Farmasi Sosial - Cara Analisis Biaya

PENDAHULUAN FARMAKOEKONOMI (Dr. Rani Sauriasari)

Latar Belakang

 Biaya pelayanan kesehatan, khususnya biaya obat sangat tinggi. Populasi pasien usia lanjut meningkat  Sumber daya yang dapat digunakan terbatas Perlu dicari cara agar pelayanan kesehatan efisien dan ekonomis  Diperlukan bekal pengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoekonomi dan keterampilan yang memadai dalam melakukan evaluasi hasil studi farmakoekonomi.

 Perkembangan farmakoepidemiologi tidak hanya penggunaan dan efek obat dalam hal khasiat (efficacy) dan keamanan (safety) saja  tetapi juga menganalisis dari segi ekonominya (economy).

Farmakoekonomi : Mengukur dan menganalisa biaya terapi obat pada sistem pelayanan kesehatan dan masyarakat.

Penelitian Farmakoekonomi mencakup studi yang didisain untuk mengidentifikasi, mengukur dan membandingkan biaya (yg dikonsumsi) dan akibat (klinik, ekonomi, fisik) dari produk farmasi atau pelayanan.

Tujuan Penelitian Farmakoekonomi

memberikan informasi yang dapat membantu para pembuat kebijakan dalam menentukan pilihan atas alternatifalternatif pengobatan yang tersedia agar alternatif pengobatan yang tersedia agar pelayanan kesehatan menjadi lebih efisien dan ekonomis.

Masalah yang dapat dibantu oleh /Aplikasi Farmakoekonomi:

 Skala mikro

o Individual doctors

Monitoring, identifying issues that need improvement, reduction errors, quality improvement, feedback to prescribers, best practices.

o Individual patients

Screening for patient, problems/identifying patients receiving suboptimal care.

 Skala meso

o Hospitals, nursing home, primary care groups, industry

Monitoring, identifying issues that need improvement, reduction errors, quality improvement, feedback to prescribers, evaluating intervention prescribers, evaluating intervention

misalnya dalam menentukan:

 obat yang akan dimasukkan ke dalam formularium  sistem pendistribusian obat yg terbaik di RS  membandingkan manfaat pelayanan farmasi klinik  obat yg tepat untuk dikembangkan oleh industri

 Skala makro

o National level, policymaker health insurance, health inspectorate

Monitoring, identifying issues that need improvement, transparency, accountability, regulation, evaluating intervention intervention

misalnya dalam menentukan:  obat yang akan disubsidi

 program pelayanan kesehatan dan kebijakan strategis lainnya

Farmakoekonomi penting bagi:

 Para pembuat kebijakan di bidang kesehatan  Penentuan program pelayanan kesehatan  Penentuan obat yang disubsidi

 Tenaga kesehatan: Dokter, Apoteker  Pengambilan keputusan klinik  Obat yang Rasional

 Pasien

 Industri farmasi

 Perusahaan asuransi

Seiring berkembangnya Farmasi Klinik  Hasil studi farmakoekonomi bisa dimanfaatkan untuk menjustifikasi:

 apakah suatu bentuk pelayanan farmasi klinik dapat disetujui untuk dilaksanakan di suatu dapat disetujui untuk dilaksanakan di suatu unit pelayanan?

 apakah suatu pelayanan farmasi klinik yang sudah berjalan dapat terus dilanjutkan?

Aplikasi hasil studi farmakoepidemiologi  Lisa Sanchez, seorang pakar farmakoekonomi dari Amerika Serikat mengemukakan suatu istilah yang disebut applied pharmacoeconomics dan mendefinisikannya sebagai: Putting pharmacoeconomic principles, methods and theories into practice, to quantify the "value" of pharmacy products and pharmaceutical care services utilized in "real-world” environment.

Farmakoekonomi  menilai biaya manfaat baik dari produk obat maupun pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care).

Farmakoekonomi adalah alat penting utk menilai luaran atau dampak terapi obat dan intervensi pelayanan kesehatan.

Metodologi Penelitian Farmakoekonomi

COST (Pertemuan ke-2 Dr. Rani Sauriasari)

Terminologi “cost” dalam farmakoekonomi: Pengeluaran yang terjadi untuk mendapatkan produk atau pelayanan kesehatan sebagai outputnya.

Jenis-jenis cost:

 Fixed cost

 Variable cost

 Direct medical cost

 Indirect cost  Intangible cost  Average cost  Marginal cost  Opportunity cost 1. Fixed Cost

Biaya yang tidak dipengaruhi oleh perubahan kuantitas atau volume luaran (output) dalam waktu yang singkat (biasanya dalam 1 tahun)

Contoh: biaya listrik pada klinik rawat jalan, gaji pokok The cost of maintaining the physical structure of an outpatient clinic is fixed, regardless of the number of patients seen there.

Karakteristik Fixed Cost

 Jumlah totalnya relatif tetap konstan, tidak dipengaruhi oleh perubahan volume kegiatan atau aktivitas sampai dengan tingkatan & waktu tertentu

 Menurunnya biaya tetap perunit (fixed cost per unit) dibandingkan pada kenaikan hasil produksi

 Pendekatannya kepada suatu bagian seringkali bergantung pada pilihan dari manajemen atau cara penjatahan biaya

 Pengawasan atas kejadiannya (tanggung jawab pengendalian) utamanya bergantung pada manajemen pelaksana dan bukan pada pengawas operasional. Contoh Fixed Cost di RS

 Biaya tetap (fixed cost) dihitung dari nilai barang investasi. Barang investasi yang dimaksudkan adalah barang yang digunakan rumah sakit lebih dari satu tahun.

 Nilai barang investasi ini diperoleh langsung dengan menggunakan rumus AIC atau Annualized Investment Cost, yaitu rumus untuk nilai barang yang disetahunkan dengan laju inflasi rata-rata sebesar 10 %.

 Komponen biaya investasi yang terbesar adalah gedung, kemudian alat medis, dilanjutkan dengan alat non medis dan yang terkecil adalah komponen kendaraan (ambulance, dsb).

 Jumlah total dari AIC gedung, kendaraan, alat medis, dan alat non medis menghasilkan data biaya tetap (fixed cost).

2. Variable Cost

Biaya yang dipengaruhi oleh perubahan luaran (output). Contoh: Biaya obat,alat suntik, komisi penjualan

Contoh biaya variabel antara lain adalah : Biaya bonus gaji karyawan, Biaya pembelian pengadaan obat, Biaya pembelian infus di rumah sakit.

3. Direct Medical Cost

Biaya yang dikeluarkan terkait langsung dengan pelayanan medis. Contoh:

 biaya yang digunakan untuk mencegah/ mendeteksi/mengobati/monitoring penyakit

 biaya kunjungan pasien

 pembelian obat-obat yang diresepkan

 jasa terapi, monitoring dan perawatan, pengobatan efek samping.

4. Direct Non Medical Cost

Biaya yang dikeluarkan pasien tidak terkait langsung dengan pelayanan medis. Contoh:

 biaya transportasi ke RS

 makan dan minum selama menunggu antrian

 dan jasa pelayanan lain yang diberikan pihak RS. Note: membedakan DMC dan DNMC prinsipya adalah kalau DMC berkaitan secara langsung dengan pengobatan. Contoh: Tuan A membutuhkan helikopter untuk sampai di rumah sakit. Helikopter tersebut akan menjadi DMC jika didalamnya terdapat alat pelayanan kesehatan. Dan akan menjadi DNMC jika hanya berperan sebagai transportasi saja.

5. Indirect Cost

Biaya dari berkurangnya produktivitas pasien atau biaya yang hilang akibat waktu produktif yang hilang. Contoh:

 Pasien kehilangan pendapatan karena sakit yang berkepanjangan

 Morbiditas : diakibatkan karena kesakitan (morbidity)  kehilangan pendapatan/ pekerjaan / waktu kerja (hilangnya waktu produktivitas)

 Mortalitas : biaya merepresentasikan hilangnya waktu hidup (umur pasien) sebagai akibat dari kematian dini  pengukurannya dibandingkan dengan waktu kemungkinan hidup.

6. Intangible Cost

Biaya yang dikeluarkan yang sifatnya psikologis, sulit diukur dalam mata uang.

Contoh: Rasa nyeri, cacat, kehilangan kebebasan, waktu kerja hilang, pendapatan hilang, waktu luang hilang. Nilai yang diberikan bersifat subjektif  persepsi pasien.

7. Average Cost

 Biaya per unit output

 Disebut juga sebagai UNIT COST

 Merupakan pembagian dari biaya total dengan volume/kuantitas output

Contoh 1

Contoh II

Penentuan Unit Cost Rawat Inap Kelas III Bangsal Psikiatri Rumah Sakit X

Total biaya operasional Unit Rawat Inap Kelas III Bangsal Psikiatri Rumah Sakit X.

Unit Cost Rawat Inap Kelas III Bangsal Psikiatri Rumah Sakit X

Tabel Jumlah hari perawatan kelas III bangsal psikiatri Rumah Sakit X tahun 2005 sbb:

 Jumlah hari perawatan periode 1 Januari 2005 – 31 Desember 2005 = 95.713 hari

 Jumlah hari perawatan dinyatakan sebagai volume jasa pelayanan yang dihasilkan pada unit pelayanan ini. Sehingga penetapan Unit Cost rawat inap kelas III bangsal psikiatri Rumah Sakit X dihitung dengan membagi total biaya dengan jumlah hari perawatan selama periode tersebut.

 Tarif rawat inap dapat ditambahkan dengan menambah unit cost pelayanan dengan nilai-nilai lain, seperti biaya pemasaran dan laba yang diinginkan rumah sakit. Dengan demikian, unit cost pelayanan sebesar Rp 23.532 dapat menjadi dasar yang relevan dalam menentukan besarnya tarif rawat inap di bangsal tersebut.

8. Marginal Cost

Perubahan total biaya hasil dari bertambah atau berkurangnya unit dari keluaran (output)

Contoh:

Kapasitas produksi mesin tablet: 100 tab dengan biaya 10 juta. Permintaan (demand): 101 tab dengan biaya 10 juta 200 rb. Berapa marginal cost?

• biaya produksi 101 buah termometer Rp 5.100.000 • biaya produksi 100 buah termometer Rp 5.000.000 • biaya marginal Rp. 100.000

9. Opportunity Cost

Besaran yang seharusnya didapatkan pada saat nilai tertinggi dari suatu alternatif.

Merupakan nilai yang hilang/tidak diperoleh (hilangnya benefit) ketika alternatif lain dilaksanakan. Contoh: Ruang operasi bisa digunakan untuk knee replacement surgery atau coronary artery bypass graft (CABG) surgery, tapi tidak bisa dilaksanakan serentak keduanya.

Namun, future benefits dari memperoleh gelar akan melampaui cost tersebut.

Estimasi Indirect dan Intangible Cost melalui 3 metode pendekatan

1. HUMAN CAPITAL

Pendekatan dengan HC  berdasarkan besarnya pendapatan seseorang

 HC pada morbiditas meliputi

o Hilangnya waktu kerja dan hilangnya produktifitas

o Biaya tambahan untuk membayar housekeeper/caregiver

 HC pada mortalitas meliputi

Penghitungan hilangnya pendapatan seseorang memperhatikan usia saat meninggal dan usia harapan hidup.

Perhitungan morbiditas dengan sistem HC: Contoh 1

Mr. S  Pendapatan per bulan Rp 8.000.000  (Rp 266.000/hari)

Mrs.S  Pendapatan per bulan Rp 6.000.000  (Rp 200.000/hari)

Mr.S  Sakit dan tidak masuk kerja 4 hari Mrs.S  Merawat, tidak masuk kerja juga 4 hari INDIRECT COST

(266.000 + 200.000) * 4 hari = Rp. 1.864.000 Contoh 2

Mr. S  Pendapatan per bulan Rp 8.000.000  (Rp 266.000/hari) masih single dan tinggal sendiri.

Karena hidup sendiri, Mr. S memperkerjakan care giver selama 4 hari tersebut dgn biaya 250.000/hari

INDIRECT COST

(266.000 + 250.000) * 4 hari = Rp. 2.064.000 Perhitungan Mortalitas dengan sistem HC Mr.B  pendapatan perbulan Rp.6.000.000

Keadaan tubuh sehat  dengan nilai harapan hidup 70 tahun. (PENSIUN usia 60 tahun, dengan uang pensiun Rp 4.500.000/bln)

Mr.B  kecelakaan  meninggal (mortality/ kematian dini) dunia pada usia 49 tahun

INDIRECT COST =(60th-49th)*Rp 6.000.000+(70th-60th)*Rp 4.500.000 =(132 bulan*Rp 6.000.000) + (120 bulan *Rp 4.500.000) = 792.000.000 + 540.000.000 = Rp 1.332.000.000 2. WILLINGNESS-TO-PAY

Mengukur berapa jumlah biaya yang rela dikeluarkan individu untuk mengurangi kemungkinan penyakit atau mortality.

Perhitungan WTP Contoh 1

Mrs. A  sakit gagal ginjal sampai harus dilakukan HD setiap 2 minggu sekali seumur hidupnya atau dilakukan transplantasi ginjal.

Mrs.A ditanya  dia bersedia membayar Rp.10.000.000 per bulan sampai akhir hayatnya dan Rp. 100.000.000 untuk transplantasi ginjal

INDIRECT COST

Rp 10.000.000 per bulan atau Rp 100.000.000 (untuk transplantasi ginjal jika ada yg sesuai)

Contoh 2

Mr.D  Penderita kanker paru stadium 4.

Ditanya  Mr.D bersedia memberikan seluruh harta kekayaannya agar dia dapat selamat atau tetap hidup INDIRECT COST

seluruh harta kekayaannya 3. FRICTION COST

Metode biaya gesekan  hanya mengukur kerugian produksi selama waktu yang dibutuhkan untuk menggantikan pekerja yang sakit.

HC >< FC  HC mengasumsikan bahwa kapasitas yang hilang karena sakit tidak dapat diganti dan karena itu mengukur nilai produksi masa depan hilang. FC mengasumsikan bahwa kapasitas individu yg sakit dapat cukup cepat digantikan dengan merekrut dan melatih org lain (saat ini menganggur).

Oleh karena itu FC berkonsentrasi pada mengukur kerugian produksi sementara saja, biaya perekrutan dan pelatihan.

---Sekian---

COST BENEFIT ANALYSIS (CBA)

CBA : tipe analisis yang mengukur biaya (cost) dari suatu penyakit dan manfaat (benefit) suatu intervensi

(pengobatan) dengan beberapa ukuran moneter dan pengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan. Ukuran yang Diukur

• CBA membandingkan keuntungan dari program yang dapat diukur dengan biaya dari pelaksanaan program tsb. • Biaya dan keuntungan : dalam nilai mata uang (rupiah). • Contoh pernyataan CBA: “Program ini menghemat Rp

10.000,00 setiap Rp 30.000,00 yang terpakai untuk pelaksanaannya”

•  Untuk membuktikan nilai suatu program dalam konteks keuangan (finansial)

Penjabaran CBA

1. Teknik yg digunakan utk menilai suatu program yg ada. 2. Cara/metode : Membandingkan manfaat (benefit) dengan

biaya (cost) yg dibutuhkan dari setiap program. 3. Hanya menekankan pada faktor ekonomi saja. 4. Sebagai alat bantu dalam pengambilan keputusan, baik

dalam perencanaan maupun evaluasi.

5. Pilih program yg paling menguntungkan Ratio B/C > 1 Cost (Biaya)

 Seluruh biaya (total cost) yg dibutuhkan utk pelaksanaan program, termasuk seluruh hilangnya kesempatan yg tidak jadi diperoleh akibat adanya program:

1. Pada petugas ; 2. Pada sasaran. ; 3. Pada pihak ketiga.

 Biaya dalam suatu program :

o Biaya langsung medis : Biaya yang langsung berhubungan dengan pengobatan

o Biaya tak langsung medis : Biaya yang tak langsung berhubungan dengan pengobatan, misal transportasi Benefit (Manfaat)

 Seluruh “manfaat” (pendapatan langsung dan tak langsung) yg didapat akibat berhasilnya suatu program ditambah seluruh biaya yg dapat dihemat akibat terlaksananya program: Pada petugas (bukan gaji); pada sasaran; dan pada pihak ketiga

 Manfaat yang akan terjadi dibagi menjadi tiga yaitu: o Manfaat Langsung : peningkatan output secara

kualitatif dan kuantitatif akibat penggunaan alat-alat yang lebih canggih, keterampilan yang lebih baik, dsb. o Manfaat Tidak Langsung : manfaat yang muncul di

luar proyek, namun sebagai dampak adanya proyek. Manfaat ini dapat berupa meningkatnya pendapatan masyarakat disekitar lokasi proyek. (sulit diukur) o Manfaat Terkait : keuntungan” yang sulit dinyatakan

dengan sejumlah uang, namun benar” dapat dirasakan, ex: keamanan dan kenyamanan. Penghitungan hanya didapat dari manfaat langsung dan sifatnya terbatas, karena tingkat kesulitan menilainya secara ekonomi. Metode CBA

1. Menentukan semua manfaat dan biaya dari proyek yang akan dilaksanakan

2. Menghitung manfaat dan biaya dalam nilai uang 3. Menghitung masing-masing manfaat dan biaya dalam

nilai uang sekarang.

Metode-metode untuk menganalisis manfaat dan biaya suatu proyek yaitu Metode Payback Period (PP), Metode Net Present Value (NPV), Internal Rate of Return (IRR), dan Perbandingan Manfaat Biaya / Benefit-Cost Ratio (BCR)

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

 Obat yang sesuai indikasi dan dosis, tidak menjamin bahwa obat aman dan tidak memiliki profil toksisitas.  Penggunaan obat yang optimal bergantung pada

kesetimbangan antara risiko dan manfaat

 Bila terjadi ADR : dapat menimbulkan risiko sering tidak dipertimbangkan, padahal hal tersebut dapat berhubungan dengan biaya yang dikeluarkan Keuntungan CBA

 Memungkinkan adanya perbandingan antara program/intervensi dengan outcome yang sangat berbeda (misal. program klinik antikoagulan atau program klinik antidiabetes)  memungkinkan perbandingan dengan nilai moneter antar

program/intervensi yang sama sekali tidak berkaitan.  Satu-satunya teknik yang dapat digunakan untuk

membandingkan internal satu program/intervensi. Bila surplus manfaatnya bernilai positif, maka

program/intervensi tersebut harus dipilih. Kelebihan CBA

1. Dapat dibandingkan : Karena unit yang diukur dinilai dalam bentuk nilai uang,

2. Dapat dikuantifikasi secara seksama : Mampu

mengkuantifikasi input (biaya) dan output (benefit) sesaksama mungkin, dibanding keputusan kualitatif. 3. Dapat mengukur efisiensi ekonomi (ketika satu pilihan

dapat meningkatkan efisiensi, pilihan tersebut diambil) . Misal: program kb  ꜜ biaya satu kelahiran  private saving ( tabungan personal) ꜛ.

4. Dapat menggambarkan keputusan program lebih rasional : proses pengambilan keputusan dengan informasi mengenai konsekuensi dari pilihan yang ada. 5. Pengambilan keputusan dapat memprioritaskan

pilihannya : keputusan diambil berdasarkan prioritas biaya dan manfaat, serta faktor-faktor ekonomi lainnya. Kelemahan CBA

 Kemungkinan inakurasi pada identifikasi dan kuantifikasi costs dan benefits

 Subjektif

 Analisis ini bisa membelok ke arah budgeting project  Perhitungan masa sekarang bisa tidak relevan lagi

dengan masa depan

Langkah-Langkah dalam CBA

1. Measuring program cost (Mengukur harga program) a. Identifikasi Kategori Biaya

o Tangible Cost ataukah Intangible Cost

CBA umumnya fokus ke Tangible Direct Cost yang nyata. Kadang biaya tidak langsung disertakan. b. Kumpulkan Data Biaya

Mengidentifikasi dokumen anggaran internal yang sesuai untuk program. Misal: laporan tahunan keuangan, anggaran proyek, anggaran penyandang dana, dll. Proses ini dapat dilakukan dengan cara:

 Identifikasi & pencatatan item biaya dari program.  Identifikasi item biaya program lain yang

berhubungan dengan program terkait.  Identifikasi apakah ada biaya yang di

tanggung/subsidi oleh pihak lain. c. Mark Up Semua Biaya

 Menjumlahkan semua biaya yang terkait (direct cost dan indirect cost)

 Menghitung unit cost (Biaya rata-rata/ average cost) dengan cara membagi jumlah total biaya dengan jumlah klien/orang

2. Measuring program benefit (Mengukur manfaat) a. Identifikasi manfaar yang bernilai bagi masyarakat b. Identifikasi Manfaat yang bernilai bagi Praktisi

Kesehatan, Pasien dan Pihak ketiga (Asuransi) c. Memahami pengembangan dengan logika yang jelas d. Memilih manfaat yang dapat di ukur dalam nilai

mata uang

e. Memilih manfaat yang tidak digunakan dalam perhitungan rasio cost-benefit namun akan digunakan untuk memperkuat CBA

f. Inventarisasi data evaluasi yang telah diperoleh g. Mengukur manfaat

h. Menyesuaikan inflasi

i. Memperhitungkan manfaat yang akan datang j. Identifikasi faktor lain yg dpt m’pengaruhi outcome 3. Putting cost and benefit together (Hub. cost & benefit)

1. Menghitung Rasio Manfaat terhadap Biaya : Dihitung dengan membagi total manfaat dengan total biaya (dalam rupiah). Misal rasio 6,3 : 1 maka manfaatnya 6,3 kali > biaya program tersebut. 2. Mengemas hasil dari perhitungan sebelumnya dan

bila perlu dibandingkan dengan program lain Ringkasan Cara Perhitungan Cost and Benefit

1. Identifikasi program, intervensi yang akan dievaluasi  Apa saja sumber daya yang dibutuhkan dalam program ini ?  Apakah semua pasien atau selektif ?

2. Identifikasi dan menilai semua sumber konsumsi atau biaya program atau intervensi  Contoh: program pengawasan penggunaan antibiotik golongan sefalosporin ; Kultur bakteri,Gaji dan upah pegawai,Ruangan, Komputer, dll.

3. Identifikasi dan menilai semua manfaat (benefit) 4. Menghitung total biaya dan semua manfaat dari tiap

program/intervensi Perhitungan yang Mungkin 1. Net Value (Nilai Bersih)

B = manfaat pada periode waktu t C = biaya pada periode waktu t r = laju diskon t = tahun syarat : NPV > 0 b. Net Benefit (NB) NB = B (biaya) – C (manfaat) Syarat : NB > 0

- Jika rentang waktunya singkat, cukup menggunakan NB - Jika dilakukan dalam jangka waktu lama, gunakan NPV

karena ada “faktor r dan t” 2. The Benefit-Cost Ratio (BCR)

BCR =

 B/C>1, manfaat > biaya yang dikeluarkan  B/C=1, manfaat sama dengan biaya  B/C<1, manfaat < biaya yang dikeluarkan 3. Internal Rate of Return

Syarat : IRR > tingkat suku bunga pasar Contoh :

Program B lebih menarik untuk dijadikan program pilihan 4. The Payback Period

Penilaian proyek investasi : lamanya investasi tersebut dapat tertutup dengan aliran kas masuk (satuan waktu)

CONTOH KASUS

A Cost-Benefit Analysis of Electronic Medical Records in Primary Care

Desain analisis :

• Riwayat medik elektronik dapat ꜛkualitas pelayanan terhadap pasien dan ꜜ kesalahan medikasi

• Tujuan: mengestimasi keuntungan atau biaya finansial bersih dari implementasi sistem elektronik riwayat medis pada pelayanan kesehatan.

• Pembanding : riwayat medis berbasis kertas

• Biaya : System costs (software dan hardware; - pelatihan; implementasi ; biaya pemeliharaan dan pendukung lainnya) ; Induced costs  biaya yang terlibat dalam masa transisi dari sistem lama (menggunakan kertas) menjadi sistem elektronik (penurunan produktivitas provider sementara).

• Keuntungan : averted costs (biaya yang dapat dihemat) dan increased revenue (peningkatan pendapatan)  presentase penghematan biaya setelah dilakukannya implementasi sistem baru. Kategori: Payer-independent benefits; Benefits under capitated reimbursement; Benefits under fee-for-service reimbursement • Kesimpulan : Penggunaan sistem rekam medik

elektronik memberikan manfaat terhadap peningkatan kualitas pelayanan terhadap pasien dan memberikan manfaat dari segi biaya. Keuntungan biaya terbesar diperoleh dari pengurangan pengeluaran obat dan peningkatan pemanfaatan tes radiologi.

COST EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA) CEA adalah uatu metode analisis yang digunakan untuk membandingkan dua program (intervensi) atau lebih dengan menghitung rasio perbedaan biaya dan efektivitas (outcome) kesehatan antara dua program tersebut. Nilai yang dibandigkan:

- Biaya (satuan mata uang) - Outcome (unit natural)

Unit natural/indikator kesehatan baik klinis maupun non klinis yang dapat diukur contohnya:

o Kadar glukosa darah o Tekanan darah o Kolesterol

o Pertambahan usia hidup Prinsip CEA

• menghemat biaya

• memberikan manfaat yang maksimal

• membandingkan 2 hasil (outcomes) dari 2 program intervensi

Karakteristik CEA

• Mempunyai suatu tujuan yang sama • Setiap alternatif harus dapat dibandingkan

• Biaya dan efek/hasil setiap alternatif harus dapat diukur Langkah-langkah CEA

• Mendefinisikan masalah dan tujuan yang akan dicapai • Mengidentifikasi alternatif untuk mencapai tujuan yang

sama

• Mengidentifikasikan dan menghitung biaya dari setiap alternatif

• Megidentifikasikan dan menghitung efektifitas dari setiap alternatif

• Menghitung cost effectiveness ratio setiap alternatif • Melakukan analisis sensitivitas

- Bila biaya bersih obat A < obat B dan manfaat obat A > obat B (X3)  obat A lebih cost effective dari obat B - X2  obat B lebih cost effective dari obat A

- X1  sulit dinalai, obat A lebih besar manfaatnya tetai lebih mahal dibanding obat B

- X4  sulit dinalai, obat A lebih kecil manfaatnya tetai lebih murah dibanding obat B

Perhitungan

Cost Effectiveness Ratio

Rasio dari total biaya dibagi dengan manfaat yang dihasilkan

Untuk membandingkan beberapa program, dihitung ACER tiap program kemudian dibandingkan ACE(A) , ACE(B) ,

ACE(C), dipilih yang ACE paling kecil karena ACE kecil → lebih efektif

Incremental Cost Effectiveness Ratio

Untuk mengetahui berapa besar biaya yang dibutuhkan untuk memperoleh tambahan 1 unit manfaat

Biaya A (Yang dianalisis) dan Biaya B (Pembanding) Kelebihan CEA

1. Mudah dipahami

2. Perhitungan unsur biaya lebih sederhana, dan cukup peka sebagai salah satu alat pengambil keputusan 3. Memiliki tahap perhitungan yang lebih sederhana 

lebih dapat menghemat waktu dan tidak memerlukan banyak sumber daya untuk melakukan analisis

4. Dapat membantu dalam memilih antara pendekatan medis dan non-medis untuk melindungi kesehatan 5. Membantu menentuka program yang akan dipilih dalam

pengobatan ke pasien

6. Membantu penentuan prioritas dari sumber daya Kekurangan CEA

1. Tidak dapat digunakan untuk menganalisis 1 program saja, perlu ada program lain sebagai perbandingan 2. Tidak memiliki kemampuan untuk membandingkan

suatu program dengan jenis outcome atau efektivitas yang berbeda

3. Hanya digunakan untuk analisis suatu situasi yang luarannya bisa diukur

4. Mengutamakan hanya unsur masukan yang dibutuhkan oleh program serta unsur keluaran (outcome) yang dihasilkan oleh program. Unsur lainnya, seperti proses ataupun faktor lain agak diabaikan.

5. Tidak dapat membandingkan alternatif secara tepat Manfaat/Kegunaan CEA

• Membantu mengidentifikasi peluang yang mungkin diabaikan dgn menyoroti intervensi yang relatif murah, tapi punya potensi untuk ꜜbeban penyakit secara substansia. Contoh : dalam 1 tahun, > 1 juta anak meninggal karena dehidrasi akibat diare. Oral rehydration therapy (ORT) tidak ꜜkejadian diare, namun ꜜangka kematian akibat dehidrasi  US$ 2–4 • Membantu mengidentifikasi cara lain untuk

mengarahkan sumber daya agar mencapai outcome yang lebih baik

• Membantu dalam pengambilan keputusan untuk terapi yang akan dijalankan

Contoh

Biaya Program (£)

Efektivitas (peningkatan masa hidup) ICER >2 → seleksi program

Prog ram Cost (£) Effect (LYG) Incremental cost (∆C) Incremental effect (∆E) ICER (∆C/∆E) P1 125,000 1,300 125,000 1,300 96.15 P2 100,000 1,500 -25,000 200 -125 P3 160,000 2,000 60,000 500 120 P4 140,000 2,200 -20,000 200 -100 P5 170,000 2,600 30,000 400 75

• Melakukan seleksi program menggunakan ICER

• Urutkan program berdasar nilai efektivitas yang dimiliki dari kecil ke besar

• Dari 5 jenis program dibandingkan dari bawah/ yang mempunyai nilai efektivitas tinggi yaitu ICER P5 vs P4, P4 vs P3, P3 vs P2, P2 vs P1, dan P1 sendiri tidak dibandingkan

• Lalu dieksklusikan program yang bernilai positif bila dibawahnya negatif. Yaitu P1 dan P3.

• Nilai ICER negatif P2 berarti bila menggunakan P2 dibanding P1 menghasilkan peningkatan kualitas hidup dan pengurangan di biaya

• Nilai ICER untuk P3 120, berarti dibutuhkan £120 untuk setiap peningkatan kualitas hidup dibanding P2.

Prog ram Cost (£) Effect (LYG) Incremental cost (∆C) Incremental effect (∆E) ICER (∆C/∆E) P1 125,000 1,300 125,000 1,300 96.15 P2 100,000 1,500 -25,000 200 -125 P3 160,000 2,000 60,000 500 120 P4 140,000 2,200 -20,000 200 -100 P5 170,000 2,600 30,000 400 75

• Tersisa P2, P4, dan P5. Hitung ulang ICER Lalu dieksklusi nilai yang lebih besar dari bawahnya.

Prog ram Cost (£) Effect (LYG) Incremental cost (∆C) Incremental effect (∆E) ICER (∆C/∆E) P2 100,000 1,500 100,000 1,500 66.67 P4 140,000 2,200 40,000 700 57.14 P5 170,000 2,600 30,000 400 75.00 • P4 lebih mendominasi dibanding P2 karena lebih efektif

dan memiliki biaya yang lebih rendah (£57.14 vs £66.67)

• Lalu tersisa P4 dan P5, hitung ulang ICER dan diseleksi berdasar budget Prog ram Cost (£) Effect (LYG) Incremental cost (∆C) Incremental effect (∆E) ICER (∆C/∆E) P4 140,000 2,200 140,000 2,200 63.64 P5 170,000 2,600 30,000 400 75.00

• Program P4 dan P5 bisa sama sama efektif

• Untuk memilih diantara keduanya maka dilihat dari anggaran yang dimiliki

• Bila anggaran dimiliki £140,000  pilih intervensi P4 • Bila anggaran dimiliki £170,000  pilih intervensi P5 • Bila anggaran yang dimiliki £150,000, diantara P4 dan

P5, dengan interval £30,000 dan nilai tambah dari P4 adalah £10,000 maka mungkin untuk penerapan p5 pada 1/3 dari jumlah pasien

• Hasil akhir apakah P4 atau P5 tergantung kebijakan penyeleksi.

Jurnal 1

Cost Effective Analysis of Antifungal Prophylaxis in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell

Transplantation (HSCT) Metode:

• Dikumpulkan data dari 882 pasien yaitu :

425 menerima micafungin (50mg QD atau 1 mg/kg untuk BB pasien < 50kg, 475 fluconazole 400 mg QD atau 8 mg/kg untuk BB pasien < 50 kg

• Pasien yang dicurigai terjadi perkembangan infeksi jamur diberikan terapi empiris, yaitu 64/425 (15,1%) pasien yang menerima micafungin dan 98/457 (21,4%) pasien yang menerima fluconazole yang diberikan terapi empiris

• Jika terjadi infeksi jamur secara sitemik maka diberikan terapi tambahan yaitu antifungi sitemik. Terdapat 7/425 (1,6%) pasien yang diberi micafungin dan 11/457 (2.4%) yang diberi fluconazole turut diberikan terapi tambahan.

• cost effectiveness dinilai dari hasil klinis pasien. Pasien yang tidak menerima terapi empiris atau yang tidak mengalami perkembangan infeksi jamur yaitu 84,9% pada pasien yang menerima micafungindan 78,6% yang menerima fluconazole dikategorikan kedalam “Keberhasilan terapi Profilaksis (successful prophylaxis)”

• Pasien yang menerima terapi empiris tetapi tidak terjadi perkembangan infeksi dikategorikan kedalam “ keberhasilan terapi empiris (successful empiric therapy)”

• Pasien yang mengalami kegagalan pada terapi empiris dan terdokumentasi mengalami perkembangan infeksi di golongan kedalam kategori “infeksi fungi berdasarkan tipe fungi (fungal infection, candidiasis / aspergillosis )” dengan kategori biaya yang berbeda pula

Biaya yang diukur:

• Average cost (biaya rata-rata):

Pada pasien dewasa, biaya-biaya rata-rata obat profilaksis sehari-hari adalah: $112 menggunakan mikafungin dan $48 menggunakan flukonazol. • Direct Cost

Biaya pengobatan yang dikeluarkan pasien yang langsung berperan dalam kesembuhan pasien.

Biaya individual pasien dari obat” profilaksis antijamur. • Variable cost

Biaya RS sebanding dengan banyaknya jumlah pasien.

Kesimpulan

• Terapi profilaksis dengan micafungin dapat mengurangi biaya rumah sakit, dan biaya total pasien, dibandingkan dengan terapi profilaksis dengan flukonazol

Jurnal 2 (lebih ke CUA  outcome QALY)

CEA of EGFR mutation testing and gefitinib as first-line therapy for non-small cell lung cancer Membandingkan cost-effectiveness dari 2 perlakuan: • EGFR-testing strategy : Melakukan tes EGFR sebelum

terapi. Bila + : diberi gefitinib. - : karboplastin-paclitaxel • No EGFR-testing strategy : Tidak dilakukan tes genetik.

Semua pasien diberi karboplastin-paclitaxel

• Biaya yang dikeluarkan dan outcome dari pasien tanpa mutasi EGFR dianggap sama  yang dinilai hanya biaya tes genetik

• Pengukuran: ICER

• Outcome: Quality-Adjusted Life Years (QALYs) • Keinginan membayar: 5-6 juta per 1 QALY Perlakuan

ICER dari Strategi I dibandingkan dengan Strategi 2 adalah sebesar 3,38 juta (US$ 32.500) per QALY yang diperoleh. Ini lebih rendah dari ambang 5,0-6,0 juta (US$ 48.100-57.700)

Hasil ini menunjukkan bahwa penggunaan kombinasi pengujian EGFR dan gefitinib sebagai terapi lini pertama untuk pasien NSCLC efektif di Jepang.

COST MINIMIZATION ANALYSIS (CMA)

Metode analisis untuk menentukan biaya terendah dengan asumsi besarnya luaran/manfaat (outcome) dari program atau intervensi kesehatan yang diperoleh sama (ekivalen). Hal yang harus diperhatikan:

 Outcome utama (efikasi) harus ekuivalen  Perbedaan pada outcome sekunder (keamanan,

kenyamanan, dll) tidak signifikan Karakteristik

 Alat bantu mengambil keputusan atau memilih program  Merupakan metode paling sederhana

 Unit pengukuran biaya adalah mata uang

 Perbandingan dilakukan pada satu sisi yakni valuasi/ biaya dalam rupiah

 Digunakan untuk membandingkan dua atau lebih intervensi kesehatan yang telah dibuktikan memiliki efek yang sama, serupa atau setara

Unit yang diukur

 Costs (dalam satuan mata uang)  Outcomes

 Natural unit/ unit outcome terapi yang diasumsikan ekivalen

Contoh natural unit yakni tekanan darah (mmHg), kadar kolesterol total (mg/dl), kadar glukosa darah (mg/dl) 2 terapi ekivalen teruji klinis dalam hal efficacy dan safety outcome primer dan sekunder yang terukur harus ekuivalen

 Outcome primer

Parameter utama untuk menjawab full hipotesis

 Outcome sekuder

Parameter lain yang berkaitan dengan penelitian

Aplikasi umum metode CMA

Pada umumnya, metode farmakoekonomi CMA di aplikasikan saat :

 Membandingkan 2 obat dengan ZA dan dosis sama (brand vs generik atau generik produsen A vs Generik produsen B) yang telah dinyatakan bioekuivalen oleh BPOM  ex : Membandingkan 2 antibiotik generik (Zat aktif sama) yang digunakan untuk mengobati tipe infeksi yang sama, dengan efektifitas sama/ bioekuivalen, namun dengan harga jauh berbeda

 Membandingkan suatu intervensi (1 jenis

obat/intervensi) namun dilterapkan di seting tempat yang berbeda.  ex : Membandingkan biaya pengobatan antibiotik IV yang dilakukan di RS Vs. Yang dilakukan di rumah lewat layanan home care (obat dan dosis sama)  Kurang Cocok untuk membandingkan 2 obat yang

berbeda (ZA beda atau obat untuk penyakit yang sama namun berbeda golongan). Ex : Membandingkan obat antihipertensi golongan ACE inhibitor dan B Bloker.

Kelebihan CMA

 Mudah dan sederhana dilakukan

 hanya langsung menghitung biaya suatu intervensi karena diasumsikan outcome sudah ekuivalen Kekurangan

 Jenis intervensi yang dapat diukur dengan metode ini sangat terbatas

 hanya intervensi yang ekuivalen. Tidak dapat dilakukan apabila intervensi yang dibandingkan memiliki outcome yang berbeda/ tidak ekuivalen Biaya yang dihitung

 Dihitung biaya akuisisi dari setiap obat yang dbandingkan – hitung biaya total dalam rangkaian pengobatan  dosis per hari, jumlah hari perawatan  Biaya akuisisi : biaya atas pembelian obat, alat

kesehatan dan/atau intervensi kesehatan, baik bagi individu pasien maupun institusi.

 Hitung biaya untuk jasa apoteker, perawat dan dokter yang berhubungan dengan penggunaan setiap obat yang dibandingkan.

 Hitung biaya peralatan yang digunakan untuk menunjang penggunaan setiap obat.

 Hitung biaya pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan penggunaan setiap obat

 Hitung biaya dari faktor-faktor lain yang jumlahnya signifikan

 HITUNG BIAYA TOTAL YANG DIGUNAKAN OLEH SETIAP OBAT DAN BANDINGKAN  DIPEROLEH OBAT DENGAN BIAYA PALING MINIMAL

Cara pengambilan kesimpulan

 Menentukan kesetaraan (equivalence) dari intervensi yang akan dikaji.

 Hasil pengobatan dari intervensi (diasumsikan) sama  Bandingkan biaya yang dibutuhkan

 Ambil biaya yang paling kecil per periode terapi

COST UTILITY ANALYSIS (CUA)

 Metode analisis yg digunakan untuk menentukan biaya dalam hal utilitas, terutama kuantitas dan kualitas hidup.

 Tidak seperti CBA, CUA dapat digunakan untuk membandingkan dua obat atau prosedur berbeda yang manfaatnya mungkin berbeda  CUA dihitung dengan satuan QALY (Quality Adjusted Life Years)

 QALY  ukuran generik beban penyakit, termasuk kualitas dan kuantitas hidup pasien yang tersisa. Hal ini digunakan dalam menilai nilai uang dari intervensi medis yang dilaksanakan.

 QALY diperoleh dari hasil perkalian antara waktu (tahun) kehidupan dengan utility value dari kesehatan pasien.

 ICER  Incremental cost-effectiveness ratio merupakan perbandingan biaya yang dikeluarkan per satu QALY yang dihasilkan dari intervensi medis.

 Contoh :

o Intervensi A memungkinkan pasien untuk hidup selama tiga tahun lebih lama daripada jika tidak ada intervensi medis dengan kualitas hidup sebesar 0,6 dengan biaya 12 juta rupiah. Sedangkan intervensi B memberikan dua tahun tambahan hidup dengan kualitas hidup pasien sebesar 0,75 dengan biaya 11 juta rupiah.

o Keuntungan = QALY A – QALY B = (3 x 0,6) – (2 x 0,75) = 1,8 – 1,5

= 0,3

o ICER A = Biaya A / QALY A

 = Rp 12.000.000 / 1,8  = Rp 6.666.666 / QALY o ICER B = Biaya B / QALY B

 = Rp 11.000.000 / 1,5  = Rp 7.333.333/QALY ICER sering digunakan untuk menentukan prioritas relatif ketika menentukan pengobatan untuk pasien

 Kelebihan CUA :

o CUA menggabungkan output kualitas kesehatan yg dicapai.

o Dibandingkan dengan CEA, CUA memungkinkan perbandingan lintas program kesehatan dan kebijakan yang berbeda dengan menggunakan satuan umum ukuran.

o CUA memberikan analisis yang lebih lengkap dari keseluruhan manfaat dibandingkan dengan CBA yang lebih sederhana.

 Kekurangan CUA :

o Manfaat dan biaya sosial seringkali tidak diperhitungkan.

o Beberapa ekonom percaya bahwa mengukur QALY lebih sulit daripada mengukur nilai moneter hidup melalui peningkatan kesehatan.

o Kecenderungan penilaian yang terjadi bersifat subjektif

 Luaran CUA : kualitas hidup, yang harus dihitung dari segala aspek (misalkan : keadaan fisiologi tubuh pasien, faktor sosioekonomi, rasa nyaman, dsb)

 Metode penilaian CUA : 1. Rating Scale

o Penjelasan mengenai deskripsi suatu keadaan penyakit yang ditunjukkan dalam skala (ditandai dengan angka atau visual analog scale)

o Skala : 0 (kematian) – 100 (tidak ada keluhan) o Biasanya untuk menilai keluhan, pasien akan

diberikan pain scale seperti gambar berikut :

2. Magnitude Estimation

o metode psikotrometrik yang umum dilakukan o Subjek diminta untuk membandingkan 2 kondisi

(yang lebih buruk dan yang lebih baik). Misalnya, suatu kondisi kesehatan A apakah 2 kali atau 3 kali lebih buruk dari kondisi kesehatan B. jika kondisi B setengah kali buruknya kondisi A, berarti kondisi A dua kali lebih buruk dari kondisi B.

3. Standard Gamble

o Bisa dipakai untuk mengukur preferensi kondisi kronis. Sangat bergantung pada apakah kondisi kronis itu mengarah pada kematian atau lebih buruk dari kematian.

o Pada gambar tsb, ada 2 pilihan yg diberikan pada responden:

a. Pengobatan dengan 2 outcome:

sehat berpeluang hidup t tahun (peluang p) meninggal dunia dlm waktu tak lama (peluang 1- p)

b. Keadaan kronis i untuk hidup t tahun o Peluang P bervariasi sampai responden tidak

berminat terhadap 2 alternatif yang ada. Pada titik ini, nilai preferensi yang disyaratkan untuk keadaan i pada waktu t adalah = P

4. Time Tradeoff

o didasarkan pd keputusan (dalam unit waktu), berapa banyak waktu yg ingin ditukar oleh pasien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya. o Rumus :

1,0 – (waktu yg ingin ditukar / sisa waktu hidup) Contoh: seorang pasien ingin menukar 2 tahun dr 10 tahun sisa hidupnya untuk pengobatan DM  nilai kegunaan = 1,0 – (2/10) = 0,8

o Semakin tinggi tingkat keparahan penyakit, semakin rendah utility value Contoh : Angina yg berasosiasi dg penyakit arteri koroner (PJK) pd tingkat ringan (mild) mempunyai nilai utilitas 0,88, sdgkn angina pd kondisi kronis (severe) mempunyai nilai utilitas 0,53

5. HUI

o Suatu sistem untuk mengukur status kesehatan sesorang pd satu waktu tertentu dlm kemampuan melakukan fungsi. Terdapat 2 sistem, yaitu HUI 2 dan HUI 3

o HUI 3 digunakan sebagai analisis primer  lebih detail dibandingkan HUI 2

o Tetapi ada beberapa yang tidak terdapat pada HUI 3, ada di HUI 2  self care, emotion with a focus on worry/anxiety, and fertility

6. Health related quality of life

o Mengukur: fungsi sosial, psikologikal, fisik. o Dasarnya 5 tingkat multidimensi klasifikasi

profil kesehatan dan nilai indeks kesehatan satu dimensi.

o 3 dimensi utama: ketidakmampuan, ketidaknyamanan fisik, stress emosi 7. QWB

o QWB merupakan skala yang memberikan ukuran kesehatan umum yang mampu mengukur

konsekuensi fungsional dari penyakit serta pengobatannya.

o Penggunaan :

Metode digunakan dalam uji dan studi klinis untuk mengevaluasi intervensi terapeutik pada berbagai kondisi medis dan bedah.

a. QWB dapat digunakan untuk mengevaluasi kepentingan relatif dari kedua terapi dan efek samping pengobatan sehingga penilaian bersih dari nilai pengobatan dapat dihitung dengan mengurangkan konsekuensi efek samping dari keuntungan melalui perkiraan QALYs

o Skala: Simptom, mobilitas, aktifitas fisik, dan aktifitas social dan perawatan diri

8. EuroQol 5-D (5 dimensi)

o EQ - 5D adalah ukuran standar dari status

kesehatan yang dikembangkan oleh EuroQol Grup untuk menyediakan ukuran kesehatan secara sederhana untuk analisa klinis dan ekonomi.

o Terdiri dari 2 bagian perhitungan: skala visual analog dan kuesioner

o Terdiri dari 5 dimensi: mobilitas, self car, aktivitas umum, nyeri/ketidaknyamanan, kecemasan/depresi.

NOTE : contoh skala penilaian liat di ppt aja yaa biar jelas :D

DISKUSI

Q : HR QOL dan QOL sama atau tidak?

A : Merupakan nama instrument/tools dr institusi yg berbeda (contoh lain: EuroQol, HUI)

Q : Apakah kuisioner ada yg dikhususkan atau berlaku umum?

A : Berlaku umum

Q : ICER apakah sama dengan CER? A : ICER berbeda dengan CER

o CER perbandingan antara 2 program, dipilih yg paling kecil CER-nya (kondisi dimana ada program yg dominan atau biaya terendah dan efektivitas tertinggi)

o ICER dimana tidak ada yg dominan, yaitu dilihat dari pertambahan biaya yg paling sedikit untuk menghasilkan efektivitas yg tinggi

o ICER dan CER pd CUA = cost/QALYs o ICER dan CER pd CEA = cost/efektivitas

---SOAL DIKTAT FARMASI SOSIAL BU RANI 1. Yang termasuk dalam farmakoekonomi skala

mikro adalah

a. Pemilihan bahan untuk dimasukkan kedalam formularium

b. Membandingkan pendistribusian obat yang terbaik di RS

c. Membandingkan manfaat pelayanan di farmasi klinik

d. Mengidentifikasikan masalah pasien e. Obat yang akan di subsidi

2. Persamaan CBA dengan CEA adalah

3. Seseorang sakit hingga tidak masuk kerja dan gajinya harus dipotong merupakan

a. Direct cost b. Variable cost c. Indirect cost d. Marginal cost

4. Kehilangan peluang karena memilih alternative lain merupakan

a. Opportunity cost b. Marginal cost c. Indirect cost d. Intangible cost

5. Perbedaan CEA dengaan CBA

6. Membandingkan 2 dosis regimen yang sama pada obat yang sama disebut

a. Effectiveness analysis b. Cost effective analysis c. CBA

d. CMA e. CUA

Pilih 1,2 3,4 1. CBA adalah

(1) Metode yang membandingka cost ya keluar dengan luaran

(2) Biaya dan manfaat dinilai alam unit moneter (3) –

(4) Hanya CBA yang bisa intervensi tunggal 2. Intangible benefit

Note: soal tipe ini ada 4 membahas CBA, CMA CEA dan intangible, pahami saat belajar karena pilihan jawaban harus dianalisis

Soal diktat adanya essay tapi bisa jadi diubah pilihan ganda menjadi beberapa soal, jadi dikerjain aja

1. X merupakan obat dengan dosis terbagi 2. Akan diganti dengan X dosis tungga plus obat y yang akan mengurangi efek sampingnya

X dosis tunggal X dosis ganda Average cost

full

$2980 $2940

Average cost N/A $40

Cost... $ $

Cost IV $ $

Cost.. $ $

Total cost $3192 $3140

a. Tentukan metode cost analysis apa yang cocok (a) CBA

(b) CMA (c) CEA (d) CUA

b. Dari data diatas manakah yang merupakan effective cost, mengapa?

2. Obat Total biaya Delta C (AC) % AE A 500 500 20 20 B 1000 500 25 5 c 2000 1000 30 5

a. Berapakah niai ACER dari masing2 obat? b. Berapakah nilai ICER nya

c. Manakah yg lebh effective cost

3. Suatu RS menyediakan PIO dimana satu apoteker melayani 4 pasien per jam. Gaji apoteker Rp 100.000 per jamnya. Jika ada 6 pasien, maka dibutuhkan 2 apoteker

a. Berapakah dana tambahan yang harus ditambahkan PSA