Penerapan Case Mix Di Ina - Susilawati

(1)

PENERAPAN CASE MIX DI

INDONESIA

SUSILAWATI AGUSTIN 18 OKTOBER 2012

(2)

Agenda

1. Sejarah INA CBGS

2. Proses Bisnis INA CBGS

• Alur Pelayanan • Alur Klaim

• Administrasi Klaim • Koding

(3)

(4)

PENDAHULUAN

Apa itu INA-DRG ?

• Termasuk dalam sistem Case-mix

• Casemix

merupakan

suatu

sistem

pengelompokkan

penyakit berdasarkan :

 Ciri Klinis yang sama

 Biaya Perawatan yang sama

• Dikaitan dengan Pembiayaan

• Dengan tujuan meningkatkan mutu dan

efektifitas pelayanan

(5)

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan

(7.500 kode)

• Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara

manual, maka diperlukan yang namanya “

(6)

• Grouper ini menggabungkan sekitar 23.000 kode ke dalam group -group

• Terdiri dari 23 MDC (Major Diagnostic Chategory) • Terdiri dari 1077 kode INA-DRG yang terdiri dari

789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan

• Implementasi dimulai pada Tahun 2006

• Dijalankan dengan menggunakan Grouper

(7)

Peralihan INA DRG ke INA CBGS

INA DRG :

 Menggunakan Grouper (International Refined-DRG, dari USA) Komersial (Mahal)

 Hanya Mencakup kasus-kasus Penyakit Akut saja  Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus:

 Sub acut and chronic  Special Prosedure  Special investigation

 MRI

 Special drugs  Kemoterapi

 Sulit merubah logic grouper bila terjadi perub.sistem coding

(8)

Peralihan INA DRG ke INA CBG’s

Lisensi INA DGR berakhir pada 1 Okt

2010 Software tdk dapat digunakan Kemenkes melakukan PKS dg UNU terkait INA CBGS

(9)

INA-CBGs YANG DIGUNAKAN SAAT INI

• Dalam masa transisi (2011) sistem INA-CBGs masih menggunakan sistem costing yang sama dengan INA-DRG

 Terdiri dari 1077 kode INA-CBGs dan 31 Case Main Groups (CMGs) yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan

 Tarif terdiri dari tarif rawat inap dan rawat jalan

 Tarif INA-CBGs ini masih dibagi menjadi Tarif Rumah sakit Umum dan Khusus Kelas A , Kelas B dan Kelas C & D, Tarif RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Tarif RSAB Harapan Kita, Tarif RSJP Harapan Kita dan Tarif RS Kanker Dharmais.

(10)

(11)

DASAR HUKUM

IMPLEMENTASI INA-CBGs

 UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

 UU nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran

 UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

 UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit

 SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Nomor

HK.03.05/I/589/2011

Tentang

Kelompok Kerja Centre for Casemix tahun 2011

(12)

Apa itu INA-CBGs ?

• Termasuk juga dalam sistem Case-mix

• Dijalankan dengan menggunakan Grouper

dari United Nation University (UNU -

Casemix Grouper)

• Dasar Pengelompokan Masih

menggunakan :

 ICD – 10 Untuk Diagnosa

(13)

SIFAT UNU-CASEMIX GROUPER

• Universal Grouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien

• Dynamic artinya total jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah Negara

• Advance Grouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI (International Clasification of Health Intervention).

(14)

8 Komponen UNU-Casemix Grouper

ACUTE SUB ACUTE CHRONIC SPECIAL PROSEDURES SPESIAL PHROTHESIS SPECIAL DRUGS SPESIAL INVESTIGATION AMBULATORY PACKAGE

(15)

CASE-MIX MAIN GROUPS (CMGs)

 CMGs adalah klasifikasi tahap pertama

 Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10

 Berhubungan dengan system organ tubuh  Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper

o 22 Acute Care CMGs o 2 Ambulatory CMGs o 1 Subacute CMGs o 1 Chronic CMGs o 4 Special CMGs o 1 Error CMGs o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)

(16)

NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear, nose, mouth & throat Groups U

4 Respiratory system Groups J

5 Cardiovascular system Groups I

6 Digestive system Groups K

7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E

11 Nephro-urinary System Groups N

12 Male reproductive System Groups V

13 Female reproductive system Groups W

14 Deleiveries Groups O

15 Newborns & Neonates Groups P

(17)

NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C

18 Infectious & parasitic diseases Groups A

19 Mental Health and Behavioral Groups F

20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22

Factors influencing health status & other contacts with health

services Groups Z 23 Ambulatory Groups-Episodic Q 24 Ambulatory Groups-Package QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY 27 Special Drugs DD 28 Special Investigations I II 29 Special Investigations II IJ 30 Special Prosthesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X

(18)

MDC Keterangan MDC

01 Diseases & Disorders of the Nervous System 02 Diseases & Disorders of the Eye

03 Diseases & Disorders of the Ear, Nose, Mouth & Throat 04 Diseases & Disorders of the Respiratory System 05 Diseases & Disorders of the Circulatory System 06 Diseases & Disorders of the Digestive System

07 Diseases & Disorders of the Hepatobiliary System & Pancreas 08 Diseases & Disorders of the Musculoskeletal System & Conn Tissue 09 Diseases & Disorders of the Skin, Subcutaneous Tissue & Breast 10 Diseases & Disorders of the Endocrine, Nutritional & Metabolic System 11 Diseases & Disorders of the Urinary Tract

12 Diseases & Disorders of the Male Reproductive System 13 Diseases & Disorders of the Female Reproductive System 14 Childbirth

15 Newborns & Other Neonates

16 Diseases &Disorders of Blood,Blood Forming Organs, Immunolog Disord 17 Myeloproliferative Diseases & Disorders, Poorly Differentiated Neoplasm 18 Infectious & Parasitic Diseases, Sistemic or Unspecified Sites

19 Mental Diseases & Disorders

20 Alcohol/Drug Use & Alcohol/Drug Induced Organic Mental Disorders 21 Injuries, Poisonings & Toxic Effects of Drugs

22 Factors Influencing Health Status &Other Contacts with Health Services 23 Medical Outpatient Visits

(19)

Case-Based Groups (CBGs)

 Klasifikasi tahap kedua

 Dibagi kedalam 4 sub-groups

(20)

 Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )



1. Prosedure Rawat Inap Group-1 2. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3 4. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5 6. Rawat Inap Kebidanan Group-6 7. Rawat Jalan kebidanan Group-7

8. Rawat Inap Neonatal Group-8

9. Rawat Jalan Neonatal Group-9

(21)

• Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode CBGs)

(22)

 Group Error INA-CBGs

GROUP DESKRIPSI

X-0-01-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA

X-0-02-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA X-0-03-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA

X-0-04-X ERROR: UMUR TIDAK BETUL X-0-05-X ERROR: JENIS KELAMIN SALAH

X-0-06-X ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL X-0-07-X ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL

X-0-08-X ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL

X-0-09-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP X-0-10-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH

X-0-13-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)

X-0-15-X ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL X-0-17-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK

X-0-18-X ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL X-0-19-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR

X-0-20-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR X-0-21-X ERROR: PASIEN SUB-AKUT

(23)

(24)

(25)

(26)

1. Besar pembayaran ditentukan :

a. Diagnosa Primer

b. Diagnosa Sekunder

c. Komplikasi

(27)

2. Proses Klaim

a. Harus koding oleh ruangan & RM

b. Diproses dalam grouping

INA-CBG’S oleh KODER

Koding salah

grouping salah

Grouping salah

klaim salah

Klaim salah

RS rugi / mark up

(28)

c. Tanda tangan dokter & nama terang

harus lengkap

d. Diproses dalam software INA-CBG’S.

PENGISIAN HARUS LENGKAP

(29)

3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan :  Severity level I(Tarif <)

 Severity Level II (Tarif Sedang)

 Severity Level III (Tarif paling besar → disahkan dokter supervisor/Komite Medik/Wadir Pelayanan Medik

4. ODC diklaim Rawat Jalan.

5. Persalinan normal → ibu dan bayi ditagihkan menjadi satu paket, kecuali ibu atau bayinya sakit dapat ditagihkan sendiri-sendiri.

(30)

ALUR KLAIM

Penderita Eligibilitas Peserta : SJP Pelayanan Kesehatan Entri data klaim

RS/Apotik Pengajuan klaim ke Askes Verifikasi Klaim oleh Askes FPK Pelayanan KC Bayar Penderita Eligibilitas Peserta : SKP Pelayanan Kesehatan Koder Entri data INA

CBGs Verifikasi klaim oleh VI Verifikasi P2JK Approval P2JK Pencairan ASKES INA CBGS

(31)

Verifikasi klaim dari PPK dilakukan dgn 2 langkah:

1. Langkah Deteksi Dini thd berkas klaim yg diajukan. a. Deteksi Dini Kepesertaan.

b. Deteksi Dini Pelayanan. c. Deteksi Dini Pendanaan. 2. Langkah Verifikasi.

(32)

A. Deteksi Dini

1. Deteksi Dini Administrasi Kepesertaan.

2. Deteksi Dini Administrasi Pelayanan.

(33)

1. Deteksi Dini Administrasi Kepesertaan.

a. Kesesuaian Nama Pasien dg identitas

lainnya.

b. Ada tidaknya SKP bagi: Peserta yg

Punya Kartu Jamkesmas, Gepeng,

Penghuni Lapas & Rutan, Penghuni

Panti Sosial, Panti Jompo,

(34)

Lanjutan……

c. Ada tidaknya Surat Rujukan & SJP bagi: * Bulin Risti ( code P…) yang tdk punya Jaminan,

hrs ada Srt Rujukan Puskesmas  dan berlaku 42 hr Bufas, dan 28 hr Neonatus ( code P...) * Penderita Thalasemia Mayor :

Hrs Ada Kartu/.Surat Ket. Yayasan Thalasemia dan atau Surat Ketr Dokter yang merawat.

(35)

2. Deteksi Dini Administrasi Pelayanan.

a. Tanggal Pelayanan : kesesuaian dengan

catatan pelayanan dan bulan klaim.

b. Nama Dokter : kesesuaian dg nama Dokter yang menandatangani Resume Medik.

(36)

c. AMHP,dasar pemberian (ada tdknya resep dokter), & bukti pemberiannya ( ada tanda tangan Pasien)

d. Kode Diagnosa Primer, Diagnose Sekunder dg tarif yg mahal: kesesuaian dengan

kemampuan pelayanan di RS

e. Ada tidaknya tandatangan Komite Medik khususnya utk kode Diagnosa dg SL3.

(37)

3. Deteksi Dini Administrasi Pendanaan

a. Klaim dengan tarif yg tinggi:

dicermati lbh lanjut dg melakukan crosscheck dg bukti pendukungnya (Resume Medik, Keterangan Komite Medik, ada salah koding / tidak, dll)

b. Klaim dengan kode Diagnosa dg SL-3

Bila melihat klaim dengan Kode SL-3, perlu dicermati lebih lanjut dg melakukan crosscheck dg bukti pendukungnya (Diagnosa Utama & Kodenya, Diagnosa Sekunder & kodenya,Kesesuaian Diagnosa dg Tindakan dlm Keterangan Komite Medik, ada salah koding / tidak, Dll)

c. Klaim dengan AMHP :

bila melihat ada klaim AMHP, lakukan crosscheck

harganya dengan harga pada PKS antara PPK & pihak ke-3, / harga di RS lain setempat.

d. Klaim Obat –obat:

Klaim obat Thalasemia harus dg softwarenya, Klaim

Obat Hemophyli & Obat Kanker / Onkologi, sebelum ada ketentuan tentang nama obat & tarifnya, masih mengacu pada tarif obat amkesmas sebelumnya.

(38)

Lanjutan….

e. Dobel Klaim :

Dobel klaim RJTL-RJTL berdasar pengalaman klaim

dari RS dgn ribuan pasien, 1 pasien RJTL dlm tanggal yg sama bisa muncul beberapa kali.

Dobel klaim RJTL-RITL. Tarif INA CBG’s adalah tarif paket pelayanan, sehingga bila ada klaim RJTL dlm periode RITL maka klaim RJTL tidak berlaku.

Dobel klaim RITL- RITL. Bila ada 2 klaim RITL a.n

orang yg sama dlm periode bersamaan dan dg diagn beda, yg diterima hanya 1 klaim yg nilainya lbh bsar.

(39)

39

Pelayanan Pasien Dengan Tarif INA-CBG’s

UGD/IRJ RUANG RAWAT

LABORATORIUM RADIOLOGI BEDAH CODE EXPERT (GROUPER) Clinical Costing Modelling (CCM) Tarif UNIT REKAM MEDIK Unit Klaim Kode: Dx/Prosedur: Utama Sekunder Rekam medis Resume medis

(40)

(41)

KODING DALAM INA-CBG

(42)

KLASIFIKASI

(43)

Standar Coding

Entry data atau import data dari data warehouse Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder

Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya.

Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya.

Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah Neoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya

Review hasil pengkodean dan Grouping INA CBG Konfirmasi Identifikasi pasien untuk memastikan data demografi, ID Pasien, episode perawatan sesuai dengan rekam medis yang akan dikode

Prosedur Utama secara khusus berhubungan dengan Diagnosis Utama. Pada episode ini proses editing coding harus meggunakan peraturan utk coding CBG. Ini termasuk jenis kelamin dan usia. Pilihan proses coding

1.Review seluruh record, membuat daftar kode, lalu masuk ke software koding 2. Mengkode semua diagnosis selanjutnya Mengkode semua Prosedur secara berurutan

3. Mengkode baik diagnosis maupun prosedur saat membaca rekam medis. Proses editing harus mencerminkan aturan untuk pengkodean diagnosis utama dan prosedur utama

PDX & Additional Dx

Patient demographics PPx & other Px Injury & external cause Morphology & Histology Check & group

Aturan WHO untuk menentukan kode morfologi dan kode histologi diterapkan dalam proses ini. Neoplasma dapat benign (jinak) atau malignant (ganas)

Kode External Cause ada 3 komponen: 1. Bagaimana terjadinya – How 2. Dimana kejadiannya - Place 3. Apa yang dilakukan oleh pasien - Activity

Pada proses ini “summary editor” digunakan untuk memeriksa aturan coding dan kesiapan untuk grouping. Setelah grouping, dihasilkan pengesahan summary yang berisi semua data casemix yang relevan untuk pencetakan dan penyimpanan

(44)

Aturan Umum Pengkodean

Diagnosis dan Prosedur Tindakan

Diagnosa Utama (Principal Diagnosis) Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih

dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS). Penegakan diagnosis berdasarkan aturan “WHO Morbidity Reference Group”

(45)

Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta &

Diagnosa Penyulit)

Diagnosa sekunder adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan diagnosa penyulit (complication)

Diagnosa Penyerta adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi,

Dermatitis, Asthma Bronchial dll

Diagnosa Penyulit adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh; Sepsis, Pneumothorak dll.

(46)

Prosedur Utama (Principal Procedure)

Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama dan

biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama.

Prosedur Sekunder

Seluruh signifikan prosedur tindakan yang

dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan

(47)

GOLDEN CODING RULES

1. Volume 1 dan 3 harus digunakan

bersama-sama untuk menemukan kode yang benar dari

setiap kasus.

(48)

2. Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di atas kategori sistem tubuh.

Contoh: Neoplasma Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem pernafasan 3. Prinsip dasar ICD , kode dagger adalah kode diagnosis utama .

Kode asterisk tidak boleh digunakan sendiri.

4. Tabular List (volume 1) menggunakan ejaan Inggris namun dalam Index (volume 3) menggunakan ejaan Amerika, tetapi dalam Index, konvensi ejaan Amerika digunakan.

(49)

Pedoman pemberian kode Kondisi utama

& kondisi lain

K

ondisi utama & Kondisi lain yg relevan harus dicatat oleh dokter, dan koder memberi kode pd kondisi tsb.

Bila kondisi pencatatan utama sudah tidak

konsisten atau salah dicatat, harus dikembalikan utk penjelasan.

Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1 s/d MB5 akan menolong koder.

(50)

Pedoman pemberian kode Kondisi utama

& kondisi lain (2)

• Sistem dual-klasifikasi Dagger (†) & Asterisk (*)

Contoh :

Measles pneumonia = B05.2† J17.1* Pericarditis tuberculosis = A18.8† I32.0* NIDDM karatak = E10.3† H28.0*

(51)

(52)

(53)

(54)

(55)

Pedoman pemberian kode Kondisi utama

& kondisi lain (3)

• Symptoms (gejala), Sign dan temuan abnormal

dan situasi yg bukan penyakit :

Hati2 dlm kode diagnosa utama utk BAB XVIII (kode “R”) & XXI (kode “Z”) utk KASUS RAWAT INAP.

Jika diagnosa yg lbh spesifik (penyakit atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat inap maka dizinkan memberi kode “R” atau kode “Z”.

Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for

suspected diseases and conditions) diterapkan pada

“Suspected” yg dapat dikesampingkan seudah pemeriksaan.

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)

Pedoman pemberian kode Kondisi utama

& kondisi lain (4)

contoh :

Pasien masuk dengan FEBRIS (demam) , pulang dng diag : Typhoid Fever Diberi Kode Typhoid Fever (A01.0) sebagai Diagnosa Utama

Kondisi utama : masuk RS utk pemeriksaan neoplasma ganas cervix Diberi kode observation for suspected malignant neoplasm (Z03.1) sbg

diagnosa utama.

Kondisi utama : Suspected myocardial infarction Kondisi lain : -

Diberi kode observation for suspected myocardial infarction (Z03.4) sbg diagnosa utama.

Kondisi utama : Epitaxis berat Kondisi lain : -

Pasien di RS satu hari, tidak ada prosedur atau pemeriksaan yg dilaporkan.

Diberi kode Epitaxis (R04.0), ini dpt diterima krn pasien dng jelas berurusan dng gawat darurat.

(61)

Coding of suspected conditions, symptoms and abnormal findings and non-illness situations

(62)

(63)

Fracture of neck of f emur caused by fall due to tripping on uneven pavement S72.0 dan W01.4

(64)

Kondisi Multipel

• Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? – Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak,

diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru

menggunakan kode multipel .7

• Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia, Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis mulut.

Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan

(65)

Kondisi Multipel

• Fraktur multipel, diagnosis utama dan sekundernya? – Fraktur multiple kembali kepada resources terbanyak,

diikuti dengan fraktur-fraktur lainnya dimasukkan sebagai kode diagnosis sekunder, kalau tidak jelas baru

menggunakan kode multipel .7

• Penyakit HIV dengan Pneumocytis cariini pneumonia, Burkitt’s lymphoma dan Kandidiasis mulut.

Diberi kode HIV multiple disease (B22.7), B20.6 , B21.1 dan B20.4 digunakan sebagai kode tambahan

(66)

Code to HIV disease resulting in multiple diseases (B22.7). Additional codes B20.6 (HIV disease resulting in Pneumocystis carinii pneumonia), B21.1 (HIV disease resulting in Burkitt's lymphoma) and B20.4 (HIV disease resulting in candidiasis) may be used, if desired.

(67)

Kesalahan Pengkodean

• Dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan yang seharusnya dengan satu kode dibuat menjadi dua kode

• Kondisi utama : Renal failure N19 • Kondisi lain : Hypertensive I11.9

• Seharuisnya diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

(68)

Kesalahan Pengkodean

• Tiga kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang berkaitan yang seharusnya dengan satu kode dibuat menjadi tiga kode

• Kondisi utama : Renal failure N19 • Kondisi lain : Hypertensive I11.9

• Kondisi lain : Congestive Heart Failure I50.0

• Seharuisnya diberi kode hypertensive heart and renal disease with (congestive) heart failure (I13.0)

(69)

(70)

Koding Persalinan

• Partus, minimum kode yang diperlukan:

 Status ibu saat melahirkan, penyakit-2 kondisi yang

mungkin mempengaruhi atau sebagai penyulit persalinan.

 Metode persalinan tunggal/multipel

Partus spontan atau dengan pertolongan: vakum, forcep, seksio, induksi dsb.

 Outcome of delivery (tunggal/multipel)

• contoh :

Kondisi utama : Lahir kembar

Kondisi lain : -

Prosedur : Persalinan spontan

Diberi kode O30.0 (twin pregnancy) sbg kode utama dan O84.0 (Multiple delevery, all spontaneous) sebagai kode sekunder

(71)

Aturan Umum Lain-Lain

dalam Logic Grouper UNU

1 Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia

0-28 hari) data berat badan lahir dalam

gram harus dimasukkan.

2 Gunakan kode P (perinatal) untuk

diagnosa utama jika umur pasien

kurang dari 28 hari.

3 Gunakan kode O820, O821, O828 dan

O829 sebagai diagnosa utama jika

terdapat prosedur tindakan bedah

Caesar (caesarian section)

(72)

MASALAH DALAM PENGKODEAN

DIAGNOSIS DAN PROSEDUR

(73)

PENGGUNAAN KODE Z

• Kontrol ulang ke Poliklinik menggunakan Kode Z – Z08 kontrol untuk Ca

– Z09 kontrol selain Ca

– Z76 pengambilan resep ulang (iter)

– Z54 Convalescence (Masa Penyembuhan)

– Apabila pasien sudah diradioterapi 30x kemudian 6 bulan setelah itu pasien kontrol kembali maka digunakan kode Consvalescence radiotherapy (Z54.1)

(74)

– Pasien dengan Ca datang ke RS untuk

chemoterapy Z51.1 dan untuk radioterapy Z51.0

• Kode Z untuk rawat inap

Jika diagnosa yang lebih spesifik (penyakit

atau cidera) tidak dibuat pd akhir rawat

inap maka dizinkan memberi kode “R”

atau kode “Z”.

(75)

KODE P

Bayi lahir yang dapat di klaim ?

• Bayi dengan semua kode P dapat diklaimkan

termasuk bayi baru lahir yang dipengaruhi

oleh kondisi kehamilan dan komplikasi

kehamilan dan persalinan (P00-P04)

• Bayi sebelum lahir sudah meninggal dapat

diklaim (P95)

(76)

• Penyulit/komplikasi (O60-O75) pada saat

partus maka penyulit (komplikasi) menjadi

diagnosis utama dan kode O80,O81, 084

sebagai kode sekunder.

• Untuk persalinan dengan SC, O82 selalu

menjadi diagnosis PRIMER

(77)

Verifikasi Klaim adalah kegiatan menguji

kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan / klaim

yang dilaksanakan oleh PPK, antara yang

tertera dalam data dan pada berkas

pelayanannya.

(78)

Verifikasi Administrasi, meliputi:

1. Verifikasi Adm Kepesertaan

2. Verifikasi Adm Pelayanan

3. Verifikasi Adm Pendanaan

(79)

1. Verifikasi Adm Kepesertaan : Verifikasi terhadap: • Nama Pasien • Kartu Peserta • SKP / SJP • Surat Rujukan • dll

(80)

2. Verifikasi Adm Pelayanan :

Verifikasi terhadap:

Tanggal Pelayanan; Nama Dokter; Resume Medik yang ditandatangani oleh Dokter yg melayani; AMHP, dasar & bukti pemberiannya, Code Diagn Primer, Dx. Sekunder,Tandatangan Komite Medik khususnya utk kode Dx dg SL3.)

(81)

3. Verifikasi Administrasi Pendanaan :

Verifikasi terhadap:

- Klaim dengan tarif yg tinggi, - Klaim dengan kode Dx SL-3, - Klaim dengan AMHP,

- Dobel klaim:RJTL-RJTL, RJTL-RITL, RITL-RITL, - Klaim Obat –obat:

Thalasemia (telah ada softwarenya),

Obat Hemophyli, Obat Onkologi/Kanker.)

(82)

• Text file INA-CBG’s (digital)

• Form pengajuan klaim (hardcopy) • Berkas pendukung

• Text file Adm Klaim (digital)

• Form pengajuan klaim (hardcopy) • Berkas pendukung • Lembar Kerja • Form Pertanggungjawaban Klaim (hardcopy) • Raw data dari lembar

kerja

• Pelaporan Ke Dinas

• Text file INA-CBG’s (digital)

• Text file Adm Klaim (digital)

• Form Laporan

Pertanggungjawaban Klaim (hardcopy) • Raw data dari lembar

kerja VI

Alur Data/Dokumen

(83)

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

• DOKTER

menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.

• KODER

melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

(84)

1. Untuk dapat mengoperasikan software

Ina-CBG’S → Faskes lanjutan harus

mempunyai no registrasi. Bila tidak

mempunyai

no

registrasi

harus

membuat permintaan no registrasi ke

Depkes.

2. Kasus-kasus dengan diagnosis kompleks

(Severity Level 3) harus mendapat

pengesahan dari Komite Medik / Wadir

Pelayanan Medik/Supervisor.

(85)

3. Pasien yang masuk Rawat Inap sebagai

kelanjutan dari proses perawatan di IRJ

atau IGD → diklaim dengan 1 kode Ina–

CBG’S jenis pelayanan Rawat Inap.

4. Pasien yang datang dari Intalasi Rawat

Jalan Ke 2 beberapa poli dengan 2 atau

lebih

diagnose,

namun

diagnose

tersebut

merupakan

diagnose

sekunder dari diagnose utamanya

maka diklaim menggunakan satu kode

Ina-CBG’S.

5. Faskes harus melakukan pelayanan

yang efisien dan efektif agar biaya

pelayanan seimbang dengan Ina-CBG’S.

(86)

FRAUD DAN ABUSE

(87)

Healthcare Fraud & Abuse

...merupakan kecurangan dalam pelayanan

kesehatan, yang mengakibatkan peningkatan

(88)

Definisi Healthcare Fraud )*

Setiap jenis kegiatan yang secara

”sengaja”

(intentional)

atau

setiap

jenis

pemberian

keterangan yang

“tidak benar”

(misrepresentation)

yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok

orang, yang dengan jelas mengetahui bahwa

perbuatan

tersebut

akan

mendatangkan

keuntungan

yang tidak seharusnya

bagi perorangan

atau kelompok ataupun pihak lain

(89)

 Setiap jenis kegiatan yang tidak konsisten

(inconsistent) dalam praktek bisnis maupun

praktek medis.

 Abuse secara langsung maupun tidak langsung

menyebabkan biaya yang tidak perlu

(unnecessary costs) untuk pertanggungan atas

pembayaran yang tidak seharusnya (improper

payments)

*)National Haelth Care Anti-Fraud Association’s (NHCAA)

Definisi Healthcare Abuse )*

(90)

90

ABUSE juga diartikan:

Setiap praktek provider yang tidak konsisten dengan praktek bisnis atau praktek kedokteran yang

mengakibatkan Penjamin:

1. Membiayai hal-hal yang tidak perlu

2. Memberikan penggantian biaya untuk pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medis

3. Membiayai pelayanan yang disebabkan oleh pelayanan yang tidk sesuai dengan standar profesional dalam kontrak

4. Praktek Peserta yang mengakibatkan Penjamin mengeluarkan biaya yang seharusnya tidak perlu