Panduan Focus Pdca 2015

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869 Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869

Fax (0361)224206, Email :

Fax (0361)224206, Email : Info@sanglahhospitalbali.comInfo@sanglahhospitalbali.com

Website : www.sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERATURAN DIREKTUR UTAMA PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

NOMOR:

NOMOR: HK.02.04/ HK.02.04/ IV.D23/ IV.D23/ /2015/2015 T E N T A N G

T E N T A N G

PANDUAN FOCUS PDCA PANDUAN FOCUS PDCA DI

DI RUMAH RUMAH SAKIT UMUM SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH PUSAT SANGLAH DENPASARDENPASAR

--- ---DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR

Menimbang:

Menimbang: a. a. Bahwa Bahwa RSUP RSUP Sanglah Sanglah Denpasar Denpasar selalu selalu berupaya berupaya untukuntuk meningkatkan

meningkatkan kualitas kualitas pelayanan pelayanan sesuai sesuai dengan dengan standarstandar pelayana

pelayanan kn kesehatan dan harapan masyarakat.esehatan dan harapan masyarakat. b.

b. Bahwa Bahwa peningkatan peningkatan kualitas kualitas pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan didi RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan komprehensif terhadap mutu melalui pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit.

pemenuhan indikator mutu rumah sakit. c.

c. Bahwa Bahwa didalam didalam upaya upaya perbaikan perbaikan mutu mutu di di rumah rumah sakitsakit sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat.

masyarakat. d.

d. Bahwa Bahwa sehubungan dengan sehubungan dengan pertimbangan pada pertimbangan pada huruf huruf a,a, b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendi RSUP Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasiendi RSUP Sanglah dengan Peraturan Direktur Utama.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar;

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 659/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia

9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

Medik di Rumah Sakit

Memperhatikan: Pernyataan Komitmen 7 Rumah Sakit dalam proyek  Akreditasi Internasional (Joint Commission International) yang dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat tanggal 24 Juni tahun 2011 (24-06-2011)

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN FOCUS PDCA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan FOCUS PDCA di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang disusun oleh RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit Penjaminan Mutu RSUP Sanglah tahun 2015

(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan FOCUS PDCA Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya perbaikan mutu melalui FOCUS PDCA rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan internasional.

Pasal 3

Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan FOCUS PDCA di RSUP Sanglah Denpasar

Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL : 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes NIP. 195603211982112001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dewan Pengawas

2. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar 3. Ketua Komite Medik

4. Ketua Komite Etik & Hukum

5. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar 6. Para Kepala Bidang/Bagian

7. Ketua SMF/Bagian 8. Ka UPM

9. Para Kepala Instalasi 10. Pertinggal

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Jl. Diponegoro Denpasar Bali 80114

Telp. (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361) 224206

Email : Info@sanglahhospitalbali.comWebsite : www.sanglahhospitalbali.com

LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

NOMOR : HK.01.04/ PDN.IV.C 11. D23/ /2015

TENTANG PANDUAN FOCUS PDCA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

BAB I DEFINISI

FOCUS-PDCA Plan-Do-Check-Act yang ditemukan oleh Walter Shewhart dan disempurnakan oleh Edwards Deming merupakan proses perbaikan mutu yang banyak dipakai dan sudah diakui di dunia.merupakan singkatan yang menggambarkan komponen dasar dari proses peningkatan mutu kinerja(Spath, 2009).

Pada sekitar awal tahun 1990, dikembangkan model FOCUS-PDCA. (Batalden dan Stolzt dalam Spath, 2009) merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.Siklus FOCUS-PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

 Adapun pengertian dari masing-masing siklus F-O-C-U-S P-D-C-A yang terdiri dari sembilan tahapan (Spath, 2009), yaitu:

a. F =

Find 

 : Menemukan / Mengidentifikasi

Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.

b. O =

Organize

 : Mengorganisir Tim Kerja

Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yangmewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan.

c. C =

Clarify 

 : Mengklarifikasi Teori Terbaru Tentang Permasalahan

Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus mengulas pengetahuan terkiniyang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapatmenganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.

d. U =

Understand 

 : Memahami Penyebab Masalah

Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur proses dan mempelajari penyebabvariasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator),dengan menggunakaninformasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses yang terukurdan terkendali.

e. S =

 S elect 

 : Memilih Proses Potensial Untuk Menyelesaikan Masalah Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil untukmeningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)

f. P =

Plan

 : Perencanaan

Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta

saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.

g. D =

 Do

 : Pelaksanaan

Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

h. C =

Check 

 : Pemeriksaan

Yang dilakukan dalam tahap ini ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.

i. A =

 A ction

 : Perbaikan

Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

BAB II

RUANG LINGKUP

Kegiatan FOCUS PDCA dilaksanakan olehinstalasi / unit kerja/bidang/bagian terhadap project perbaikan dan atau apabila ditemukan hasil pencapaian indikator mutu yang tidak mencapai target dan perlu perbaikan  Adapun ruang lingkup kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsi dalam

implementasi FOCUS PDCAadalah sebagai berikut:

A. Kepala Instalasi/Bidang/bagian /Unit kerja

1. Melaksanakan analisis untuk menentukan indikator mutu yang belum mencapai target

2. Melaksanakan FOCUS PDCA terkait indikator yang perlu peningkatan dan indikator program yang menjadi project perbaikan

3. Melaksanakan koordinasi dengan atasan langsung (Para Direktur) dalam penyusunan FOCUS PDCA yang komprehensif dengan melibatkan Unit Penjaminan Mutu (UPM )

4. Melaporkan hasil Kegiatan FOCUS PDCA ke atasan langsung dan menembuskannya ke UPM

5. Menyusun usulan regulasi terkait hasil pelaksanaan perbaikan berdasarkan FOCUS PDCA yang berhasil diperbaiki

6. Memantau pelaksanaan perbaikan yang sudah berhasil diperbaiki secara regular

7. Melakukan upaya untuk mempertahankan peningkatan yang sudah berhasil dilakukan

B. Unit Penjaminan Mutu ( UPM )

1. Melaksanakan verifikasi dan analisis lanjutan hasil pencapaian indikator mutu rumah sakit yang tidak tercapai bersama Instalasi / bidang/bagian/unit kerja

2. Memfasilitasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang membutuhkan perbaikan dan atau project perbaikan dengan FOCUS PDCA bersamaInstalasi/ bidang/bagian/unit kerja terkait

3. Menfasilitasi Instalasi / bidang/bagian/unit kerja dalam menggunakan metode perbaikan berdasarkan FOCUS PDCA

4. Menfasilitasi koodinasi Instalasi /bidang/bagian/unit kerja dengan para Direktur dalam dalam penyusunan FOCUS PDCA yang komprehensif. 5. Mengkawal , melakukan audit , serta melaksanakan pengawasan

terhadap pelaksanaan kegiatan FOCUS PDCA yang dilaksanakan di RS dengan metode uji petik

6. Melaksanakan koordinasi hasil kegiatan dan perbaikan dengan dideseminasikan secara reguler dalam rapat triwulan mutu kepada Direksi dan Dewan Pengawas RSUP Sanglah Denpasar, untuk mendapatkan rekomendasi lebih lanjut.

7. Membuat laporan rekapitulasi seluruh kegiatan FOCUS PDCA yang dilaksanakan di RS yang dituangkan ke dalam laporan tahunan

C. Para Direktur

1. Memberikan rekomendasi dan arahan dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Instalasi /bidang/bagian/unit kerja dan UPM

2. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan yang akan diperbaiki sesuai dengan FOCUS PDCA setingkat rumah sakit untuk menyelenggarakan perbaikan yang komprehensif

3. Menyediakan sumber daya dalam upaya mendukung seluruh proses perbaikan berdasarkan analisa FOCUS PDCA

4. Berkontribusi aktif dalam penyiapan regulasi terhadap perbaikan yang sudah berhasil dilakukan

5. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan regulasi yang sudah ditetapkan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya

6. Bertanggung jawab terhadap kesinambungan perbaikan yang sudah berhasil dilakukan

D. Direktur Utama

2. Menyediakan sumber daya dalam upaya mendukung seluruh proses perbaikan berdasarkan analisa FOCUS PDCA

3. Menyediakan sumber daya terhadap pelaksanaan perbaikan yang sudah berhasil dilakukan untuk dipertahankan

4. Melalui UPM melakukan pengawasan terkait implementasi perbaikan yang ditetapkan

BAB III TATA LAKSANA

 Adapun prosedur tata laksana kegiatan peningkatan mutu dengan FOCUS PDCA di RSUP Sanglah Denpasar adalah sebagai berikut :

1. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ unit kerja membuat FOCUS PDCA terhadap project perbaikan dan indikator yang belum mencapai target

2. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ unit kerja melaksanakan langkah langkah analisa perbaikan dengan FOCUS PDCA dengan cara sbb :

a. F : Find a process to improve yaitu menentukan proses yang akan diperbaiki menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan dengan cara :

 Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut.

 Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut.

 Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.

b. O :

Org anize a team that knows the proces s

dengan cara :

 Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut.

  Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi,

 Memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan.

 Menetapkan tim yang memahami proses

 Melibatkan seluruh karyawan yang terlibat dalam proses(Team member)

c. C : Clarify Current Understanding dengan cara :

 Menguraikan terkait teori / kajian literatur untuk memahami proses yang seharusnya terjadi dan untuk memperjelas pengetahuan terkini dalam proses, termasuk faktor yang berkontribusi terhadap masalah berdasarkan pengetahuan terkini (text book, jurnal, best practice, penelitian, dll )

 Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses.

 Memahami proses yang seharusnya terjadi

 Mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.

d. U : Understanding causes of variation dengan cara

 Menguraikan terkait pemahaman penyebab masalah, memahami penyebab variasi/ kesenjangan/permasalahan, mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi/kesenjangan/permasalahan yang terjadi

 Menguraikan tentang penyebab mengapa proses tidak berjalan sebagaimana mestinya

 Menguraikan tentang apa penyebab variasi

  Mencari akar masalah dengan menggunakan brainstorming ,diagram tulang ikan dan 5 why

 Melaksanakan Root Cause Verification melalui interview dan atau observasi

e. S : Select the process improvement dengan cara :

 Menentukan proses apa yang terpilih untuk diperbaiki

 Membuat keputusan pilihan harus berdasarkan data dan dipahami oeh seluruh anggota tim

 Menentukan penyelesaian berdasarkan akar masalah

 Memilih proses dengan memikirkan risiko dari setiap alternatif

 Memilih proses dengan mempertimbangkan mana yang lebih sederhana dan mudah dikerjakan

 Memastikan pilihan penyelesaian masalah menjadi lebih sederhana, tidak menjadi lebih ruwet dan sesuai akar masalah

f. P : Planning

  Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan

g. D : Do Laksanakan rencana perbaikan dengan cara :

 Laksanakan proses perbaikan, dokumentasi data dan catatatan kejadian/data yang tidak terduga

 Laksanakan supervisi terhadap perbaikan yang sedang dikerjakan

h. C : Check

 Pemeriksaan data yang dilakukan secara berkala

 Uraikan tentang hasil data sebelum dan sesudah perbaikan

  Gunakan grafik (line chart, control chart , dll) untuk membandingkan dan menganalisa data sebelum dan setelah perbaikan

i. A : Act to maintain the gains

 Buat rancangan baru dari proses yang sudah dilakukan perbaikan (Kebijakan, Panduan, SPO, Flowchart).

 Lakukan Sosialisasi /edukasi terkait kebijakan/panduan/SPO yang telah dihasilkan

 Lakukanmonitoring dan evaluasi terhadap kebijakan/panduan/SPO yang baru

3. Kepala Instalasi/bidang/bagian/ melaporkan hasil FOCUS PDCA setiap rapat mutu triwulan

4. Kepala Instalasi/Unit/bidang/bagian wajib berpartisipasi dalam kegiatan konvensi GKM dari hasil focus PDCA yang telah dibuat. Konvensi GKM dilaksanakan setahun sekali pada bulan Agustus

BAB IV DOKUMENTASI

a. Laporan FOCUS-PDCAterdiri dari :

F : Find a process to improve

O :

Org anize a team that knows the proces s

List nama orang yang dibutuhkan dan terkait untuk proses perbaikan

NO Nama Jabatan

C : Clarify Current Understanding U : Understanding causes of variation

Contoh Diagram Fish Bone

P : Planning

Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. No. Areas of

Improvement

Plan/Rencana PIC Biaya Tanggal

Penyelesaian

D : Do C : Check

A : Act to maintain the gains

b. LAPORAN GKM

LANGKAH I MENENTUKAN TEMA DAN JUDUL  A. Analisa Situasi

B. Inventarisasi Masalah C. Menentukan Tema D. Menentukan Judul

LANGKAH II MENGANALISA PENYEBAB

 A. Inventarisasi Penyebab Berdasarkan Brainstorming B. Stratifikasi Penyebab

C. Diagram Tulang Ikan

D. Penentuan Penyebab Dominan Berdasarkan Nominal Group Technique (NGT)

LANGKAH III MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN PERBAIKAN  A. Rencana Perbaikan

B. Penetapan Target

C. Proses Uji Coba dan Monitoring Dalam Perbaikan LANGKAH IV MENELITI HASIL

 A. Perbandingan Terhadap Judul B. Perbandingan Terhadap Tema

D. Kesimpulan

LANGKAH V MEMBUAT STANDAR BARU  A. Standar Prosedur

B. Standar Hasil

LANGKAH VI MENGUMPULKAN DATA BARU DAN MENENTUKAN RENCANA BERIKUTNYA

 A. Identifikasi Masalah B. Menentukan Tema C. Menentukan Judul LAMPIRAN-LAMPIRAN

Daftar Pustaka

1. Spath, P (2009 ). Introduction to Health Quality Management , Amerika : Library of Congress Cataloging

2. PDCA (Plan Do Check Action) 2008, http://www.institute.nhs.uk/ diakses 10 Januari 2015

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL : 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes NIP. 195603211982112001