• Tidak ada hasil yang ditemukan

Formulir Klaim Kendaraan Bermotor

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Formulir Klaim Kendaraan Bermotor"

Copied!
2
0
0

Teks penuh

(1)

I

PT ASURANSI AXA INDONESIA

Mayapada Tower 8th

Floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 28 Jakarta 12920

Tel. (021)522 5501 – 03 Fax. (021)522 5504 Claim Division Direct Fax. (021)522 6764 Email axaindo@axa-insurance.co.id Visit our website at www.axa-insurance.co.id

CLAIM FORM

Motor Vehicle

Kendaraan Bermotor

General / Umum

Insurance Policy No / Nomor Polis Asuransi

Name / Nama

Address / Alamat

Home telephone Office telephone

Telepon rumah Telepon kantor

II Insured Vehicle / Kendaraan yang dipertanggungkan

Make & year of manufacture Registration number

Merk & tahun pembuatan Nomor plat mobil

For what purpose was the vehicle being used at the time of accident?

Untuk apakah kendaraan digunakan sewaktu terjadi kecelakaan?

III The Driver / Pengemudi

Name / Nama

Address / Alamat

Age / umur Relation with the Insured

Hubungan dengan Tertanggung

Driving license no.

Nomor SIM

Valid date of Driving License

Masa berlakunya SIM

IV The Accident / Kejadian kecelakaan

Day & date of accident

Hari & tanggal kecelakaan

Time / Jam

Place

Tempat kecelakaan

Speed of vehicle at the time

Kecepatan kendaraan pada saat itu

Date of reported to Insurer

Tanggal dilaporkan kepada Tertanggung

(2)

V The Damage / Kerusakan

Describe exactly how the accident happened / Jelaskan bagaimana kecelakaan terjadi

Mark parts of the Insured vehicle which sustained damage

Berikan tanda bagian dari kendaraan yang mengalami kerusakan

L = Lamp / Lampu

VI Accident Involving Third Parties / Kecelakaan yang melibatkan Pihak Ketiga

Name of third party

Nama pihak ketiga

Address & telephone no.

Alamat & no telepon

Give full detail of injury or damage for which a claim may be made by third party

Sebutkan secara lengkap dan rinci luka tubuh atau kerusakan kendaraan yang digunakan oleh pihak ketiga

Estimated Loss amount / Estimasi jumlah kerugian

VII Declaration / Pernyataan

I/We warrant that the foregoing statements and particulars are true to the best of my/our knowledge and belief.

Saya/kami menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar dan dibuat dengan sejujur-jujurnya.

Jakarta,……….

Authorised signature and name

Tanda tangan dan nama jelas

Referensi

Dokumen terkait

ASI juga dapat meningkatkan Intelligence Quotien (IQ) anak, penelitian pada tahun 1999 suatu analisis dari 11 penelitian menunjukkan bahwa bayi yang menyusu mempunyai IQ 3,2

Selain mengutip sumber-sumber tercetak, sekarang ini, penulis juga dapat mengumpulkan data dan referensi dari internet atau WWW (World Wide Web, Jaringan Jagad Jembar).

Pemberiaan secara intravena (IV) pada tikus jantan dan bentina pada kenyataanya memberikan onset yang lebih cepat dibanding rute intraperitonial, namun

Rakentamisen materiaalitehokkuuden toimenpideohjelmaa valmistelevassa työryhmässä (Ramate) keskeisinä olivat ne toimenpiteet, jotka kohdistuvat ensisijaisesti

Hasil penelitian menggunakan analisis ragam menunjukkan, meskipun penggunaan binder bakterin tidak memberikan perbedaan yang signifikan terhadap sintasan dan produksi udang

Asosiasi Industri Sepeda Motor Indonesia menampilkan data penjualan motor matic pada tahun 2006 menunjukkan bahwa Yamaha khususnya di segmen motor matic Pabrikan Yamaha ini

Dari hasil wawancara dibeberapa informan diatas dapat disimpulkan bahwa sangat banyak konflik budaya yang terjadi pada tradisi-tradisi yang dilakukan oleh masyarakat

Upaya untuk melatih siswa belajar aktif serta melatih siswa untuk berpikir kritis dan memiliki kemampuan dalam memecahkan masalah dapat tercapai apabila guru