LAPORAN PENDAHULUAN
ELEKTROLIT IMBALANCE HIPOKALEMIK
A. Gangguan Keseimbangan Elektrolit Hypokalemia 1. Pengertian :
Hipokalemia atau hypopotassaemia (ICD-9), mengacu pada kondisi di mana konsentrasi kalium (K+) dalam darah rendah. Tingkat normal kalium serum adalah antara 3,5-5,0 mEq / L, setidaknya 95% dari kalium tubuh ditemukan di dalam sel, dengan sisanya dalam darah. Ini gradien konsentrasi dipertahankan terutama oleh pompa Na+/K+.
2. Etiologi
Penyebab hipokalemia meliputi:
a. Antibiotik (penisilin, nafcillin, karbenisilin, gentamisin, amfoterisin B, foskarnet)
b. Diare (termasuk penggunaan pencahar terlalu banyak, yang dapat menyebabkan diare)
c. Penyakit yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mempertahankan kalium (sindrom Liddle, sindroma Cushing, hiperaldosteronisme, Bartter sindrom, sindrom Fanconi)
d. Diuretik obat, yang dapat menyebabkan buang air kecil yang berlebihan
e. Gangguan makan (seperti bulimia)
f. Makan dalam jumlah besar licorice atau menggunakan produk seperti teh herbal dan mengunyah tembakau yang mengandung licorice dibuat dengan asam glycyrrhetinic (zat ini tidak lagi digunakan dalam licorice dibuat di Amerika Serikat)
g. Magnesium Kekurangan h. Berkeringat
3. Patofisiologi
Bagan Periodik Hipokalemia a. Perpindahan Trans-selular
Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan
cadangan kalium sel. Ini disebabkan faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke intraseluler, antara lain beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat, dsb. Insulin dan obat
katekolamin simpatomimetik diketahui merangsang influks kalium ke dalam sel otot. Sedangkan aldosteron merangsang pompa Na+/K+ ATP ase yang berfungsi sebagai antiport di tubulus ginjal. Efek perangsangan ini adalah retensi natrium dan sekresi kalium 1.
Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan kadar K serum sebesar 0,2 —0,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis kedua yang
sampai 1 mmol/L3. Ritodrin dan terbutalin, yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan kalium serum sampai serendah 2,5 mmol per liter setelah pemberian intravena selama 6 jam.
Teofilin dan kafein bukan merupakan obat simpatomimetik, tetapi bisa merangsang pelepasan amina simpatomimetik serta meningkatkan aktivitas Na+/K+ ATP ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas dari keracunan akut teofilin. Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L. Karena insulin
mendorong kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan sementara dari kalium serum. Namun, ini jarang merupakan masalah klinik, kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama penatalaksanaan ketoasidosis diabetes.
b. Deplesi Kalium
Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi dari deplesi cadangan kalium tubuh. Dalam keadaan normal, kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/kgBB dan kalium plasma 3,5--5 mEq/L. Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi tanggapan yang sesuai dengan mengurangi ekskresi K+, melalui mekanisme regulasi ini hanya cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat. Pada
tubuh) dalam 7—10 hari4. Setelah periode tersebut, kehilangan lebih lanjut dari ginjal minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium per hari, sedangkan lansia yang tinggal
sendirian atau lemah mungkin tidak mendapat cukup kalium dalam diet mereka.
c. Kehilangan K+ Melalui Jalur Ekstra-renal
Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar dapat menyebabkan
kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu dicurigai pada pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan. Beberapa keadaan lain yang bisa
mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase lambung (suction), muntah-muntah, fistula, dan transfusi eritrosit.
d. Kehilangan K+ Melalui Ginjal
Diuretik boros kalium dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid adalah dua diuretik yang
terbanyak dilaporkan menyebabkan hipokalemi. e. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung
Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa
Efek proteksi kalium terhadap tekanan darah juga dapat mengurangi risiko stroke.
Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal Kaptopril). Karena obat ini meningkatkan retensi
kalium, dokter enggan menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor. Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan terhadap kehilangan kalium.
Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan untuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk. mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian kardiak mendadak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK.
Hipokalemia ringan bisa meningkatkan
kecenderungan aritmia jantung pada pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan. Implikasinya, seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai konsekuensi hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai kadar < 3,5 mmol/L.
4. Tanda dan Gejala :
menimbulkan aritmia jantung. Hipokalemia moderat, dengan konsentrasi kalium serum 2,5-3 mEq / L (Nl: 3,5-5,0 mEq / L), dapat menyebabkan kelemahan otot, mialgia, dan kram otot (karena terganggu fungsi otot rangka), dan sembelit (dari terganggu fungsi otot halus). Dengan hipokalemia yang lebih parah, dan hyporeflexia flaccid paralysis bisa terjadi. Ada laporan dari rhabdomyolysis terjadi dengan hipokalemia yang mendalam dengan kadar kalium serum kurang dari 2 mEq / L. Depresi pernapasan dari kerusakan parah fungsi otot rangka ditemukan pada banyak pasien. Beberapa elektrokardiografi (EKG) temuan yang terkait dengan hipokalemia mencakup diratakan atau terbalik gelombang T, gelombang U, depresi ST dan interval PR yang luas. Karena repolarisasi berkepanjangan dari serat Purkinje ventrikular, gelombang U menonjol terjadi, yang sering ditumpangkan pada gelombang T dan oleh karena itu menghasilkan penampilan dari suatu interval QT berkepanjangan.
5. Pengobatan :
membutuhkan pemantauan intensif. Tingkat umumnya aman adalah 10 mEq / jam. Bahkan di hipokalemia parah, suplementasi oral lebih disukai diberikan profil keamanannya. Formulasi rilis berkelanjutan harus dihindari dalam pengaturan akut. Kasus-kasus sulit atau resisten dari hipokalemia mungkin dapat digunakan untuk diuretik hemat kalium, seperti amilorid, triamterene, atau spironolactone atau eplerenone.
B. Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
1. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral dan parenteral)
2. Tanda umum masalah elektrolit
3. Tanda kekurangan cairan seperti rasa dahaga, kulit kering, membrane mukosa kering, konsentrasi urine dan urine output 4. Tanda kelebihan cairan: seperti kaki bengkak, kesulitan nafas
dan BB meningkat.
5. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan
6. Status perkembangan seperti usia atau situasi social b. Pengukuran klinik
Berat badan : kehilangan / bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan. Perubahan berat badan : Turun 2 % - 5 % Kekurangan volume cairan * ringan Turun 5% - 10 % Kekurangan volume cairan * sedang Turun 10 % - 15 % kekurangan volume cairan *berat
Turun 15 % - 20 % Kematian
1. Keadaan umum : pengukuran tanda vital seperti :
a) suhu : kekurangan volume cairan : < 36 – 37 ° c Kelebihan volume cairan : > 35 – 36 ºC
b) Tekanan darah: Kekurangan volume ciran : < 120/80
Kelebihan volume cairan : > 120/80 atau tetap c) nadi : kekurangan vol cairan : < 60-100x/mnt
Kelebihan volume cairan : > 60-100 x /mnt
d) pernapasan : kekurangan volume cairan : > 16 – 24 x/ menit, Kelebihan volume cairan : < 16 – 24 x/menit
e) Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral (NGT dan oral), cairan parenteral termasuk obat-obatan IV, makanan yang cenderung mengandung air, irigasi kateter atau NGT.
f) Pengukuran pengeluaran cairan : urine (volume, kejernihan / kepekatan), feses (jumlah dan konsistensi), muntah, tube drainase, IWL.
g) Ukur keseimbanagn cairan dengan akurat : normalnya sekitar +/-200 cc.
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : mengkaji GCS Kepala : mesocepal
Fontanel : Cekung (Kekurangan volume cairan) Menonjol (Kelebihan volume cairan)
Mata : Cekung, konjungtiva anemis, air mata berkurang atau tidak ada (kekurangan volume cairan) Edema periorbital, papiledema (kelebihan volume cairan)
Telinga : bentuk simetris kanan dan kiri
Sistem Kadiovaskuler Inspeksi :
Kekurangan volume cairan : Vena leher datar Kelebihan volume cairan : Vena leher distensi Dependent body parts (Bagian-bagian tubuh yang tertekan pada saat berbaring) : Tungkai, sacrum, punggung, Lambatnya
Palpasi :
Kelebihan volume cairan : Denyut nadi kuat, Edema (bagian tubuh dependent : punggung,sacrum, tungkai)
Kekurangan volume cairan : Denyut nadi lemah, kapiler menurun
Auskultasi :
Kekurangan volume cairan, Hiponatremia, Hiperkalemia, Hipermagnesemia : Tekanan darah rendah atau tanpa perubahan, tekanan darah pada posisi orthostatic
Kelebihan Volume cairan : Hipertensi (tekanan darah tinggi)
Sistem Pernapasan Inspeksi :
Kelebihan Volume cairan : Peningkatan frekuensi napas, dispnea Auskulatasi :
Kelebihan volume cairan : krekels
Sistem Gastrointestinal Inspeksi :
Kekurangan volume cairan : Abdomen cekung
Kekurangan volume cairan , hiperkalsemia, hiponatremia : muntah Hiponatremia : diare
Kekurangan volume cairan, hipokalemia : hiperperistaltik disertai diare atau hipoperistaltik
Perkusi : Thympani
Palpasi : tidak ada pembesaran dan massa, ada nyeri tekan di perut bagian kanan bawah
Sistem Ginjal Inspeksi :
Kekurangan volume cairan : oliguria atau anuria, berat jenis urine meningkat
Kelebihan volume cairan : dieresis (jika ginjal normal), oliguria atau anuria, berat jenis urine meningkat
Kulit Suhu tubuh :
Meningkat : hipernatremia, Ketidakseimbangan hiperosmolar, asidosis metabolic
Menurun : Kekurangan volume cairan Inspeksi :
kekurangan volume caiaran, asidosis metabolik : kering, kemerahan
Palpasi :
Kekurangan volume cairan : turgor kulit tidak elastic, kulit dingin dan lembab
3. Diagnosa Keperawatan Nanda
ketat terhadap tanda-tanda terjadinya toksisitas digitalis karena hipokalemia meningkatkan aksi digitalis. Pada kenyataannya, dokter biasanya memilih untuk mempertahankan kadar kalium serum lebih besar dari 3,5 mEq/L (SI : 3,5 mmol/L) pada pasien-pasien yang menerima digitalis. (Brunner & Suddarth, 2002, hal.261)
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan DS : - Haus DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/ kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba - Penurunan urine output
- HMT meningkat
NOC:
Fluid balance Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
defisit volume cairan teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
NIC :
Pertahankan catatan intake
dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap
15menit – 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan
IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian
nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam) Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
- Kelemahan dalam batas normal pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat Kelebihan Volume
Cairan
Berhubungan dengan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,
Memelihara
tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
NIC :
Pertahankan catatan intake
dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin ) Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi /
kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai
interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
... Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari Odema
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :
Tirah Baring
atau imobilisasi Kelemahan Toleransi aktivitas Konservasi eneergi
Setelah dilakukan
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
angan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:
Melaporkan
secara
verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
Adanya
dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :
Respon
abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
Perubahan
ECG :
aritmia, iskemia
tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipa
si dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secaramandiri Keseimbang an aktivitas dan istirahat
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
Hipertermia Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih
- dehidrasi DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang) kulit kemerahan
pertambahan
RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat
NOC:
Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama………..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan
RR dalam rentang normal
Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik: ……….. Selimuti pasien
Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa) Ketidakseimbangan
nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas DO:
NOC : Nutritiona l Status : food and Fluid Intake Nutritiona l Status : nutrient Intake
Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria hasil:
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
Mengiden
tfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifi
kasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penuruna n berat badan 1-2 pounds/mgg Menggun
akan energy untuk aktivitas sehari hari
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan Gangguan mobilitas
fisik
Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level Self care : ADLs Transfer
performance Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau
umum DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan : Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas
NIC : Pressure Management Anjurkan p asien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi
- Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan
dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO:
- Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit
(dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)
kulit
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit Perfusi
jaringan baik Menunjukka n pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukka n terjadinya proses penyembuhan luka
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang
NOC:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan
salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah DO:
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
….
pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan
cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.2008.Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, Jakarta: Salemba Medika
Hidayat, A. Aziz Alimul.2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Potter, P.A dan Perry, A, G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4 Volume 2. Jakarta:EGC
Smeltzer, S. C & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8 Volume 1. Jakarta : EGC.
http://taharuddin.com/keseimbangan-cairan-dan-elektrolit.html diakses pada Rabu,5 Agustus 2015 pukul 15.00 Wita.
