BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. Leukorea
Leukorea ( duh tubuh, keputihan, flour albus, white discharge ) adalah nama gejala yang diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat genital yang tidak berupa darah.
Leukorea adalah cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan biasa, cairan ini tidak sampai keluar, namun belum tentu bersifat patologis. Sumber cairan ini dapat berasal dari sekresi vulva, cairan vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang dipengaruhi fungsi ovarium.
2
Proporsi wanita yang mengalami leukorea bervariasi antara 1 – 15 % dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjadi pada semua umur.
4
Penyebab leukorea terkait dengan cara kita merawat organ reproduksi. Dapat juga diakibatkan oleh beberapa hal, yaitu bakteri, jamur, virus, parasit, benda asing, neoplasma/ keganasan pada alat genetalia dan iritasi. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patalogik.
3
Leukorea dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis. Leukorea Fisiologis terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus
yang mengandung banyak epitel dengan leukosit jarang, sedang pada kondisi patologis terdapat banyak leukosit.
Leukorrea fisiologis biasa ditemukan. pada keadaan antara lain:
2,3
1. Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina bayi. 2. Waktu disekitar menarche, timbul karena pengaruh estrogen.
Leukorea ini akan hilang sendiri tetapi dapat meresahkan orang tua penderita.
3. Rangsangan seksual pada wanita dewasa
4. Waktu sekitar ovulasi, karena sekret dari kelenjar-kelenjar seviks uteri menjadi lebih encer.
5. Pada wanita dengan penyakit menahun, pengeluaran sekret kelenjar serviks uteri juga bertambah.
Leukorea patologis terbanyak disebabkan oleh infeksi biasanya oleh jamur, bakteri, parasit, virus, disini cairan berwarna kekuningan sampai hijau, sering kali lebih kental dan berbau, dan banyak mengandung leukosit. Selain itu leukorea dapat juga disebabkan oleh vaginitis karena bahan-bahan kimiawi, pengobatan sendiri dengan obat-obatan topical atau pembersih vagina berulang-ulang. Juga dapat ditemukan pada neoplasma baik jinak maupun ganas.3,14,15
Berdasarkan penyebabnya, infeksi-infeksi tersebut adalah: 2.1.1 Bakteri :
• Gardnerella vaginalis
Menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bahan dari mikroorganisme normal dalam vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri batang gram positif ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan disebut sebagai clue cell. Gardnerella vaginalis menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Cairan vagina tampak berwarna keabu-abuan pH.sekret vagina > 4,5 ( pH normal adalah < 4,5 ).
3,15,16,17,18
Secara klinik menurut Amsel (1983), untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu:
1) Sekret vagina homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina. Sekret vagina bakterial vaginosis ini biasanya tipis, putih keabu-abuan, homogen, dan melekat pada dinding vagina
2) pH vagina > 4,5.
pH vagina mudah ditentukan dengan menggunakan kertas lakmus ( interval 4,0 – 7,0 ). Biasanya pH vagina pada kasus bakterial vaginosis > 4,5
Whiff test dinyatakan positif: bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan KOH 10 % pada sekret vagina. Bau disebabkan pelepasan amin terutama putresin dan kadaverin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob.
4) Adanya clue cell ( lebih dari 20 % )
Identifikasi clue cell pada preparat basah saline :
- clue cell yang merupakan epitel vagina yang terlepas dimana pada permukaan sel-sel ini terdapat bintik-bintik keabuan, penuh dengan Gardnerella vaginalis merupakan gejala patognomonis dari vaginosis bakterial.
- Untuk diagnosis vaginosis bakterial berdasarkan patokan jumlah clue cell ≥ 20% dari seluruh jumlah sel epitel vagina per lapangan pandang. Jumlahnya dihitung berdasarkan jumlah rata-rata dari 5 area pada satu lapang pandang.
- clue cell memiliki tepi yang ireguler dan sitoplasmanya dipenuhi dengan bakteri, memberikan gambaran granuler.
• Klamidia trakomatis
Infeksi klamidia sering ditemukan pada wanita dewasa yang seksual aktif. Infeksi klamidia ini juga didapatkan pada bayi dan anak-anak. Infeksi pada bayi didapatkan pada masa perinatal. Resiko penularan dari ibu dengan infeksi klamidia pada bayinya saat kelahiran diperkirakan 50%. Infeksi pada bayi yang paling sering didapatkan adalah
konjungtivitis neonatal, terjadi pada 20 – 50% bayi yang dilahirkan dengan infeksi klamidia trakomatis. Klamidia ini mempunyai dinding sel kuman gram negatif, berukuran 0,2-1,5 mikron, berbentuk sferis, tidak bergerak.
• Gonokokus
Gonokokus adalah bakteri yang umumnya menginfeksi karena kontak seksual. Biasanya pada wanita mengenai membrane mukosa uretra dan endoserviks, selanjutnya infeksi akan menyebar ke jaringan yang lainnya. Neisseria gonorrhoeae ini merupakan bakteri gram negatif, diplokokkus, berdiameter 0,6 – 1,0 µm, koloni berbentuk cembung, berkilau, sifat mukoid, transparan, tidak berpigmen. Bersifat fakultatif aerobik. Bakteri ini dapat ditemukan ekstraseluler dan intraseluler dalam leukosit polimorfonuklear ( neutrofil ).
24,25,26,27,28
• Treponema pallidum
Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Sifilis termasuk penyakit akibat hubungan seksual yang disebabkan oleh Treponema pallidum dan mempunyai beberapa sifat, yaitu : perjalanan penyakitnya sangat kronis, dalam perjalannya dapat menyerang semua organ tubuh, mempunyai masa laten, dapat kembali kambuh ( rekuren ), dan dapat ditularkan dari ibu ke janinnya .
19,29,30,31,32
Bakteri berbentuk spiral yang ramping. Lengkung spiralnya secara teratur terpisah satu dengan yang lain. Organisme ini bergerak aktif pada mikroskopis lapangan gelap. Berotasi dengan cepat disekitar endoflagelnya bahkan setelah menempel pada sel melalui ujungnya yang
lancip. Aksis panjang spiral biasanya lurus tetapi kadang-kadang melingkar, yang membuat organisme tersebut kadang-kadang membentuk lingkaran penuh dan kemudian akan kembali lurus ke posisi semula.
2.1.2 Jamur : Candida albicans.
Candida adalah mikroorganisme opurtunis, dapat dijumpai diseluruh badan, terutama di mulut, kolon, kuku, vagina dan saluran anorektal. Candida sp yang paling sering menyebabkan infeksi kandidiasi vulvavaginalis adalah candida albikan dan patogen yang paling sering diremukan. Selain itu ada spesies candida non albikan yang bisa menginfeksi adalah candida galbrata.
33,34,35,36,37
Pada umumnya infeksi disebabkan adanya kolonisasi yang berebihan dari spesies kandida yang sebelumnya bersifat komensal pada vulva dan vagina. Pasangan penderita biasanya juga akan menderita penyakit jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan ini disebut sebagai fenomena ping-pong.
Spesies kandida menghasilkan koloni berwarna putih kecoklatan sampai kekuningan dengan bau seperti ragi, bulat dan besar ( berukuran 3 – 6 µm ), pertumbuhannya cepat dan menjadi dewasa dalam waktu 3 hari. Permukaan koloni licin, halus, mengkilat dan kering, mempunyai budding, hifa dan pseudohifa.
2.1.3 Parasit : Trikomonas vaginalis.
Trikomonas vaginalis merupakan satu-satunya spesies Trichomonas yang bersifat patogen pada manusia dan dapat dijumpai di traktus urogenital. Biasanya ditularkan melalui hubungan seksual.
19,38,39,40,41
Parasit ini berbentuk lonjong dan mempunyai bulu getar dan pada sediaan basah mudah terlihat karena gerakannya yang menghentak-hentak. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih.
Trikomonas vaginalis ini berbentuk buah pir dengan satu membran bergelombang pendek yang dilapisi flagelum dan empat flagela anterior. Parasit ini paling baik tumbuh pada 35-37ᵒ C dalam keadaan anerobik, kurang dapat tumbuh pada keadan aerobik, organisme ini tidak dapat hidup pada keasaman vagina normal
2.1.4 Virus : Virus Herpes Simpleks Genitalis.
Herpes simpleks genitalis dapat ditularkan melalui kontak seksual tetapi tidak dapat ditularkan melalui udara atau melalui air, misalnya jika seseorang berenang di kolam renang.
3,42,43,44
Herpes simpleks disebabkan oleh Herpes Virus Hominis atau Herpes Simpleks virus merupakan salah satu infeksi yang tersering pada manusia .Struktur virus terdiri atas genom DNA untai ganda linier berbentuk toroid, kapsid, lapisan tegumen dan selubung. Infeksi dapat
berupa kelainan pada daerah orolabial serta daerah genital, dengan gejala khas adanya vesikel berkelompok di atas dasar yang eritema .Ada 2 tipe mayor antigenik dimana Herpes Simpleks virus tipe I berhubungan dengan infeksi pada wajah dan Herpes Simpleks virus tipe II berhubungan dengan infeksi genital. Pada awal infeksi yang disebabkan Herpes simpleks tampak kelainan kulit seperti melepuh terkena air panas yang kemudian pecah dan menimbulkan luka seperti borok dan pasien merasa sakit.
2.1.5 Benda asing.
Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai pada waktu senggama, AKDR, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul leukorea.
6
2.1.6 Neoplasma/ keganasan.
Kanker akan menyebabkan leukorea patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibat terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada keadaan ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak
disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan dan disertai oleh adanya darah yang tidak segar.
2.1.7 Jenis Leukorrea Leukorea Fisiologis
2,3,4
• Warna sekret : bening • Kejernihan sekret : jernih • Bau sekret : Tidak berbau
• Leukosit sekret : Tidak ada/ sedikit Leukorea Patologis
• Warna sekret : Kuning hingga jingga • Kejernihan sekret : agak keruh • Bau sekret : bau amis
• Leukosit sekret : Ada / banyak ( menandakan infeksi ) 2.1.8 Patogenesis Leukorea.
Flora vagina normal mencakup Streptokokus alfa hemolitik, Streptokokus anaerob ( peptostreptokokus ), spesies prevotella, klostridia, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, dan kadang-kadang listeria atau spesies mobilunkus. Lactobacillus acidophilus ( Doderlein”s bacillus ) yang paling dominan.
6,45,46,47
Gangguan keseimbangan flora normal atau perubahan suasana asam menjadi alkalis memicu kolonisasi mikroorganisme lain. Keadaan ini dapat mengakibatkan kelainan berupa vaginosis bakterialis, vaginitis, dan servisitis sehingga sekret vagina menjadi abnormal dan jumlahnya
berlebihan. Pada vaginosis bakterialis terjadi pertumbuhan berlebihan bakteri Gardnerella vaginalis akibat peningkatan pH asam vagina alkalis dan pertumbuhan berlebihan bakteri anaerob lainnya, Bacteroides spp, dan Mobiluncus spp. Vaginitis dapat disebabkan oleh jamur Candida albicans ( kandidosis, kandidiasis ), serta dapat disebabkan oleh protozoa Trichomonas vaginalis ( trikomoniasis ). Sevisitis dapat disebabkan oleh bakteri Neisseria gonorrhoeae dan parasit Chlamydia trachomatis.
Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama Laktobasilus doderlein.
Peranan basil Doderlein dianggap sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil Doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0 – 4,5 pada wanita masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah timbulnya mikroorganisme.
Bila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil Doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil Doderlein berkurang maka terjadi aktifitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina.
Progresifitas mikroorganisme patologis secara klinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil Doderlein sehingga terjadi pengeluaran leukosit PMN, maka terjadilah leukorea.
2. 2 Alat Kontrasepsi Dalam Rahim ( AKDR ) 2.2.1 EPIDEMIOLOGI
AKDR adalah metode yang paling populer kedua setelah sterilisasi di seluruh dunia, terutama disebabkan oleh kepopuleran metode ini di Cina. Di negara maju, metode yang paling populer adalah kontrasepsi oral ( 16% ). Sebaiknya di negara yang sedang berkembang, sterilisasi wanita ( 20% ), AKDR ( 13% ), kontrasepsi oral ( 6% ) dan vasektomi ( 5% ).
Pada saat ini diperkirakan lebih 85 juta wanita diseluruh dunia memakai AKDR, 30 % terdapat di Cina, 13 % di Eropa, 5 % di Amerika dan sekitar 6,7 % di negara-negara berkembang. Sekitar 50 % Bakterial vaginosis ditemukan pada pemakai AKDR dan 86 % bersama-sama dengan infeksi trikomonas.
49,45
Di Indonesia pemakai AKDR 4.024.273 ( 22,6 % ) dari semua pemakai metode kontrasepsi.
7
Pada tahun 1981 Hanafiah TM melaporkan di PKBRS Dr Pirngadi Medan bahwa leukorea yang dijumpai pada akseptor AKDR 13,75 % di sebabkan oleh jamur Kandida, 25 % disebabkan oleh Trichomonas vaginalis dan 72,5 % disebabkan Bakteri campuran.
7
Mahadi IDR ( 1982 ) melaporkan pada Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Dr Pirngadi Medan dijumpai pada 100 orang wanita penderita leukorea ada 13% akseptor KB yaitu 5% akseptor Pil dan 18% akseptor AKDR.
Bimantara DC ( 2000 ) melaporkan bahwa leukorea merupakan keluhan yang paling banyak ditemui pada kelompok pemakai AKDR CuT- 380A yaitu sebanyak 30 %.
7
2.2.2. PENGERTIAN AKDR
7
48,50,51
AKDR adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim wanita untuk tujuan kontrasepsi ( Mochtar, 1998 )
AKDR adalah alat kontrasepsi yang disisipkan ke dalam rahim, terbuat dari bahan semacam plastik, ada pula yang dililit tembaga dan bentuknya bermacam-macam. Bentuk yang umum yang banyak dikenal masyarakat adalah bentuk spiral. Spiral tersebut dimasukkan ke dalam rahim oleh tenaga kesehatan ( dokter, bidan terlatih ). Sebelum spiral dipasang, kesehatan ibu harus diperiksa dahulu untuk memastikan kecocokannya. Sebaiknya AKDR ini dipasang pada saat haid atau segera 40 hari setelah melahirkan.
AKDR bagi banyak kaum wanita merupakan alat kontrasepsi yang terbaik. Alat ini sangat efektif dan tidak perlu diingat setiap hari seperti halnya pil. Bagi ibu yang menyusui, AKDR tidak akan mempengaruhi isi, kelancaran ataupun kadar ASI. Karena itu, setiap calon pemakai AKDR
perlu memperoleh informasi yang lengkap tentang seluk-beluk alat kontrasepsi ini ( Maryani, 2002 ).
AKDR adalah suatu benda kecil yang terbuat dari plastik yang lentur, mempunyai lilitan tembaga atau juga mengandung hormon dan dimasukkan ke dalam rahim melalaui vagina dan mempunyai benang ( BKKBN, 2003 ).
SDKI 1997 memperlihatkan proporsi peserta KB yang terbanyak adalah suntik ( 21,1% ), pil ( 19,4% ), AKDR ( 18,1% ), Norplan ( 16% ), sterilisasi wanita ( 3% ), kondom ( 0,7%), sterilisasi pria ( 0,4% ), dan sisanya merupakan peserta KB tradisional yang masing-masing menggunakan cara tradisional seperti pantang berkala maupun senggama terputus. Dari data tersebut disimpulkan AKDR berada pada posisi ketiga. 2.2.3. KEUNTUNGAN AKDR
Keuntungan dari AKDR adalah sebagai berikut :
,48,49,
1. Sebagai kontrasepsi, efektifitasnya tinggi
2. AKDR dapat efektif segera setelah pemasangan
3. Metode jangka panjang ( 10 tahun proteksi dari Cu T-380A tidak perlu diganti )
4. Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ingat 5. Tidak mempengaruhi hubungan seksual
6. Meningkatkan kenyamanan seksual karena tidak perlu takut hamil
8. Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI
9. Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus ( apabila tidak terjadi infeksi ).
10. Tidak ada interaksi dengan obat-obatan. 2.2.4. EFEK SAMPING AKDR
Efek samping ringan yang dapat ditimbulkan ialah perdarahan ( spotting menoragia ), rasa nyeri dan kejang perut, sekret vagina lebih banyak atau leukorea. Sedangkan efek samping yang lebih serius dan mungkin terjadi ialah perforasi uterus, infeksi pelvik, dan endometritis.
51,53,54
Infeksi merupakan penyebab utama dari leukorrea patologik. Penyebab terbesar dari infeksi adalah hubungan seksual karena perilaku seksual wanita pemakai AKDR dan pasangannya dapat meningkatkan resiko timbulnya IMS. Sebab lain masuknya kuman bisa karena higienis yang kurang baik pada saat pemasangan AKDR terutama apabila wanita mengidap infeksi yang tidak terdeteksi.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa AKDR dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang merangsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat.
2.2.5. MEKANISME KERJA AKDR
Semua AKDR menimbulkan reaksi benda asing di endometrium, disertai peningkatan produksi prostaglandin dan infiltrasi leukosit. Reaksi ini ditingkatkan oleh tembaga, yang mempengaruhi enzim-enzim endometrium, metabolisme glikogen, dan penyerapan estrogen serta
menghambat transportasi sperma. Pada pemakai AKDR yang mengandung tembaga, jumlah spermatozoa yang mencapai saluran genitalia atau berkurang. Perubahan cairan uterus dan tuba mengganggu viabilitas gamet, baik sperma maupun ovum yang diambil dari pemakai AKDR yang memakai tembaga memperlihatkan degenerasi mencolok. Pengawasan hormon secara dini memperlihatkan bahwa tidak terjadi kehamilan pada pemakai AKDR modern yang memakai tembaga. Dengan demikian, pencegahan implantasi bukan merupakan mekanisme kerja terpenting.
2.2.6. PERSYARATAN AKSEPTOR AKDR • Usia reproduktif
48,49
• Menginginkan kontrasepsi jangka panjang • Ibu menyusui
• Tidak menghendaki metode hormonal Yang tidak diperkenankan memakai AKDR
• Sedang hamil
• Perdarahan vagina yang tidak diketahui • Sedang menderita infeksi genetalia • Kanker alat genital
