Formulir Penilaian pemilhan OKP berprestasi 2016

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT

NASIONAL

TAHUN 2016

Nama Organisasi Kepemudaan

: ... ...

Kategori Organisasi Kepemudaan

: ( 1 - OKP / 2 - OK Kampus / 3 - OK Komunitas)

Alamat : Jl. ... ...

... ...

Kecamatan ... Kota ...

Provinsi ... ...

No Telp/Fax. : ... ...

Email/website : ... ...

Nama Ketua Umum : ... ...

Ketua Pelaksana Program/

Kegiatan yang dilombakan : ... No Telp./HP Penanggung

Jawab

: ... ...

Nama Program/Kegiatan

yang dilombakan : ...

Jenis Program/Kegiatan : ... ...

Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ... ...

... ...

(2)

Provinsi ... ...

Tahun Pelaksanaan

Program/Kegiatan : Dari bulan ... sampai bulan ... tahun 20....

..., ...2016 Nama Organisasi

Nama Ketua Umum Nama Sekretaris Jenderal

Ketua Umum

Sekretaris Jenderal

DATA ORGANISASI KEPEMUDAAN

NASIONAL

1. Nama Organisasi : Akronim/Singkatan : Nama Jenjang Tingkat

Nasional :

2. Alamat Organisasi

Lampirkan surat keterangan domisili organisasi

(1)

Lampirkan foto (berwarna) sekretariat dan

papan nama OK(2)

Jalan :

Kota :

Provinsi : Kode Pos. Telepon/fax :

e-mail :

Web-site :

3. Ketua Umum

Lampirkan KTP

Nama Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan : Jenis Kelamin :

(3)

Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :

4. Sekretaris Umum

Lampirkan KTP

Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :

5. Bendahara Umum

Lampirkan KTP

Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :

5. Ketua Pelaksana Program/Kegiatan

Lampirkan KTP

Nama :

(4)

Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :

6. Periodisasi

Kepengurusan*) 1 tahun, 2 tahun, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun 7. Pelaksanaan

Kongres/Munas/

/Muktamar/Suksesi terakhir

8. Kelengkapan Organisasi

(sesuaikan dengan kategori OK)

Anggaran Dasar *) : ada

lampirkan(3)

/tidak ada tahun Pengesahan ...

Anggaran Rumah Tangga *) :

ada /tidak ada tahun

Pengesahan ...

lampirkan(4)

Akte Pendirian : No. Akte : Tanggal :

Nama Notaris :

lampirkan(5)

SK Penetapan

Kepengurusan :

Lampirkan(6)

NPWP :

lampirkan(7)

Nomor Rekening :

lampirkan(8)

9. Jumlah DPD/DPW/Tkt.

Provinsi :

10. Jumlah

(5)

12. Jumlah Anggota OK :

Catatan - Harap diisi dengan huruf KAPITAL - *) pilih salah satu

DATA PROGRAM

NASIONAL

TAHUN 2016

Nama Organisasi Kepemudaan

: ... ...

Pelaksana Program/ Kegiatan

yang dilombakan : ... No Telp./HP Penanggung

Jawab

: ... ...

Susunan Tim/Panitia

Pelaksana : ...

lampirkan(9)

Program/Kegiatan

yang dilombakan : ...

Jenis Program/Kegiatan : [1]. Pengentasan

Kemiskinan [2].n KelaparanPenanggulanga [3]. Tenaga kerja [4]. Pendidikan [5]. Pemberdayaan

Perempuan [6].Gender Kesetaraan [7]. Peningkatan

Kesehatan Ibu [8].Kematian Anak Penurunan [9]. Memerangi

Narkoba [10]. Memerangi HIV/AIDS [11]. Kesehatan [12]._{Lingkungan Hidup}Pelestarian [13]. Agama [14]. Seni Budaya [15]. Olahraga

Masya-rakat [16]. Lainnya ... ... ..

Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ... ...

...

(6)

...

Provinsi ... ...

Tahun Pelaksanaan

Program/Kegiatan : Dari bulan ... sampai bulan ... tahun 20...

Peserta/Penerima Manfaat

Peserta/Penerima Manfaat Program/Kegiatan

Jumlah

Usia Peserta/Penerima Manfaat

Kondisi Sosial

Peserta/Penerima Manfaat Latar Belakang

Peserta/Penerima Manfaat

Deskripsi

Latar Belakang Pelaksanaan Program/Kegiatan

Maksud dan Tujuan Pelaksanaa

Program/Kegiatan

(7)

Deskripsi Pelaksanaan dan Hasil Program/Kegiatan

Sumber Pendanaan Kegiatan dan Cara Pengumpulan

Bentuk dan Media Kegiatan

Kemitraan/Kerjasama

(instansi) 1.2.

3. 4. 5. Kemitraan/Kerjasama

(bentuk)

Publikasi Kegiatan (Liputan Media Massa)

Keberlanjutan Program/Kegiatan

Lampiran [1]. Laporan Program/Kegiatan

[2]. Foto dan/atau video tentang kegiatan yang dilaksanakan

[3]. Kliping liputan media massa [4]. Fotocopy penghargaan

Lampirkan :

- Profil Organisasi dalam

pirint out

dan

file power point.

lampirkan(2)

- Profil pelaksanaan Program dalam

pirint out

dan

file power point

dilengkapi

dengan gambar dan jika ada dengan video.

lampirkan(3)

- Poster Program dalam format kertas A1 (84,1x69,4cm) dan

file pdf.

lampirkan(4)

Poster berisi logo OK, judul program, latar belakang, tujuan, metode/cara, penerima manfaat /peserta, waktu & tempat pelaksanaan, pelaksanaan, hasil, instansi pendukung/kerjasama.

(8)

Nama Panitia Nama Organisasi

Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris Pelaksana

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Nb.

1. Peserta dapat mendeskripsikan lebih lengkap pertanyaan-pertanyaan Form 3: ProgramOK/POKB 3 dalam lampiran tersendiri.

2. Setiap lampiran wajib dibubuhi label organisasi.

PERNYATAAN PESERTA

NASIONAL

TAHUN 2016

Dengan ini kami :

Nama Organisasi

Kepemudaan

: ...

...

yang dilombakan

: ...

...

Jenis Program/Kegiatan

: ...

...

Lokasi Program/Kegiatan

: Jl. ...

...

Kecamatan ...

Kota ...

Provinsi ...

...

(9)

MENYATAKAN DENGAN SEBANAR-BENARNYA BAHWA PROGRAM/KEGIATAN

TERSEBUT TELAH DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI KAMI. SELURUH

DOKUMEN YANG KAMI KIRIMKAN KEPADA PANITIA ADALAH SESUAI DENGAN

KONDISI SENYATANYA,

DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

DENGAN PENUH KESADARAN. BILA ADA HAL-HAL YANG TIDAK BENAR

TERKAIT DENGAN PERNYATAAN DAN DOKUMEN YANG KAMI SERAHKAN KAMI

BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.

..., ...2016

Nama Organisasi

METERAI Rp. 6000

Nama Ketua Umum

Nama Sekretaris

Jenderal

Ketua Umum

Sekretaris Jenderal