PREGNANCY RATE, SEMEN ANALYSIS AND VARICOCELE PROFILE IN SURABAYA
Fikri Rizaldi, Sabilal Alif
ABSTRACT
Introduction : Varicoceles have clasically been described to induce a stress pattern
semen analysis. Improvement in semen parameters after varicocelectomy had been the main outcome of most studies, but the results were different. Objective : To assess varicocele information from Soetomo and Ramelan Navy Hospital including patient’s detail, semen analysis before-after operation and pregnancy rate. Material and Methode
: We reviewed medical records of patients retrospectively who underwent
Varicocelectomy January 2007-December 2010 in Soetomo and Ramelan Navy Hospital. The data collected and classified based on patient’s age, chief complaint, type of varicocele, severity, semen analysis and pregnancy rate. There were 151 patients in both hospital, but only 18 patients had information about pregnancy and 24 patients had information about semen analysis after operation. Result : In four years there were 151 varicocele patients who underwent varicocelectomy. Most of them were 20-30 years old (61%), complained testicular discomfort (88.7%), unilateral (84.1%), grade II (55%) and had stress pattern of sperm analysis before operation (95.4%). Azoospermia in 7.3%. Overall pregnancy rate was 44.4%. Post operative sperm analysis improved 12/24 (50%) patients and normospermia 4/24 (16.7%) patients.
Keywords : varicocele, semen analysis, pregnancy rate.
Korespondensi (correspondence) : dr. Fikri Rizaldi, c/o: Bagian/SMF Urologi FKUA/ RSU Dr. Soetomo Surabaya. Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286
Sembilan Puluh persen varikokel pada sisi kiri.1,2 Insidensinya 4,4-22,6% dari populasi umum, 21-41% dari laki-laki dengan infertilitas primer dan 75-81% laki-laki dengan infertilitas sekunder.8 Varikokel lebih sering pada posisi kiri karena vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada kanan, vena spermatika interna kiri masuk ke vena renalis dengan posisi tegak lurus sementara kanan langsung masuk ke vena cava inferior dengan insersi yang lebih oblique. Hal ini menyebabkan tekanan vena spermatika interna kiri lebih tinggi dan terjadi aliran darah balik ke plexus pampiniformis.2
Varikokel bilateral dapat ditemukan pada 2% populasi.1
Patofisiologi disfungsi testikular oleh varikokel melalui beberapa mekanisme antara lain refluks metabolit renal,
hipertermia, hipoksia,
ketidakseimbangan hormon testikular lokal, dan cedera hiperperfusi intratestikular.1 Efek toksik varikokel menyebabkan gangguan perkembangan testis, abnormalitas semen, disfungsi sel Leydig, dan perubahan histologis (penebalan tubulus, fibrosis interstitial, penurunan spermatogenesis, berhentinya maturasi). Evaluasi histologis testis pasien varikokel unilateral menunjukkan
variasi kerusakan testis antara lain penurunan spermatogenesis, maturasi terganggu, penebalan tubulus dan abnormalitas sel Leydig.1 Evaluasi histologi biopsi testis bilateral dari 30 pasien varikokel infertil yang dilakukan sebelum dan sesudah varikokelektomi. Biopsi sebelum operasi menunjukkan penurunan spermatogenesis dengan berhentinya proses maturasi, rusaknya epitel spermatogenesis, peningkatan volume sel Leydig. Setelah terapi, spermatogenesis & regenerasi epitel membaik pada 22 pasien. Kuantitas sel Leydig menjadi normal pada 18 pasien.9 Beberapa penelitian sudah dilakukan untuk mengetahui mekanisme bagaimana varikokel dapat mengganggu spermatogenesis dan infertilitas. Sebagian menyebutkan adanya gangguan aliran darah testis, peningkatan temperatur skrotum dan stres oksidatif sehingga terjadi perubahan hormon seks, refluks hormon adrenal dan autoimunitas.8 Jung & Schuppe menggambarkan laki-laki dengan varikokel dan penurunan kualitas semen mempunyai temperatur skrotum lebih tinggi dibanding pasien varikokel dengan kualitas semen normal. Mereka juga menjelaskan terapi varikokel dapat menurunkan temperatur testis.10 Hal ini dipengaruhi juga oleh faktor-faktor lain yang menyebabkan suhu skrotum meningkat antara lain posisi tidur, duduk dalam waktu lama dan paparan suhu tinggi. 11
Diagnosis
Varikokel usia remaja umumnya asimtomatis, sehingga sebagian besar terdeteksi ketika dilakukan pemeriksaan fisik seperti saat masuk sekolah, pembuatan Surat Ijin Mengemudi atau perlombaan sekolah.1 Terkadang pasien mengeluh nyeri pada testis setelah
olahraga atau bekerja.2 Pemeriksaan fisik dilakukan di ruangan hangat dengan posisi berdiri-tidur terlentang dengan dan tanpa manuver Valsalva. Pemeriksaan fisik ditemukan massa tidak nyeri diatas atau di sekitar testis yang berkurang ketika berbaring dan meningkat denga manuver Valsalva.1,2 Varikokel dibagi menjadi tiga derajat berdasar karakteristik fisik.
• Derajat I (ukuran kecil, hanya teraba dengan manuver Valsalva).
• Derajat II (ukuran sedang, teraba tanpa manuver Valsalva)
• Derajat III (ukuran besar, terlihat pada kulit skrotum)1
Meskipun pengukuran volume testis sangat subyektif, pengukuran secara akurat dapat dilakukan menggunakan orchidometer Prader. Dalam praktek klinis, volume testis kiri dibandingkan dengan testis kanan. Ketika hasil pemeriksaan fisik meragukan, ultrasonografi Doppler warna resolusi tinggi menjadi alat diagnostik pilihan. Pemeriksaan ultrasonografi preoperatif dilakukan bila terdapat varikokel onset akut, varikokel kanan satu sisi dan varikokel yang tidak berkurang saat posisi berdiri. 2
Diagnosis varikokel dapat dilakukan dengan beberapa cara seperti venografi, angiografi, thermografi dan ultrasonografi, akan tetapi pemeriksaan standar saat ini menggunakan USG doppler resolusi tinggi dengan probe 7-10 MHz. Ultrasonografi doppler warna menggambarkan anatomi dan fisiologi varikokel. Warna yang tampak menggambarkan aliran darah dan alur varikokel. Karakteristik aliran varikokel ditandai dengan aliran darah yang terbalik dan waktu mengalir yang lama.7 Behre dan Nashan melaporkan bahwa
pengukuran testis menggunakan ultrasonografi lebih akurat dibanding menggunakan orchidometer. Paduch and Niedzielski melaporkan perbandingan volume testis 36 anak laki-laki dengan dan tanpa varikokel. Hasilnya terdapat perbedaan signifikan volume testis secara statitistik yang menandakan varikokel mempunyai efek merugikan terhadap testis anak laki-laki. Ukuran testis normal dewasa dan anak-anak sama kanan-kiri, dengan perbedaan tidak lebih dari 2 ml atau 20% volume testis. Sebagian besar ahli menyatakan bahwa jika testis ipsilateral varikokel mempunyai ukuran berbeda dari normal, maka sangat dianjurkan dilakukan terapi operatif.1 Kriteria diagnostik varikokel dari ultrasonografi adalah diameter plexus pampiniformis > 3 mm dan atau aliran darah balik vena saat dilakukan manuver Valsalva.2
Venografi adalah alat diagnostik paling akurat untuk mendiagnosis varikokel. Palpasi mampu mendeteksi varikokel 30-40% laki-laki subfertil, sementara venografi dapat mendeteksi 70% pasien. Alat diagnostik ini invasif, melalui kanulisasi perkutan vena jugularis interna atau vena femoralis komunis. Kriteria diagnostik varikokel dari venografi adalah adanya perpindahan material kontras dari vena renalis menuju plexus pampiniformis skrotalis pada saat dilakukan manuver Valsalva. Tes ini mahal dan tergantung operator, indikasi dilakukan venografi adalah pemandu embolisasi varikokel perkutan atau diagnosis varikokel rekuren setelah operasi.2 Perkembangan testis umumnya kembali normal setelah diberikan terapi. Kass dan Belman melaporkan penurunan volume testis sekitar 70% pada 20 remaja dengan varikokel stadium II dan III. Perkembangan volume testis (50-104 %,
dengan rata-rata 91%) didapatkan pada 16 dari 20 pasien setelah ligasi varikokel, sisa pasien terdapat perkembangan volume testis tetapi tidak signifikan secara statistik. Gershbein melaporkan 6 bulan pasca ligasi varikokel pada 42 remaja dengan umur rata-rata 14,7 tahun. Didapatkan perkembangan dari volume testis kecil menjadi hipertrofi testis (ukuran ≥ 10% dari testis kontralateral) pada 38% pasien. Meskipun tidak signifikan secara statistik, hipertrofi lebih sering pada anak laki-laki usia lebih muda dengan varikokel lebih ringan. Dapat disimpulkan bahwa penurunan volume testis lebih dari 2 ml adalah salah satu indikasi dilakukan ligasi varikokel.1 Metodologi Penelitian
Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo dan RSAL Dr. Ramelan pada bulan Januari 2007 – Desember 2010. Penelitian ini merupakan penelitian secara deskriptif retrospektif. Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien dengan varikokel yang dilakukan operasi dan dirawat di RSUD Dr.Soetomo dan RSAL Dr. Ramelan dari bulan Januari 2007 sampai Desember 2010. Pengumpulan data dilakukan dengan cara mencari nomor registrasi pasien-pasien dengan diagnosis varikokel yang dirawat di RSUD Dr.Soetomo dan RSAL dr. Ramelan dari bulan Januari 2007 sampai Desember 2010. Kemudian mencatat identitas pasien, keluhan, derajat varikokel, analisis semen sebelum dan sesudah operasi, tipe operasi, dan angka kehamilan dari catatan rekam medik di bagian Rekam Medik. Data penelitian yang diperoleh akan dianalisis secara deskriptif. Setelah itu hasil analisis data akan disajikan dalam bentuk tabel dan naratif.
Hasil dan Pembahasan
Selama periode Januari 2007 sampai Desember 2010 di kedua Rumah Sakit didapatkan 151 pasien varikokel dengan karakteristik seperti tabel 1
Karakteristik Ju mla h Pro sen tase Kelompok Umur < 20 tahun 20-30 tahun > 30 tahun Keluhan Testicular discomfort Infertilitas Tipe varikokel Unilateral Bilateral Derajat Varikokel I II III Analisis Semen Astenoteratozoospermia Astenozoospermia Azoospermia Ekstreme Oligoastenoteratozoospermia Ekstreme Oligoastenozoospermia Ekstreme Oligozoospermia Oligoastenoteratozoospermia Oligoastenozoospermia Oligoteratospermia Oligozoospermia Operasi Palomo S Palomo D/S Angka Kehamilan Jumlah Data Berhasil Gagal
Analisis Semen setelah Operasi Data Perbaikan Tanpa Perbaikan 26 92 33 134 17 127 24 43 83 25 11 14 7 5 31 8 14 35 3 23 132 19 19 8 11 24 12 12 17,2 61 21,8 88,7 11,3 84,1 15,9 28,5 55 16,5 7,3 9,3 4,6 3,3 20,5 5,3 9,3 23,2 2 15,2 87,4 12,6 42,1 57,9 58,3 41,7 151 100
Umur pasien varikokel saat dilakukan operasi di RSUD Dr.Soetomo
dan RSAL Dr. Ramelan Surabaya periode Januari 2007 sampai Desember 2010 paling muda berumur 16 tahun dan paling tua berumur 43 tahun. Terbanyak pada rentang umur 20-30 tahun yaitu sebanyak 92 pasien (61%) dan paling sedikit pada rentang umur <20 tahun, yaitu terdapat 26 orang (17 %). Penelitian dari Zucchi mengatakan umur rata-rata pasien varikokel di Italia adalah 25,1 tahun. 25 Oster melaporkan insiden varikokel 0% pada laki-laki kurang dari 10 tahun, 16,2 % pada 10-19 tahun. Penelitian lain mengatakan insiden varikokel 10-17 tahun berada diantara 9-25,8%, dengan insiden pada orang dewasa 15%.1
Terdapat dua keluhan pada pasien Varikokel periode Januari 2007 – Desember 2010. Keluhan terbanyak adalah Rasa tidak nyaman testis (testicular discomfort) dirasakan oleh 134 pasien (88,7 %), sedangkan keluhan infertilitas dikeluhkan oleh 17 pasien (11,3 %)
Sebagian besar pasien Varikokel di RSUD Dr. Soetomo dan RSAL Dr. Ramelan periode Januari 2007 sampai Desember 2010 adalah tipe unilateral (satu sisi) yaitu sebesar 84% atau 127 orang. Kemudian diikuti dengan tipe bilateral (kedua sisi) yaitu sebesar 16% atau 24 orang. Hal ini sedikit berbeda dengan literatur yang kami dapatkan, insiden varikokel bilateral < 10% dari orang normal, meningkat menjadi 20% dari populasi subfertil. 1
Sebagian besar pasien, yaitu sebanyak 83 pasien atau 55 % pasien Varikokel periode Januari 2007 sampai Desember 2010 mempunyai varikokel derajat II. Sekitar 43 orang atau 28% pasien mempunyai varikokel derajat I. Kemudian 17 % pasien atau 24 orang mempunyai varikokel derajat III. Sementara Kevin melaporkan varikokel
derajat I 1%, derajat II 24 %, derajat III 75 % pada penelitiannya yang dilakukan di Amerika.26 Hal ini kemungkinan disebabkan oleh perbedaan kultur dan geografis.
Hasil analisis semen pada pasien varikokel periode Januari 2007 sampai Desember 2010 sebagian besar menunjukkan pola stress yakni variasi oligoastenoteratozoospermia sebanyak 95,4 % atau 144 pasien. Variasi ini terdiri dari astenoteratozoospermia (7,3%), astenozoospermia (9,3%), ekstreme oligoastenoteratozoospermia (3,3%), ekstreme oligoastenozoospermia (20,5%), ekstreme oligozoospermia (5,3%), oligoastenoteraozoospermia (9,3%), oligoastenozoospermia (23,2 %), oligoteratozoospermia (2%), dan oligozoospermia (15,2%). Hanya 7 pasien atau 4,6% yang mempunyai analisis semen azoospermia
Delapan puluh tujuh persen pasien varikokel pada penelitian ini dilakukan operasi Palomo Kiri, sedangkan 19 orang atau 12,6 % pasien dilakukan operasi Palomo Bilateral.
Dari data awal 151 orang dari RSU Dr Soetomo dan RSAL Dr Ramelan, terdapat 24 orang yang mempunyai analisis semen setelah operasi dan 18 orang yang dapat diketahui perkembangan infertilitasnya. Angka Kehamilan pasien varikokel dalam penelitian ini adalah 42,1 % (8 pasien). Sementara perbaikan analisis semen terjadi pada 50 % (12 dari 24 pasien)
Penelitian dari Magdar tentang perbedaan angka kehamilan pasien varikokel operatif dan non operatif menyatakan 60% pasien memperoleh kehamilan satu tahun setelah operasi varikokelektomi, sementara hanya 10% pasien memperoleh kehamilan pada pasien non operatif. 4 Penelitian dari Marks mengatakan adanya perbaikan motilitas semen 41% dan morfologi 21% paska varikokelektomi, sementara Pryor dan Howards mengatakan perbaikan semen setelah varikokelektomi 51-78%.1
Daftar Pustaka
1. Patrick CW, Alan RB, Joseph GB. Male in Infertility. Campbell’s Urology, Eight Edition, Saunders, Philadelphia, page 2384-‐2388 2. Jack WM et al. Smith’s general Urology. 15th ed. Philadelphia: McGraw-‐Hill; 2008
3. Braude P, Taylor A. ABC of Subfertility. 1st ed. BMJ; 2002. 4. Graham SD Jr et al. Glenn’s Urologic
Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins; 2010. 5. Dubin L, Amelar RD. Etiologic
factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil Steril 1971;22:469–74.
6. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z,
Belenky A, Gornish M. Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril. Feb 2004;81(2):424-‐9.
7. Alif S et al. Varikokel pada siswa pria dari beberapa SMP dan SMA di Banda Aceh. Lab/UPF Ilmu Bedah RSU Zainoel Abidin FK Unsyiah 1993.
8. Matthew AW, Jason S, Mikkel F, Jens S, Gregory MC, Dana O. The great debate: varicocele treatment and impact on fertility. Fertil Steril 2011; 95:841-‐852
9. Abdelrahim F, Mostafa A, Hamdy A, Mabrouk M, el-‐Kholy M, Hassan O. Testicular morphology and function in varicocele patients: pre-‐operative and post-‐operative
histopathology. Br J Urol 1993;72:643–7
10. Jung A, Schuppe HC. Influence of genital heat stress on semen quality in humans. Andrologia 2007;39:203–15.
11. Zorgniotti AW, MacLeod J. Studies in temperature, human semen quality, and varicocele. Fertil Steril 1973;24:854–63.
12. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the
Examination of Human Semen and Sperm-‐Cervical Mucus
Interaction, 5th edition.
Cambridge: Cambridge University Press, 2010.
13. Smith K. Rodriguez-‐Rigau L, Steinberger E. Relationship
between indices of semen analysis and pregnancy rate in infertile couples. Fertil Steril 1977; 28:1314.
14. Boman JM, Libman J, Zini A.
Microsurgical varicocelectomy for isolated asthenospermia. J Urol 2008;180:2129–32.
15. Bostofte E, Serup J, Rebbe H. Relation between sperm count and semen volume and
pregnancies obtained during a twenty year follow-‐up period. Int J Androl 1982; 5:267
16. Vazquez-‐Levin MH, Friedmann P, Goldberg SI, Medley NE, Nagler HM. Response of routine semen analysis and critical assessment of sperm morphology by Kruger classification to therapeutic varicocelectomy. J Urol 1997;158:1804–7.
17. Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable
varicocele in infertile men: a meta-‐analysis to define the best
technique. J Androl 2009;30:33– 40.
18. Dunphy B, Neal L, Cooke I. The clinical value of conventional semen analysis. Fertil Steril 1989; 51:324.
19. MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965; 16:735-‐757
20. Matkov TG, Zenni M, Sandlow J, Levine LA. Preoperative semen analysis as a predictor of seminal improvement following
varicocelectomy. Fertil Steril 2001;75:63–8.
21. Kamal KM, Jarvi K, Zini A.
Microsurgical varicocelectomy in the era of assisted reproductive technology: influence of initial semen quality on pregnancy rates. Fertil Steril 2001;75:1013–6. 22. Fujisawa M, Dobashi M, Yamasaki
T, Okada H, Arakawa S, Kamidono S. Therapeutic strategy after microsurgical varicocelectomy in the modern assisted reproductive technology era. Urol Res
2002;30:195–8.
23. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of spermatogenesis and
achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 1998;70:71–5.
24. White WM, Kim ED, Mobley JD. Varicocele.
http://emedicine.medscape.com/ar ticle/43851-‐overview. Feb2011. 25. Zucchi A et al. Treatment of
Varicocele: Randomized Prospective Study on open Surgery Versus Tauer Antegrade Sclerotherapy. Journal of
Andrology 2005; 26:3.
26. Kevin MF, Evan JK. Varicocelectomy in Adolescent Boys: Long-‐Term Experience With the Palomo
Procedure. The Journal of Urology 2008; 180:1657-‐1660.
