• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED • LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
T I N :
TAXPAYER'S NAME :
BOOKS OF ACCOUNT PERIOD :
PART A: LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
PART B: LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
Page page Attachment-V
D.1.1.32.35
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
T I N
NAME ADDRESS
(2) (3) (4)
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
TAXABLE YEAR
(1)
FORM
1771 - V
ATTACHMENT - V
ANNUAL INCOME TAX RETURN FOR CORPORATE
to TOTAL PAID IN SHARES
(5) DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
100% TOTAL PART A
2 0
A A•DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
•DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
PERIODE PEMBUKUAN :
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
(1)
JBA
BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO (1)
Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
LAMPIRAN - V
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1771 - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
s.d.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
100%
NO NAMA ALAMAT NPWP JUMLAH MODAL DISETOR
(Rupiah) %
DIVIDEN (Rupiah)
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH BAGIAN A
(2) (4) (5)
ALAMAT (3)
NPWP JABATAN
NAMA
