BUPATI PAMEKASAN PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI PAMEKASAN, membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas

BUPATI PAMEKASAN

PROVINSI JAWA

TIMUR

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN

NOMOR 5 TAHUN

2AL6

TENTANG

PERTTBAHAI{

ATAS

PERATT'RAIT DATRATI ITOUOR

15

TAIIT'il

2OT2

TEIYTAITG

REIRIBUSI

PELI\YATAIT

KTSEIIATAIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang:

BUPATI PAMEKASAN,

bahwa dalam

rangla

meningkatkan akses

pelayanan

kesehatan

bagi

masyarakat, Pemerintah Daerah

telah

mendirikan

Rumah

Sakit Umum

Daerah Waru;

bahwa Peraturan Daerah

Nomor

15

Tahun

2Al2

tentang

Retribusi

Pelayanan Kesehatan

perlu

disesuaikan

dengan

mengakomodasi

keberadaan

Rumah

Sakit Umum

Daerah

Warr;

bahwa

berdasarkan pertimbangan

sebagaimana

dimaksud

dalam

huruf a dan huruf b,

perlu

membentuk Peraturan

Daerah

tentang

Perubahan Atas

Peraturan Daerah

Nomor

15

Tahun

2Ol2

tentang

Retribusi

Pelayanan Kesehatan;

Pasal

18

ayat

(6)

Undang-Undang

Dasar

Negara

Republik Indonesia

Tahun

1945;

Undang-Undang

Nomor

12

Tahun

1950

tentang

Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten

Dalam

Lingkungan Propinsi

Jawa

Timur (kmbaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

1950

Nomor

19,

Tambahan

Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Nomor

9),

sebagaimana

telah diubah

dengan

Undang-Undang

Nomor

2

Tahun

1965

(kmbaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

1965

Nomor

19,

Tambahan Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor

2734h

Undang-Undang

Nomor

29

Tahun

2OA4

tentang

Pralctek

Kedokeran

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OA4

Nomor

1L6,

Tambahan

Lembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor

4a3\;

Undang-Undang

Nomor

28 Tahun

2OO9

tentang

Pajak

Daerah

dan

Retribusi Daerah

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO9

Nomor

13O,

Tambahan

Iembaran

Negara

Republik Indonesia

Nomor

5Oa9);

Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2OO9

tentang

Kesehatan

(kmbaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO9

Nomor

144,

Tanrrbahan

kmbaran

Negara

Republik Indonesia

Nomor

5O63);

Mengingat:

1.

a.

b.

c.

2.

3.

4.

8.

9.

6.

7.

10.

11.

t2.

13.

t4.

15.

2

Undang-Undang Nomor 44

Tahun

2OO9

tentang Rumah

Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun

2OO9

Nomor

153,

Tambahan

Iembaran

Negara

Republik Indonesia Nomor

50721;

Undang-Undang

Nomor

L2

Tahun

2OII

tentang

Pembenhrkan

Peraturan

Pemndang-undangan

(Irmbaran

Negara Republik Indonesia

Tahun

2A11.

Nomor

82,

Tambahan

Iembaran

Negara

Republik

Indonesia Nomor

523al;

Undang-Undang Nomor

24

Tahun

2OIl

tentang

Badan

Penyelenggara

Jaminan Sosial

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

?OLI Nomor

116,

Tambahan

kmbaran

Negara

Republik Indonesia

Nomor 5256);

Undang-Undang

Nomor

23

Tahun

2Ol4

tentang

Pemerintahan

Daerah

_{kmbaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2Al4

Nomor

244,

Tambahan

kmbaran

Negara Republik Indonesia Nomor

5587),

sebagaimana

telah diubah

beberapa

kali

terakhir

dengan Undang-Undang Nomor

9 Tahun 2015

tentang

Perubahan

Kedua

Atas

Undang-Undang

Nomor

23

Tahun

2OL4

tentang

Pemerintahan Daerah

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia

Tahun

2015

Nomor

58,

Tambahan Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Nomor

567e1;

Undang-Undang Nomor 36

Tahun 2OI4

tentang

Tenaga

Kesehatan (Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun 2Ol4

Nomor

298,

Tambahan

kmbaran

Negara

Republik Indonesia Nomor

56O71;

Undang-Undang

Nomor

38

Tahun

2OL4

tentang

Keperawatan

_{Irmbaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OL4

Nomor

307,

Tambahan

kmbaran

Negara

Republik Indonesia Nomor

56121;

Peraturan Pemerintah Nomor

58 Tahun

2OO5

tentang

Pengelolaan

Keuangan

Daerah

(Iembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO5

Nomor

14O,

Tambahan

Irmbaran

Negara

Republik Indonesia Nomor

a5781;

Peraturan Pemerintah Nomor

79 Tahun

2OO5

tentang

Pedoman

Pembinaan

dan

Pengawasan Penyelenggaraan

Pemerintahan

Daerah

(Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OO5

Nomor

l4O,

Tambahan

Lembaran

Negara

Republik Indonesia

Nomor a593);

Peraturan Presiden Nomor

87

Tahun 2OI4

tentang

Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor

12

Tahun 20ll

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-undangan

_{I-embaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2OI4 Nomor

199);

Peraturan Menteri

Dalam

Negeri

Nomor

13

Tahun

2AA6

tentang

Pedoman

Pengelolaan

Keuangan

Daerah

sebagaimana

telah diubah

beberapa

kali,

terakhir

dengan Peraturan

Menteri Dalam

Negeri Nomor

2l

Tahun

20ll

tentang Pembahan

Kedua

Atas

Peraturan

Menteri Dalam

Negeri

Nomor

13

Tahun 2006

tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

3

Peraturan Menteri

Kesehatan

Nomor

75

Tahun

2AA

tentang Pusat

Kesehatan

Masyarakat;

Peraturan Menteri

Dalam

Negeri

Nomor

8O

Tahun

2015

tentang Pembentukan Produk

Hulmm

Daerah;

Peraturan Menteri

Kesehatan

Nomor

85

Tahun

2015

tentang

Pola

Tarif

Nasional Rumah Sakit;

Peraturan

Daerah Kabupaten

Pamekasan

Nomor

15

Tahun

2AL2 tentang Retribusi

Pelayanan

Kesehatan

(Lembaran Daerah

Kabupaten

Pamekasan

Tahun

2OI2

Nomor

4

Seri

C);

Peraturan

Daerah Kabupaten

Pamekasan

Nomor

t4

Tahun 2013 tentang

Pembentukan

Peraturan

Daerah

Kabupaten Pamekasan

(kmbaran

Daerah

Kabupaten

Pamekasan

Tahun

2OL3

Nomor

17);

Dengan

Persetqiuan Bersama

DEWAN PERWAKIIN,N

RAIffAT

DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN

dan

BUPATI PAMEKASAN

MEMUTUSKAN:

MenetAPKAN: PERATURAN

DAERAH TENTANG

PERUBAHAN

ATAS

PERATURAN

DAERAH NOMOR 15

TAHUN

2OT2 TENTANG

RETRIBUSI PEI,AYANAN KESEHATAN.

Pasal

I

Beberapa

ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor

15

Tahun

2AI2

tentang Retribusi

Pelayanan

Kesehatan

{Lembaran

Daerah Kabupaten

Pamekasan

Tahun

2OL2

Nomor

4

Seri

C)

diubah

sebagai

berikut:

1.

Ketentuan Pasal

1

angka

4,

ang!<a

82,

dan

angka

83

diubah dan diantara

angka

83 dan

angka

84 disisipkan

angka 83a,

sehingga

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal

1

Dalam Peraturan Daerah

ini

yang

dimaksud

dengan:

4.

Rumah

Sakit

Umum

Daerah,

yang

selanjutnya

disingkat

RSUD

adalah Rumah Sakit

publik

yang

dimiliki

dan

dikelola

oleh

Pemerintah

Daerah

meliputi

RSUD

dr- H.

Slamet

Martodirdjo dan

RSUD

Waru.

82.

Program

Jaminan

Kesehatan

Nasional,

yang

selanjutnya

disebut

Program

JKN adalah

program

penjaminan

biaya

pelayanan

kesehatan

bag

masyarakat

yang

dilaksanakan

oleh

Badan

Penyelenggara

Jaminan Sosial

Kesehatan

yang

selanjutnya disebut

BPJS-Kesehatan.

16.

17.

18.

19.

4

83.

Program

Jaminan

Kesehatan

Daerah,

yang

selanjutnya

disebut

Program Jamkesda

adalah

program penjaminan

biaya

pelayanan

kesehatan

bagr

masyarakat

miskin

dan/atau

penduduk

tertentu

diluar

yang sudah dijamin oleh

Program

JKN

sesuai

kriteria

yang telah ditetapkan

dengan

pembiayaan

bantuan

sosial

dari

APBD

Pemerintah

Daerah.

83a.Badan

Penyelenggara

Jaminan Sosial

yang

selanjutnya disingkat

BPJS

adalah badan hukum

yang dibentuk

untuk

menyelenggarakan program

jaminan

sosial.

2.

Ketentuan

Pasal

4

ayat (1) diubah

sehingga Pasal

4

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal 4

(1) Penjaminan

pelayanan kesehatan

di

RSUD

bagi

masyarakat

miskin

di luar

Penerima

Bantuan

Iuran,

dibiayai

oleh

Pemerintah Daerah

melalui

Jamkesmas

dan/atau

Penerima

Bantuan

Iuran

{PBI}

Daerah

sesuai dengan

kemampuan

keuangan

daerah.

(2)

Pelayanan

kesehatan

tertentu

di

Puskesmas yang

digratiskan

bagi

penduduk

dijamin

oleh Pemerintah

Daerah.

(3)

Dalam

hal

Kejadian

Luar

Biasa

(KLB)

penyakit

menular

danlatau

bencana

alam yang

dinyatakan

secara

resmi oleh

Bupati,

masyarakat

yang

terkena

dampak langsung

dibebaskan

dari

retribusi

pelayanan kesehatan

tertentu

sesuai

dengan

ketentuan

peratrrran perundang-undangan.

(4) Penggantian pembebasan

retribusi

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat (1),

ayat

(21,

dan

ayat

(3)

yang

menjadi

kewenangan

Pemerintah

Daerah

dibebankan

pada Keuangan Daerah

sebagai

subsidi

bantuan

sosial bidang kesehatan sesuai

dengan

ketentuan peraturan

perundang-undangan

dan

diatur

lebih

lanjut

dengan

Peraturan

Bupati.

3. Ketentuan

Pasal

5

diubah

sehingga

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal 5

(1)

Dalam menjalankan fungsinya

guna

meningkatkan

mutu dan

aksesibilitas

pelayanan

di

RSUD

atau di

Puskesmas, masing-masing

dapat

melakukan

kerj

asama operasional

yang

meliputi:

a.

pelayanan kesehatan penjaminan;

b.

mendatangkan

dokter

spesialis

tamu;

c.

penyediaan

peralatan

medik

dan/atau

penunjang

medik;

d.

pelayanan

pendidikan

dan

penelitian; dan/atatu

5

(2)

Ke{asama pelayanan kesehatan

penjaminan

sslagaimana

dimaksud

pada

ayat (1)

huruf

a

meliputi:

a.

penjaminan

sosial

kesehatan

yang

diselenggarakan

oleh BPJS-Kesehatan;

b.

penjaminan

sosial

kecelakaan

kerja

yang

diselenggarakan

oleh

BPJS-Ketenagakerjaan;

dan

c.

penjaminan

asuransi lainnya.

(3)

Pelayanan kesehatan dengan penjaminan

sosial

kesehatan

dan

kecelal<aan

kerja

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(21

hurrf a

dan huruf

b,

besaran

tarif

retribusi

sesuai dengan

ketentuan

yang

diatur

dalam program bersangkutan.

(4)

Dihapus.

(5)

Datam

hal

keterbatasan

kemampuan

keuangan

daerah, RSUD

atau

hrskesmas,

kerjasama

penyediaan

peralatan medik

dan/atau

penunjang

medik

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

huruf

c

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan

perundang-undangan.

(6)

Kerjasama operasional

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(5)

harus menjamin

mutu

dan

akses

bagr

masyarakat

miskin, dan

besaran

t€.rif

retribusi

ditetapkan

saling

menguntungkan

kedua

hlah

pihak

dengan

memperhatikan

kemampuan

masyarakat

sesuai dengan

tingkat

layanan

(7)

Kerjasama pelayanan

pendidikan

dan

penelitian

ssSagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

huruf

d harus

menjamin keamanan,

keselamatan

dan

kenyamanan pasien {patient

safety).

(8)

Kerjasama

pelayanan

lain

yang

sah

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(L)

huruf

e

berupa

pelayanan

sterilisasi-linen.

(9)

Ketentuan besaran

tarif retribusi

dan

kerjasama

pelayanan

pendidikan dan penelitian

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(6)

dan ayat

(7)

diatur

dalam

Peraturan

Bupati.

4.

Ketentuan Pasal

1O

diubah

sehingga

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal

1O

(l)

Jenis

pelayanan rawat

inap di

RSUD

meliputi:

a.

rawat

inap umum;

b.

rawat

inap

bersalin;

c.

rawat

bayi (neonatus/perinatal);

d.

rawat isolasi;

e.

rawat intermediate

(hrl7h

care

unifi;

f.

rawat

intensif;

dan

6

(2)

Jenis

pelayanan

rawat inap di

Puskesmas

Perawatan

meliputi:

a,

rawat

inap

umum;

b.

rawat

inap

bersalin;

c.

rawat

bayi

(neonatus/perinata$;

d.

rawat isolasi; dan

e.

rawat

sehari

(one

day

@rel.

(3)

Berdasarkan kelas perawatan,

klasifikasi

rawat

inap

terdiri

dari:

a.

kelas

III;

b.

kelas

II;

c.

kelas I;

d.

kelas

utama;

dan

e.

non regular

untuk

Rawat

Bersalin, Rawat

Bayr,

Rawat

Isolasi, Rawat

Interm.edi.ate,

dan

Rawat

betensif.

(3) Penyelenggaraan

pelayanan

rawat

inapsebagaim.ula

dimaksud

pada

ayat

_{l)

dan ayat

(2)

tidak

termasuk

pelayanan makan non

diet

pasien.

(4)

Penyelenggaraan pelayanan

makan

pa.sien

non diet

di

RSUD

dan

Puskesmas

disesuaikan

dengan

sarana,

fasilitas

dan

ketenagaan

yang

mampu

disediakan.

(5)

Setiap pasien

rawat

inap dikenakan

tarif retribusi

tersendiri

yang

meliputi:

a. tarif

akomodasi dihitung harian

sesuai

kelas

perawatan;

b.

makanan

diet

khusus

_{{padat/cair} jika}

dibututrkan sesuai

rekomendasi

dokter

yang

merawat;

c.

dihapus;

d.

visite

sesuai kategori

dokter yang

merawat

dan

kategori

pasien

umum

atau

pasien

privat

dihitung

per

kunjungan;

e. konsultasi

di

tempat

(on

sitel,

besaran

tarif

retribusi

disamakan dengan

visite,

sedangkan

konsultasi

melalui

telepon

harus xidn/

sepengetahuan pasien/keluarganya

dengan

besaran

tarif

retribusi paling banyak

5O%

(lima

puluh

persen)

dari konsultasi di

tempat.

(6)

Setiap pasien

rawat

inap yang mendapat

tindakan

medik

(operatif,

non

operatif),

pemeriksaan

penunjang

medik,

rehabilitasi

medik,

dan

pelayanan kesehatan

lainnya

dikenakan

tarif

retribusi

sesuai pelayanan

yang diterimanya.

(7) Pelayanan

administrasi rawat

inap

sudah termasuk

pelayanan

rekam medik

yang

dikenakan

sekali

selama

dirawat.

(8)

Pasien

bayi yang dirawat gabung dengan

ibunya

dikenakan

tarif

akomodasi 50%

(lima

puluh

persen)

7

{9)

Pasien bayi

yang

sakit atau

dengan

penyulit dirawat

di

Ruang

Bayi/Perinatologi

dikenakan

tarif

akomodasi penuh.

(1O)

Pasien

yang

membutuhkan

pelayanan/tindakan

medik atau

penunjang

medik

penyegeraan

dikenakan

tarif

kegawatdaruratan.

retribusi

pelayanan

(11) Pasien

yang menempati tempat

tidur kurang dali

24

(dua

puluh

empat)

jam

karena

berbagai

sebab,

dikenakan

tarif

akomodasi

penuh

sesuai

kelas

perawatan.

5.

Ketentuan

Pasal

11 ayat

(l)

dan ayat

{21

diubah

sehingga

Pasal

11

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal

11

(1)

Peserta

BPJS

dan

asuransi

lainnya

mendapatkan

fasilitas

perawatan kesehatan

sesuai dengan

hak

kepesertaan

yang

dijamin.

(2) Pasien dengan

penjaminan

diluar

Non PBI

dan

PBI

Daerah, dapat

pindah

kelas

di

atas

yang

dijaminkan

dalam

perjanjian

kerjasama dengan

kewajiban

membayar

selisih

tarif

akomodasi

dan

tindakan

medik

(cost

sharing).

{3)

Pasien

tahanan Kepolisian

atau

Kejaksaan

yang

membutuhkan rawat

inap

ditempatkan

di

kelas

III,

jaminan

keamanaan

dan

pembiayaan

selama

dirawat menjadi

tanggung

jawab

Kepolisian

atau

Kejaksaan.

{4}

Pasien rawat

inap

dengan

penyakit

menular

tertentu

yang membahayakan

ditempatkan

di

rawat

isolasi,

berlaku

tarif

tunggal.

6.

Ketentuan Pasal

17

ayat

_{1}

diubah,

ayat

_{2}

huruf

d

dan

ayat

(5) dihapus,

sehingga

Pasal

L7

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal

17

(1) Pelayanan keperawatan

atau

pelayanan kebidanan

meliputi:

a.

asuhan keperawatan

dan/atau

kebidanan; dan

b.

pelayanan pendampingan

rujukan

pasien.

(2)

Asuhan

keperawatan

pasien

rawat

inap

di

Puskesmas

diklasilikasikan

menjadi:

a.

asuhan keperawatan

minimal

(minimum

rurrshg

carel

untuk

karegori pelayanan

1 (satu)

sampai

3

(tiga)jam/hari;

b.

asuhan

keperawatan

parsial

_{Urartial nursfurg}

canl

untuk

kategori

pelayanan

4

_{empat}

sampai

6

(enam)jam/hari;

7.

8

c.

asuhan keperawatan

total

(total nursing

carel

untuk

kategori pelayanan

7

(tujuh)

sampai

9

(sembilan)

jam/hari;

d.

dihapus.

(3) Setiap

asuhan keperawatan

sebagaimana

dimaksud

pada ayat (21

dikenakan

jasa

pelayanan

keperawatan

harian

sesuai

kelas

perawatan

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal

1O

ayat

(2),

dengan

ketentuan:

a. kategori

pelayanan

minimal,

jasa

pelayanan

keperawatan

sebesar

1O%

(sepuluh

persen)

dari

biaya

akomodasi;

b.

kategori

pelayanan

parsial,

jasa

pelayanan

keperawatan sebesar

2oo/o

(dua

puluh

persen)

dari

biaya akomodasi;

c.

kategori

pelayanan

total, jasa

pelayanan

keperawatan

sebesar

3Oo/o

(tiga

puluh

persen)

dari

biaya akomodasi;

d. kategori

pelayanan

intensif,

jasa

pelayanan

sebesar

4Oo/o

_{empat

puluh

persen}

dari

biaya

akomodasi.

(4)

Tindakan

medik

yang

dilimpahkan

sebagaimana

dimaksud pada ayat

(1)

huruf

c

sebagai

tindakan

keperawatan

tugas

limpah,

di

bawah

supenrisi dan

tanggung

jawab

tenaga

medik yang bersangkutan.

{5)

Dihapus.

Ketentuan

Pasal

39

ayat

(1)

diubah

sehingga Pasal

39

berbunyi

sebagai

berikut:

Pasal 39

(U

Strulaur

dan

besarnya

tarif

retribusi

pelayanan

kesehatan

di

RSUD

dr. H.

Slamet

Martodirdjo

sebagaimana

tercantum

dalam

Lampiran

I

dan

RSUD

Warrr sebagaimana

tercantum

L,ampiran

III.

(2)

Struktur dan

besarnya

tarif

retribusi

pelayanan

kesehatan

di

Puskesmas sebagaimana tercantum

dalam

L"ampiran

II.

(3)

Lampiran

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

dan

ayat

(21

merupakan bagian

tidak

terpisahkan

dari

9

Pasal

II

Peraturan Daerah

ini

mulai

berlaku pada

tanggal

diundangkan.

Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan

Peraturan Daerah ini

dengan

penempatannya

dalam

Lembaran

Daerah

Kabupaten

Pamekasan.

Ditetapkan

di

Pamekasan

pada

tanggal 27

Desember

2016

Diundangkan

di

Pamekasan

pada tanggal 27

Desember

2016

SEKRETARIS DAERAH

xepdpGX

PAMEKASAN,

V*.=''

ARIS DAERAH

LEMBARAN DAERAH

NOREG PERATURAN

5

_I

2Ot6

KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN

2016

NOMOR

13

DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR

363-AMEKASAN,

I.AMPIRAN III: PERATURAN DAERAH

KABI.JPATEN PAMEKASAN

NOMOR 5 TAHUN 2016 TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 15 TAHUN 2OT2 TENTANG RETRIBUSI PEI-AYANAN KESEHATAN

SIRI'KTT'R

DAIT BESARIYYA

TIIRIF

R

TRIBUSI

PELIIYATAIY

KTSTEATAI{ DI

RST'D

WARU

KABT'PATEIS

PAUEKASAIT

I.

PFTLAYATAT

nAlrAT JALAI

REGIILER

NO JEITIS PELIIYATAIT _SARAITAJASA _PELAYAITAI{JASA

TARIT

_(Rpl

I Petayanan Pemeriksaan Poli Umum dan Gigi 12.OOO 8.OO0 20.00(

2 Pemeriksaan Poli Spesialis 21.OOO 14.OOO 35.OOC

3 Pel,ayanan Konsultasr :

a.

Konsultasi dokter

umum

12.OO0 8.OOO 20.ooc

b.

Konsultasi dolrter Spesialis :

-

On Site 18.000 12.O00 30.oOc

-

On call 9.000 6.OOO 15.OOC

4 Pelavanan kegawatdaruratan

Spesialis 60.ooo 40.ooo 100.ooc

Umum 45.OOO 30.ooo 75.OOC

A.

XLIISIK GIGI

I Peneisian saluran akar siFI sulung 9.OO0 6.OO0 15.OO( 2 Perawatan saluran akar gigi dan

pulp

24.OO0 r6.oo0 40.oo0

3 Cabut

rlrl

sulung

dgr inliltrasi

anasttresi {

injeksi

} 15.OO0 10.oo0 25.OOC

4 Cabut mp.r sulung

dgr

topical anasthesi ( clorethyl ) 9.OO0 6-OO0 15.OOC

5 Cabut pnei permanent 18.OO0 12.OOO 30.ooc

6 Heating 15.000 10.oo0 25.OoC

7 Curetange post

exF

/

oP 12.OO0 8.000 20.ooc

8 Penehentian perdarahan 15.OO0 10.ooo 25.OOC

9 Pulpatomi 9.OOO 6.OOO 15.OOC

10 Occlusal aiustmemd 9.OOO 6.OOO 15.OOC

11

lncisi intra

oral 15.OOO 10.ooo 25.OOC

L2 Scaline

_-

perliwadran 15.OOO 10.ooo 25.OO(

13

fumpatan

eisi Almagam a eigi

kls

I

24-OAA 16.000 40.00(

L4

fumoatan

eisi Almasam a siei kls

II

30.ooo 20.oo0 so.oo(

15 Anskat

Jahitan

6.OOO 4.OO0 10.ooc

L6 Apek reseksi 30.ooo 20.oo0 50.ooc

t7

Aperculectomy 30.oo0 20.oo0 50_ooc

18

fumpatan

eigi Afmagam a

Eg

kls III

45.OO0 30.oo0 75.OoC

19 Tumpatan gigi Almagam a grgt

kls

IV 45.OOO 30.ooo 75.OOC

20

tumpatan

Composit 30.ooo 20.ooo 50.ooc

21 Pencabutan dengan komPlikasi 45-OOO 30.ooo 75.OOC

2t

Alveolectomy 30.ooo 20-ooo 50.ooc

22 Odontectomy

/

melintang ringan 60.ooo 40.oo0 100.oo(

23 Gineivelectomv 30.oo0 20.oo0 50.o00

24 Frenectomy 30.oo0 20.oo0 50.ooc

25 Fistulectomy 45.OO0 30.oo0 75.OOC

26 Deepening sulcus r5.000 10.000 25.00c

27 Penutupan sulcus 15.OO0 10.oo0 2s.ooc

29 Kista 390.000 260.000 650.00c

30

snlintine

+ kawat 165.OOO t 10.ooo 275.OOC

31

splintins

+ komoosit t65.000 110.OOO 275.OOC

32 Fix splintinC Grgl 420.OO0 280.OOO 700.ooc 33 souesterektomv

/

osteomylitis 390.OO0 260.OO0 650.00c 34 Pembuangan torus palatinus dengan verband 150.OO0 100.oo0 250.00c 35 pengelolaan

luka

memar

_/

sayat 90.oo0 60.oo0 150.OOC 36 Odontectomv

/

melintans sedans 120.000 80,ooc 200.00c 37 Odontectomv

/

melintans

sulit

180.OO0 120.0O0 300.00c

NNDAKAN I,AIN - I.,AIN

1 Operatine

tulans

alveal 240-OOA 160.OOC 400.00c

B.

XLffIK

TIIT

1 Elrtraksi corpus

alinum

/

cerumen

obturan

2r.000 14.000 35.OOC 2 Pasang tampon telinga 21.OO0 14.OO0 35.OO0

3 Spoeling telinga

r5.ooo

10.oo0 25.OOC

4 Parasintesa { membran

timpani

) 30.ooo 20.oo0 50.ooc

5 Audioporam 45_000 30.ooo 75.OOt

6

lympano

Parasentese 30.o00 20.000 50.ooc

7 fampon Hidune {Epistaksisl 30.ooo 20.oo0 50.ooc

I

Iampon

Hiduns

{Epistaksisl Belooue 78.000 52.(}00 130.00c

9 Suction 18.O00 12.000 30.00(

C. XLIITIK

IATA

I Refraksi

2r.ooo

14.000 35.OOC

2 Funduscopv

2l.ooo

14.OOO 35.OOC

3 Slif lamp examination 21.OOO 14.OOO 35.OO(

4

lonometri

21.OOO 14.OOO 35.OOC

5 lrigasi bola mata 15.OOO 10.ooo 25.OOC

D.

XLII|IK

BEDAII

I

Sircumsisi Manual 120.000 80.ooo 200.00c

Sircumsisi Cauther 180.OO0 120.OOO 300.ooc Sircumsisi Alisklamp 600.ooo 400.ooo 1.000.ooc

2 Eksterpasi atherum 120.OOO 80.oo0 200.ooc

3 Eksteroasi linoma

/

frbroma 120-OOO 80.oo0 200.ooc

4 Ekstraksi

kuku

2r_000 r4.oo0 35.OOC

5 Excisi keloid L20.oo0 80.oo0 200.ooc

6 Nekrotomi 210.OO0 140.OOO 350.OOC

E.IS,Itr

T

PARI'

I

Punksi 180.OOO 120.OOO 300.ooc

2 Spirometer 45.OO0 30.ooo 75.00c

3 Nebulizer

_ffidak

termasuk obat dan alkes| 21.OO0 14.000 35.OOC F. XLUTIK JAIITTIIYG

1 ECG 24-OOO 16_OOO 40.ooc

2 Treadmil 120.OO0 80.oo0 200.ooc

3 Echo

Cardiogaphy

150.OO0 100.oo0 250.OoC

E.

XLII{IK

STARAF

1 EEG 90.ooo

@.o00

150.00c

H.

IILItrIK

AITAI(

L

KLII{tr(

I(AflI'T'ITGAIV

I Biopsi 60.ooo .$o.000

_l00.ooc

2 Pasang

implant

_/

susuk 60.ooo 40.ooo 100.ooc

3

Otrimplant

_/

susuk 90.ooo 60.ooo 150.OOC

4 Pasang IUD (Tidak termasuk obat dan alkes) 30.oo0 20.ooo 50.ooc

5 Off IUD 9.900 6.600 16.50C

6 Pap smear 45.OO0 30.oo0 75.OOC

7 USG 60.oo0 40-oo0 100.ooc

J. FTSIOTERAPI

I UKG, SWD

_/

posisi _14.400 9.600 24.OOC

2 IRD

_/

posisi _14.400 9.600 24.AOC

3 USD

_/

posisi 14.400 9.600 24.OOC

4 TENS

_/

posisi

_143N

_{9.600 24.AAC}

5 ES

/

posisi 14.400 9.600 24.OOC

6 EXERCISE dengan alat

OHP 9.OO0 6.OOO 15.0O(

Shoulder Well 9.OOO 6.OOO 15.O0(

sepeda static 9.000 6.000 15.OO(

7 Traksi 14.400 9.600 24.OOC

8 Massage 9.OOO 6.000 15.00c

9 Exercise: a. Ringan 6.OOC 4.000 10.ooc

b. Sedang 9.OO0 6.OO0 15.OOC

c.

Berat 15.OO0 10.000 25.OoC

IL XLII|IK

OIUNOPEI'I

I Pasang

/

anskat

jahitan

18.O00 12.000 30.000

2 Biopsy (Pengambilan jaringan) 24.OO0 16.OO0 40.o00

3 Rawat Luka Kecil 9.900 6.600 16.50C

4

Ekstraksi Kuku

30.oo0 20.oo0 50.oo(

5 Aspirasi Hematrosis 30.ooo 20.oo0 50.oo(

6

EksisiKeloid>5cm

96.000 64.OOO 160.00c

7 Apirasi sendi besar

_/

Kecil 96.000

il.ooo

160.OOC 8 Ekstirpasi Kista Ateroma

_/

Lipoma

_/

Ganglion

>2n

96.OO0

&.o00

160.00c 9 Insisi Abses Glutea 96.OO0

g.oo0

160.00c

10 Rawat Luka Sedane 96.OO0 64.OO0 160.OOC

11 Pengangkatan Tandur

Kulit

96.OOO 64.OO0 t60.ooc

t2

Pasang

_I

Angkat

Jahitan

Luka

Besar/

Kompleks 96.000

tr.oo0

160.OOC

13 Rawat Luka Dosr flap sedang 96.000 64.000 160.OO( L4 Ekstirpasi Fibroma 300.ooo 200.oo0 500.oo( 15 Reposisi Dengan Gips 300.ooo 200.ooo 500.ooc

16 Koreksi CTEV 300.ooo 200.ooo 500.00c

17 Angkat K.Wire Dengan Hecting 240.OOO 160.OOO 400.ooc

18 Pasang

_/

Buka

Gips..

300.oo0 200.ooo 500.ooc

19 Nekrotomi

2lo.oo0

140.OOO 350.OOC

20 Rawat Luka Menggua dan Luas 300.ooc 200.ooo 500.ooc

2l

Reposisi Dengan Anestesi lokal 300.000 200.ooo 500.00c 22 Pasang Traksi Vertebrata

_flulang

Belakangl 300.oo0 200.oo0 500.ooc

L

TIXDATAT

I'TUX

1 Pasang Kateter

_ffidak

termasuk

oht

dan alkes) 9.900 6.600 16.50C

2 Hecting 24.AOO 16.Om 40.o00

3 Rawat Luka 9.900 6.600 16.50c

II.R.AWAT

IIIAP

l.Iasa Keperarataa/

atau

Kebidenan

NO JTIUS PELITYAITAIT JASA

SARAITA JASA PELAYAITAf, TARIF

(Rpl

1 Bangsal

Exercise:

a.

Ringan/

Minimal 12.OOO 8.OO0 20.ooc

b. Sedane/ Parsial 18.OO0 12.OO0 30.ooc

c.

Berat/

Total 24.Offi 16.OO0 40.00c

2 Kelas

II

Exercise:

a.

Ringan/ Minimal

18.O00 12.OO0 30.ooc

b. Sedane/ Parsial 24.OOO 16.OO0 40.ooc

c.

Berat/

Total 30.000 20.000 50.o0(

3 HCU

Exercise:

a.

Ringanl

Minimaf 21.OOO 14.OOO 35.OOC

b. Sedans/ Parsial 27-ffiO 18_OOO 45.OOC

c.

Berat/

Total 45.OOO 30.ooo 75.OOC

A-

Atomodasl

1 Sewa

kamar:

a.

Bangsal 45.OOO 30.ooo 75.OOC

b.

HCU

t80.ooo

l20.ooo

300.00c

c.

Inkubator

180.OO0 120.OOO 300.ooc

2 Bahan Habis Pakai

a.

Bangsal 20.oo0 20.ooc

b.

HCU 50.oo0 50.ooc

c.

Operasi { Kecil ) 50.oo0 50.ooc

d.

Operasi{Sedang}

75.OO0 75.OOC

e.

Operasi { Berat I 100.oo0 roo.00c

f.

Radioloei { Obat Kontras sesuai harsa oada

hari

itu

50.oo0 50-ooc 3 Makan Pasien

a.

Bangsal 47.500 2.500 50.oo0

b.

HCU 47.500 2.500 50.ooc

B.

Visite Doher

dan

kosultasi

I

Visite Dokter Spesilais {1 X visite) 20.oo0 20_oo0 40.oo( 2 Visite Dokter Umum (1 X visite) 12.500 12.500 25.OO(

3 Visite Apoteker 5.OOO 5.OO0 10.ooc

4 Konsultasi Gizi 5.OO0 5.OO0 10.ooc

III.

TIITIIAKAII OPERATIF

ilo

JEI|IS

PELIIYAilAIT JASA

SARAITA

JASA PELAYAITAT

TARIF

(Rpl

I

JIIWS TIITDAXA'r OPERASI

I@CIL

1.140.(xX

760.(x)0 1.9(X).(X)0

I{o I. AffAT

1 Biopsi

insisi

tumor

2 Biopsi rectum

full

thickness

3

Biopsi/

eksisi KGB.

Lipoma.

Ganglion- Attreroma

4 Eksisi Granuloma

Umbilikal

5 Eksisi hemanaioma kecil

6 Insisi

drainase/debridemen

abses

7 Release Svnechia vulva

8 Release Tomme Tie

9 Sirkumsisi pada Phvmosis denzan narkose

II.DIGESflF

I Apendektomi

akut

2 Ekstraksi benda asing

di

Saluran Cerna Bazian Atas 3 Hemoroidektomi

4 Hemostasis Saluran Cerna Brazian

Atas

f

Bawah

5 Kolostomi

6 Pemasangan Flocare

7 Polipelrtomi saluran cerna bagian

atas/

bawah 8 Savary Bougie

9 Sklerorapi Varises Eofagus

l0

Operasi hernia tanpa. komPlikasi

Itr.

GIGI DA'tr

TI'LI'T

1 Alveolectomi 2 Apek Reseksi

tgg)

3 Enucleatie Kista 4 Excochliasi 5 Extirpasi T\rmor 6 Fistulectomi 7 Frenectomi 8 Gingivectomy 9 Insisi Mucocele 10 Marsupialisasi Ranul,a

11 Odontectomv >2 elemen dengan narkose

t2

Operculectomy

13 Pencabutan Gigi dengan komPlikas;

t4

Penutupan Oroantral

Fistula

15 Seouesterectomv dengan narkose

TV.TEBII'ANAT

1 Cone Biopsi/ Konisasi/ LWm

2 Ekterpa.si Kista

Bartholin

3 Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose 4 laparatomv Percobaan

5 laparoscopy Operatif

_-

Histeroskopi 6 Marsupialisasi Abses

Bartholin

7 Reoair Perinium Grade

III

-

ry

Pasca Persalinan 8 Sirklase

9

Iindakan

manual plasenta

10

luba

Plastv

11

lubektomi

t2

Vasehomi

V.TATA

I

Eksisi

tumor

adneksa kecil

2 Foto Koagulasi Laser

3 Gonioplasty

4 Goniotomi

5 [,a.ser

iridotomi

Perifer 6 Pterieium + CLG

7 Repair

ruptur

pafpebra simple 8 Reoosisi IOL

9 Reposisi

lris

10 RetCam+Narkose 11 Yag Laser

gI.OISKOIPGI

I

Bioosi Eksisional dalam narkose

2 Biopsi Incisional rlalam narkose 3 Eksisi RAM <Scm

5 Ektirpasi Kista Ateroma

_/

Lipoma

_/

Ganglion > 2 cm 6 Peneanskatan Fibro Adenom Mamae

7 Reshaping

untuk

Torus

_/

Tumor Ttrlang

VILORfIIOPTDI

I

Amputasi

iari

extra rrisit( sinslel

2 Ane&at K-Wire denean Helrtine

3 Anskat Pen

I

Sc-rew

4 Arttrrodesis sendi

5 Biopsv Nerve. Various

ksions

6 Bony bridse release pada kasus Tarsal Coalition 7 Capsulectomy/ capsulotomy S€ndi (iaril. Contracture

8 Closed Reduction dan pemasangan gips

fratrtur

femur pada anak 9 Debridement Nelrrotik Tissue

10 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 11 Debridement

fralrtur terbuka

12 Debridement

Jari

13 Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits

t4

Debulkine

Jari

fmacrodactvlv|

15

DrainaseJari. superlicial

I

derp infection

16 Drainase Jaringan

lunak

(palmar spacel. abscess

t7

Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenos5movitis (single

_/

multiple)

18 Eksisi Jari.

jaringan lunak

tumor/wart/com/

naevus

19 Eksisi Tendon sheath _{{extremitas atas} &}

jaringan

Subkutis gangtion

_/

villo

nodular synovitis 20 Fiksasi Externa Sederhana

2l

Fiksasi

Interna

Sederhana

22 Free fi.rll thickness graft

Kulit

dan

jaringan subkultis.

Defect (single digiQ 23 Koreksi

curly

toe

24 Koreksi overriding toe polidactily

25 Local Flap

Kulit

dan

jaringan subkutis.

defect (multiple digits| 26 Nekrotomy

27 Open Biopsy Bone Thmor

28 Operasi Flap (Defect (deep) staged

distant

llaF (division) (Kulit dan

jaringan

subkus)) 29 Peneanskatan Ganslion Poplitea densan narkose

30 Release (bilateral

with

endoneurolysisf Nerve {ekstremitas atasf

3l

Release (unilateml) Nerve _{Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome 32 Release

Jari.

deformitv, mstrinsic muscle

33 Release Kompartemen Otot

34 Release Soft tissue

35 Release Tendon Sheath (ekstremitas atasl

36 Relokasi

Jari.

deformit5r,

instrinsic

muscle exterrsor

37 Reposisi

tertutup

dan gips pada

fralrtur

anak kecuali

fraktur

femur 38 Reposisi

tertutup.

er&rogam.

dan Hemispica pada DDH

39 Skin Graft Orthopedi 40 Synovectomy arthroscopy

4t

Ienolysis (multiple| Temdon-flexor (ekstremitas atas) 42 Ienotomy Tendon (ekstremitas atasf . contracture 43

lerminalisation Jari.

Trauma

44 fransposisi Nenre

ulnar,

entrapment

YIII.PLASTIK

I

Anskat Arch

Bar

2 Eksisi Fibroma

4 Eksisi Giant Nevus {tanpa skin sraft)

5 Eksisi Trasus Acsesories 6 Eksisi Xantelasma

7 Rekonstruksi kelainan

iari

{poUdaktili

simpel

8 Reoair fistel

urethra

pascauretropl,asti

9 Reoair

Musclel

Tendon

10 Reposisi

fralrtur

sederhana os nassal

1l

feraoi

Sklerosins

t2 lrauma

iarinean

lunak

wajah sederhana T'L

SARII'

I

Biopsi saraf

kutaneuslotot

2 Blok saraf tepi

3 Punksi

catan

otak denean narkose X.

THT

I

Belloque tampon dalam narkose

2 Biopsi Telinga

3 Biopsi

tumor hidune.lidah.

Nasofarine

TtfI

4 Insisional biopsi keleniar leher

5

lrisasi

Sinus/

DAWO

6 l.obulaplasti (1

telinsa/2 Telinm

)

7 Pemasangan g'ommet dg Narkose fDiluar Alkes Gromet]

8 Pemasangan Pilar

ImplantlSomnoplasty

9 Revisi

parut

THT

10 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 11 Somnoplast5l

I2

furbinoplasty

XI.

T'ROLOGY I Cabut D.I Stent

2 Meatoplasu

3 Meatotomi

4 Operasi Hydrokel

5 Vascktomi dengan Narkose

XII. VASK'LER

1

Ehirpasi

Fibrorna

2 Debridement Ulang Vaskuler

/

Debridement dengan amputasi

mayor/minor

3 Fasciotomi 4 Flebehomi

5 Rekonstruksi Vaskuler Sederhana 6 Repair Komplikasi AV

Shunt

7

lrombektomi/lysis

dengan catheter for vein

XIIL

UUUU

I

Vena Seksi

Ifo

JEI{IS

PEI.AYAITAIS .IASA

SARAITA

JASA PB.ITYAIIAT

TARIF

{Rpl

II

.IBI{IS TTTDAKA'r OPERASI

gEDAilG

L-74o..OO4

1-160.qnll

2.900.qr0

I.

AITAII

1 Apendectomv simple

2 Eksisi Baker

Clst/

ganglion

3 Eksisi Gvnaecomasti 4 Eksisi hemaneioma sedang

5 Eksisi Hvsoma

/

Lrrmphagiorna simple 6 Eksisi Kista Brachialis

7 Eksisi Kista Ductus Thwoelosus 8

Fistulehomv

perianal

9 Gastroduodenoskopi

10 Lieasi Tinesi unil,ateral

1l

Orchidectomv

_/

orchidopexr

unilateral

t2

PolWectomy rectum

13 Potons Sturnp (Rectum)

t4

Prosedur Thiersch (Prolaps anus)

15 Reoair defek Hernia

Umbilikal

16 Septectomy (Potong SePtum)

t7

tr. DIGESf,IIF

I Apendektomi Perforata

2 Herniotomi

In.

GIGI DA'I

TTILUT

I

Extirpatie Plunsine Ranula

2 Renosisi Fixatie {ComPucate) 3 Tindakan Blok Resectie

W.

KEAIDATAT

1 Eksisi Kista Trroslosus 2 Operasi Manchester Fortegil

3 Ekterpasi Miom Geburt

V. UATA

I Anterior

_/

Posterior Sklerotomi

2 Bioosi

tumor orbita

3 Eksisi

tumor

adneksa sedang 4 Goniotomi

5 Koreksi Extropion

_I

EntroPion 6 Koreksi Symblepharon

7 Pthisis

butbi

(Graft Mukosa Bibir) 8

Repat Ruptirr

hlpebra

Tramskarral

9 Tindakan Congenital Fornix Plastik

10 Tindakan Clclodia Termi 11

lrabekulektomi

VI.

OITKOIOGI

I Drainage

Kiltq

Pankreas

2 Eksisi FAM>Scm

3 Eksisi kista

dulrftrs

tirogtosus 4 Eksisi Marnae

abenant

5 Eksisi

multiple

FAM

6 Qlqliqpasi

tumorjinak kulit

O > 3cm flrpoma, atheroma-dll) 7 Mastelrtomi Subkutaneu s

8 Pemasangan

traksi

senrikal 9 Potong Flap

10 Salphingo

oophorekomi unilateral

YII.

ORTHOPEDI

I

Osteotomy

Jari.

deformities

2

fotal Joint erUroptasty

3 Amputasi Transmedular 4 Biopsy Vertebr:a

(l

level)

5 Closed Reduksi dengan anastesi

umum

6 Discograph (1

level/ multilevel

7 Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrrophv bladder 8 Facet Block

(l

lwel

_/Multilevel)

9 Foraminal Block _{0 level}

_/Multileve$

l0

Fr:acture Acetabulum 1 Coll rm - ORIF (TR. 14)

11

Fraktur

Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum 85 Pelvic

L2 Hemiarthropl,asty bahu

t3

Hemiarthroplasty

Frahtur

collum femur pa.da or€rng tua(>60)

t4

HemiartroplastSr Metastatic Bbne Disease

t5

Intradiscal Electrothermic Therapy

_IDET

Multilevel

t6

Koreksi

Disartikulasi

L7 Limb salvage Surgery

18 Open Biopsy : Soft Tissue

19 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral 20 Osteomy

2t

Operasi

rekonstmksi ibu

iari

kaki

pada Hallux

Yalzur

22 Oppnens pl,asW Thumb. paralysis

23 ORTF: MBD

24 OzuF Fracture Pelvic

Simple

25 ORIF shaft

nbia/

femur

_/

radius

_/

vlnal

humerus ptrade 3 26 Osteomyelitis

27 Pliaster application of extremitv

&

snine 28 Rav Amputation

Jari

29 Reconstmction Anterior Cruciate Ligament

(anterior/

Posterior/ I.ateral

l/Medial

30 Recurrent Shoulder Dislocation

Repir

TLJBS and AMBRI

3l

Reduksi terbuka dan fiksasi interna

Jari.

Carpus,

fracture/

dislocation 32 Rekonstruksi

Jari.

Defect

_/

contracture _{ sinsle

_/

multiple)

33 Rekontruksi

Linb leg

Inequality - Bone Lensthening Transport 34 Rekontruksi Neelected Case - Bone

35 Rekontruksi InstabilfW

Joint

lnfection

36 Rekontruksi _{Pullev Tendon {ekstremitas atas},} BowstrinEins

_/

entraoment 37 Removal of

implants

(Plate. Nail. Screw|

38 Repair Nerve-dieital.

iniunr.

(microsureical)

39 Repair Tendon-extensor (extremitas atas| I

nail

bed

_I

nenr,e

disital

40 Reposisi

Fralicfirr

_/

Dislokasi Dalam Narkose

4L Reposisi terbuka 85 Fiksasi

lnterna

pada kasus

fraktur

Salter Harris

III

- ry 42 Reposisi terbuka dan fiksasi

interna

fralchr

tulans

panians pada anak 43 Reposisi terbuka dan fiksasi

interna

kasus

fralrtur intra

Artikular

pada anak 44 Revisi

_{Jari /Disit.}

Stump. Osteotomv

45 Revisi Total

lhee/

Shoulder replacement

46 Tendon transfer ekstremitas bawah Dada kasus Neuromuskular anak 47 Total Knee

_/

Shoulder Replacement

48 Total Patellectomy dan

rekonstruksi

49 Transfer

Jari.

deformity,

instrinsic

muscle 50 Curettase + boneeraft

Ttrmor iinak

tulane

51 Koreksi syndacMy

kaki

52 Limb

ablatiirn:

above/below knee amputation Soft Tissue

Tumor/sarcoma/

WN.

PLIISTIK

1 Repair

luka

robek sederhana pada waiah

2 Debridement dengan skineraftins kecil 3 Ekstirpasi

tumor iinak lain

> 5 cln 4 Labioplasti Unitrateral

5 Rekons defek/kelainan

tubuh

yans simple 6 Release

Kontraktur

7 Reposisi dislokasi Temporo Mandibula

Joint

(TtttJ

)

TX

TET

I Adenoidektomi

2 Caldwell Luc Anthrostomi

3 Eksplorasi Abses Parafarineeal 4 Eksplorasi Abses MandibuLra 5 Eksnlorasi Kista

Bmnchial

6 Eksplorasi Kista Ductus Tiroslosus

7 Eksplorasi Kista Tiroid 8 Eksplorasi nasofarins 9 Ekstirpasi Kista Bronchialis

10 Ekstirpasi Papiloma

1l

Ekstirpasi

tumor iinak

sinonasal- oral cavity

t2

Eksisi Ca

Iarins

densan

laser

13 _{Ethmoidectomi fintranasal)}

t4

La"bioplasti Unilateral

15 Larinqofisure

16 Larinsoskooi denean Ekstirpasi

t7

Meatoplasti

18 Operasi laringoscopi biopsi

19 Pemasansan

Pip

Shepard 20 Pemasanqan T

T\rbe

2t

Pembukaan lubang hidune THT 22 Resional Flap

23 Septum Reseksi

24 Skinsraftine

tidak

luas THT 25 Tonsilo Adenoidectomi 26 Tracheostomi

27 Trakestomi dengan

penvulit

28 Tonsilektomi 29

Turbinektonri

30 Etirpasi Polip

:L

TIIORAT 1 Rewirine Sternum 2 Tracheostomi

XI.I'ROIPGI

1 Biopsi Prostat

2 Biopsi Ginial Perkutan

3 Biopsi Testis

4 Drainase Periureter 5 Hidrokel per scrotal

6 Operasi priapismus (prosedur Winter)

7 Orchidektomi

_/

Orchidelrtomi Subkapsuler 8 Pasans lfuteter Tenckhoff

untuk

CAPD

9 Sistoskopi

10 Sistoskopi ODS 11 Sistostomi perkutan

T2 Sistostomi Terbuka

13 Spermatokelektomi

14 Uretroskopi

_/

uretrosistoskopi

15 Varikokelehomi (Palomo ₎

16 Vasosrali

T7 Vesicolithotomi

_I

Sectio Alta

XIL

VASKT'LETT

I

Eksplorasi Abses Multiple

ilo

JTITIS PEI.AYAITAN JASA

SARAITA JASA PEI.AYAIYAX

TARIF

{Rpl

III

'TrIS

TII|DAXAT

OPERASI

BEAIR

2.340.fito

1.550.fi)0

3.9(xl.dto

I.

ANAK

I

Anoplasti _{sederhana {Cut Back}}

2 Biopsi

_/

Froof laparatomy

3 Detorsi Testis densan Orchidopexi 4 Eksisi Kista Urachus

5 Gastroduodenoskopi

6 Khordelrtomy pada hyspopa.dia 7 Kolostomi

_/

ileostomv

8 Iapa.ratomy dan Appendectomy (Perforasd

I

Laparatomy pada nerforasi usus nada anak

10

laparatomy

pada trauma abdomen 11 Sc-rotoplasty pa.da hyspopadia

L2 Splenectomv pada trauma

II.

DIGESTIF

I Eksplorasi

Dukhrs

Koledokus

2 L,apa.ratomi Eksplorasi 3 lapa.ratomi VC

4 Reseksi Anastomosis

5 Transeksi Esofagus

III.

GIGI DAIY T'TLI/T I Arthrosplasty

2 Condylotomy Mandibula

3 Reposisi Fral<tur Rahane Simple 4 Resectie Rahang

]V.TDBIDAITAI|

I

Bkstipsi

Adenomiosis

2 Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bil,ateral

_/

Histerektomi Total dan Salpineo Ooforeliitomi

Sinistra

3 Histerelirtomi Total + _{Kistelrtomi Bilateral}

4 Histerelctomi Total dan Salpineo Ooforektomi Sinistra +

Kistehomi

5 Histerelrtomi Total Subtotal + Salpinso Ooforelrtomi Dextra

6 Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforelrtomi Bilateral + Apendilrtomi + Biopsi

7 Polip Vulva 8 Myomectomv 9 Miomelrtomi Multiple 10 Miomelctomi+ Kromotubasi 1l

Kistektomi:

1. Kistektomi Bilateral 2. Kistelrtomi+Miomektomi+Kromotubasi 3. Kistektomi+Kromotubasi 4. Kistelrtomi+Miomelrtomi

t2

Operasi T\rmor

Jinak

Ovarium

13 _{Seksio Sesaria {Sectio Caesaria}}

t4

Drainase Pus pada Turboovarial Abses Densan Punksi Doelasi

V.

TA?A

1

Ekropion

sikatriks/entropion

densan laser

2 Kapsulektomi posterior 3

Ikpsulektomi

posterior 4 Keratoolastie l,amelar

5 Koreksi Strabismus 1-2 otot 6 Opem.si katarak

rceE

_/

ECCE

7 Orbitotomi

anterior

8 Parasentesa

9 Repair

ruptur

korneosklera

10

Ruptur

nalnebra Moderate

l1

Scleral

Bucklins

vI.

oilKol.{rcr

I Amoutasi Eksisi Kista

2 Breast Consenrine Surqery

I

3 Eksisi Hieroma 4 Eksisi luas lokal

5 Eksisi Mamma Aberran 6 Enucleatie Kista D 42 7 Hemislosektomi 8 Hemimandibulektomi 9 I st]rmolobektomi 10 Isthobektorni 11 Lobektomi

tiroid

12 Maksilektomi Partialis 13 Mandibulektomi Mareinalis L4 Near

total

tiroidektomi

15

PemHahan

Kompartemental

16 Rekonstruksi sedans{STSc. FTSG. Flap loka$

L7 Salphineo oophorelctomi bilateral

18

lrrodekomi

t9

Tiroidelrtomi su btotal 20 Total

tiroidektomi

2t

T\rrmor Ganas

_/

Adneksa luas dengan rekonstruksi

VIL

ORNIOPF"DY

1 Acetabuloplasty _{Salter Innominate. Pemberton- Dega) pada kasus panggul 2 Alar transverse fusion

3 Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDFI 4 Anterior Cen'ical Coroectomv + Fusion ( ACCF

_l

5 Arthrodesis sendi (panegul .

wrist,

ankle .

triple

arthrodesis )

6 Arthroscupy T.2rerapeu

tik

7 Arthrotomv

_/

Svnovectomi

8 Bony Reconstmction pada ekstremitas atas anak { Misalnya malunion fnalrtur suoracondvlar.

lateral condylel

I

Bony Reconstmction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV.

Blount

disease, kelainan konsenital . malunion fralctur)

10 Debridement and anterior fusion in TB Spine 11 Debridement Mavor deslouehine

t2

Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophv

13 _{Koreksi CTEV {consenital} talines eouino varus}

15 Limb lengthening atau operasi

rekonstruksi

pada anak yang menggunakan alat

khusus

l6

Micro endosconic Disectomv

17 Microscopic Disectomv

18 Open Disectomy

19 Otrren Disectomv Multilevel

20 Open Reduction dan

stabfisation

of Spinal Fracture

2t

Open Reduction dislokasi pa.nssul tanpa Acetabuloplasty 22 Posterior Cervical Fusion

23 Posterior Lumbar Interbodv Fusion _{{FLIH + Posterior} stabilisation 24 Posterolateral Fusion

25 Reolantasi

26

Iotal

Disc Replacement

(Multilwel|

27 Amputasi +

rekonstruksi iari

polvdactil

28 Defect

praltins

_{sinele) Tendon-fl _{exor {ekstremitas atas)} 29 Dekompresi

(unilateral/

bilateral| ekstremitas atas

30 Eksisi bony

framrent

. Elbow (medical epicondyle). fr:acture

31

FrahurTulang

Panlang - MIPOIOZuF & Imolat Removal (

Iong

Bone )

32 Graft Nerve

defectl

_{peripheral /Tendon-flexor {ekstremitas atas}}

injury

33 Lensthenine Open Achilles Tendon 34 Open Knee Debridement

35 ORIF Closed

Frakur

shaft

femur/

radius

_{/uh:a/humerus}

_/

tibia

36 ORIF Open

Fralrtur

shaft

tibia/

femur

_/radius

_/

vlnal

humerus (srade 18621 37 Reoosisi

ioint

dislocation

38 Reposisi

tertutup

dan Percutaneous Pinning pada

fralrhr,seputar

sendi

siku

pada anak 39 Liberation

Joint

Stiffrress

40 Closed

Fraktur

intercondvlar femur

41 Closed Fralrhrr proksimal

tibia

involve

intraarticutar

42 Closed

Fral<hrr

suoracondvlar femur 43 Fiksasi Intema Yane Kompleks

44 Fracture

Artikuler -

> MIPO/ ORIF

Artikuler

45 Fratrtur neck humerus oada orans

tua

(>6O)

46

Fraktur

subtrochanter femur pa.da orang

tua

(>6Of

47 Koreksi

Jafl/

rins

construction (sinele/multiple)

_/

deformitas

48

Multiple

Fracture Tulang Paniane - MIPO _{/ORIF dan} Removal

lmplant

> I

yIII.

_Pttts[Dx

1 Amputasi

Jari

_{Multiple} 2 Debridement dpn flap

3 Debridement densan

skin

eraftins luas 4 Debridement pada

luka

bakar

5 Eksisi

_/

Reduksi Neurofibrorna komoleks 6 Eksisi Chordae Hvsoosnadia

7 Bksisi siant nevus +

skin praft

8 Eksisi hemaneioma komoleks

9 Eksisi Limfedema +

skin praft

t

Charles Prosedur)

10 Fore head flap

11 Koreksi +

rekonstruksi

Rosis

t2

Latisimus Dorsi Flap

13 Palatonlasti

l4

PharineoplasW

15 Rekonstruksi avulsi

kulit

T6 Rekonstnrksi Club hand

t7

Rekonstruksi Craniosinostosis

18 Rekonstruksi defek dengan

flapjauh

19 Rekonstruksi defek dengan flap

lokal

20 Rekonstruksi Deeloving

Iniury

22 Rekonstruksi Gisantomastia

23 Rekonstruksi kelainan Craniofiacial Congenila

24 Rekonstruksi kelainan

jari

kompleks

(sindaktili.

constriction band )

25 Rekonstruksi kelopak tr:.ata

_/

kontrakur

palpebra 26 Rekonstruksi

Kontralrtur

Difus

27 Rekonstmksi koreksi Camplodactyl

_/

Clinodactyl 28 Rekonstmksi Koreksi MakrodactYl

29 Rekonstruksi mamsrae dengan miocutaneus

30 Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (M EA)

3l

Rekonstruksi Repa.ir tendon Complikata 32 Rekonstruksi Rins Avulsion

33 Rekonstruksi

Ulkus

decubitus dengan flap 34 Rekonstmksi Vagina

35 Reliontruksi Defek

_/

Kelainan Tubuh yang kompleks 36 Release Syndactil kompleks

37 Repair

luka

pada wajah

melihtkan

saraf ductus

lakrimat

_/

Kelenjar

liur

38 Reposisi & fiksasi

fraktur

tungsal tulang wajah

39 Reposisi

Frafftur

maksila

_I

Zygorna

40 Reoosisi

Frakur

Mandibula

Multiple

_/

Kompleks

41 Reposisi

Fralrtur

mandibula sederhana 42 Salvaeing operasi

mikro

43

fram

Flan

44

lrauma

kompleks iarinean

lunak

wajah 45 Uretroplasti

tx.

ffiT

I BSEF/FESS

I

:

Mini

2

BSEF/

FESS

2:Mini+Maksila/

etmoid

3 Eksplorasi Abses Multiple THT 4 Ekstimasi Preaurikuler Fistel THT 5 Ekstirpasi

tumoriinak

kel

liurTHT

6 Fare Head FLap 7 Farinsotomi 8 Fonehead

FlapTHT

9 Frontoethmoidelrtomi (Ekstranasaf) 10 Hemiglosektomi THT 11 Konkoplasti 12 La.bionalatoolasti Bilateral

13 Lieasi A. Karotis Eksterna

t4

Maksilekomi

Partialis 15 Mandibulektomi parsial THT 16 Mastoidektomi sederhana

t7

Mastoidelctomi sederhana 18 Mirinsoplasti

t9

MyringoplasE 20 Otoplasty THT

2L Panendoskopi ( Eksplorasi NF. larineoskopi. esofasoskopi- Bronkoskopi densan biopsi) 22 Paroddektomi Partialis

23 Reeional Flap

tidak

luas THT 24 Rekonstruksi

fralrtur

rahang THT 25 Rekorrstruksi

Kontralrtur

Kompleks 26 RF Dasar

LidahTHT

27 Rinoolasty THT 28 Septoplasti

30 Tindakan Pharynseal Flap

31 Tiroidektomi THT

32 Wide eksisi

tumor

tonsil.orofaring

:L

T'ROIOGI

1 Biopsi sinial

terbuka

2

rvP/

TMP

3 Ureterolisis 4 Ureterolithotomi

5 Ureterolithotomi oroksimal 6 Ureterostomi

7 Anastomosis end to end

ureter

8 Deroofins/ unrroofins

kista

9

Divertikulum uretra

10 Eksisi webbed penis 11

Ekstraksi

batu

T2 Evakuasi bekuan

darah

(clot|

13

Fistulelrtomi

_/

Repair Fistel Uretra

14 tHidrokel oer

Insuinal

_/

Lisasi Tinssi

15 Insersi DJ stent 16 Johanson

t7

Johanson

I

18 Laparotomi eksplorasi 19

MMK/

slins

uretra

20 Nefroneksi/Renonehi

2t

Nefrostomi

terbuka

_f

Pennanen 22 Onerasi reoair

buli

trauma

23

Orkhidelirtomi

extended 24 Orkhidektomi Lieasi Tinssi 25 Orkhidopeksi

_florsio

testis) 26 Penelrtomi Parsial

27 Pielolitotomi

28 Prostatehomi Retropubik 29 Prostatehomi

terbuka

30 Prostatelctomi terbuka dan Sectio

Alta

31 Repair listel vesikokutan

32 Skrotoplasti 33 Uretl.rektomi

XI.

VASI(TULIR

I

Operasi TUmor Pembuluh Darah 2 Skin LaserTreatment

3 Solenelrtomi

NO JEITIS PEL/TYAITAIT JASA

SART.NA

JASA

PT,L/TYATAX

TARIT

{Rpl

IV

JTilIS

flrI'ATAX

OPERASI XIIUSUS

I.

A.ilAT

I Clstoye5runostomy 2-800.ooo 4.200-ooo 7.OOO.OOC

2 Duodenoduodenostomy/ Duodenoyeyunostomy 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OOO.OOC 3 Eksisi hemangioma

besar/ Multiple

3.200.000 4.800.oo0 8.OOO.OoC 4 Eksisi Hygroma

colli/

Axilla

pda

neonatus 2.800.ooo 4.200.oo0 7.OOO.OOC 5 Eksisi

kista duktus kholeduktus

6.OOO.OOO 9.OOO.OO0 15.OOO.OOC 6 Eksisi Neuroblastoma 4.400.000 6.600.000 11.000.00( 7 Eksisi teratoma ovarium 2.400.ooo 3.600.ooo 6.OOO.OOC 8 Eksisi teratoma Retropenial 6.OOO.000 9.000.000 15.000.00c

9 Eksisi teratoma Saccrococrygeal 3.600.ooo 5.400.oo0 9.000.ooc

10 Endoskopi terapeutik 4.400.ooo 6.600.oo0 11.000.00c

ll

Esofageal Replacement Procedure 6.400.ooo 9.600.oo0 l6.OOO.OOC

12 Esofagomytomy { Operasi Heller } 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC

13 Fundoplikasi gaster 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OOO.OO(

14 Genitoplasty { Clitoroplasty, Vaginoplasty } 3.600.000 s.400.000 9.OO0.OOC

15 _{Herniotomy+Iaparatomy+ Reseksi Usus} 2.OO0.OO0 3.OOO.OOO 5.000.00c

t6

Hygromatomy

colli/

Lyrnphangioma besar 3.600.o00 s.400.000 9.O00.00c

L7 Ladd,s Procedure pada malrotasi 5.200.o00 7.800.oo0 l3.ooo.ooc

18 l.aparoscopy kompleks 5.200.ooo 7.800.oo0 13.000.00C

t9 laproscopy

simpleks 4.400.000 6.600.oo0 11.OOO.O00

20 laparotomy+Reseksi Usus pada neonatus 3.600.000 5.400.000 9.000.oo0

2l

Laprotomy+

Milking/

reseksi { invaginasi } 3.600.0oo 5.400.ooo 9.OOO.OOC

22 Laparotomy+ reseksi usus pa.da anak 3.600.ooo 5.400.000 9.O00.00c 23 Laparotomy

peritonitis

pada neonatus 2.800.oo0 4.200.000 7.OOO.00C 24 Nefrotomi parsial

l.600.ooo

2.400.o00 4.000.00c 25 Nefroureterectomy Tumor Wilms 4.800.oo0 7.200.oo0 12.OOO.00C 26 Operasi hernia dengan komplikasi ( hernia incarcerata ₎ 2.O00.ooo 3.OO0.000 5.OOO.OOC 27 Operasi kasai 6.OOO.OOO 9.OOO.OOO 15.OOO.OOC 28 Postero

sagtal

Anorectopl;asty { PSARP I 2.800.ooo 4.200.ooo 7-OOO.OO( 29 Postero sagital AnorecTO VAGINO LTRETRA PLASTY _{

PSARWP )

6.000.ooo 9.OO0.O00 15.OOO.O0(

30 PSARP + Abdomino perineal (Laparatomy ₎ 7.600.ooo 11.400.oo0

l9.ooo.00(

31 Pull Through ( Soave, Duhamel, Swenson ) 3.600.ooo 5.400.000 9.000.00(

32

_Seloplasty

2.800.ooo 4.200.ooo 7.OOO.OOC

33 f;yloromyotomy 2.OOO.OOO 3.000.ooo 5.OOO.00C 34 Repair

Bladder/

Kloaka Extrophy 4.400.oo0 6.600.oo0 ll.OOO.OOC

35 Reimplantasi ureter pa.da vesico Uretheral Reflux ( VUR 3.600.oo0 5.400.o00 9.OO0.00c

36 Repair defek omphalocele/ gastroschizis 4.OOO.OO0 6.OOO.OO0 10.ooo.ooc 37 Repair

fistula

recto vaginal 3.600.oo0 5.400.oo0 9.OOO.OOC 38 Repair hernia

diaphragma/ plikasi

3.600.oo0 5,400.oo0 9.OOO.OOC 39 Reseksi Gaster 5.200.oo0 7.800.oo0 l3.OOO.OOC 40 ScropLasty+Khordectomy pada

hyspopdia

2.800.ooo 4.200.oo0 7.OOO.OOC

4t

Splenektomy ( Thal;assemia, H5rpersplenisme ₎ 2.800.ooo 4.200.oo0 7.000.000 42 Thocotomy+anastomosis Esofagus pada atresia esofaguc 2.400.000 3.600.000 6.O00.00c 43 Urethroplasty

2.mo.ooo

3.000.ooo 5.OO0.00c

IL

DIGESTIF

I Apendelrtomi laparoskopi 3.600.oo0 5.400,oo0 9.OO0.OOC

2 Gastrectomi (

_Bilroth

1

&

2 ) 3.600.oo0 5.400.000 9.OOO.00C

3 Herniatomi Bilateral 2.400.oo0 3.600.ooo 6.OOO.OOC 4 Koledoko jejunostomi 4.800.oo0 7.200.000 12.000.00c

5 Kolesistelrtomi 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 6 Lapa.raskopik Kolesistehomi 4.800.ooo

7.200.w4

r2.ooo.00c 7 Ligasi VE { varises esofagus } 280.OOO 420.OAO 700.oo(

8 Miles Operation 3.600.ooo 5.400.000 9.OOO.00C 9 Operasi Mega Kolon ( Hirschprung ) 2.OOO.OOO 3.OOO.OOO 5.OOO.OOC

10 Panlrrealrtekomi 6.400.oo0 9.600.ooo 16.OOO.OoC 11 Reseksi Esofagus+Interposisi kolon 6.400.oo0 9.600.ooo 16.OOO.OOC

L2 Reseksi Hepar 3.600.oo0 5-400.ooo 9.OOO.OOC

III.

SEBIDAITAIT

I

Adenolisis 1.600.000 2.,+OO.000 4.000.00c

2 Eksisi kista Urachus 3.600.oo0 5.400.o00 9.000.ooc 3 Histrecktomy Radikal 3.200.000 4.800.oOc 8.000.00c 4 Histreclrtomy Supravaginal 2.400.oo0 3.600.oo0 6.OOO.OOC 5 Laparascopy Operatif 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC