PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada:
Calon responden
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :Damayanti
NIM :145102001
Pekerjaan :Mahasiswa
Alamat :Jalan Pembangunan no. 71 Medan
Bermaksud akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan dukungan keluarga dengan keikutsertaan wanita resiko tinggi pada program KB”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi anda sebagai responden maupun keluarga. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika anda tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman bagi anda maupun keluarga.Jika anda bersedia menjadi responden, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan yang saya lampirkan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Damayanti
Lampiran 2
Kode responden:
LEMBAR PERSETUJUAN
Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti bahwa penelitian ini menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden, antara lain:
1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh dari saya, baik dalam proses
pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya.
2. Menghargai hak saya bila ingin tidak melanjutkan keikutsertaan dalam
penelitian ini.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan,………….2015
Responden,
……….
Lampiran 3
Kode Responden:
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan.Kemudian jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan anda yang sesungguhnya.Apabila terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat menanyakannya kepada pihak kami.
1. Karakteristik Demografi
a. Usia :
e) Perguruan
tinggi
h. Riwayat Persalinan yang lalu :a) normal
Jika tidak normal harap dituliskan apa penyebabnya dan dengan cara bagaimana persalinan dilakukan:
……… ……… ………
i. Riwayat operasi yang pernah dialami pada organ
reproduksi
a) Pernah b) tidak pernah
Jika pernah, operasi apakah itu?
………
………
………
………
i. Riwayat penyakit yang sedang atau pernah diderita:
a) tidak ada
b) Jantung
c) Diabetas mellitus (gula)
d) Hipertensi (darah tinggi)
e) Penyakit menular seks
f) lain-lain
Jika ada penyakit yang sedang atau pernah diderita, Bagaimana kondisi kehamilan yang lalu dengan penyakit yang diderita?
Kode Responden:
INSTRUMEN PENELITIAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN
KEIKUTSERTAAN WANITA RESIKO TINGGI PADA PROGRAM KB
A. INSTRUMEN DUKUNGAN KELUARGA
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda (√) pada
jawaban yang menurut anda sesuai dengan yang anda rasakan.
no Pernyataan dukungan Keluarga Ya Tidak
Dukungan Instrumental
1 Keluarga memberi anda biaya untuk membeli atau
menggunakan alat kontrasepsi
2 Keluarga menyediakan fasilitas untuk anda dalam
membeli atau menggunakan alat kontrasepsi
Dukungan Informasional
3 Keluarga memberikan informasi tentang alat kontrasepsi
yang menurutnya baik digunakan
4 Keluarga memberikan anda selebaran atau poster
tentang informasi alat kontrasepsi
5 Keluarga pernah menasehati anda pentingnya
menggunakan alat kontrasepsi.
Dukungan Penilaian
6 Keluarga pernah memuji atas tindakan anda yang ingin
7 Keluarga mengatakan menggunakan alat kontrasepsi
sangat bermanfaat
Dukungan Emosional
8 Keluarga menanyakan kepada anda sudakah anda
menggunakan alat kontrasepsi
9 Keluarga mendengarkan keluhan anda untuk
menggunkan alat kontrasepsi
10 Keluarga menenangakan dan menyemangati anda ketika
takut atau ragu untuk menggunakan alat kontrasepsi
11 Keluarga memarahi anda saat anda tidak menggunakan
alat kontrasepsi
12 Keluarga merasa bertanggung jawab ketika ada masalah
dengan kesehatan anda berhubungan dengan kontrasepsi
13 Keluarga ikut serta memutuskan alat kontrasepsi apa
B. KEIKUTSERTAAN WANITA RESIKO TINGGI PADA KB
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan member tanda (x) pada jawaban yang
menurut anda sesuai dengan keadaan anda dan isilah titik-titik dengan jawaban
yang menurut anda benar
1. Apakah anda salah satu pengguna kontrasepsi (KB)?
a. Ya b. Tidak
2. Jika anda pengguna, alat kontrasepsi apa yang anda gunakan?
………
………...
3. Jika anda bukan pengguna, mengapa?
………
………
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama saya Damayanti, sedang menjalani pendidikan di program D-IV
Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “ Hubungan Dukungan Keluarga Dengan
Keikutsertaan Wanita Resiko Tinggi Pada Program KB”.
Program KB yang memiliki tujuan untuk membentuk keluarga kecil
bahagia sejahtera, dengan salah satu sasarannya meningkatkan partisipasi
kelurga (Anggraini dan Martini, 2011).
Pelayanan KB diarahkan untuk menunjang tercapainya kesehatan ibu dan
bayi karena kehamilan yang diinginkan dan berlangsung pada keadaan dan
saat yang akan menjamin keselamatan ibu dan bayi. Prioritas KB diberikan
terutama pada PUS yang istrinya mempunyai keadaan “4 terlalu”( Kumalasari
dan Andhyantoro, 2012).
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat bagaimanakan hubungan
dukungan kelurga dengan keikutsertaan wanita resiko tinggi pada program
KB.
Kami akan melakukan pemberian kuesioner kepada ibu tentang:
a. Data demografi seperti usia, paritas, jarak antara usia anak < 2 tahun,
tinggi badan, memiliki riwayat obstetrik yang tidak baik sebelumya,
pendidikan, suku, dan pekerjaan.
b. Kemudaian kami akan memberikan ibu kuesioner tentang dukungan
Partisipasi Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada
dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan
penelitian. Untuk penelitian ini Ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila
Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama: Damayanti
Alamat: Jl. Pembangunan Kec. Medan Selayang Kota Medan
No. HP: 085370822308
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini
diharapkan Ibu bersedia mengisi Lembar persetujuan yang telah kami
persiapkan.
Medan, 2015
Peneliti
