.atal'# keputihan# pruritus +ul+ae}



_{Kesemutan# impotensia # +isus menurun}



_{0isul atau luka %an& sukar sembuh}

0ila tidak terkendali den&an baik# "an&ka pan"an& dapat

timbul

pen%ulit

berupa

pan%akit

"antun&

dan

pembuluh

darah# s%ara, # mata dan &in"al!

(5)

K/ASIFIKASI

I. Menurut WHO (1985)

A! Kelas klinik

! Diabetes Mellitus (DM)

a!

Insulin

Dependent

Diabetes

Mellitus

(IDDM)

b!

1on Insulin Dependent Diabetes Mellitus

(1IDDM)

2!

Malnutrition 3elated Diabetes Mellitus

(M3DM)

d!

Diabetes %an& berkaitan den&an keadaan

tertentu# misaln%a pen%akit pankreas#

&an&&uan

hormonal#

obat$obatan#

(6)

K/ASIFIKASI

'! Impaired .lukose Toleran2e (I.T) 4 T.T (Toleransi

&lukosa ter&an&&u)

!

.estasional Diabetes Mellitus (.DM 4 diabetes

mellitus kehamilan)

0! Kelas risiko statistik (Indi+idu %an& berisiko untuk

menderita diabetes# 6alaupun Tes toleransi &lukosa

normal)



Oran& den&an &an&&uan toleransi &lukosa masa

lalu atau den&an toleransi &lukosa %an& berpotensi

ter&an&&u!

(7)

K/ASIFIKASI

II. Menurut

ADA

(Aer!"#n

D!#$ete%

A%%&"!#t!&n) ( 199')

Klasi*kasi berdasarkan pen%ebab :

!

Diabetes Mellitus tipe  (autoimun dan idiopatik)

'!

Diabetes Mellitus tipe '

!

Diabetes Mellitus Tipe lain (de,ek &enetik ,un&si sel

beta# de,ek &enetik ker"a i



_{insulin# pen%akit eksokrin pankreas# endokrinopati#}

obat-7at kimia# in,eksi#



_{imunolo&i# sindroma &enetik lain)}

(8)

Tuu#n eer!*%##n :

Pen%arin&

Dia&nositik

Pemantauan pen&endalian

+en!% eer!*%##n :

Urin :

$ 3eduksi- &lukosa urin

$ Protein# mikro albumin

$ 0enda keton

(9)

Darah :



_{Kadar &lukosa darah : puasa# se6aktu# ' "am post}

prandial



_{Tes toleransi &lukosa oral (TT.O)}



_{Kur+a harian &lukosa}



_{Kadar keton darah}



_{Kadar b A2}



_{Kadar ,ruktosamin}



_{Kadar insulin}



_{Kadar 9$peptide}



_{Pemeriksaan lain : tes ,un&si &in"al# analisa &as darah#}

(10)

D#r#,

1. -u*&%# /#r#, u#%# (-DP) 0

puasa $8

"am sebelum pen&ambilan darah

.lukosa darah se6aktu

(-DS)

: pen&ambilan

darah tanpa melihat kapan terakhir makan

.lukosa darah

 # &%t r#n/!#

:

pen&ambilan darah ' "am setelah makan atau

setelah konsumsi ;< &r &lukosa!

Selama menun&&u ' "am# pasien duduk

istirahat# tidak makan-minum la&i dan tidak

merokok!

(11)

DA3A

'. Te% T&er#n%! -u*&%# Or# (TT-O)

Untuk dia&nostik pada pasien den&an kadar &lukosa %an& mera&ukan

( belum pasti DM)!

Tidak dilakukan pada pasien den&an &e"ala klinik khas DM!

Ti&a hari sebelum tes pasien diet 2ukup karbohidrat (= < &r-hari)#

melakukan akti+itas *sik seperti %an& biasa dilakukan

Puasa minimal > "am malam hari sebelum pemeriksaan!

Diperiksa kadar &lukosa darah puasa#  "am dan ' "am setelah

pemberian ;< &r &lukosa (oran& de6asa)# atau #;< &ram-K&00 (anak$

anak) %an& dilarutkan dalam '< m/ air!

Selama pemeriksaan pasien tetap istirahat# tidak merokok?

tidak boleh meminum salisilat# diuretik# antike"an&# steroid dan

kontrasepsi oral!

Untuk kemudahan ADA dan P@3K@1I men&an"urkan TT.O 2ukup

diperiksa &ula darah u#%# dan  # &%t r#n/!# sa"a!

(12)

!

Kur2# ,#r!#n 3u*&%# /#r#,

.lukosa darah diperiksa $8 kali sehari sebelum makan pa&i#

sian& dan makan malam!

Tu"uan untuk menilai metabolisme tubuh dalam 6aktu sehari

dan memantau hasil pen&obatan!

8!

Peer!%##n #/#r H$A1" /#n 4ru*t&%#!n

Merupakan hasil &likosilasi non en7imatik protein!

Untuk memantau hasil pen&obatan

Pada hiper&likemia %an& berlan&sun& lama protein$protein

hasil &likosilasi non en7imatik menin&kat# antara lain bA2

%an& men&&ambarkan kadar &ula darah $

bulan

sebelum pemeriksaan dan ,ruktosamin %an& men&&ambarkan

kadar &ula darah $ min&&u sebelum pemeriksaan!

Pemeriksaan bA2 perlu dilakukan pada a6al penan&anan

penderita dan setiap  bulan untuk memantau hasil

pen&obatan!

(13)

5. Peer!%##n $en/# et&n /#r#,.

Dua benda keton utama adalah asetoasetat dan $beta hidroksi

butirat (0)! 1ormal# 0 merupakan ;<$>< dari benda keton

dalam sirkulasi!

Produksi benda keton menin&kat pada keadaan puasa# akti+itas *sik

%an& berkepan"an&an dan diet tin&&i lemak!

Keadaan patolo&is pen%ebab ketosis : DM# de*siensi kortisol#

de*siensi .ro6th ormon# intoksikasi alkohol dan salisilat dan pada

ba%i den&an inborn errors of metabolism

Komplikasi ketoasidosis terutama pada : pasien DM tipe # DM pada

kehamilan# pasien DM %an& sakit-stres dan pasien DM %an& tidak

terkontrol!

Untuk dia&nosis dan monitorin& terapi ketoa2idosis# pen&ukuran

kadar 0 lebih dapat diandalkan daripada kadar asetoasetat karena

kadar  0 mempun%ai korelasi %an& lebih baik den&an kadar &ula

darah!

Pemeriksaan 0 dalam darah dilakukan den&an 2ara 2arik u"i

memakai alat &lukometer# bersamaan den&an pemeriksaan kadar

&lukosa darah!

1ormal kadar keton darah B #C mmol-/# =  mmol-/ disebut

hiperketonemia dan =  mmol-/ merupakan indikasi adan%a

ketoasidosis!

(14)

C!

Pemeriksaan analisa &as darah ( Astrup)? Memantau

komplikasi akut diabetes mellitus!

;!

Pemeriksaan

pro*l

lipid?

Untuk

pemantauan

pen&endalian diabetes melitus dan pen2e&ahan

sekunder! Diperiksa kolesterol total# tri&iserida#

kolesterol$D/ dan kolesterol$/D/!

>!

Pemeriksaan kadar insulin dan pro insulin ( 9$

peptide)? Menilai ,un&si pan2reas# diperiksa se2ara

imunolo&is! Kelemahan pemeriksaan insulin adalah

dipen&aruhi oleh antibod% insulin darah# sedan&kan

9$peptide tidak!

!

Pemeriksan untuk men2ari etiolo&i? Pemeriksaan

terhadap +irus# misaln%a +irus @pstein 0arr#

9oEsaki!

(15)

B#,#n eer!*%##n

Untuk pemeriksaan kadar &lukosa darah di&unakan serum-plasma +ena# kapiler (6hole bloodG4 darah utuh)!

Kandun&an &lukosa darah kapiler lebih tin&&i ;$ dari &lukosa dalam +ena ( keadaan puasa '$ m&-d/# sehabis makan '$ m&-d/)

Kadar &lukosa darah arteri tidak berbeda den&an darah kapiler!

Kadar &lukosa darah utuh lebih rendah daripada dalam serum-plasma +ena!

Serum harus dipisahkan dari darah len&kap dalam 6aktu kuran& dari  "am# bila ditunda kadar &lukosa akan menurun!

0ila terpaksa menunda pemeriksaan# berikan pen&a6et 1aF ' m&-ml darah (tahan selama 8> "am)!

Serum atau plasma %an& disimpan pada 8 9 dapat bertahan selama 8> "am! Spesimen untuk keton darah dipakai darah se&ar dalam penampun& tertutup!

Spesimen untuk tes ,un&si &in"al# pro*l lipid# ,ruktosamin# imunoserolo&i dipakai serum

Spesimen untuk kadar bA2 dipakai darah @DTA

Spesimen untuk analisa &as darah berupa darah arteri den&an antikoa&ulan heparin# harus diperiksa dalam 6aktu kuran& dari seten&ah "am! 0ila perlu diru"uk# spesimen harus dikirim dalam keadaan din&in!

(16)

Met&/e eer!*%##n

Untuk pemeriksaan kadar &lukosa dara saat ini ban%ak dipakai metode en7imatik ( metode glucose oxidase atau Hexokinase karena hasil pemeriksaan mempun%ai spesi*sitas tin&&i!

Untuk dia&nostik DM# dian"urkan pemeriksaan &lukosa den&an 2ara en7imatik den&an bahan plasma +ena# namun bila kondisi tidak memun&kinkan# dapat dipakai bahan darah darah utuh (+ena atau kapiler)# den&an memperhatikan an&ka$an&ka kriteria dia&nostik sesuai kriteria HO! Untuk tu"uan pen%arin& dan pemantauan hasil pen&obatan dapat dipakai darah kapiler!

The Ameri2an Diabetes Asso2iation (ADA) sekaran& men&an"urkan a&ar pasien diabetes memantau sendiri &lukosa darah mereka! Pemantauan sendiri &lukosa darah san&at e,ekti, untuk men&uran&i ter"adin%a pen%ulit diabetes! Pemeriksaan &lukosa darah den&an rea&en kerin& den&an 2arik u"i dapat dilakukan oleh pasien sendiri# asalkan dilakukan sesuai den&an petun"uk %an& ada serta dilakukan kalibrasi dan pemantapan mutu! Se2ara berkala hasil &lukosa darah den&an metode ini harus dibandin&kan den&an metode baku di laboratorium ru"ukan!

(17)

URIN

Pemeriksaan urin rutin men2ari kelainan -komplikasi pada saluran

kemih# spt in,eksi atau insusiensi &in"al!

-u&%# ur!n /#n et&n ur!n.



_{Peer!%##n 3u&%# ur!n s}



_{se2ara tidak lan&sun& men&&ambarkan kadar &lukosa darah!}

Kadar &lukosa darah = > m&-d/ ( batas amban& &in"al untuk

&lukosa)#



&lukosa urin akan positi,!



_{Urin %an& dikeluarkan tidak selalu berkorelasi den&an kadar}

&lukosa darah



pem &lukosa urin tidak dian"urkan untuk

dia&nosis DM!!



_{Tes &lukosa urin 2ara 2arik u"i tidak dapat memberikan in,ormasi}

keadaan hipo&likemia!



_{Untuk pemantauan hasil pen&obatan# pem urin lebih mudah dan}

men%enan&kan buat pasien daripada pemeriksaan &lukosa darah!



_{Peer!%##n et&n ur!n :}



_{Diperiksa bila didapatkan tanda$tanda ketoasidosis!}



_{Kelemahan : men&&ambarkan kadar &lukosa darah beberapa "am}

sebelum tes dan saat ini baru bisa mendeteksi aseton dan

asetoasetat# bukan  0!

(18)

. M!*r&#$u!nur!#.

Pentin& untuk deteksi dini komplikasi &in"al!

Terdeteksin%a albumin dalam "umlah ke2il ( B  m&-d/) dalam urin menun"ukkan adan%a komplikasi &in"al!

B#,#n eer!*%##n !

Untuk pemeriksaan urin rutin # protein# &lukosa# keton dan sedimen urin

dipakai urin porsi ten&ah# se&ar! Spesimen untuk tes mikroalbuminuria dipakai urin '8 "am

Met&/e eer!*%##n ur!n!

Untuk pemeriksaan &lukosa urin dian"urkan untuk men&&unakan metode %an& lebih spesi*k %aitu metode 2arik u"i ( &lukose oEidase) %an& tidak dipen&aruhi oleh pen&&unaan obat$obatan tertentu# seperti +itamin 9# salisilat dll!

Keton urin dapat diperiksa den&an metode 2arik u"i %an& dapat mendeteksi aseton# aseto asetat atau beta hidroksi butirat! 9ara kon+ensional 3othera dan .erhardt sudah mulai "aran& dilakukan!

(19)

KRITERIA DIA-NOSTIK

1. PEMERIKSAAN

PEN6ARIN- Tu"uann%a untuk men&identi*kasi mereka %an& tidak ber&e"ala#

%an& mempun%ai resiko DM! Seran&kaian u"i dia&nosti2 akan

dilakukan kemudian pada mereka %an& hasil pemeriksaan

pen%arin&n%a positi, untuk memastikan dia&nosis de*niti+e!

Ke&&* 7#n3 $ere%!*& DM :

Usia = 8< tahun

0erat badan lebih# 003 = # 00 idaman atau IMT ='

k&-m'

ipertensi (= 8- mmh&)

3i6a%at DM dalam &aris keturunan

3i6a%at abortus berulan&# melahirkan ba%i 2a2at atau 00/ =

8 &r

(20)



_{0ukan DM 0elum}

_DM



_{pasti DM}



_.DS(m&-d/)



_{Plasma +ena B }

_{$}

_{= '}



_Kapiler

_{B }

_{$}

_{= '}



_{.DP (m&-d/)}



_{Plasma +ena B }

_{ $'<}

_{= 'C}



_Kapiler

_{B }

_{ $}

_{= }



_{Metode pemeriksaan en7imatik}

Kadar .DS# .DP seba&ai patokan

pen%arin& DM

(21)

-#$#r 1.

L#n3#,  #n3#, D!#3n&%t!* DM /#n

-#n33u#n T&er#n%! -u*&%#

(22)



_{Untuk pasien den&an ,aktor risiko dan hasil pemeriksaan}

pen%arin& ne&ati,



pemeriksaan pen%arin& ulan&an

setiap tahun!



_{Pasien den&an usia= 8< tahun tanpa ,aktor risiko lain dan}

pemeriksaan pen%arin& ne&ati,



pemeriksaan pen%arin&

dapat diulan& setiap  tahun!



_{Pasien den&an hasil pemeriksaan mera&ukan ( belum pasti}

DM) $



dilan"utkan den&an tes TT.O!

. PEMERIKSAAN DIA-NOSTIK

Pemeriksaan dia&nostik dilakukan bila ada keluhan

spesi*k :

Poliuria# polidipsi# poli,a&i# penurunan berat badan %an&

tidak dapat di"elaskan sebabn%a keluhan lain seperti lemah#

kesemutan# &atal# keputihan# pruritus +ul+ae# penurunan

+isus# dis,un&si ereksi# luka %an& sukar sembuh!

(23)

Interret#%! ,#%! eer!*%##n :



_{Pasien den&an keluhan khas din%atakan DM bila :}

.DS = ' m&-dl atau .DP = 'C m&-dl



_{Pasien tanpa keluhan khas : Untuk mene&akkan}

dia&nosis DM# diperlukan ' nilai kadar &lukosa darah

abnormal!

a!

Din%atakan DM bila : .DS = ' m&-dl atau .DP =

'C m&-dl# dan pada pemeriksaan ulan& hari %an&

sama atau hari lain didapatkan hasil %an& sama!

b!

0ila hasil mera&ukan# lan"ut den&an TT.O# kadar

&lukosa darah ' "am post prandial = ' m&-d/

memastikan dia&nosis DM!

(24)

. PEMERIKSAAN PEMANTAUAN PEN-ENDALIAN



_{Tuu#n eer!*%##n :}



_{Memantau keberhasilan pen&obatan dan men2e&ah pen%ulit}

kronis!



_{Ter/!r! /#r! eer!*%##n 0}



_{.lukosa darah (en7imatik) : puasa# ' "am post prandial}



_bA2



_{Kolesterol total# D/# /D/!}



_Tri&liserida



_{Status &i7i (0MI)}



_{Tekanan darah}



(25)

TABEL !

KRITERIA PEMANTAUAN PEN-ENDALIAN DM

BAIK SEDANG BURUK

GDP

_80-90

_110-139

_>

₁₄₀

GD 2Jam PP

_110-159

_160-

₁₉₉

_>200

HbA1c (%)

_4-5,9

_6-8

_>200

Kolese!ol oal m"#$l

_

₂₀₀

_200-239

_>

₂₄₀

&D& - a'a * - $e'"a' *

 130

 100

130-159

100-129

HD&

_>

₄₅

_35-45

_35

+!"lse!$a - a'a * - $e'"a' *

200

150

200-249

150-199

>250

>200

./  /.+ (*"#m2) - a'a -!a +e*a'a' $a!a (mmH")

18,5-22,9

20-24,9

 140#90

23-25

25-2

140#90-160#95

>25aa  18,5

>2 aa 20

>160#95

(26)

TABEL !

KRITERIA PEMANTAUAN PEN-ENDALIAN DM



_{Mikroalbuminuria (tambahan)}



_{B  m&-'8 "am (baik)}



_{$ m&-'8 "am (sedan&)}



_{=  m&-'8"am (buruk)}



_{Dikutip dari Konsensus Pen&elolaan}

DM tipe ' di Indonesia # Perkeni ''

dan



_{.uidelines and 3e2ommendation ,or}

/aborator% Anal%sis in the

(27)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA

KOMPLIKASI DM ( AKUT DAN KRONIK).



_{KOMP/IKASI DM}

Akut :



_{Ketoasidosis diabetikum}



_{%perosmolal non$ ketoti2 2oma}



_{ipo&likemia akibat pemakaian insulin %an&}

berlebihan

Kronik :

insuJ &in"al# retinopati diabetikum#

(28)

K@TOASIDOSIS DIA0@TIKUM $ 



_{.an&&uan metabolik berat akibat de*siensi insulin}



_Faktor

_pen2etus

_:

_in,eksi#

_{muntah$muntah#}

pen&hentian-pen&uran&an dosis insulin# in,ark miokard akut#

pen&obatan steroid!



_{Pato*siolo&i :}

Ti&a ,aktor utama : &likosuria# hiperosmolalitas plasma#

asidosis



_{Kadar &lukosa darah berkisar <$; m&-d/ atau lebih tin&&i}



_{Akibat hiper&likemia}



hiperosmolalitas plasma



&likosuria

den&an diuresis osmotik



_{ilan&n%a 2airan ekstraselular}

_

_{hemokonsentrasi}

_

_30F#

.F3 menurun



uremia prerenal!



_{iperosmolalitas ekstraseluler}



dehidrasi seluler berat#

(29)

K@TOASIDOSIS DIA0@TIKUM $ '



_{Akti+itas insulin berkuran& den&an de*siensi &lukosa intrasel}

_

lipolisis



FFA menin&kat



men"adi keton atau /D/ ( tri&liserida

endo&en)



hiperlipidemia!



_{Ion idro&en %an& diproduksi bersama keton di bu,er oleh}

bikarbonat plasma! Sekresi L men%ebabkan penurunan p urin!

Ke2epatan prod L melebihi de&enerasi bikarb



Konsentr T9O' turun!



_{Perna,asan Kusmaull dan bau aseton}

_

_&ambaran

_klasik

ketoasidosis!



_{K plasma menin&kat sebelum terapi akibat asidosis# berkuran&n%a}

pemasukan ke dalam sel karena &an&&uan metabolisme &lukosa

dan .F3 %an& rendah!



_{1atrium plasma rendah atau normal rendah akibat dari e,ek}

(30)

K@TOASIDOSIS DIA0@TIKUM $ 



_{.ambaran klinis dan laboratoris ketoasidosis :}

!

Klinis : $



_{2on,usion# 2oma ( hiperosmolalitas)}



_{hiper+entilasi (asidosis)}



_{+olume depletion ( diuresis osmotik)}

'!

Plasma :



_{iper&likemia}



_{asidosis den&an konsentrasi 9O' total (bikarbonat)}

rendah



_{Kalium plasma tin&&i atau normal tin&&i}

emokonsentrasi dan uremia rin&an

!

Urin :



_{&likosuria  ketonuria}

_

_{bila .F3 adekuat}



_{p rendah}

(31)

1O1 K@TOTIK IP@3OSMO/A3 (1K) dan

ASIDOSIS /AKTAT (A/)



_{Pato&enesis : pada pasien 1K}

kemun&kinan insulin masih 2ukup

untuk men2e&ah ketosis# tetapi tidak

dapat mempertahankan homeostasis

&lukosa!



_{iperosmolar dan dehidrasi}

men&uran&i pelepasan asam lemak

bebas!

(32)

ASIDOSIS /AKTAT (A/)



_Suatu

_keadaan

_akibat

_adan%a

kenaikan kadar asam laktat dalam

otot skelet dan "arin&an lainn%a#

karena

oksi&enisasi

%an&

tidak

adekuat untuk memberikan ener&i

%an& diperlukan! Akibatn%a ter"adi

&likolisis

anaerobik

%an&

men&hasilkan asam laktat!

(33)

IPO./IK@MIA



_{De*nisi : keadaan dimana kadar &lukosa darah B 8< m&-d/!}



_{.e"ala hipo&likemia dapat ter"adi pada kadar &lukosa darah}

%an& lebih tin&&i bahkan normal# bila ter"adi penurunan

kadar %an& 2epat dari kadar &lukosa tin&&i sebelumn%a!



_{.e"ala klinis : men%erupai &e"ala 2erebral h%poEia}



_{,aintness# di77iness# lethar&%# berkemban& men"adi}

_

2oma!



_{bila tidak diobati}

_

_{kerusakan otak permanen sampai}

kematian



_{bila konsentrasi &lukosa plasma menurun 2epat}

_

_sekresi

adrenalin : kerin&at din&in#

(34)

FASTI1. NPO./N9A@MIA



_{Serin& pada malam hari atau a6al pa&i}

atau di presipitasi oleh puasa lama atau

strenuous eEer2ise



utilisasi &lukosa

%an& berlebihan



_{Sebab utama :}



_{kadar insulin %an& tin&&i akibat tumor}

atau hiperplasia sel islet pankreas



_{de*siensi &lukokortikoid}



_{pen%akit hati berat}

(35)



_{.e"ala ter"adi < atau C "am setelah makan dan}

mun&kin berhubun&an den&an makanan atau

obat$obat tertentu  hipo&likemia



_{Keadaan %an& dapat mempropokasi hipo&likemia :}



_{obat (terutama insulin)}



_alkohol



_{&lukosa (hipo&likemia reakti,)}



_{&alaktosa ( dalam susu)}



_,ruktosa

_(dalam

_makanan

_men&andun&

sukrosa)



_{leusin ( asam amino dalam 2asein)}

(36)

IPO./IK@MIA

PADAO3A1. D@HASA



_{Insulin or dru&$ indu2ed}

h%po&%2aemia



_Insulinoma



_{Al2ohol$indu2ed h%po&l%2aemai}



_{Durin& prolon& ,astin&}



_{1on$pan2reati2 tumours}



_{Fun2tional (rea2ti+e) h%po&l%2aemia}



_@ndokrin

(37)

P@M@3IKSAA1 /A0 PADA P@1NU/IT

AKUT DIA0@T@S M@//ITUS



_{Kadar &lukosa darah}



_{Keton darah dan urin}



_{Analisa &as darah# elektrolit ( K# 1a#}

9l)



_{Anion &ap}



_{Asam laktat dan osmolalitas darah}



_{Pem! Osmolalitas darah : dihitun&}

den&an rumus dari kadar 1atrium

dan &lukosa darah

(38)