Lampiran 1
PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor
Peneliti : Annisah Sepwika Sari NIM : 091101014
Saya Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, bermaksud melakukan penelitian untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi perawatan diri pasien Diabetes Melitus Tipe 2 . Bapak/Ibu yang turut berpartisipasi dalam penelitian ini akan diharapkan mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan yang telah disediakan.
Saya menjamin bahwa penelitian ini tidak berdampak negatif atau merugikan Bapak/Ibu. Bila selama penelitian ini, Bapak/Ibu merasakan ketidaknyamanan, maka Bapak/Ibu berhak berhenti dari penelitian.
Kami akan berusaha menjaga hak-hak Bapak/Ibu sebagai responden dari kerahasiaan selama penelitian berlangsung, dan peneliti menghargai keinginan responden untuk tidak meneruskan keikutsertaan dalam penelitian, kapan saja selama penelitian berlangsung. Hasil penelitian ini kelak bermanfaat sebagai masukan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap pasien Diabetes Melitus tipe 2.
Dengan penjelasan ini, kami sangat mengharapkan partisipasi dari Bapak/Ibu dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Medan, Mei 2013 Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Judul Penelitian : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor
Peneliti : Annisah Sepwika Sari NIM : 091101014
Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang penelitian yang akan dilaksanakan sesuai dengan judul tersebut diatas, saya mengetahui bahwa tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi perawatan diri pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Saya memahami bahwa penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan keperawatan sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Saya memahami bahwa resiko yang akan terjadi sangat kecil dan saya berhak untuk menghentikan keikutsertaan saya dalam penelitian ini tanpa mengurangi hak-hak saya mendapatkan pelayanan perawatan di puskesmas ini.
Saya juga mengerti bahwa catatan mengenai penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya, semua berkas yang mencantumkan identitas responden hanya akan digunakan pengolahan data.
Selanjutnya secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, Mei 2013 Responden
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN Kode Respon : (diisi oleh peneliti)
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami dengan memberi tanda ceklis (√) pada pilihan yang dipilih
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar
A. Karakteristik Responden
Nama (Inisial) : ... Umur : ... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tingkat Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. SD
3. SMP 4. SMA 5. PT
Penghasilan : Rp... (per bulan) Status Pernikahan : Menikah
Belum menikah Komplikasi DM : Ya
Tidak
Lama menderita DM : ...tahun... bulan Keluarga yang selama ini merawat :
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pernyataan
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak / Ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami dengan memberikan tanda ceklis (√) pada pilihan yang dipilih
No Pertanyaan Tidak
Pernah
Jarang Sering Selalu
1 Keluarga memberikan saya saran untuk kontrol ke dokter
2 Keluarga memberi saran supaya saya mengikuti penyuluhan tentang olahraga yang sehat bagi pasien diabetes
3 Keluarga memberikan informasi baru tentang cara perawatan kaki pasien diabetes kepada saya
4 Keluarga akan mendengarkan jika saya bercerita tentang kesulitan mematuhi pola makan yang dianjurkan tim kesehatan
5 Saya merasakan kemudahan minta bantuan kepada keluarga dalam mengatasi masalah penyakit diabetes 6 Keluarga mengingatkan saya
mengontrol gula darah
7 Keluarga mendukung saya melakukan olahraga secara teratur
8 Keluarga mendorong saya menghindari makanan yang manis
9 Keluarga mengingatkan saya meminum obat sesuai jadwal
10 Keluarga merasa terganggu dengan penyakit diabetes saya
11 Saya merasakan kemudahan minta bantuan keluarga untuk mendukung perawatan diabetes saya
12 Keluarga menyediakan makanan yang sesuai diet penyakit saya
14 Keluarga membantu saya membiayai pengobatan diabetes
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak / Ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami dengan melingkari pada pilihan yang dipilih
3. Nilai skoring :
0 : jika Bapak / Ibu tidak pernah melakukan
1 : jika Bapak / Ibu melakukannya satu kali dalam seminggu 2 : jika Bapak / Ibu melakukannya dua kali dalam seminggu 3 : jika Bapak / Ibu melakukannya tiga kali dalam seminggu 4 : jika Bapak / Ibu melakukannya empat kali dalam seminggu 5 : jika Bapak / Ibu melakukannya lima kali dalam seminggu 6 : jika Bapak / Ibu melakukannya enam kali dalam seminggu 7 : jika Bapak / Ibu melakukannya tujuh kali dalam seminggu
No Pertanyaan Skoring
1 Dalam seminggu berapa kali Anda mengikuti program diet yang dianjurkan tenaga kesehatan?
0 1 2 3 4 5 6 7
2 Dalam seminggu berapa kali Anda melanggar pola diet yang dibuat oleh tim kesehatan?
0 1 2 3 4 5 6 7
3 Dalam seminggu berapa kali Anda mengkonsumsi buah dan sayur?
0 1 2 3 4 5 6 7
4 Dalam seminggu berapa kali Anda mengkonsumsi makanan yang berlemak tinggi seperti daging?
0 1 2 3 4 5 6 7
5 Dalam seminggu berapa kali anda membatasi konsumsi gula?
0 1 2 3 4 5 6 7
6 Dalam seminggu berapa kali anda melakukan latihan fisik?
0 1 2 3 4 5 6 7
7 Dalam seminggu berapa kali Anda memeriksa kadar gula darah?
8 Dalam seminggu berapa kali Anda melakukan pemeriksaan kaki?
0 1 2 3 4 5 6 7
9 Dalam seminggu berapa kali Anda tidak teratur mengkonsumsi obat?
0 1 2 3 4 5 6 7
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan
2. Pilih salah satu jawaban yang benar menurut Bapak / Ibu dengan memberi tanda X pada pilihan yang benar
1. Pengaturan pola makan pada pasien diabetes adalah a. Cara orang Indonesi mengkonsumsi makanan b. Diet sehat untuk pasien diabetes
c. Makanan dengan kadar gula tinggi d. Makanan dengan kadar lemak tinggi 2. Makanan yang memiliki kadar lemak tinggi adalah
a. Daging b. Ikan
c. Ayam tanpa kulit d. Putih telur
3.Metode terbaik mendapatkan hasil kadar gula darah adalah a. Melakukan pemeriksaan melalui air seni (air kencing) b. Melakukan pemeriksaan melalui pengambilan darah c. Melakukan pemeriksaan melalui keringat
d. Melakukan pemeriksaan air ludah (saliva)
4.Apakah manfaat latihan fisik / jasmani (badan) secara teratur terhadap kadar gula darah?
a. Menurunkan kadar gula darah b. Menaikkan kadar gula darah c. Meninggikan kadar gula darah d. Tidak memberikan manfaat
5..Perawatan kaki diabetes dilakukan dengan cara a. Memeriksa kaki setiap hari
b. Memijat kaki
6.Mengkonsumsi makanan rendah lemak menurunkan resiko a. Penyakit syaraf
b. Penyakit ginjal c. Penyakit jantung d. Penyakit mata
7.Kadar gula darah yang rendah disebabkan karena a. Insulin yang terlalu banyak
b. Insulin yang terlalu sedikit c. Terlalu banyak makanan d. Terlalu sedikit latihan fisik
8.Pola makan pasien diabetes yang dianjurkan adalah a. Mengkonsumsi gula secara berlebihan
b. Mengkonsumsi gorengan
c. Daging merah adalah makanan berkarbohidrat d. Mengkonsumsi makanan yang rendah lemak
9.Latihan jasmani yang dianjurkan pada pasien diabetes sebanyak : a. Setiap hari
b. 3-5 kali dalam seminggu c. Sekali sebulan selama satu jam d. Satu kali dalam seminggu
10.Cara terbaik dalam menggunting kuku kaki adalah
a. Menggunting kuku kaki lurus sesuai dengan bentuk jari kuku b. Mengguntingnya hingga pendek sekali
c. Tidak mengkikirnya
d. Menggunting kuku yang keras, tanpa perlu merendamnya dalam air hangat
11.Kadar gula darah dapat meningkat disebabkan karena a. Latihan fisik yang teratur
b. Minum obat sesuai jadwal
Kuesioner Efikasi Diri Petunjuk pengisisan:
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i
Tidak Mampu (TM) : apabila anda merasa atau TIDAK MAMPU melakukan
sesuai pernyataan tersebut
Kadang Mampu/ (KM) : apabila anda merasa KADANG MAMPU atau Kadang tidak mampu KADANG TIDAK MAMPU melakukan sesuai
pernyataan tersebut
Mampu (MM) : apabila anda merasa MAMPU MELAKUKAN sesuai pernyataan tersebut
No Pernyataan TM KM MM
1 Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil gula darah saya terlalu tinggi
2 Saya mampu memilih makanan yang benar
3 Saya mampu mempertahankan berat badan yang sesuai
4 Saya mampu memeriksa keadaan kaki saya jika ada kelainan kulit atau luka
5 Saya mampu melakukan penyesuaian makan ketika saya sakit 6 Saya mampu mengikuti aturan makan yang sehat dari waktu ke
waktu
7 Saya mampu berolahraga ketika dokter menasehati saya untuk berolah raga
8 Saya mampu menyesuaikan rencana makan saya ketika saya berolah raga
9 Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya berada di luar rumah
10 Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya menghadiri suatu pesta
11 Saya mampu mengikuti penyesuaian rencana makan ketika saya sedang stress (tertekan) atau bersemangat
12 Saya mampu mengatur dan minum obat seperti yang telah ditentukan secara teratur
Lampiran 4
TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 100.000,- b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,- c. Perbanyak skripsi : Rp. 100.000,- d. Biaya internet : Rp. 100.000,- e. Sidang proposal : Rp. 100.000,- 2. Pengumpulan Data
a. Survei beberapa Puskesmas dan izin penelitian : Rp. 100.000,-
b. Transportasi : Rp. 100.000,-
c. Penggandaan Kuisioner : Rp. 150.000,-
d. Cendera Mata : Rp. 600.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 100.000,-
b. Penjilidan : Rp. 50.000,-
Lampiran 7
RIWAYAT HIDUP
Nama : Annisah Sepwika Sari
NIM : 091101014
Tempat/Tanggal Lahir :Padangsidimpuan / 9 September 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sisingamangaraja Gg. Musyawarah No 78
Riwayat Pendidikan
1. 1996-1997 : Tk. Indra Murni Padangsidimpuan
2. !997-2003 : SD Negeri 1 Padangsidimpuan
3. 2003-2006 : SMP Negeri 5 Padangsidimpuan
4. 2006-2009 : SMA Negeri 3Padangsidimpuan
