NUTRISI DAN GIZI BURUK (1)

Teks penuh

(1)

60 1

Fakultas Kedokteran dan Ilmu"ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto E"mail: sari_fkunsoed@yahoo.com

!

"

# $"# %

&

! ! $ % & '

(

" # $"# %

) " # $"# % *

"

# $"# % + !

&

$ %

,

, !

- %

Malnutrisi yaitu gizi buruk atau Kurang

Energi Protein (KEP) dan defisiensi

mikronutrien merupakan masalah yang

membutuhkan perhatian khusus terutama di

negara"negara berkembang, yang merupakan

faktor risiko penting terjadinya kesakitan dan

kematian pada ibu hamil dan balita1. Di

Indonesia KEP dan defisiensi mikronutrien

juga menjadi masalah kesehatan penting dan

darurat di masyarakat terutama anak balita2.

Kasus kematian balita akibat gizi buruk kembali

berulang, terjadi secara masif dengan wilayah

sebaran yang hampir merata di seluruh tanah air.

Sejauh pemantauan yang telah dilakukan temuan

kasus tersebut terjadi setelah anak"anak

mengalami fase kritis. Sementara itu, perawatan

intensif baru dilakukan setelah anak"anak itu

benar"benar tidak berdaya. Berarti sebelum

anak"anak itu memasuki fase kritis, perhatian

terhadap hak hidup dan kepentingan terbaiknya

terabaikan3.

Kejadian gizi buruk perlu dideteksi

secara dini melalui intensifikasi pemantauan

pertumbuhan dan identifikasi faktor risiko yang

erat dengan kejadian luar biasa gizi seperti

campak dan diare melalui kegiatan surveilans.

(2)

61

Indonesia masih tinggi. Hasil Susenas

menunjukkan adanya penurunan prevalensi

balita gizi buruk yaitu dari 10,1% pada tahun

1998 menjadi 8,1% pada tahun 1999 dan

menjadi 6,3% pada tahun 2001. Namun pada

tahun 2002 terjadi peningkatan kembali

prevalensi gizi buruk dari 8,0% menjadi 8,3%

pada tahun 2003 dan kembali meningkat

menjadi 8,8% pada tahun 2005. Berdasarkan

laporan dari Dinas Kesehatan seluruh Indonesia

terjadi penurunan kasus gizi buruk yaitu pada

tahun 2005 terdata 76.178 kasus kemudian turun

menjadi 50.106 kasus pada tahun 2006 dan

39.080 kasus pada tahun 2007. Penurunan kasus

gizi buruk ini belum dapat dipastikan karena

penurunan kasus yang terjadi kemungkinan juga

disebabkan oleh adanya kasus yang tidak

terlaporkan ( ). Mencuatnya

kembali pemberitaan di media massa akhir"akhir

ini mengenai balita gizi buruk yang ditemukan

dan meninggal menunjukkan sistem surveilans

dan penanggulangan dari berbagai instansi

terkait belum optimal4.

Pasien–pasien yang masuk ke rumah

sakit dalam kondisi status gizi buruk juga

semakin meningkat. Umumnya pasien–pasien

tersebut adalah balita. Salah satu tanda gizi

buruk balita adalah berat badan balita di bawah

garis merah dalam Kartu Menuju Sehat (KMS)

balita. Masalah gizi buruk balita merupakan

masalah yang sangat serius, apabila tidak

ditangani secara cepat dan cermat dapat berakhir

pada kematian. Gizi buruk lebih rentan pada

penyakit akibat menurunnya daya tahan tubuh,

pertumbuhan dan perkembangan yang tidak

optimal, sampai pada kematian yang akan

menurunkan kualitas generasi muda mendatang.

Hal ini telah membukakan mata kita bahwa anak

balita sebagai sumber daya untuk masa depan

mempunyai masalah yang sangat besar4. Apalagi

penyakit penyerta yang sering pada gizi buruk

seperti lingkaran setan, yaitu penyakit"penyakit

penyerta justru menambah rendahnya status gizi

anak. Penyakit"penyakit penyerta yang sering

terjadi adalah Infeksi Saluran Pernafasan Akut

(ISPA), diare persisten, cacingan, tuberculosis,

malaria dan HIV/AIDS5.

Gizi merupakan salah satu faktor

penentu utama kualitas sumber daya manusia.

Gizi buruk tidak hanya meningkatkan angka

kesakitan dan angka kematian tetapi juga

menurunkan produktifitas, menghambat

pertumbuhan sel"sel otak yang mengakibatkan

kebodohan dan keterbelakangan. Berbagai

masalah yang timbul akibat gizi buruk antara

lain tingginya angka kelahiran bayi dengan

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) yang

disebabkan jika ibu hamil menderita KEP akan

berpengaruh pada gangguan fisik, mental dan

kecerdasan anak, juga meningkatkan resiko bayi

yang dilahirkan kurang zat besi. Bayi yang

kurang zat besi dapat berdampak pada gangguan

pertumbuhan sel"sel otak, yang dikemudian hari

dapat mengurangi IQ anak. Faktor penyebab

gizi buruk dapat berupa penyebab tak langsung

(3)

62 yang dikonsumsi, menderita penyakit infeksi,

cacat bawaan, menderita penyakit kanker dan

penyebab langsung yaitu ketersediaan pangan

rumah tangga, perilaku dan pelayanan

kesehatan. Sedangkan faktor"faktor lain selain

faktor kesehatan, tetapi juga merupakan masalah

utama gizi buruk adalah kemiskinan, pendidikan

rendah, ketersediaan pangan dan kesempatan

kerja. Oleh karena itu, untuk mengatasi gizi

buruk dibutuhkan kerjasama lintas sektor6.

Diagnosis gizi buruk dapat diketahui

melalui gejala klinis, antropometri dan

pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis gizi

buruk berbeda"beda tergantung dari derajat dan

lamanya deplesi protein dan energi, umur

penderita, modifikasi disebabkan oleh karena

adanya kekurangan vitamin dan mineral yang

menyertainya. Gejala klinis gizi buruk ringan

dan sedang tidak terlalu jelas, yang ditemukan

hanya pertumbuhan yang kurang seperti berat

badan yang kurang dibandingkan dengan anak

yang sehat. Gizi buruk ringan sering ditemukan

pada anak"anak dari 9 bulan sampai 2 tahun,

akan tetapi dapat dijumpai pula pada anak yang

lebih besar. Pertumbuhan yang terganggu dapat

dilihat dari pertumbuhan linier mengurang atau

terhenti, kenaikan berat badan berkurang,

terhenti dan adakalanya beratnya menurun,

ukuran lingkar lengan atas menurun, maturasi

tulang terlambat, rasio berat terhadap tinggi

normal atau menurun, tebal lipat kulit normal

atau mengurang, anemia ringan, aktivitas dan

perhatian berkurang jika dibandingkan dengan

anak sehat, adakalanya dijumpai kelainan kulit

dan rambut. Gizi buruk berat memberi gejala

yang kadang"kadang berlainan, tergantung dari

dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi dan

kepadatan penduduk6. Gizi buruk berat dapat

dibedakan tipe kwashiorkor, tipe marasmus dan

tipe marasmik"kwashiorkor. Tipe kwashiorkor

ditandai dengan gejala tampak sangat kurus dan

atau edema pada kedua punggung kaki sampai

seluruh tubuh, perubahan status mental, rambut

tipis kemerahan seperti warna rambut jagung,

mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok, wajah

membulat dan sembab, pandangan mata sayu,

pembesaran hati, kelainan kulit berupa bercak

merah muda yang meluas dan berubah warna

menjadi coklat kehitaman dan terkelupas,

cengeng dan rewel. Tipe marasmus ditandai

dengan gejala tampak sangat kurus, wajah

seperti orang tua, cengeng, rewel, kulit keriput,

perut cekung, rambut tipis, jarang dan kusam,

tulang iga tampak jelas, pantat kendur dan

keriput. Tipe marasmik"kwashiorkor merupakan

gabungan beberapa gejala klinik kwashiorkor –

marasmus7.

Pengukuran antropometrik lebih

ditujukan untuk menemukan gizi buruk ringan

dan sedang. Pada pemeriksaan antropometrik,

dilakukan pengukuran"pengukuran fisik anak

(berat, tinggi, lingkar lengan, dan lain"lain) dan

dibandingkan dengan angka standar (anak

normal). Untuk anak, terdapat tiga parameter

yang biasa digunakan, yaitu berat dibandingkan

(4)

63 umur anak dan berat dibandingkan dengan

tinggi/panjang anak. Parameter tersebut lalu

dibandingkan dengan tabel standar yang ada.

Untuk membandingkan berat dengan umur anak,

dapat pula digunakan grafik pertumbuhan yang

terdapat pada KMS. Pemeriksaan laboratorium

yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar

hemoglobin darah merah (Hb) dan kadar protein

(albumin/globulin) darah. Dengan pemeriksaan

laboratorium yang lebih rinci, dapat pula lebih

jelas diketahui penyebab malnutrisi dan

komplikasi"komplikasi yang terjadi pada anak

tersebut.

Pada gizi buruk terdapat perubahan

nyata dari komposisi tubuhnya seperti jumlah

dan distribusi cairan, lemak, mineral, dan protein

terutama protein otot. Tubuh mengandung lebih

banyak cairan. Keadaan ini merupakan akibat

hilangnya lemak, otot dan jaringan lain. Cairan

ekstra sel terutama pada anak"anak dengan

edema terdapat lebih banyak dibandingkan tanpa

edema. Kalium total tubuh menurun terutama

dalam sel sehingga menimbulkan gangguan

metabolik pada organ"organ seperti ginjal, otot

dan pankreas. Dalam sel otot kadar natrium dan

fosfor anorganik meninggi dan kadar

magnesium menurun7. Kelainan organ sering

terjadi seperti sistem alimentasi bagian atas

(mulut, lidah dan leher), sistem gastrointestinum

(hepar, pankreas), jantung, ginjal, sistem

endokrin sehingga gizi buruk harus segera

ditangani dengan cepat dan cermat7.

Gizi buruk merupakan masalah yang

perlu penanganan serius. Berbagai upaya telah

dilakukan pemerintah antara lain melalui

revitalisasi posyandu dalam meningkatkan

cakupan penimbangan balita, penyuluhan dan

pendampingan, pemberian Makanan

Pendamping ASI (MP"ASI) atau Pemberian

Makanan Tambahan (PMT), peningkatan akses

dan mutu pelayanan gizi melalui tata laksana

gizi buruk di Puskesmas Perawatan dan Rumah

Sakit, penanggulangan penyakit menular dan

pemberdayaan masyarakat melalui Keluarga

Sadar Gizi (Kadarzi)4.

Masalah Gizi buruk tidak dapat

diselesaikan sendiri oleh sektor kesehatan. Gizi

buruk merupakan dampak dari berbagai macam

penyebab, seperti rendahnya tingkat pendidikan,

kemiskinan, ketersediaan pangan, transportasi,

adat istiadat (sosial budaya), dan sebagainya.

Oleh karena itu, pemecahannyapun harus secara

komprehensip. Perawatan balita gizi buruk

dilaksanakan di Puskesmas Perawatan atau

Rumah Sakit setempat dengan Tim Asuhan Gizi

yang terdiri dari dokter, nutrisionis/dietisien dan

perawat, melakukan perawatan balita gizi buruk

dengan menerapkan 10 langkah tata laksana

anak gizi buruk meliputi fase stabilisas untuk

mencegah / mengatasi hipoglikemia, hipotermi

dan dehidrasi, fase transisi, fase rehabilitasi

untuk tumbuh kejar dan tindak lanjut.

Nutrisi berperan penting dalam

(5)

64

diet dapat memperlambat penyembuhan

penyakit. Dengan nutrisi akan memberikan

makanan"makanan tinggi kalori, protein dan

cukup vitamin"mineral untuk mencapai status

gizi optimal. Nutrisi gizi buruk diawali dengan

pemberian makanan secara teratur, bertahap,

porsi kecil, sering dan mudah diserap. Frekuensi

pemberian dapat dimulai setiap 2 jam kemudian

ditingkatkan 3 jam atau 4 jam8. Penting

diperhatikan aneka ragam makanan, pemberian

ASI, makanan, mengandung minyak, santan,

lemak dan buah"buahan. Selain itu faktor

lingkungan juga penting dengan mengupayakan

pekarangan rumah menjadi taman gizi. Perilaku

harus diubah menjadi Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat ( PHBS) dengan memperhatikan makanan

gizi seimbang, minum tablet besi selama hamil,

pemberian ASI eksklusif, mengkonsumsi garam

beryodium dan memberi bayi dan balita kapsul

vitamin A5.

a. Fase Stabilisasi

Pada fase ini, peningkatan jumlah

formula diberikan secara bertahap dengan tujuan

memberikan makanan awal supaya anak dalam

kondisi stabil. Formula hendaknya hipoosmolar

rendah laktosa, porsi kecil dan sering. Setiap 100

ml mengandung 75 kal dan protein 0,9 gram.

Diberikan makanan formula 75 (F 75). Resomal

dapat diberikan apabila anak diare/muntah /

dehidrasi, 2 jam pertama setiap ½ jam,

selanjutnua 10 jam berikutnya diselang seling

dengan F758.

! " # $%&

Energi 80"100 kkal/kgBB/hari Protein 1"1,5 gram/kgBB/hari Cairan cairan 130ml/kgBB/hari

Fe Sulfas ferosus 200mg + 0,25 mg asam folat, sirup besi 150 ml. Vitamin A

Bayi < 6 bulan Bayi 6"11 bulan Balita 12"60 bulan

½ kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)

1 kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)

1 kapsul vitamin A dosis 200.000 SI (warna merah)

Vitamin lain Vitamin C Vitamin B kompleks Asam folat Mineral lain

Zinc Kalium Natrium Magnesium

Pemberiannya dicampur dengan F75, F100 dan F135

b. Fase Transisi

Pada fase ini anak mulai stabil dan

memperbaiki jaringan tubuh yang rusak ( ,

). Diberikan F100, setiap 100 ml F100

mengandung 100 kal dan protein 2,9 gram.

c. Fase Rehabilitasi

Terapi nutrisi fase ini adalah untuk

mengejar pertumbuhan anak. Diberikan setelah

anak sudah bisa makan. Makanan padat

diberikan pada fase rehabilitasi berdasarkan

BB< 7 kg diberi MP"ASI dan BB ≥ 7 kg diberi

makanan balita. Diberikan makanan formula

135 (F 135) dengan nilai gizi setiap 100 ml

F135 mengandung energi 135 kal dan protein

(6)

65

' "

" ! " # ($ )&

Energi 100"150 kkal/kgBB/hari Protein 2"3 gram/kgBB/hari Cairan 150ml/kgBB/hari

Fe Sulfas ferosus 200mg + 0,25 mg asam folat, sirup besi 150 ml. Vitamin A

½ kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)

1 kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)

1 kapsul vitamin A dosis 200.000 SI (warna merah)

Pemberiannya dicampur dengan F75, F100 dan F135

d. Fase tindak lanjut dilakukan di rumah

setelah anak dinyatakan sembuh, bila BB/TB

atau BB/PB ≥ "2 SD, tidak ada gejala klinis dan

memenuhi kriteria selera makan sudah baik,

makanan yang diberikan dapat dihabiskan, ada

perbaikan kondisi mental, anak sudah dapat

tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau

berjalan sesuai umurnya, suhu tubuh berkisar

antara 36,5 – 37, 7 oC, tidak muntah atau diare,

tidak ada edema, terdapat kenaikan BB sekitar

50g/kg BB/minggu selama 2 minggu berturut"

turut8.

. dapat diberikan sebagai

nutrisi gizi buruk yang terbuat dari bahan yang

terdiri dari KCl, tripotasium citrat,

MgCl2.6H2O, Zn asetat 2H2O dan

CuSO4.5H2O, bahan ini dijadikan larutan.

Mineral mix ini dikembangkan oleh WHO dan

telah diadaptasi menjadi pedoman Tatalaksana

Anak Gizi Buruk di Indonesia. Mineral mix

digunakan sebagai bahan tambahan untuk

membuat / )

(ReSoMal) dan Formula WHO8.

* "

!+ # '$,&

Energi 150"200 kkal/kgBB/hari Protein 3"4 gram/kgBB/hari Cairan 150 – 200 ml/kgBB/hari Fe Berikan awal selama 4 minggu. 100.000 SI (warna biru)

1 kapsul vitamin A dosis 100.000 SI (warna biru)

1 kapsul vitamin A dosis 200.000 SI (warna merah) Vitamin lain

Pemberiannya dicampur dengan F75, F100 dan F135

Tiap kemasan dimaksudkan untuk membuat 20

(7)

66

2 3-"+ 10

Bahan Makanan Per 1000 ml

F75 F100 F135

Formula WHO

Susu skim bubuk Mg 25 85 90 Gula pasir Mg 100 50 65 Minyak sanyur Mg 30 60 75 Larutan elektrolit Ml 20 20 27 Tambahkan air

s/d

Ml 1000 1000 1000

Nilai Gizi

Energi Kkal 750 1000 1350

Protien G 9 29 33

Laktosa G 13 42 48

Kalium Mmol 36 59 63

Natrium Mmol 6 19 22

Magnesium Mmol 4,3 7,3 8

Seng Mg 20 23 30

Tembaga Mg 2,5 2,5 3,4 % Energy Protein " 5 12 10 % Energi Lemak " 36 63 67 Osmolaritas mosml 413 419 508

(1). Mencegah dan mengatasi hipoglikemi.

Hipoglikemi jika kadar gula darah < 54 mg/dl

atau ditandai suhu tubuh sangat rendah,

kesadaran menurun, lemah, kejang, keluar

keringat dingin, pucat. Pengelolaan berikan

segera cairan gula: 50 ml dekstrosa 10% atau

gula 1 sendok teh dicampurkan ke air 3,5 sendok

makan, penderita diberi makan tiap 2 jam,

antibotik, jika penderita tidak sadar, lewat sonde.

Dilakukan evaluasi setelah 30 menit, jika masih

dijumpai tanda"tanda hipoglikemi maka ulang

pemberian cairan gula tersebut.

(2). Mencegah dan mengatasi hipotermi.

Hipotermi jika suhu tubuh anak < 35oC , aksila 3

menit atau rectal 1 menit. Pengelolaannya ruang

penderita harus hangat, tidak ada lubang angin

dan bersih, sering diberi makan, anak diberi

pakaian, tutup kepala, sarung tangan dan kaos

kaki, anak dihangatkan dalam dekapan ibunya

(metode kanguru), cepat ganti popok basah,

antibiotik. Dilakukan pengukuran suhu rectal

tiap 2 jam sampai suhu > 36,5oC, pastikan anak

memakai pakaian, tutup kepala, kaos kaki.

(3). Mencegah dan mengatasi dehidrasi.

Pengelolaannya diberikan cairan Resomal

$/ ) ) 70"100

ml/kgBB dalam 12 jam atau mulai dengan 5

ml/kgBB setiap 30 menit secara oral dalam 2

jam pertama. Selanjutnya 5"10 ml/kgBB untuk

4"10 jam berikutnya, jumlahnya disesuaikan

seberapa banyak anak mau, feses yang keluar

dan muntah. Penggantian jumlah Resomal pada

jam 4,6,8,10 dengan F75 jika rehidrasi masih

dilanjutkan pada saat itu. Monitoring tanda vital,

diuresis, frekuensi berak dan muntah, pemberian

cairan dievaluasi jika RR dan nadi menjadi

cepat, tekanan vena jugularis meningkat, jika

anak dengan edem, oedemnya bertambah.

(4). Koreksi gangguan elektrolit. Berikan ekstra

Kalium 150"300mg/kgBB/hari, ekstra Mg 0,4"

0,6 mmol/kgBB/hari dan rehidrasi cairan rendah

garam (Resomal)

(5). Mencegah dan mengatasi infeksi. Antibiotik

(bila tidak komplikasi : kotrimoksazol 5 hari,

bila ada komplikasi amoksisilin 15 mg/kgBB

tiap 8 jam 5 hari. Monitoring komplikasi infeksi

( hipoglikemia atau hipotermi)

(6). Mulai pemberian makan. Segera setelah

(8)

67 dan mencukupi kebutuhan energi dan protein.

Prinsip pemberian makanan fase stabilisasi yaitu

porsi kecil, sering, secara oral atau sonde, energi

100 kkal/kgBB/hari, protein 1"1,5 g/kgBB/hari,

cairan 130 ml/kgBB/hari untuk penderita

marasmus, marasmik kwashiorkor atau

kwashiorkor dengan edem derajat 1,2, jika

derajat 3 berikan cairan 100 ml/kgBB/hari.

(7). Koreksi kekurangan zat gizi mikro Berikan

setiap hari minimal 2 minggu suplemen

multivitamin, asam folat (5mg hari 1,

selanjutnya 1 mg), ' 2 mg/kgBB/hari,

0,3 mg/kgBB/hari, besi 1"3 Fe

elemental/kgBB/hari sesudah 2 minggu

perawatan, vitamin A hari 1 (<6 bulan 50.000

IU, 6"12 bulan 100.000 IU, >1 tahun 200.000

IU)

(8). Memberikan makanan untuk tumbuh kejar

Satu minggu perawatan fase rehabilitasi, berikan

F100 yang mengandung 100 kkal dan 2,9 g

protein/100ml, modifikasi makanan keluarga

dengan energi dan protein sebanding, porsi

kecil, sering dan padat gizi, cukup minyak dan

protein.

(9). Memberikan stimulasi untuk tumbuh

kembang. Mainan digunakan sebagai stimulasi,

macamnya tergantung kondisi, umur dan

perkembangan anak sebelumnya. Diharapkan

dapat terjadi stimulasi psikologis, baik mental,

motorik dan kognitif.

(10). Mempersiapkan untuk tindak lanjut di

rumah. Setelah BB/PB mencapai "1SD

dikatakan sembuh, tunjukkan kepada orang tua

frekuensi dan jumlah makanan, berikan terapi

bermain anak, pastikan pemberian imunisasi

boster dan vitamin A tiap 6 bulan10.

4 /

Dilakukan untuk menindaklanjuti balita

gizi buruk pasca perawatan, di rumah tangga

dengan sasaran seluruh balita gizi buruk paska

perawatan, balita 2T dan atau BGM. Dilakukan

setelah kembali ke rumah. Dilaksanakan oleh

orangtua / pengasuh balita didampingi petugas

kesehatan dan kader. Tindak lanjut pemulihan

status gizi diberikan kepada anak BGM dan 2T

yang tidak perlu dirawat, anak gizi buruk pasca

perawatan dan yang tidak mau dirawat, dengan

ketentuan anak 2T dan atau BGM tanpa

perawatan, diberi MP"ASI/PMT sesuai umur

selama 90 hari, bubur diberikan kepada bayi usia

6 – 11 bulan, MP"ASI biskuit diberikan kepada

anak umur 12 "24 bulan, anak umur 25 "59 bulan

diberikan PMT. Pemberian MP"ASI/PMT

bertujuan agar anak tidak jatuh pada kondisi gizi

buruk.

Anak gizi buruk pasca perawatan dan

yang tidak mau dirawat, anak gizi buruk yang

telah pulang dari Puskesmas Perawatan atau

Rumah Sakit, baik yang sembuh maupun pulang

paksa akan mendapat pendampingan dan

pemberian makanan formula 100 (F 100) /

Formula modifikasi selama 30 hari, kemudian

dilanjutkan dengan PMT/MP"ASI selama 90

(9)

68

Pendampingan pasca perawatan

dilakukan untuk meningkatkan status gizi dan

mencegah anak jatuh kembali pada kondisi gizi

buruk kepada keluarga dengan balita gizi buruk

pasca perawatan setelah kembali ke rumah oleh

pelaksana pendampingan adalah kader

PKK/Posyandu dan atau petugas kesehatan,

kepala desa/lurah dan TP"PKK desa/kelurahan10.

, 5- - 3-"+ " 6 " # 7

mempengaruhi kualitas sumber daya manusia.

Masalah gizi buruk dapat ditangani dengan

pemberian asupan gizi yang seimbang secara

bertahap sesuai dengan kebutuhan pada tahap

tersebut. Formula yang dipilih dapat disesuaikan

dengan tahap dan tujuan dari pemberian

tambahan nutrisi.

3

1. Müller, Michael Krawinkel. Malnutrition and Health in Developing Countries. 0 &1 2 &3G. 2, 2005; 173 (3) 279. CMA Media Inc. or its licensors.

2. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina KesehatanMasyarakat Direktorat Bina Gizi Masyarakat. " / 0

" 4 ' 5 ! , 2008

3. Yayasan Pemantau Hak Anak (YPHA).

6 ! ) 4 ' 5 !- ! 7

4 8 ! 8 & !,

!, 2009, Available www.ypha.go.id

4. Anonim"1. Early Detection and Referral of Children with Malnutrition. 5

5 . 2008.

buruk&catid=47:kesehatan&Itemid=, Kamis 07 "01"2010.

7. Solihin Pudjiadi. 4 ' " & !. Edisi keempat. 2000. FKUI. Jakarta.

8. Anonim"4. ( 4 ' " & ! 4 ' 5 !.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...