BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Karya Medika 1 Cikarang Barat. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri. A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada sistem rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
4.2 Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir (pasien umum) atau dipersilakan ke poliklinik (pasien dengan asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
4.3 Pasien Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : - Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. - Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir dahulu untuk membayar DP (pasien umum ) atau langsung kebagian pendaftaran adminssion rawat inap (untuk pasien jaminan).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat. d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke bagian IGD yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut). Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas serta pelayanannya yang memadai dan tersedia dapat diterima di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : -Kapan dapat masuk
-Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. -Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi :
-Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis sebelumnya.
e) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga diantarkan oleh perawat ruangan sesuai dengan kelas yang dituju.
f) Setelah pasien masuk keruangan keluarga pasien hendak melapor kebagian security untuk mendapatkan kartu tanda pengenal yang di tukar dengan KTP pasen yang dirawat.
g) Setelah pasien pulang kartu tanda pengenal bisa ditukar kembali ke bagian securiti dengan KTP.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah
Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Karya Medika 1 Cikarang Barat apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Karya Medika 1 Cikarang Barat. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS Karya Medika 1 Cikarang Barat sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali perencanaan rak kosong pada penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Karya Medika 1 Cikarang Barat membuat satu “ bank nomor” terdiri dari delapan angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 00.00.00.00 sampai dengan 99.99.99.99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. D. Klasifikasi Penyakit
Di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat untuk klasifikasi penyakit berdasarkan ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revisison). Sehingga dapat memudahkan dalam pengelompokan penyakit untuk kepentingan penanganan pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien. Adapun klasifikasi penyakit itu, dilaporkan ke Dinas Kesehatan dan untuk membuat 10 (sepuluh) besar penyakit yang ada di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat. Formulir tersebut terdiri dari:
1. RL 4a : Data keadaan morbiditas pasien rawat inap. 2. RL 4b : Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan. E. Pengolahan Dan Analisa Data
Pengolahan data adalah kegiatan mengumpulkan, menghitung dan menganalisa data – data dari kegiatan maupun data – data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga menjadi sebuah laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun pihak ekstern. Pengelolaan data di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien/pendaftaran dan tempat pelayanan sesuai dengan spesialisnya, kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokkan berdasaran identitas pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat, dll. Kemudian direkapitulasi/ penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun ekstern.
Analisis Rekam Medis adalah Pengisian atau pencatatan rekam medis memiliki kemungkinan besar terjadi ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian pengisian yang dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :
a. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan
b. Rekam medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan atau diinginkan
c. Kesibukan seorang dokter sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca atau melupakan autentifikasi
d. Seorang perawat yang sibuk melayani pasien menjadi lupa mencatat dan mengautentifikasi hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan.
Agar tidak terjadi hal-hal seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan analisis dari rekam medis sehingga rekam medis tetap memiliki nilai guna seperti seharusnya. F. Simbol Dan Tanda Khusus
1. Jenis Simbol 4.6.1 Tabel Simbol
N o
SIMBOL PENGERTIAN TEMPAT
1. Pasien yang pernah Menjalani TRANFUSI DARAH
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas rekam medis
2. DKB Pasien yang menderita DEKUBITUS
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas rekam medis
3. PLB Pasien yang menderita PLEBITIS
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas rekam medis
4. HD Pasien yang menjalani HEMODIALISA
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas rekam medis
5. SULOS Pasien / berkas rekam medis yang sesuai dengan
SURVEILANS LUKA OPERASI
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas rekam medis rawat inap 6.
MCU
MEDICAL CHECK – UP Pada pojok kanan atas formulir Catatan Poliklinik
7.
FRAKTUR Pada lembar resume medis atau kolom lain
pada berkas rekam medis
8. MENINGGAL Pada kolom Catatan di
sampul muka berkas rekam medis
2. JENIS TANDA KHUSUS 4.6.2 Tabel Tanda Khusus
No SIMBOL PERINGATAN TEMPAT
1. HA Pasien menderita HIV/AIDS
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap 2. HE Pasien menderita
HEPATITIS
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap 3. GO Pasien menderita
GONORHOE
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap 4. TB Pasien menderita TB
PARU
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap 5. VAR Pasien menderita
VARICELLA
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap 6. MORB Pasien menderita
MORBILI
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap 7. ALERGI...
..
Tidak tahan zat / obat Tertentu
Pada kolom Catatan di sampul muka berkas medis rawat inap Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. G. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Setiap berkas yang keluar dari filling di buatkan tracer. Setelah berkas kembali dari poliklinik maka petugas filling mencetak dikomputer berdasarkan jumlah pasien yang berobat sesuai dengan spesialisnya. Kemudian menceklis berkas rekam sesuai yang keluar dari rak filling pada hari itu juga. Sehingga tracer yang menempel di rak tersebut bisa diambil dan digantikan dengan berkas rekam medis sesuai dengan urutan nomor rekam medisnya.
H. Penyimpanan Rekam Medis e. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. 5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. f. Sistem Angka Langsung
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “ Straigth Digit Filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 8 angka.
Contoh nomor rekam medis :
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits) Kelebihan dari siatem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya Contoh nomor rekam medis :
11 91 13 00 11 91 16 00 11 91 19 00 11 91 14 00 11 91 17 00 11 91 20 00 11 91 15 00 11 91 18 00 11 91 21 00 g. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam
medis yang dipakai adalah filling cabinet dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
h. Penunjuk Penyimpanan (tracer)
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
i. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Karya Medika 1 Cikarang Barat adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
I. Pelepasan Informasi
Dalam pelepasan informasi data Rekam Medis, Unit Kerja Rekam Medis merupakan unit yang memfasilitasi pelepasan informasi medis pasien dalam hal klaim Asuransi, permintaan data pendidikan, permintaan keterangan medis, Visum Et
Repertum dan pelepasan informasi guna kepolisian dan peradilan. Pelepasan
informasi Rekam Medis kepada pasien yang mendapat perawatan lanjutan di Rumah Sakit / institusi lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan. Penyampaian informasi Rekam Medis kepada
orang atau badan yang diberi kuasa pasien, misalnya pihak asuransi yang menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien atau yang bertanggungjawab terhadap pasien. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri dan harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis dan Rekam Medis. Sementara untuk data sosial dapat disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang tercatat dalam formulir Rekam Medis dianggap sebagai dokumen resmi yang dapat dipertanggung jawabkan. Direktur Rumah Sakit dapat memberikan salinan Rekam Medis pasiennya atas pemintaan pengadilan. Bila Rekam Medis diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar Rekam Medis yang diserahkan dengan tanda bukti penerimaan. Apabila dijumpai keraguan terhadap isi data Rekam Medis, pengadilan dapat memerintahkan saksi ahli / dokter yang merawat untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung di dalammya. Apabila yang diminta hanya isi dari Rekam Medis, pihak Rumah Sakit dapat membuat copy Rekam Medis yang diberikan kepada pihak pengadilan setelah dilegalisasi oleh Rumah Sakit (pimpinan Rumah Sakit). Selain pengisian ataupun tulisan didalam Rekam Medis yang dihapus tanpa paraf serta setiap isi yang ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki maupun dilengkapi.
J. Peminjaman Rekam Medis
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian lain yang meminjam rekam medis, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas filling. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali. Dan tidak boleh menginap di bagian lain kurang dari 1 x 24 jam berkas harus sudah dikembalikan ke filling.
K. Pemisahan Rekam Medis In – Aktif
1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir pasien berobat ke rumah sakit.
2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan atau keluar dari rak penyimpanan aktif.
3. Berkas rekam medis in-aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan pasien.
Lembar rekam medis yang dipilah sekurang-kurangnya meliputi: a. Ringkasan masuk dan keluar;
b. Resume medis; c. Lembar operasi; d. Lembar anestesi;
e. Identitas dan cap bayi baru lahir ;
f. Lembar persetujuan (Informed Consent); g. Lembar kematian;
h. Resume keperawatan.
Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang medis in-aktif. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. Setelah semua selesai Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan Direktur, Kepala pelayanan medis, komite rekam medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
L. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
2. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan terakhir.
Tujuan :
a.Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c.Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
3. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA. 4. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.
2. Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik, petugas rekam medis senior, perawat senior
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS Karya Medika 1 Cikarang Barat.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
