UNIVERSITAS GADJAH MADA - FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS GADJAH MADA – FACULTY OF ENGINEERING
DEPARTEMEN TEKNIK GEOLOGI
DEPARTMENT OF GEOLOGICAL ENGINEERING
Jl.Grafika No.2 Kampus UGM, Yogyakarta 55281 Indonesia Telp. (0274) 513668 Fax (0274) 546039 Website: http:// geologi.ugm.ac.id | E-mail: [email protected]
*diisi dengan huruf balok (filled in with capital letter)
Form 2
DATA WISUDAWAN PROGRAM STUDI S-1/S-2
GRADUATION DATA
Departemen Teknik Geologi FT UGM
Department of Geological Engineering Faculty of Engineering, Gadjah Mada University
Periode Wisuda : ……… Tahun ...………..
Graduation Periode Year
Nama : ………..
Name
NIM : ……..…..………...….…………..
Student No.
Tempat, Tgl. Lahir : ……….………….
Place of birth, date of birth
Terdaftar pertama kali : tanggal ………..……
Date of First Registered date
Diterima di UGM melalui : UMPTN/PBUD/PBAD/……….………....
Accepted in UGM via
Alamat : ………..
Address ………..
……….. Nomor Telepon/Handphone : .………...…..
Phone number/Mobile phone
Email email : ………..
Asal Sekolah/Pendidikan sebelumnya, tahun : ………...
Previous School of education, year
Nama Orang tua : …..……….……… Pekerjaan : ………...………..
Name of Parent Occupation of Parent
Alamat : ………..
Address of Parent
Tugas Akhir tipe : Skripsi/Tesis
Type of Thesis Script/Thesis
Judul : ………..
Pembimbing II : ………..
Script/Thesis Co-Advisor
Ujian pendadaran tanggal : ………..
Date of Final Examination
Yudisium : tanggal ……….
Judicium date of judicium
Terhitung sejak yudisium, maka: Umur : ……….…. tahun, …………..……… Bulan
As for judicium, then Age Year Month
Lama studi : ……….…. tahun, ….……….… bulan
Time of Studies Year Month
Indeks Prestasi Kumulatif : ……… Predikat : Memuaskan/Sangat Memuaskan/Cum Laude/ ………
Grade-Point Average Predicate : Satisfy/Very Satisfactory/ Cum Laude………
Penyelesaian tugas akhir : ……….... bulan
Script/Thesis completion Month
Jika pernah cuti, maka : lama cuti : …….. semester, tahun : ……….…..
If ever leave, then duration of leave semester year
Alasan : ……….…...
Reason
Pernah menjadi asisten :
As assistant to
1. ………..…..……….……….... tahun ………...………..
year
2. ………..…..……….…… tahun ………...…………..
year
Jika pernah menerima beasiswa, sebutkan instansi pemberi beasiswa :
For scholarship program, please mention the funding of the scholarship
1. ………..…..……….……….... tahun ………...………..
year
2. ………..…..……….…… tahun ………...…………..
year
Jika mahasiswa ikatan dinas, sebutkan instansi yang memberi beasiswa :
For apprenticeship program, please mention the fundinginstitution
………... Jika mahasiswa tugas belajar, sebutkan instansi asal :
For grantee program, please mention the sending institution
………...
Yogyakarta, ……… Diisi dengan sebenar-benarnya
Filled with truth
( ………... )
