FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
TAHUN 2016
Nama Organisasi Kepemudaan
: ... ...
Kategori Organisasi Kepemudaan
: ( 1 - OKP / 2 - OK Kampus / 3 - OK Komunitas)
Alamat : Jl. ... ...
... ...
Kecamatan ... Kota ...
Provinsi ... ...
No Telp/Fax. : ... ...
Email/website : ... ...
Nama Ketua Umum : ... ...
Ketua Pelaksana Program/
Kegiatan yang dilombakan : ... No Telp./HP Penanggung
Jawab
: ... ...
Nama Program/Kegiatan
yang dilombakan : ...
Jenis Program/Kegiatan : ... ...
Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ... ...
... ...
Kecamatan ... Kota ...
Provinsi ... ...
Tahun Pelaksanaan
Program/Kegiatan : Dari bulan ... sampai bulan ... tahun 20....
..., ...2016 Nama Organisasi
Nama Ketua Umum Nama Sekretaris Jenderal
Ketua Umum
Sekretaris Jenderal
DATA ORGANISASI KEPEMUDAAN
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
1. Nama Organisasi : Akronim/Singkatan : Nama Jenjang Tingkat
Nasional :
2. Alamat Organisasi
Lampirkan surat keterangan domisili organisasi
(1)
Lampirkan foto (berwarna) sekretariat dan
papan nama OK(2)
Jalan :Kota :
Provinsi : Kode Pos. Telepon/fax :
e-mail :
Web-site :
3. Ketua Umum
Lampirkan KTP
Nama Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Jenis Kelamin :
Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :
4. Sekretaris Umum
Lampirkan KTP
Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :
5. Bendahara Umum
Lampirkan KTP
Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :
5. Ketua Pelaksana Program/Kegiatan
Lampirkan KTP
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Telp/HP : e-mail :
6. Periodisasi
Kepengurusan*) 1 tahun, 2 tahun, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun 7. Pelaksanaan
Kongres/Munas/
/Muktamar/Suksesi terakhir
8. Kelengkapan Organisasi
(sesuaikan dengan kategori OK)
Anggaran Dasar *) : ada
lampirkan(3)
/tidak ada tahun Pengesahan ...Anggaran Rumah Tangga *) :
ada /tidak ada tahun
Pengesahan ...
lampirkan(4)
Akte Pendirian : No. Akte : Tanggal :Nama Notaris :
lampirkan(5)
SK Penetapan
Kepengurusan :
Lampirkan(6)
NPWP :
lampirkan(7)
Nomor Rekening :
lampirkan(8)
9. Jumlah DPD/DPW/Tkt.
Provinsi :
10. Jumlah
12. Jumlah Anggota OK :
Catatan - Harap diisi dengan huruf KAPITAL - *) pilih salah satu
DATA PROGRAM
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
TAHUN 2016
Nama Organisasi Kepemudaan
: ... ...
Pelaksana Program/ Kegiatan
yang dilombakan : ... No Telp./HP Penanggung
Jawab
: ... ...
Susunan Tim/Panitia
Pelaksana : ...
lampirkan(9)
Program/Kegiatan
Nama Program/Kegiatan
yang dilombakan : ...
Jenis Program/Kegiatan : [1]. Pengentasan
Kemiskinan [2].n KelaparanPenanggulanga [3]. Tenaga kerja [4]. Pendidikan [5]. Pemberdayaan
Perempuan [6].Gender Kesetaraan [7]. Peningkatan
Kesehatan Ibu [8].Kematian Anak Penurunan [9]. Memerangi
Narkoba [10]. Memerangi HIV/AIDS [11]. Kesehatan [12].Lingkungan Hidup Pelestarian [13]. Agama [14]. Seni Budaya [15]. Olahraga
Masya-rakat [16]. Lainnya ... ... ..
Lokasi Program/Kegiatan : Jl. ... ...
...
...
Kecamatan ... Kota ...
Provinsi ... ...
Tahun Pelaksanaan
Program/Kegiatan : Dari bulan ... sampai bulan ... tahun 20...
Peserta/Penerima Manfaat
Peserta/Penerima Manfaat Program/Kegiatan
Jumlah
Usia Peserta/Penerima Manfaat
Kondisi Sosial
Peserta/Penerima Manfaat Latar Belakang
Peserta/Penerima Manfaat
Deskripsi
Latar Belakang Pelaksanaan Program/Kegiatan
Maksud dan Tujuan Pelaksanaa
Program/Kegiatan
Deskripsi Pelaksanaan dan Hasil Program/Kegiatan
Sumber Pendanaan Kegiatan dan Cara Pengumpulan
Bentuk dan Media Kegiatan
Kemitraan/Kerjasama
(instansi) 1.2.
3. 4. 5. Kemitraan/Kerjasama
(bentuk)
Publikasi Kegiatan (Liputan Media Massa)
Keberlanjutan Program/Kegiatan
Lampiran [1]. Laporan Program/Kegiatan
[2]. Foto dan/atau video tentang kegiatan yang dilaksanakan
[3]. Kliping liputan media massa [4]. Fotocopy penghargaan
Lampirkan :
- Profil Organisasi dalam
pirint out
danfile power point.
lampirkan(2)
- Profil pelaksanaan Program dalam
pirint out
danfile power point
dilengkapidengan gambar dan jika ada dengan video.
lampirkan(3)
- Poster Program dalam format kertas A1 (84,1x69,4cm) dan
file pdf.
lampirkan(4)
Poster berisi logo OK, judul program, latar belakang, tujuan, metode/cara, penerima manfaat /peserta, waktu & tempat pelaksanaan, pelaksanaan, hasil, instansi pendukung/kerjasama.
Nama Panitia Nama Organisasi
Nama Ketua Pelaksana Nama Sekretaris Pelaksana
Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana
Nb.
1. Peserta dapat mendeskripsikan lebih lengkap pertanyaan-pertanyaan Form 3: ProgramOK/POKB 3 dalam lampiran tersendiri.
2. Setiap lampiran wajib dibubuhi label organisasi.
PERNYATAAN PESERTA
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
TAHUN 2016
Dengan ini kami :
Nama Organisasi
Kepemudaan
: ...
...
Nama Program/Kegiatan
yang dilombakan
: ...
...
Jenis Program/Kegiatan
: ...
...
Lokasi Program/Kegiatan
: Jl. ...
...
...
...
Kecamatan ...
Kota ...
Provinsi ...
...
MENYATAKAN DENGAN SEBANAR-BENARNYA BAHWA PROGRAM/KEGIATAN
TERSEBUT TELAH DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI KAMI. SELURUH
DOKUMEN YANG KAMI KIRIMKAN KEPADA PANITIA ADALAH SESUAI DENGAN
KONDISI SENYATANYA,
DEMIKIAN PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA
DENGAN PENUH KESADARAN. BILA ADA HAL-HAL YANG TIDAK BENAR
TERKAIT DENGAN PERNYATAAN DAN DOKUMEN YANG KAMI SERAHKAN KAMI
BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.
..., ...2016
Nama Organisasi
METERAI Rp. 6000
Nama Ketua Umum
Nama Sekretaris
Jenderal
Ketua Umum
Sekretaris Jenderal
