SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Gelar :
Alamat Instansi : Alamat rumah :
Dengan ini saya menyatakan kesediaan mengganti biaya administratif sebesar Rp. 1.000.000,- apabila lolos seleksi pemberian gelar kehormatan FISPH atau FISCM.
………., tgl ………..
Pemohon,
………...
(nama terang dan tanda tangan)
Form. 12 FISPH /FISCM