PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
196803042007012022
I. DATA UTAMAditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) (tidak disingkat dan tanpa gelar)
NURHAENI
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana
JL. P. KEMERDEKAAN KM.15 DAYA TAHUN LULUS
7371114403680001
57.056.285.0-809.000
Nomor Telepon/ HP
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
Keterangan:
15
II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Pemerintah Kab. Maros Pemerintah Kab. Maros
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1 INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
MAROS
SUB BAGIAN UMUM pada KANTOR KECAMATAN MANDAI
STRUKTURAL
01-02-2012
KEPALA SUB BAGIAN UMUM KECAMATAN MANDAI
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN Suami
ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1 X 196702251988031008 MUSYAFIR MAROS / 25-02-1967 05-07-2013
NO. BPJS KESEHATAN
PNS NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMINJENIS STATUSANAK PENDIDIKAN ANAKSTATUS PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH
Anak dari
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
- Anak Kandung = AK - Anak Tiri = AT - Anak Angkat = AA STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGAN
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK - 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
1
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NO Pengangkatan CPNSPendidikan Awal PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPANGELAR BELAKANGGELAR
1 S-1 PENDIDIKAN AGAMA Dra.
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO PENGANGKATAN CPNSGOLONGAN AWAL GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP
MASA KERJA TAHUN BULAN
X 01-01-2007
1 III/a
12 01-04-2011 Pilihan (Jabatan Struktural)
2 III/b 3
823.3.2/25/IV/BKDD/2015 13-04-2015 12 01-04-2015 EG-27308000231 Pilihan (Jabatan Struktural)
NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK
= 1 - STRUKTURAL
- FUNGSIONAL TERTENTU JENIS JABATAN :
- FUNGSIONAL UMUM = 4 = 2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERANGAN
1 Pemerintah Kab. Maros SUB BAGIAN UMUM 1 KEPALA SUB BAGIAN UMUM KECAMATAN MANDAI 01-02-2012 01-02-2012 821.2/13/KPTS/BKDD/2012
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO DIKLAT *TIPE JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT(JAM) TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1
KETERANGAN
- NON FORMAL - FORMAL TIPE DIKLAT :
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM
Pilih Salah satu
TANGGAL SK SERTIFIKASI
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
KPE?
ABSENSI ATM
3.
YA KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
