ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT. Pelatihan Askep Stroke Rumah Sakit Pusat Otak Nasional

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN STROKE DENGAN GANGGUAN

KESEIMBANGAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

Pelatihan Askep Stroke

PENGATUR KESEIMBANGAN CAIRAN

1.

GINJAL

2.

Jantung dan pembuluh darah

3.

Paru paru

4.

Kelenjar pituitari : Hipotalamus →AHD

→mempertahankan osmotik sel dengan

mengendalikan retensi dan ekskresi air oleh

ginjal

5.

Kelenjar Adrenal : korteks →Aldosteron

meningkat→retensi natrium sehingga air dapat

ditahan, Aldosteron rendah →air banyak keluar

dan natriun turun.

KARAKTERISTIK DARI SETIAP

KOMPARTEMENT

1. VOLUME :Cairan tubuh normalnya selalu berpindah antara

dua kompartement untuk mempertahankan keseimbangan.

2. KONSENTRASI / OSMOLARITAS : Perbabandingan antara zat

terlarut dan pelarut.

3. SUSUNAN

Non Elektrolit Elektrolit

→ kation=ion bermuatan (+): Na,K,Ca dan Mg →anion = ion bermuatan (-): Cl, HCO3, SO4

Kebutuhan Cairan Basal

Dewasa : 20-30 cc/kg BB Anak : 1. BB < 10 Kg : 100cc/Kg 2. BB 10-20 Kg : 1000 + 50 ml per kenaikan BB 3. BB > 20 Kg : 1500 + 20 ml per kenaikan BB

KESEIMBANGAN CAIRAN NORMAL DEWASA

INTAKE Minum =1200ml Makan = 1000ml Oksidasi = 300ml = 2500 ml Perbedaan pemasukan Dan pengeluaran tidak lebih dari 200-400ml OUTPUT Evoporasi = 600 ml Kulit = 300 ml Feses = 100ml Urin = 1500m = 2500ml

Insesible water loss (IWL): 5 – 10 cc/kgBB/hari

Kehilangan akibat demam 10 % kebutuhan/hari

Balance Cairan = Intake – Output

Intake : Cairan Enteral & Cairan parenteral

Output : Urine, Drain, IWL, Muntah, BAB Cair.

IWL : 10 – 15 cc/kgbb/24 jam

Setiap kenaikan suhu 1°ditambah 10%

DIURESIS = Jumlah urine : BB : Jam produksi urine

8/22/201 9

Osmolaritas

Osmolalitas merupakan konsentrasi total

dari bahan yang terlarut per liter larutan.

Pergerakan air sangat tergantung pada

konsentrasi Na+

JENIS JENIS CAIRAN INTRAVENA

• KRISTALOID

1

• KOLOID

2

• KOMPONEN DARAH

3

KRISTALOID

1. Larutan Isotonik

v

Osmolaritas cairan kurang lebih sama

dengan serum plasma (konsentrasi

natrium sama dengan serum plasma).

v

contoh: Nacl 0,9%, Ringer Laktat, Ringer

2. Larutan Hipotonik

v

Osmolaritas cairan lebih rendah dari

serum plasma (konsentrasi cairan

lebih kecil dari serum plasma)

v

Pemberian cairan hipotonis dapat

mengakibatkan efek dilusi pada

plasma sehingga menyebabkan

pergerakan air dari intravaskuler ke

intertisial.

v

Contoh : Dextrose 5 %, D5%+1/4 Ns,

3. Larutan hipertonik

v

Osmolaritas cairan lebih besar dari serum

plasma (konsentrasi natrium cairan lebih besar

dari serum plasma)

v

Karena konsentrasi osmolaritasnya yang tinggi

dapat menimbulkan pergerakan osmotik, yaitu

bergeraknya air dan elektrolit dari intertisial

dan intrasel ke intravaskuler

Perhitungan Osmolaritas

= 2 (Na +K ) + glukosa +Ureum

18 6,4

KOLOID

v Mengandung protein dengan berat molekul >

30.000, sehingga tidak mudah melarut, stabil akibatnya tidak mudah mengalami

mengalami proses difusi ke ekstravaskuler

vMempunyai kemampuan untuk menarik

cairan intraseluler dan interstitial ke dalam intravaskuler.

vContoh: Sintetik= HES, Dextran 40%, gelatin.

GANGGUAN KESEIMBANGAN

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Penurunan nilai Na di dalam darah < 135mmol Penyebab :

Ø Muntah, diare, poliuri, perdarahan, efusi, ascites,

edema karena gagal ginjal. Gejala :

ØKelemahan otot, pusing, sakit kepala, hipotensi,

takikardi dan syok (pada hiponatremi berat)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit :

Hiponatremi

Koreksi Natrium : Hiponatremi

0,6 x BB x ( 140-N plasma) atau

Kenaikan Natrium di dalam darah > 145mmol PENYEBAB:

ØSering kali iatrogenikpada pasien rawat inap ØTidak mampu mengeluarkan Na

ØDehidrasi

GEJALA

ØRasa haus, hipertensi, edema, kesadaran menurun.

Koreksi dengan penambahan cairan. Cairan D 5% jika penyebabnya kehilangan cairan.

Gangguan Keseimbangan Elektrolit :

Hipernatremi

Rumus pemberian cairan untuk mengatasi hipernatremi

Ion K+ merupakan kation terbanyak dalam cairan intrasel (140meq/liter) Konsentrasi K serum normal 3,5-4,5 meq/L

Penyebab:

ØPemasukan kalium yang kurang, malnutrisi ØK keluar dari gastrointestinal : diare, muntah

ØK keluar dari ginjal : pemakaian deuretik , diabetik

ketoasidosis, alkalosis ( K masuk ke interstisial)

Gejala ;

ØSusunan saraf pusat : disorentasi

ØKardiovaskuler : disritmia, VES, ST Depresi,Gel.T datar/terbalik, kadang

ada gelombang U.

Gangguan Keseimbangan Elektrolit :

Hipokalemi

KOREKSI HIPOKALEMI

Koreksi KCL = (4,5 – Nilai K+) xBB

3

Kardiovaskuler : disritmia, VES, ST Depresi,Gel.T datar/terbalik, kadang ada gelombang U.

Kenaikan kalium di dalam darah > 4,5 meq/L

Penyebab :

ØKelebihan kalium ØGagal ginjal

ØKekurangan Aldosteron ØAsidosis ( K keluar CIS)

Gejala :

ØMual, muntah,diare, kelemahan otot, dapat menyebabkan

kematian karena ventrikel fibrilasi , Gambaran EKG gel. T tinggi, PR interval panjang, ST depresi, QRS melebar.

Gangguan Keseimbangan Elektrolit :

Hiperkalemi

KOREKSI HIPERKALEMI

-

Kalsium glukonas/klorida

-

Mengupayakan agar kalium kembali ke CIS dg

memberikan glukosa & insulin

(Dektrosa 40% 2 cc/kg BB + insulin 0,1 U/kg

BB)

Gambaran EKG gel. T tinggi, PR interval panjang, ST depresi, QRS melebar.

Peran Perawat

ØMengobservasi tanda tanda vital ØObservasi hasil lab. Kritis

ØKolaborasi pemberian natrium hipertonik

ØHal yang harus diperhatikan dalam pemberian

koreksi : Jalur IV line, Kecepatan pemberian, Observasi area pemasangan iv line.Perhatikan osmolaritas cairan

ØMonitoring gambaran EKG ØMonitoring kadar GDS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN

PENGKAJIAN

A.

RIWAYAT KEPERAWATAN

1.

Pola Intake

2.

Pola Eliminasi

3.

Observasi status hidrasi pasien

4.

Riwayat penyakit sebelumnya

5.

Riwayat pengobatan

PENGKAJIAN

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pengukuran Intake outputcairan

2. Urine (volume, warna, karakteristik) 3. Turgor Kulit

4. Menimbang berat badan 5. Edema

6. Tanda-tanda Vital

7. Nilai CVP yang abnormal

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Darah Lengkap 2. Ph dan Berat jenis urin

Asuhan Keperawatan berdasarkan

SDKI dan SIKI

A.

Ketidakseimbangan cairan atau resiko

Yaitu: Penurunan , peningkatan atau

percepatan perpindahan cairan dari intra

veskuler, interstisial atau intraseluler

diantaranya :

1. Hipovolemi

2. Hipervolemi

3. Syock

Asuhan Keperawatan berdasarkan

SDKI dan SIKI

B. Ketidakseimbangan elektrolit atau resiko

Yaitu: Perubahan kadar serum elektrolit

diantaranya:

1. Hiponatremia

2. Hipernatremia

3. Hipokalemia

1. Hipovolemia

Defenisi : Penurunan volume cairan intra vaskuler, interstisal, dan/atau intraseluler

Tindakan :

1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (HR meningkat, nadi

teraba lemah,T menurun,turgor kulit menurun, membran mukosa kering, produksi urine menurun, hematokrit

meningkat, dll

2. Hitung balance cairan

3. Berikan asupan cairan oral

4. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak.

Keseimbangan

Cairan

5.

Berikan cairan IV isotonis (NACL

0,9%,RL) untuk rehidrasicairan

ekstraseluler

6.

Berikan cairan hipotonis (glukosa

2,5%,NACL 0,4%) untuk rehidrasi

cairan ekstraseluler

7.

Berikan cairan koloid (albumin) untuk

mengganti cairan intavaskuler

8.

Berikan prouk darah untuk

meningkatkan tekanan onkotik plasma

atau mengganti volume darah

2. Hipervolemia

Defenisi : Peningkatan volume cairan intra vaskuler, interstisal, dan/atau intraseluler

Tindakan

1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia

(ortopnea,dipsnea,edema, JVP meningkat repleks hepatojugularis positif,suara nafas tambahan.

2. Identifikasi penyebab hipervolemia

3. Monitor status hemodinamik, intake dan output

cairan, tanda hemokonsentrasi ( kadar natrium, BUN, hematokrit, BJ urine dll), peningkatan

tekanan onkotik plasma.

4. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang

5.

Batasi asupan cairan dan garam.

6.

Tinggikan kepala tempat tidur 30-40

derajat

7.

Anjurkan melapor jika urine < 0,5

ml/KG/jam selama 6 jam

8.

Anjurkan melapor jika BB bertambah

> 1kg/hari

9.

Kolaborasi dalam pemberian diuretik,

penggantian kalium akibat diuretik

3. Syock

Defenisi : Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran arah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi selular yang mengancam jiwa

Tindakan

1. Periksa tingkat kesaaran dan respon pupil. 2. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap

DOTS (deformitas, luka terbuka, nyeri tekan, bengkak)

3. Periksa status kardiopulmonal,status

4.

Pertahankan jalan nafas paten

5.

Berikan oksigen untuk mempertahankan

saturasi oksigen >94%

6.

Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik jika

diperlukan

7.

Berikan posisi syock trendelenberg

8.

Berikan infus cairan koloid 1-2 L dan

20ml/kgBB pada anak.

9.

Pasan cateter urine untuk menilai produksi

urine

1. Hiponatremia

Defenisi : Penurunan kadar natrium seru/plasma <135mEq/L

Tindakan

1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar

natrium ( disorientasi,otor berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering,kejang, penurunan kesaaran dll)

2. Identifikasi penyebab hiponatremia

(diare,muntah,puasa dll)

3. Monitor intake dan output cairan,kadar natrium

serum dan urine.

Keseimbangan

Elektrolit

4.

Hitung kebutuhan natrium :

0,6XBBX(Na target-Na saat ini)

5.

Lakukan restriksi cairan (1L/24 jam

jika perlu)

6.

Berikan cairan hipertonis (NACL

3%-5%)

7.

Hindari koreksi natrium > 8 mEq/24

jam

8.

Kolaborasi pemberian diet tinggi

natrium

2. Hipernatremia

Defenisi : Kelebihan kadar natrium serum/plasma >145mEq/L

Tindakan

1. Observasi tanda dan gejala peningkatan kadar

natrium (haus, demam, mual, gelisah, letargi dll)

2. Identifikasi penyebab hipernatremia (infus

NACL berlebih,diabetes, hiperaldosteronisme)

3. Monitor intake dan out put, kadar natrium

4.

Hitung defisit cairan: 4XBBX(Na

saat ini- Na target)

5.

Berikan cairan oral atau IV

berdasarkan protokol defisit

cairan

6.

Berikan diet rendah natrium

7.

Koreksi natrium dengan kecepatan

3. Hipokalemia

Defenisi : Penurunan kadar kalium seru/plasma <3,5mEq/L

Tindakan

1. Observasi tanda dan gejala penurunan

kadar kalium (kelemahan otot. Interval QT memanjang,kelelahan,dll)

2. Identifikasi penyebab hipokalemia

(diare, muntah, pengisapan

nasogastrik,diuetik, peningkatan insulin, dll)

4.

Monitor intake dan output cairan,

kadar kalium dalam darah

5.

Berikan suplemen kalium sesuai

indikasi, diet tinggi kalium

6.

Hindari pemberiaun KCL jika urine

<0,5ml/kgBB/jam

7.

Kolaborasi pemberian KCL oral

(40-80mEq/hari) pada hipokalemi ringan

dan sedang ( kalium 3-3,5 mEq/L)

8.

Kolaborasi pemberian KCL IV 10-20mEq

dlm 100 NACL 0,9/jam paa hipokalemi

berat ( <2,5 mEq/L)

EVALUASI

1. Output urine pasien seimbang dengan intake

cairan

2. Hasil lab dalam batas normal

3. Karakteristik urine menunjukan fungsi ginjal

dengan baik