Pada hari ini _________tanggal ______________ di hadapan 2 ( dua ) orang Saksi telah dilaksanakan pemusnahan dokumen resmi, yaitu :
No. NAMA dan URAIAN TENTANG DOKUMEN ALASAN PEMUSNAHAN
dengan cara dimusnahkan (dihancurkan).
Dengan dimusnahkan ini, maka segala hak, kewajiban serta akibat hukum yang sebelumnya terbit dari dokumen-dokumen tersebut dianggap tidak ada atau bila ada, digantikan dengan hak, kewajiban serta akibat hukum yang terbit dari dokumen-dokumen yang diakui sah sebagai penggantinya.
PENANGGUNG JAWAB, PELAKSANA,
( ______________________) ( _______________)
Saksi-Saksi :
No. N A M A JABATAN TANDATANGAN
Tempat Pelaksanaan : ______________________________
FM/DAKD/UKM/2016/3201
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN DOKUMEN RESMI
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
JLN. PROF.DRG. SURIA SUMANTRI NO. 65 B A N D U N G
