Hematologi Khusus Dan Penyakit Keganasan Darah

(1)

PEMERIKSAAN

SUMSUM TULANG

(

BONE MARROW

_{BONE MARROW}

PUNCTURE – BMP

(2)

TUJUAN

1. Tujuan Diagnostik

(3)

Tujuan Diagnostik

1. Kelainan Sel-sel darah - Eritrosit

- Lekosit : Leukemia, limfoma - Trombosit

2. Lain-lain

- Hipersplenisme

- Kultur SST : SITOLOGI BAKTERI - Metastasis tumor

(4)

Aspirasi SST



_{Tulang pipih}

(5)

Sediaan SST



_{Tanpa anti koagulan}

(6)

Pewarnaan SST

(7)



_{Dalam sediaan SST : jenis sel yang}

paling muda (BLAST) s/d yang

paling tua ada



perlu : HITUNG JENIS SST

(8)



_{Pada apus darah tepi :}

- eritrosit

- lekosit : B/E/N.B/N.S/L./M



_{Jika apus darah tepi ada sel muda}

(9)

_{BLAST (DT/SST) jika sukar ditentukan }

lakukan pewarnaan sitokimia

Jenis pewarnaan

Sitokimia mieloblast limfoblast monoblast

PEROXIDASE (POX)

+

-

+/-SUDAN BLACK B

(SBB)

+

-

+/-PERIODIC ACID SHIFF

(PAS)

-

+

-NON SPESIFIK

(10)

PADA SUMSUM TULANG :

SEL INDUK (STEM CELL) SERI ERITROSIT SERI MIELOID SERI TROMBOID SERI LIMPHOID SERI MONOID SERI PLASMOID

(11)

I. SERI ERITROSIT : RUBRIBLAST  PROROBRISIT  RUBRISIT  METARUBRISIT  ERITROSIT

POLIKROMATOFIL  ERITROSIT

II. SERI MIELOID : MIELOBLAST  PROMIELOSIT  MIELOSIT (B/E/N)  METAMIELOSIT (B/E/N)  BASOFIL/EOSINOFIL/NEUTROFIL SEGMEN

III. SERI TROMBOID : MEGAKARIOBLAST

PROMEGAKARIOSIT  MEGAKARIOSIT 

METAMEGAKARIOSIT  TROMBOSIT

IV. SERI LIMFOID : LMFOBLAST  PROLIMFOSIT  LIMFOSIT

V. SERI MONOID : MONOBLAST  PROMONOSIT  MONOSIT

VI. SERI PLASMOID : PLASMOBLAST  PRO PLASMOSIT  PLASMOSIT

(12)

PENYAKIT KEGANASAN DARAH

OLEH

SONAR SIDJABAT

Bagian Patologi Klinik

Fak. Kedokteran UKI

JAKARTA

(13)

DAFTAR PUSTAKA

1. Siti Boedina Kresno: Pengantar Hematologi dan

Imunohematologi. FKUI, 1988: 80-88.

2. Hoffbrand AV & Petir JE: Essential Haematology. Blackwell Scientific Publ. Edinburgh, 1984:127-160.

3. Wintrobe MM: Clinical Haematology. Lea&Febiger, Philadelphia, 1981: 1493-1584.

4. Edmond SK: Update on the Classification of Acute Leukemia. In : Seminar on Update of Acute Leukemia. KErja sama

PDS-Patklin cab. DKI – ABX Diagnostics. Hotel Borobudur, Jkt, 2003. 5. Riadi Wirawan: Diagnostik Keganasan Darah dan Sumsum

Tulang. Dalam: Marzuki (Ed). Pendidikan Berkesinambungan

Patologi Klinik 2003. Bag. Pat. Klinik FKUI, Jkt 2003 : 129 -50. 6. Tatsumi N : Eunice’s General Hematology. Sysmex Corp, Kobe:

(14)

PENYAKIT KEGANASAN

DARAH

Terdiri dari:



_{Sindroma mielodisplasia (MDS)}



_{Leukemia akut / kronik}



_{Penyakit mieloproliferatif kronik}



_Mieloma



_{Penyakit Waldenstrom}



_Polisitemia



_{Limfoma Maligna}



_{Malignant Histiocytosis}



_Dsb.

(15)

Diagnosis ditegakkan atas dasar:

Evaluasi darah tepi

Evaluasi SST

Pemeriksaan Lab : - Ig

kuantitatif

- elektroforesis

- sitokimia



pw. ROMANOWSKY

(16)

SINDROMA

MIELODISPLASIA

Merupakan kelompok kelainan yang

mengenai pluripotent stem cell

Bersifat klonal & heterogen

Sitopenia / displasia & gangguan

pematangan sel

Hematopoetic inefectif ≥ 1 myloid cell

lines

Jumlah sel blas < 30 %

Usia lanjut

(17)

Sinonim MDS



_Prelukimias



_{Idiopathic sideroblastic anemias}



_{Refractory anemias}



_{Dysmyelopoetic anemias}



_{Smoldering acute leukemias}



_{Subacute myloid leukemias}

(18)

Kriteria FAB (1998) membagi MDS

atas dasar:



_{Jumlah sel bals pada DT / SST}



_{Pemeriksaan sitokimia untuk}

lihat cincin sideroblas

(19)

Bennet, Kuides (1998)

MDS / Leukemia:

1. Primer

2. Sekunder : - kelas I

- kelas II

(20)

Karakteristik

KELAS I

KELAS II

Leukemogen Zat alkilating Topo isomerase II Timbulnya setelah 5 -15 tahun < 5 tahun

Mengikuti

klasifikasi FAB

tidak Ya Kel. Sitogenetik Kromosom yang

tidak balans (5 & 7) Balans Melalui fase MDS ya Tidak Remisi lengkap +/- +

(21)

KLASIFIKASI MDS MENURUT FAB (1998)

Subtipe Darah tepi Sumsum Tulang

Refractory Anaemia (RA) Blas < 1 % Blas < 5%

Ring sideroblas < 15%

Refractory anaemia with

ringed sideroblast (RARS) Blas < 1% Blas < 5%_{Ring-sid > 15%} Refractory anaemia with

excess blasts (RAEB) Blas < 5% Blas 5 – 20%_{Ring-sid bervariasi} Refractory anaemia with

excess blasts in

transformation (RAEB-t)

Blas > 5% Blas 20-30%

Ring-sid bervariasi

Chronic myelomonocytic

(22)

Patogenesis MDS



belum pasti

Teori-Teori:

1. Mutasi onkogen: kel. Kromosom 5, 7, 8

2. Ggn maturasi/diferensiasi & poliferasi sel lineage di SST  hambatan maturasi

 hiperselular

 transformasi leukimia akut

3. Kerusakan materi genetic (radiasi / toksin / khemoterapi / lingkungan)

 perubahan lingkungan  akumulasi sel

(23)

Insidens MDS



_{Usia > 50 th, ♂ : ♀ = 1.6 : 1}



_{Usia 50 – 70 thn : AML >>>}



_{Anak usia 6 tahun :}

- RAEB & RAEB - t

- MDS - AML

(24)

Gejala Klinik



_{Anemia : lelah, sesak}



_{Trombositopenia  pdrh}



_{Neutropenia (< 1000 / μl)}

 infeksi RAEB / RAEB-t



_Hepatomegali



_Splenomegali



_{Kel. SST / sitokimia}

(25)

Pemeriksaan Lab MDS

 _{Anemia & red cel dysplasi}  _{Retik }  _{SST :} _hiperplasia megaloblastic eritroid sideroblastic eritroid Actifitas mieloid  Actifitas tromboid  - jumlah megakariosit   Hipergamaglobulin poliklonal Ig G  _{Ig A }  _{Sel T }  _{Sitogenetic : hilangnya} krom 5, 7, 8 translokasi krom 12

(26)

LEUKEMIA

Sonar Sidjabat

Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta

(27)

Definisi

_{Leukemia : poliferasi satu / lebih sel}

hemopoetik muda dalam sst & jar. hemopoetik lain

_{Sifat tidak terkendali }

_{Akumulasi sel leukemik dalam SST.} _{Menyebabkan :}

- kegagalan SST : Hb , Leko  Tromb 

- infiltrasi sel leukemik ke organ lain ( RES) : Hepar >> Lien >>

(28)

Etiologi

 _{Belum diketahui pasti}

 _{Diduga merupakan interaksi beberapa faktor :}

1. FAKTOR HOST :

a. Familial :  bukan diturunkan ttp leukemia dilaporkan dalam 1 keluarga dan kembar identik

b. Kelainan kromosom:

- krom. Philadelphia  LGK

- krom. Abnormal pada AML :  Sindrom Down  Sindrom Kleinefelter

 Sindrom Turner

c. Disfungsi sst kronik: - anemia aplastik - Polisitemia Vera

- Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)

 cenderung resiko menjadi Leukemia akut

(29)

2. Faktor Lingkungan

a. Radiasi :  sifat leukomogenik Insiden Leukemia  pada :

- post bom atom

- pasien ankilosing spondilitis yang diradiasi spinal - ibu hamil mendapat radiasi

b. Bahan kimia / obat-obatan : Benzen, alkalyting agent

(30)

Klasifikasi Leukemia dibagi berdasarkan:

1. Maturasi sel

2. Jenis sel

3. Kombinasi maturasi dan jenis sel

4. FAB

5. Petanda permukaan sel (cell

surface marker)

(31)

KLASIFIKASI LEUKEMIA

Leukemia dibagi berdasarkan :

1. MATURITAS SEL & TIPE PREDOMINAN

- Leukemia Akut : Predominan yang berpoliferasi sel yang tidak matang (sel muda)

- Leukemia Kronik : Predominan berpoliferasi sel matang

2. JENIS SEL

- Leukemia Limfositik : bila yang berpoliferasi sel limfoid

- Leukemia Mieloid (NON LIMFOSITIK LEUKEMIA) : yang berpoliferasi sel mieloid.

(32)

3. GABUNGAN MATURITAS SEL & JENIS SEL * Leukemia mieloblasttik akut (AML)

* Leukemia mielositik kronis (LMK = LGK) = CML * Leukemia limfoblasttik akut (ALL)

* Leukemia limfositik kronik (LLK = CLL)

4. FAB (French American British)

* Berdasar morfologi sel leukemik pada sediaan darah tepi & SST dan pewarnaan SITOKIMIA : a. LEUKEMIA NON LIMFOSITIK AKUT (LNLA) b. LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)

(33)

LEUKEMIA MIELOSITIK (NON LIMFOSITIK)

AKUT = LMA

LMA dibagi atas beberapa stadium :

* M0 : LMA tanpa diferensiasi  AML

* M1 : LMA tanpa maturasi  AML

* M2 : LMA dengan maturasi bentuk matang

(promielosit > 10%)  AML

* M3 : Leukemia promielositik Akut (positif kuat

dengan POX)  APL

* M4 : Leukemia mielomonositik akut (A M Mol)

promonosit & monosit > 20% SST

* M5 : Leukemia monositik akut ( A Mol) : M5a

M5b

* M6 : Eritroleukimia

Rubiblastt > 50%, blast > 30% * M7 : Leukemia megariositik akut

(34)

KRITERIA DIAGNOSTIK

LMA

1. AML dengan Diferensiasi Minimal Tipe Mo :

* blast ≥ 30% dari ANC atau blast ≥ 30% dari NEC * blast + < 3% dengan SBB

POX

* Mieloblast dibuktikan dengan petanda imunologi CD 13 dan CD 33

2. AML tanpa maturasi tipe M1 * blast > 90% dari NEC

* blast ≥ 3 % + (SBB / POX)

* Komponen granulosit < 10% dari NEC * Komponen monosit < 10% NEC

(35)

3. AML tipe M2 :

* blast : 30 – 89% NEC

≥ 3% + (SBB / POX) * Granulosit > 10 % NEC * Monosit < 20% NEC

* Kriteria M4 tidak ada

4. AML tipe M3 :

* sel predorminan : promielosit abnormal (≥ 30%) Positif kuat dengan SBB / POX

(36)

5. AML Tipe M4 :

* blast ≥ 30% NEC

+ kuat : SBB / POX

* komponen granulosit : ≥ 20% NEC

* komponen monosit darah tepi : ≥ 5x109/L

6. AML Tipe M5 ( Leukemia monositik akut)

* Monosit ≥ 80% dari NEC (monoblast, promonosit, monosit)

* Dibagi atas :- M5a

- M5b

M5a : ≥ 80% monoblastt

(37)

7. AML tipe M6 (ERITROLEUKEMIA)

- eritroblast ≥ 50% dari ANC PAS : +

- blast : ≥ 30% NEC

8. AML tipe M7 (Leukemia megakariositik akut) : - blast > 30% dari ANC

- Seri megakariosit dibuktikan dengan marker imunologi :

(38)

LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)

_L_{1 : sel blast kecil, homogen, sering pada anak- anak;}

anak inti tidak jelas, sitoplasma sedikit bentuk inti bulat teratur

_L_{2 : sel blast besar, heterogen, anak inti besar}

(≥ 1), sering pada orang dewasa, sitoplasma banyak, bentuk inti melekuk tidak teratur

_L3 : sel blast besar, homogen, bentuk inti rata/oval/bulat, sitoplasma banyak – biru tua anak inti 1 atau lebih

sering ada vakuolisasi (Burkitt type)

(39)

5. Petanda Permukaan Sel (cell surface marker  immunophenotyping)

ALL dibagi atas :

- common ALL = CALL

= common ALL antigen = c ALLA

- Pre B ALL  cytoplasmic Immunoglobulin = Cig - B - ALL : surface Ig = Sig

- T – ALL : E rosette / ER

- Null – ALL : Terminal deoxynucleotidyl transferase = TdT

(40)

Penilaian Sediaan Hapus Leukemia

1. Pulasan ROMANOWSKY

2. Penilaian Kualitatif Morfologi : blastt tipe I, II, III berdasarkan : - kromatin inti

- nukleoli

- rasio inti / sitoplasma - warna biru sitoplasma - jumlah granula primer - indeks maturasi

(41)

3. Penilaian Kuantitatif

LA : blast ≥ 30% ANC

4. Pw. Sitokimia : POX, ESTERASE,

SBB, PAS, ACID

PHOSPHATASE

(42)

Leukemia Akut

Insidens:



_{Merupakan > 50 % kasus leukemia}



_{Dapat menyerang semua umur}



_{ALL : 75% pada anak-anak}

Insiden ALL tertinggi umur 3-4 thn,

menurun pada umur 10 thn,

meningkat lagi ≥ 40 thn



Pada orang dewasa : 80 % kasus

(43)

Gambaran Klinik

1. Kegagalan SST :

- anemia : lemah, lelah, pucat, sesak nafas - Leukopenia : infeksi berulang, demam

- Trombosit  : luka memar spontan purpura, gusi pendarahan

2. Infiltrasi ke organ tubuh / RES :

- Tulang : pelunakan tulang pada anak

- Kel. Limfe : limfadenopati superficial pada ALL - Hepato-spleno megali

- Otak : gejala meningeal, sakit kepala, mual, muntah - Testis : bengkak pada ALL

- Gusi : hipertrofi pada AMMol

(44)

Pemeriksaan Lab Leukemia Akut

1. Pemeriksaan darah tepi

- penurunan : Hb, Ht, eri : anemia

- jumlah leukosit : bervariasi :  / N /  - trombosit : 

- Morfologi DT :

* eri normositik – normokrom * eri berinti

* sel blast +

(45)

- Berdasarkan jumlah leko & sel blast

darah tepi, Leukemia dibagi :

* Leukemia Leukemik : leko , blast 

* Leukemik sub Leukemik : Leko N, blast

+

(46)

-2. Pem SST :

- Kepadatan hiperseluler dengan jumlah blast ≥ 30% - Aktivitas eritropoesis & trombopoesis 

(tertekan)

- SST sulit diaspirasi (dry tap) pada ALL - Morfologi blast :

MIELOBLAST LIMFOBLAST

Ukuran besar kecil

Sitoplasma sedang Sedikit Kromosom inti jarang Padat nukleoli Sering ≥ 2 ≤ 2

(47)

3.

3. Pw. SITOKOMIA :

Pw. SITOKOMIA :

Mieloblast Limfoblast Monoblast Megakarblast Peroxidase (POX) + - + / - -Sudan Black B (SBB) + - + / - -Periodic acid Schif (PAS) - + - / + + Non Specific Esterase (NSE) - - + +

(48)

4. IMMUNO PHENOTYPING

CALL

A CIg SIg ER TDT FAB

Common ALL + - - - + L1L2

Pre B ALL + + - - + L1L2

B ALL - - + - - L3

T ALL - - - + + L1L2

(49)

LEUKEMIA KRONIK

Insidens :



_{Terutama dewasa}



_{LGK dapat pada semua umur, jarang}

pada anak, tertingi usia 30 – 50 thn

(50)

GEJALA KLINIK

1. LGK = CML = chronic myeloid leukemia

- Hipermetabolisme ditandai dengan penurunan BB, anorexia, keringat malam, kulit lembab & hangat

- Splenomegali (90% kasus) perut rasa penuh, nyeri perut

- Anemia : pucat, berdebar-debar, sesak

- Perdarahan : hematom, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi

2. Chronic Limfoid Leukemia = CLL

- Pembesaran simetris kel. Limfe superficial, hepato-splenomegali

- Anemia : pucat, palpitasi, sesak - Trombosit : hematoma, epist

(51)

Pemeriksaan Lab. Leukemia

Kronik :

1. Pem. Darah tepi :

- Penurunan : Hb, Ht, eri

- Trombosit : biasanya , kadang  - Eri : normositik normokrom

- Pada LGK : ditemukan semua jenis sel seri

granulopoesis dgn dominasi mielosit & neutrofil dgn atau tanpa

basofilia/eosinofilia

- Pada LLK : ditemukan limfosit absolut ≥ 15.000/μl

(52)

2. Pemeriksaan SST :



_{Kepadatan hiperseluler}



_{Pada LGK : seri granulopoesis }



_{Pada LLK : seri Limfopoesis }



_{Aktifitas eritropoesis  (tertekan)}



_{Aktifitas trombopoesis :  / N / }

3. Pemeriksaan Kimia darah



_{Asam urat }



_{Aktivitas LDH & vit B12  (akibat ‘ Turn over}

(53)

4. 4. Pemeriksaan Lain - Lain

Pemeriksaan Lain - Lain

_{Dijumpai kromosom Philadelphia  translokasi}

lengan panjang krom 2 Z ke lengan panjang krom 9 pd 85-90% kasus LGK  disebut LGK TIPIK

_{LGK atipik : LGK dengan krom Ph -  perjalanan}

peny lebih cepat / respon terapi buruk  kematian

_{Aktivitas NAP pada LGK }

_{Tes Coomb direk : + pada 10-15% kasus LLK akibat}

(54)

LEUKEMIA GRANULOSITIK

KRONIK

Merupakan Penyakit keganasan darah  pluri protein stem cells

Lab :

_{Hb : 9-13 gldl  anemia normositik normokrom} _{Tombosit :  / N / }

_{Leukosit : 25.000 s/d > 1 juta /μl}

Hit. Jenis: - basofilia - eosinofilia

- agranulasi / hipogranulasi neutrofil - anomali Pelger huet

- Blast < 12%

(55)



_{SST : hiperseluler}

eritropoesis 

granulosis hiperaktif



_{Hit. Jenis SST :}

- predominasi mielosit & neutrofil

- anomali Pelgerhuet

- Hipo & agranulasi seri granulosit

- aktivitas NAP rendah

(56)

Perjalanan Penyakit LGK

Fase kronik : Trombositosis ≥ (1 juta/μl)

- 5% tromb < 1 juta /μl disertai kel. Morfologi tromb.

- SST : hipersluler blast < 12% Hiperasktif granulopoesis Sistem eritroid/tromb 

Fase Akselasi : basofilia, Blast : 12-30%

Fase Akut : Blast > 30%  Leukemia bifenotipe

(57)

LLK

_{Dasar :}

1. Limfositosis ≥15.000/μl

2. SST : limfosit ≥ 30% dari seluruh sel berinti dlm SST

3. Dalam darah tepi mayoritas Limfosit adalah Limfosit B – CLL

Diagnosis LLK : - kriteria 1 dan 2 atau - kriteria 1 dan 3 atau - kriteria 2 dan 3

90% CLL adl sel B 10% CLL adl sel T

(58)



_{Untuk membedakan Sel B dan Sel T }

immunophenotyping



_{Untuk mendeteksi sel T  sitokimia : fosfatase}

asam



_{CLL dapat bertransformasi  Sindrom Richter’s}

(Leukemia prolimfositik)



_{Perjalana penyaki CLL didasarkan pd}

_{kriteria Rai}

atau Revised International Classification of CLL

(59)

Stadium LLK (Rai)

Stadium 0 Limfosit > 15.000/μl dan > 40 % dari sel _{berinti di SST} Stadium I Std 0 + Limfadenopati

Stadium II Std 0 atau Std I + hepatomegali atau splenomegali

Stadium

III Std 0, I atau II + Hb < 10 g/dl Stadium

(60)

Stadium LLK (

Revised International

Classification of CLL

)

Grup A

= std 0 (Rai); Prognosis baik; Hb > 10

g/dl, tromb > 100.000/μl; < 3 organ limfoid membesar

Grup B

= std I (Rai); prognosis intermedia; Hb > 10 g/dl; Tromb > 100.000/μl; > 3 organ limfoid membesar

Grup C

= std II-IV; pr/ buruk; Hb < 10 g/dl; tromb < 100.000/μl

Organ Limfoid :

(61)

BEDA LEUKEMIA AKUT &

KRONIK



_Klinis

LEUKEMIA AKUT LEUKEMIA KRONIK

UMUR Semua umur Dewasa

ONSET Tiba-tiba Perlahan

Perjalanan

penyakit 6 bln > lebih 2 – 6 tahun Limfoadeno

&

(62)

BEDA LEUKEMIA AKUT &

KRONIK

_Lab

Leukemia Akut Leukemia Kronik

Anemia berat ringan

Trombosit  dijumpai bervariasi

Jumlah Leko variasi sangat tinggi

Jenis sel yang

(63)

Beda CML dan REAKSI LEUKEMOID

Klinis

CML

Rx. Leukemoid

Etiologi

Tidak

_diketahui

Infeksi

Organomeg

(64)

Beda CML dan Reaksi Leukemoid

LAB

CML Rx. Leukemoid Anemia + -Trombosit  N Kel. neutrofil - / + + + Basofilia + / - -Eosinofilia + / - -Aktivitas NAP   SST : -Kepadatan -Eritropoesis -Trombopoesis Hiper Tertekan Tertekan Hiper N N

(65)

LEUKEMIA SEL RAMBUT

(

Hairy Cell Leukemia)

_{Hairy Cell Leukemia)}

_{Proliferase sel monoclonal}

_{Ditandai dengan tonjolan sitoplasma limfosit}

yang tidak teratur

_{Menyerupai sel rambut (hairy cell)} _{Pada organ RES dan darah}

_{Disebut juga Leukemia Retikulo Endotheliosis}

- splenomegali

- pansitopeni atau depresi 2 cell lines

- adanya limfosit abnormal (limfosit dgn

(66)



_{Insiden Hairy Cell Leukemia :}

- jarang ditemukan

- puncak : usia 40 – 60 tahun

- > (4 : 1)

♂

♀



_{Klinis :}

- splenomegali : kel. Abdominal

- anemia

- Granulositopenia dan mono sitopenia akibat

infeksi

(67)

Pemeriksaan Lab

1. Darah Tepi :

- Pansitopenia sedang – berat

- Limfosit ABNORMAL (sel rambut)  * Diameter 10-15 μm

* Sitoplasma : Biru – abu-abu * Inti sel bulat / lonjong

* Anak inti 1 - 2 tidak jelas - Pada 80% kasus dijumpai :

* Neutropenia / monositopenia absolut * Limfositosis relatif

(68)

2. Pemeriksaan SST

* didapat “drytap” oleh karena peningkatan retikulin * kepadatan :  atau  sesuai tingkat anemia

aplastik

* jumlah “Hairy Cell” meningkat * Sel hemopoetis lain 

3. Pemeriksaan Sitokimia

* Limfosit ABNORMAL dengan aktifitas asam fosfatase yg tahan terhadap tartrat : TRAP + * Pada 5 % kasus : TRAP –

(69)

POLISITEMIA

(70)

Polisitemia



_{Arti : banyak sel darah}



_{Polisitemia : peningkatan produksi}

eritrosit



_{Polisitemia :}

1. Vera : jika penyebabnya tidak

diketahui

(71)

POLISITEMIA VERA

_{Termasuk penyakit mieloproliferatif}

_{Ciri-ciri: Proliferase sel pendahulu secara tak}

terkendali

Hb  : > 18 g/dl (pria) > 16 g/dl (wanita) Eri  : > 6 juta/μl (pria)

> 5,5 juta/μl (wanita) Ht 

TRCV (total red cell volume)  pria : > 36 ml/kg

(72)

Gejala klinik polisitemia vera :

_{Org dewasa, pria > wanita} _{Kulit kemerahan}

_Splenomegali

_{Gatal-gatal, ggn. Penglihatan} _Trombosis

_{Perdarahan  50% meninggal dunia} _{15%  Leukemia}

_{Hiperviskositas}

Hipervolemia

Hipermetabolisme

(73)

Kriteria Diagnostik Polisitemia Vera :

_{Kategori A (major) :} 1. Volume eri  2. Saturasi O2 arteri  3. Splenomegali _{Kategori B (minor) :} 1. Lekositosis 2. Trombositosis 3. Score NAP  4. Vit B12 

Diagnosis pasti jika :

_{Ketiga kategori A + ATAU}

_{Kategori A tanpa splenomegali >> disertai 2}

(74)

POLISITEMIA SEKUNDER

_{Eritropoesis  dirangsang oleh eritropoetin}

akibat hipoxia jar.  vol eri , Ht 

_{Ht  bisa juga krn hemo konsentrasi}

(DHF/dehidrasi)  polisitemia palsu

_{Penyebab Pol. Sekunder :} – Tempat tinggi  O2 

– Tempat CVS kongenir  O2 

– Merokok berat

– Penyakit ginjal

(75)

 _{TERAPI : bertujuan memelihara hitung darah}

agar normal (N) PCV harus < 50%

 _{Cara :}

1. Venaseksi (orang muda/ringan) 2. Sitotoksik Mielosupressive

3. Terapi Isotop (32P)

– KOMPLIKASI :

1. Trombosis

(76)

HIPERSPLENISME

Syndrome yang ditandai : Splenomegali

Ada 2 atau 3 gejala SITOPENIA : - Anemi

- Leukopeni -

Trombositopeni

SST : normo / hiperseluler Post splenoectomi :

(77)

Fungsi Limpa pada Sel Darah :

1. Memproduksi bahan yg menekan SST,

mis: Antibodi thd Trombosit

2. Merusak (destruksi) sel darah abnormal

dgn membentuk “Kompleks Ag – Ab”

3. Mekanisme “TRAPPING” terhadap

Trombosit  dijaring dari Per. darah

tanpa ME  PDRHN  suatu saat dapat

dilepas kembali

(78)

Patogenesis Hipersplenisme

Penyebab : * Primer / tak diketahui * Sekunder / diketahui Sirosis hati Destruksi sel darah di lien Memperberat sitopenia yg ada Portal Hipertensi Splenomegali Sekwestrasi abnormal sel darah Volume plasma  (hipervolemia)

(79)

Kriteria Hipersplenisme

_{2 dari 3 Sitopenia : anemi}

Leukopeni

Trombositopeni

_Splenomegali

_{SST : normo /hiperseluler}

_{Perbaikan setelah splenektomi (sitopenia}

(80)

DISKRASIA SEL PLASMA

Sonar Sidjabat

Bagian Patologi Klinik FK – UKI

(81)

Daftar Kepustakaan

1. Marzuki S. (editor): Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2003, Bag. PK FKUI, Jakarta: 2003: 129-150.

2. Henry JB : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 17th ed. W B Saunders Co.,

Philadelphia – Tokyo, 1984: 704-748.

3. Hoffbrand AV & Pettit J E : Essential Haematology. Blackwell Scientific Publication, Singapore, 1983: 151-157.

4. Lee G R, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F et all

(editor): Wintrober’s Clinical Haematology. 10th edition,

William & Wilkins Co : Baltimore, 1999 : 2612-2725.

5. Siti Boedina Kresno: Pengantar Hematologi dan Imunohematologi. BPFKUI, 1988: 89-96.

(82)

KEGANASAN DARAH

1. Sindroma Mielodisplasia

2. Leukemia Akut / Kronik

3. Penyakit Mieloproliferatif Kronis - Polisitemia 4. Lymphoproliferative Disorder - Malignant Lymphoma: * Non Hodgkin’s L. * Hodgkin’s Disease - Malignant Histiocytosis

5. Plasma Cell Dyscrasias: * Multiple Myeloma

* Waldenstrom Macroglobulinemia * Heavy Chain Disease

(83)

Diskrasia Sel Plasma dan Gamopatia

Monoklonal

_{DISKRASIA SEL PLASMA:}

Kelainan penyakit ditandai oleh proliferasi sel plasma yang berasal dari 1 klon secara berlebihan;

 sel plasma  imunoglobulin mono-klonal

(protein-M)

= gamopati monoklonal

_{Mieloma : proliferasi sel plasma yang tidak}

terkontrol dalam SST :

- akumulasi sel plasma SST - kel. Tulang

(84)

Klasifikasi Gamopati Monoklonal

I. GM - MALIGNA

1. Multipel Mieloma tdd : a. MM yang jelas

b. MM terselubung

c. Leukemia sel plasma

d. Mieloma yg tdk mensekresi Ig monoklonal 2. Plasmositoma :

a. soliter b. difus

c. extrameduler

3. Kelainan Limfoproliferatif Maligna a. Makroglobulinemia Waldenstrom b. Limfoma Malignum

4. Heavy Chain Disease (γ, α atau mu) 5. Amiloidosis : a. primer

(85)

II. GM yang lain (undetermined)

1. jinak

2. GM Biklonal

(86)

Beda Ig Normal dan Ig Monoklonal

BEDA Ig Normal Ig Monoklonal Sifat-sifat

Spesifitas, Komposisi H/L-Chain, Genetik, Muatan Listrik  HETEROGEN

Spesifitas, Komposisi H/L-Chain, Genetik, Muatan Listrik  HOMOGEN (SAMA) Asal Berbagai Klon Dari satu Klon

BM Besar  tidak melewati Glomerulus Ginjal

Kecil  melewati

Glomerulus ginjal (protein Bence Jones)

(87)

PROTEIN – M DIJUMPAI PADA 90% MM

1% PENDERITA MM TIDAK DITEMUKAN

PROTEIN M

(88)

Frekuensi protein-M dalam serum MM

1. Protein – M saja

: 48 %

2. Protein – M + Bence Jones : 31 %

3. Hanya protein Bence Jones : 20,5 %

(89)

Distribusi Protein - M

1. 50 % protein-M merupakan Ig G

20 % protein-M merupakan Ig A

< 1 % protein-M merupakan Ig D

Ig E jarang

2. Diskrasia Sel Plasma mengandung :

- Rantai Kappa (60% kasus)

- Rantai Lambda (40% kasus)

- Krioglobulin (5%)  mudah

mengendap (suhu rendah)

larut / cair (suhu tinggi)

(90)

Akibat Beredarnya Protein-M

1. Viskositas serum  (penggumpalan protein-M)

2. Protein-M melapisi eri  rouleaux

3. Gangguan fungsi lekosit / tromb

4. Prognosis penderita dgn L-Chain tipe Lambda lebih buruk daripada L-Chain tipe Kappa.

5. Prot. Bence Jones  toksik bagi Ren  merusak Tubuli.

Prot BJ  autoantibodi  komplek imun 

aktivasi complement  merusak tubuli  renal failure

6. Sel plasma patologik  mergs aktivator osteoklas (osteoclast activating factor)  merombak Tul  osteoporosis.

Timbul : Hipercalcemia Hiper pospatemia

(91)

Protein-M Dideteksi dengan :

1. Elektroforesis

2. Imuno-elektroforesis (kuantitatif)

(LIHAT BAGAN pada

(92)

Keganasan plasmosit terdiri dari



_{Multiple Myeloma (MM)}



_{Indolent Multiple Myeloma (IMM)}



_{Smoldering Myeloma (SMM)}



_{Monoclonal Gammopathy of}

(93)

Gejala Klinik MM:

1. Menyerang usia > 50 tahun

2. Tanda anemia : lemah, pucat, infeksi

berulang

3. Kel. tulang : nyeri, deformitas patah tulang

patologis

4. Perdarahan

5. Tanda gagal ginjal:

Ureum 

Creatinin 

(94)

Hasil pemeriksaan Lab. MM:

1. Darah Tepi :

Hb, Ht, ERi menurun Led cepat,

Lekosit N / 

Morfologi sediaan darah tepi:

- Normositik normokrom, Rouleaux + - Netropenia disertai Limfositosis relatif

2. SST : kepadatan 

Sel plasma > 30% Sel Mieloma

(95)

3. Kimia Klinik :

- Protein total dan globulin 

- Asam urat serum 

- Kalsium serum 

4. Elektroforesis Serum :

- M spike +

- Protein B. Jones (50% +)

Krioglobulin + /

(96)

-DURIE & SALMON (1975) + SALMON &

DURIE & SALMON (1975) + SALMON &

CASSADI (1988)



STAGING MIELOMA



_{Kadar protein-M}



_{Kelainan tulang}



_{Kadar Hb}



_{Kadar kalsium}

(97)

STAGE I

_{Kadar Protein-M :}

- Ig G < 5 g/dl - Ig A < 3 g/dl

- Bence Jones (BJ) urin : < 4 g/dl

_{Tidak ada kel. tulang atau ada kel. tulang soliter}

_{Hb > 10 g/dl}

(98)

STAGE III : salah satu dari kriteria :

_{Kadar protein-M :}

- Ig G > 7 g/dl - Ig A > 5 g/dl

- Urin (BJ) 12 g/hari

_{Kel.tulang yg lanjut atau litik tulang mutipel}

_{Hb < 8,5 g/dl}

_{Kalsium serum > 12 mg/dl}

STAGE II : antara I dan III

Sub klasifikasi : berdasarkan fungsi Ren A = kreatinin serum < 2 mg/dl

(99)

KRITERIA DIAGNOSTIK MM



_{KRITERIA MAYOR :}

1. Plasmositoma / plasmositosis pada

jaringan biopsi

2. Plasmositosis > 30% pada SST

3. M-spike pada elektroforesis serum :

- Ig G > 3,5 g/dl atau

- Ig A > 2 g/dl

Ekskresi rantai KAPPA atau LAMBDA > 1

g/hari pada ELEKTROFORESIS URIN

(100)



_{KRITERIA MINOR :}

1. Plasmositosis 10-30 % pada SST

2. M-spike pada elektroforesis Serum

3. Osteolisis (bl SEL PLASMA > 30%)

4. Protein-M

Ig M normal < 50 ng/ml

Ig A normal < 100 ng/ml

Ig G normal < 600 ng/ml

(101)

Diagnosis MM ditegakkan jika :

_{2 kriteria mayor}

_{Kriteria mayor 1 + kriteria minor (2, 3, atau 4)}

_{Kriteria mayor 2 + kriteria minor (2, 3, atau 4)}

_{Kriteria mayor 3 + kriteria minor (1 dan 3)}

(102)

Kriteria Diagnosis IMM :

1. Kel.litik tulang ≤ 3 tulang, tanpa fraktur

kompressi

2. Protein-M : Ig G < 7 g/dl, Ig A < 5 g/dl

3. Keluhan klinis tidak ada

4. Hb > 10 g/dl, Ca < 12 mg/dl

Serum : creatinin < 3 mg/dl

5. Tidak ada infeksi

(103)

 _{KRITERIA SMM :}

1. Tidak ada lesi tulang

2. Sel plasma SST : 10-30%

 _{KRITERIA MGUS :}

1. Protein M : Ig G < 3,5 g/dl, Ig A < 2,0 g/dl, urin (BJ)

< 1 g/24 jam

2. Tidak ada lysis tulang

3. Plasmositosis < 10%

4. Tidak ada gejala klinik

MGUS : MONOKLONAL GAMMOPATHY OF

(104)

MAKROGLOBULINEMIA

 _{Ig Makroglobulin (Ig M) meningkat}

Klasifikasi :

1. Ganas :

* M-Waldenstrom

* Leukemia limfositik kronik * Limfoma

2. Jinak :

* Infeksi parasit

(105)

Makroglobulinemia Waldenstrom :

 _{Keganasa Limfoplasma proliferatif dengan ciri}

Ig M monoklonal 

 _{Menyerang pria ( +/- 60 thn)}

 _{Gejala :}

* Sindrom Hiperviskositas  ggn

visus/perdarahan hidung dan gusi, kelainan

saraf (vertigo, nistagmus, pendengaran

coma)

(106)

Pemeriksaan Lab M. Waldenstrom :

 DARAH TEPI :

Hb , Ht , Eri , LED  /  , Leko N / , Tromb N /  Sediaan apus:

- Normositik normokrom - Rouleaux +

- Limfositosis

- Limfositosis plasmositoid

 _{SST : dry tap  hiperseluler}

Limfosit plasmositoid

 _{Lain-lain :}

* Elektroforesis Serum : M-spike * Protein B. Jones (10%) : +

(107)

-BACA BEDA MM

BACA BEDA MM

DAN

WALDENSTROM !!!

(108)