SELF ASSESMENT SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
AKREDITASI RUMASH SAKIT VERSI 2012
RSU KOTA TANGERANG SELATAN
Kode EP MATERI PENILAIAN STANDAR ASSESMENT TELUSUR SKOR
DOKUMEN STAF DAN PIMPINAN LINGKUNGAN PASIEN
Materi y/n Materi y/n Materi y/n Materi y/n
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN EP I Apakah pasien
diidentifikasi menggunakan 2 identitas dan tidak memakai nomer kamar? 1. PMK 1691/2011 TTG KESELAMATAN PASIEN RS 2. Kebijakan tentang identifikasi pasien 3. Panduan identifikasi
pasien (flow chart) 4. SPO pemasangan gelang identifikasi Wawancara dengan : 1. Pimpinan rumah sakit 2. Komite KPRS 3. Kepala unit Keperawatan 4. Staf keperawatan 5. Rekam medis 6. TPPRI dan TPPRJ Sampling
1. Lihat gelang pasien
EP 2 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah ?
1. Panduan identifikasi pasien
2. SPO pemberian tranfusi
3. SPO pemberian obat (injeksi, oral, nebulizer, sublingual, topikal) Wawancara dengan : 1. Kepala unit keperawatan 2. Staf keperawatan 3. Farmasi 4. Bank darah Sampling :
1.
Lihat cara identifikasi 2. Tanya tentang SPOWawancara terhdap pasien atau keluarga pasien tentang:
1. identifikasi sebelum pemberian obat dan darah EP 3 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pengambilan spesimen untuk pemeriksaan klinis ? 1. panduan identifikasi pasien 2. SPO pengambilan spesimen 3. Lihat AP 5.6 ep 2 tentang prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen Wawancara dengan 1. Petugas laboratorium 2. Staf keperawatan
1. Lihat cara labeling
sample Wawancara terhadap pasien dan keluarga ttg : 1. Identifikasi sebelum sampling EP 4 Apakah pasien diidentifikasi sebelum pengobatan dan tindakan? 1. Panduan identifikasi pasien 2. SPO tindakan Wawancara dengan :
1. Staf keperawatan Sampling :1. Lihat cara identifikasi Wawancara dengan pasien dan keluarga: 1. Identifikasi sebelum prosedur EP 5 Apakah identifikasi bisa dilaksanakan secara konsisten ? 1. Kebijakan, Panduan, SPO identifikasi pasien yang mencakup cara identifikasi pasien dengan kondisi Wawancara dengan : 1. Pimpinan RS 2. Komite KPRS 3. Kepala Unit keperawatan 4. Staf keperawatan
khusus seperti pasien tidak sadar, bayi, afasia, luka bakar, tidak memiliki ekstremitas, dll dan harus diterapkan pada semua unit di rumah sakit
2. Data IKP yang berkaitan dengan identifikasi, bagaimana trennya? 3. Uji terhadap SPO
atau panduan?? 4. Evaluasi kebijakan dan prosedur 5. Kepala unit laboratorium dan pemeriksaan penunjang 6. Staf laboratorium dan pemeriksaan penunjang 7. Tim dokter dan
dokter gigi
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF EP 1 Apakah perintah atau
hasil pemeriksaan yg disampaikan secara lisan dituliskan secara lengkap oleh penerima? 1. Panduan komunikasi efektif 2. SPO yg berkaitan tentang komunikasi efektif 3. Catatan di lembar observasi pasien 4. Lihat juga MKI 19.2
ep 1 tentang siapa yg berhak mengisi rekam medis pasien
Wawancara dengan : 1. Staf keperawatn 2. Staf laboratorium dan pemeriksan penunjang Sampling :
1.
Lihat cara berkomunikasiEP 2 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan yg disampaikan secara lisan dibacakan kembali oleh penerima? 1. Panduan komunikasi efektif 2. SPO yg berkaitan tentang komunikasi efektif 3. Lihat juga AP 5.3.1 tentang prosedur melaporkan hasil diagnostik kritis Wawancara dengan : 1. Staf keperawatn 2. Tim dokter 3. Staf laboratorium dan pemeriksaan penunjang Sampling :
Lihat cara berkomunikasi
EP 3 Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh yang memberikan perintah? 1. Panduan komunikasi efektif 2. SPO yg berkaitan tentang komunikasi efektif Wawancara dengan : 1. Staf keperawatn 2. Tim dokter 3. Staf laboratorium dan pemeriksaan penunjang EP 4 Apakah praktek yg konsisten dalam melakukan verifikasi 1. Kebijakan tentang komunikasi efektif 2. Data laporan ikp
Wawancara dengan : 1. Pimpinan rs 2. Komite KPRS
thd akurasi didukung oleh kebijakan dan prosedur?
tentang insiden yang berkaitan dengan miskomunikasi 3. Apakah ada perubahan dalam kebijakan atau panduan menyikapi tentang peningkatan komunikasi efektif 4. Benchmark kebijakan maybe?? 5. Lihat AP 5.3.1 tentang prosedur melaporkan hasil diagnostik kritis
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION) EP 1 Bagaimana kebijakan tentang identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat high alert? 1. Kebijakan tentang obat high alert 2. Panduan tentang identifikasi, lokasi, pemberian label, serta penyimpanan 3. SPO tentang : Pengadaan Pemantauan Peresepan Dispensing Penyimpanan Pelabelan .... Wawancara dengan : 1. Pimpinan rs
2. Kepala unit dan staf farmasi
3. Kepala unit dan staf keperawatan
EP 2 Bagaimana
implementasinya? 1. Sosialisasi SPO2. Implementasi spo di unit2 terkait
Wawancara dengan :
1. Kepala unit dan staf farmasi
2. Kepala unit dan staf keperawatan
Sampling :
1. Label di obat high alert
2. Apakah disimpan khusus
3.
Unit2 yg boleh dan tidak menyimpan obat high alert 4. Melihat bagaimanacara pemberiannya EP 3 Bagaimana
manajemen tentang elektrolit konsentrat? Apakah ada tindakan utk mencegah salah
1. Kebijakan tentang obat high alert khsusnya elektrolit konsentrat
2. SPO pemberian
Wawancara dengan :
1. Kepala unit dan staf farmasi
2. Kepala unit dan staf keperawatan
Sampling:
1. Inspeksi di unit pelayanan
pemberian ? apakah
ada kebijakannya? elktrolit konsentrat EP 4 Apakah elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label? Bagaimana penyimpanannya?
1. Panduan pelabelan Sampling;
1. Inspeksi di unit pelayanan
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI EP 1 Apakah ada tanda yg
mudah dikenali dalam identifikasi lokasi operasi dan apakah pasien dilibatkan dalam proses penandaan?
1. Kebijakan ,panduan dan SPO tentang mark site
Wawancara dengan 1. Pimpinan rs 2. Tim kamar operasi 3. Staf keperawatan Sampling : 1. Peralatan yng digunkan untuk penandaan 2. Uji penandaan?
Wawancara dengan pasien:
1.
Apakah diberikan opsi, penjelasan,EP 2 Apakah ada checklist atau proses lain utk melakukan verifikasi pra operasi? Dan apakah semua dokumen serta peralatan tersedia, tepat,dan fungsional? 1. Ceklist keselamatan bedah
2. Cek list alat
Wawancara dengan :
1. Tim kamar operasi Sampling :1. Adanya ceklist keselamatan bedah dan alat di kamar operasi
EP 3 Apakah proses mendokumentasikan prosedur sebelum insisi / time out tepat sebelum dimulai suatu prosedur pembedahan diterapkan secara lengkap?
1. SPO pengisian cek list keselamatan bedah
2. ...
Wawancara dengan 1. Tim kamar operasi 2. Tim dokter Sampling 1. Inspeksi di kamar operasi ?? EP 4 Apakah ada kebijakan / prosedur yg dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses keselamatan bedah termasuk di area di luar kamar operasi?
1. Kebijakan / prosedur terkait keselamatan bedah yang mencakup semua area yng melakukan pembedahan 2. Data Laporan IKP
terkait keselamatan bedah sebagai dasar untuk pengembangan atau perubahan kebijakan / prosedur Wawancara dengan : 1. Pimpinan rs 2. Komite KPRS
3. Evaluasi kebijakan dan prosedur
SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN EP 1 Apakah RS
mengadopsi pedoman hand higiene dan apakah pedoman itu adalah yg ter update?
1. Pedoman hand hygiene terbaru dari WHO atau sumber lain? Wawancara dengan 1. Tim PPI EP 2 Bagaimana cara RS menerapkan pedoman hand hygiene secara efektif?
1. data IKP terkait PPI 2. pedoman hand hygiene 3. program PPI a. lomba cuci tangan b c d Wawancara dengan: 1. Pimpinan RS 2. Tim PPI 3. Semua petugas di rs 1. Inspeksi peralatan hand hygiene di seluruh tempat di rs (sampling)
2. Inspeksi cara hand hygiene petugas
Wawancara pada pasien dan keluarga tentang:
1. Kebiasaan hand hygiene petugas 2. Apakah tersedia
hand hygiene untuk keluarga atau pengunjung EP 3 Apakah ada kebijakan / prosedur yg dikembangkan utk mendukung pengurangan resiko infeksi terkait pel keshtan?
1. Kebijakan / prosedur terkait pengurangan resiko infeksi 2. Laporan IKP terkait
infeksi dan data PPI sebagai input 3. Evaluasi kebijakan dan prosedur Wawancara dengan : 1. Pimpinan RS 2. Komite KPRS 3. Komite PPI
SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH EP 1 Bagaimana cara
asesmen awal resiko pasien jatuh dan bagaimana cara asesmen ulang terkait perubahan kondisi pasien? 1. Panduan / SPO pengkajian resiko pasien jatuh 2. Lembar asesmen
pasien dengan resiko jatuh 3. Reasesmen Kapan dilakukan? Siapa yang melakukan .. Lihat juga AP 1.6 ep 4 tentang penentuan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut harus Wawancara dengan 1. Staf medis 2. Staf keperawatan
dilakukan oleh staf yang kompeten... 4. Bukti konsultasi EP 2 Bagaimana langkah2
untuk mengurangi resiko jatuh pada pasien ?
1. Kebijakan / panduan / SPO tentang penanganan pasien yang beresiko 2. Lihat AP 1.6 ep 5 tentang proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional Wawancara dengan 1. Pimpinan rs 2. Staf keperawatan 3. Komite KPRS 1. Inspeksi tentang penanda yg diberikan pada pasien resiko jatuh
2. Penanda pada lingkungan 3. Pemasangan alat2
untuk mengurangi resiko jatuh contoh: pegangan kamar mandi dll EP 3 Bagaimana
monitoringnya ? 1. Laporan IKP pasien jatuh 2. .. 3. ... Wawancara dengan : 1. Komite KPRS EP 4 Apakah ada kebijakan dan prosedur yng mendukung pengurangan berkelanjutan dari resiko cedera pasien akibat jatuh?
1. Kebijakan yang berkaitan dengan resiko pasien jatuh 2. Laporan IKP sebagai
input 3. Evaluasi kebijakan dan prosedur Wawancara dengan : 1. Pimpinan RS 2. Komite KPRS
