PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
SUMSUM TULANG
SUMSUM TULANG
(
(
BONE MARROW
BONE MARROW
PUNCTURE – BMP
TUJUAN
TUJUAN
1.
Tujuan Diagnostik
Tujuan Diagnostik
Tujuan Diagnostik
1. Kelainan Sel-sel darah - Eritrosit
- Lekosit : Leukemia, limfoma - Trombosit
2. Lain-lain
- Hipersplenisme
- Kultur SST : SITOLOGI BAKTERI - Metastasis tumor
Aspirasi SST
Aspirasi SST
Tulang pipih
Sediaan SST
Sediaan SST
Tanpa anti koagulan
Pewarnaan SST
Pewarnaan SST
Dalam sediaan SST : jenis sel yang
paling muda (BLAST) s/d yang
paling tua ada
perlu : HITUNG JENIS SST
Pada apus darah tepi :
- eritrosit
- lekosit : B/E/N.B/N.S/L./M
Jika apus darah tepi ada sel muda
BLAST (DT/SST) jika sukar ditentukan
lakukan pewarnaan sitokimia
Jenis pewarnaan
Sitokimia mieloblast limfoblast monoblast
PEROXIDASE (POX)
+
-
+/-SUDAN BLACK B
(SBB)
+
-
+/-PERIODIC ACID SHIFF
(PAS)
-
+
-NON SPESIFIK
PADA SUMSUM TULANG :
PADA SUMSUM TULANG :
SEL INDUK (STEM CELL) SERI ERITROSIT SERI MIELOID SERI TROMBOID SERI LIMPHOID SERI MONOID SERI PLASMOID
I. SERI ERITROSIT : RUBRIBLAST PROROBRISIT RUBRISIT METARUBRISIT ERITROSIT
POLIKROMATOFIL ERITROSIT
II. SERI MIELOID : MIELOBLAST PROMIELOSIT MIELOSIT (B/E/N) METAMIELOSIT (B/E/N) BASOFIL/EOSINOFIL/NEUTROFIL SEGMEN
III. SERI TROMBOID : MEGAKARIOBLAST
PROMEGAKARIOSIT MEGAKARIOSIT
METAMEGAKARIOSIT TROMBOSIT
IV. SERI LIMFOID : LMFOBLAST PROLIMFOSIT LIMFOSIT
V. SERI MONOID : MONOBLAST PROMONOSIT MONOSIT
VI. SERI PLASMOID : PLASMOBLAST PRO PLASMOSIT PLASMOSIT
PENYAKIT KEGANASAN DARAH
PENYAKIT KEGANASAN DARAH
OLEH
SONAR SIDJABAT
Bagian Patologi Klinik
Fak. Kedokteran UKI
JAKARTA
DAFTAR PUSTAKA
1. Siti Boedina Kresno: Pengantar Hematologi dan
Imunohematologi. FKUI, 1988: 80-88.
2. Hoffbrand AV & Petir JE: Essential Haematology. Blackwell Scientific Publ. Edinburgh, 1984:127-160.
3. Wintrobe MM: Clinical Haematology. Lea&Febiger, Philadelphia, 1981: 1493-1584.
4. Edmond SK: Update on the Classification of Acute Leukemia. In : Seminar on Update of Acute Leukemia. KErja sama
PDS-Patklin cab. DKI – ABX Diagnostics. Hotel Borobudur, Jkt, 2003. 5. Riadi Wirawan: Diagnostik Keganasan Darah dan Sumsum
Tulang. Dalam: Marzuki (Ed). Pendidikan Berkesinambungan
Patologi Klinik 2003. Bag. Pat. Klinik FKUI, Jkt 2003 : 129 -50. 6. Tatsumi N : Eunice’s General Hematology. Sysmex Corp, Kobe:
PENYAKIT KEGANASAN
DARAH
Terdiri dari:
Sindroma mielodisplasia (MDS)
Leukemia akut / kronik
Penyakit mieloproliferatif kronik
Mieloma
Penyakit Waldenstrom
Polisitemia
Limfoma Maligna
Malignant Histiocytosis
Dsb.
Diagnosis ditegakkan atas dasar:
Evaluasi darah tepi
Evaluasi SST
Pemeriksaan Lab : - Ig
kuantitatif
- elektroforesis
- sitokimia
pw. ROMANOWSKY
SINDROMA
MIELODISPLASIA
Merupakan kelompok kelainan yang
mengenai pluripotent stem cell
Bersifat klonal & heterogen
Sitopenia / displasia & gangguan
pematangan sel
Hematopoetic inefectif ≥ 1 myloid cell
lines
Jumlah sel blas < 30 %
Usia lanjut
Sinonim MDS
Prelukimias
Idiopathic sideroblastic anemias
Refractory anemias
Dysmyelopoetic anemias
Smoldering acute leukemias
Subacute myloid leukemias
Kriteria FAB (1998) membagi MDS
atas dasar:
Jumlah sel bals pada DT / SST
Pemeriksaan sitokimia untuk
lihat cincin sideroblas
Bennet, Kuides (1998)
MDS / Leukemia:
1.
Primer
2.
Sekunder : - kelas I
- kelas II
Karakteristik
KELAS I
KELAS II
Leukemogen Zat alkilating Topo isomerase II Timbulnya setelah 5 -15 tahun < 5 tahun
Mengikuti
klasifikasi FAB
tidak Ya Kel. Sitogenetik Kromosom yang
tidak balans (5 & 7) Balans Melalui fase MDS ya Tidak Remisi lengkap +/- +
KLASIFIKASI MDS MENURUT FAB (1998)
Subtipe Darah tepi Sumsum Tulang
Refractory Anaemia (RA) Blas < 1 % Blas < 5%
Ring sideroblas < 15%
Refractory anaemia with
ringed sideroblast (RARS) Blas < 1% Blas < 5%Ring-sid > 15% Refractory anaemia with
excess blasts (RAEB) Blas < 5% Blas 5 – 20%Ring-sid bervariasi Refractory anaemia with
excess blasts in
transformation (RAEB-t)
Blas > 5% Blas 20-30%
Ring-sid bervariasi
Chronic myelomonocytic
Patogenesis MDS
belum pasti
Teori-Teori:
1. Mutasi onkogen: kel. Kromosom 5, 7, 8
2. Ggn maturasi/diferensiasi & poliferasi sel lineage di SST hambatan maturasi
hiperselular
transformasi leukimia akut
3. Kerusakan materi genetic (radiasi / toksin / khemoterapi / lingkungan)
perubahan lingkungan akumulasi sel
Insidens MDS
Usia > 50 th, ♂ : ♀ = 1.6 : 1
Usia 50 – 70 thn : AML >>>
Anak usia 6 tahun :
- RAEB & RAEB - t
- MDS - AML
Gejala Klinik
Anemia : lelah, sesak
Trombositopenia pdrh
Neutropenia (< 1000 / μl)
infeksi RAEB / RAEB-t
Hepatomegali
Splenomegali
Kel. SST / sitokimia
Pemeriksaan Lab MDS
Anemia & red cel dysplasi Retik SST : hiperplasia megaloblastic eritroid sideroblastic eritroid Actifitas mieloid Actifitas tromboid - jumlah megakariosit Hipergamaglobulin poliklonal Ig G Ig A Sel T Sitogenetic : hilangnya krom 5, 7, 8 translokasi krom 12
LEUKEMIA
Sonar Sidjabat
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia Jakarta
Definisi
Leukemia : poliferasi satu / lebih sel
hemopoetik muda dalam sst & jar. hemopoetik lain
Sifat tidak terkendali
Akumulasi sel leukemik dalam SST. Menyebabkan :
- kegagalan SST : Hb , Leko Tromb
- infiltrasi sel leukemik ke organ lain ( RES) : Hepar >> Lien >>
Etiologi
Etiologi
Belum diketahui pasti
Diduga merupakan interaksi beberapa faktor :
1. FAKTOR HOST :
a. Familial : bukan diturunkan ttp leukemia dilaporkan dalam 1 keluarga dan kembar identik
b. Kelainan kromosom:
- krom. Philadelphia LGK
- krom. Abnormal pada AML : Sindrom Down Sindrom Kleinefelter
Sindrom Turner
c. Disfungsi sst kronik: - anemia aplastik - Polisitemia Vera
- Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
cenderung resiko menjadi Leukemia akut
2. Faktor Lingkungan
a. Radiasi : sifat leukomogenik Insiden Leukemia pada :
- post bom atom
- pasien ankilosing spondilitis yang diradiasi spinal - ibu hamil mendapat radiasi
b. Bahan kimia / obat-obatan : Benzen, alkalyting agent
Klasifikasi Leukemia dibagi berdasarkan:
1.
Maturasi sel
2.
Jenis sel
3.
Kombinasi maturasi dan jenis sel
4.
FAB
5.
Petanda permukaan sel (cell
surface marker)
KLASIFIKASI LEUKEMIA
KLASIFIKASI LEUKEMIA
Leukemia dibagi berdasarkan :
1. MATURITAS SEL & TIPE PREDOMINAN
- Leukemia Akut : Predominan yang berpoliferasi sel yang tidak matang (sel muda)
- Leukemia Kronik : Predominan berpoliferasi sel matang
2. JENIS SEL
- Leukemia Limfositik : bila yang berpoliferasi sel limfoid
- Leukemia Mieloid (NON LIMFOSITIK LEUKEMIA) : yang berpoliferasi sel mieloid.
3. GABUNGAN MATURITAS SEL & JENIS SEL * Leukemia mieloblasttik akut (AML)
* Leukemia mielositik kronis (LMK = LGK) = CML * Leukemia limfoblasttik akut (ALL)
* Leukemia limfositik kronik (LLK = CLL)
4. FAB (French American British)
* Berdasar morfologi sel leukemik pada sediaan darah tepi & SST dan pewarnaan SITOKIMIA : a. LEUKEMIA NON LIMFOSITIK AKUT (LNLA) b. LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)
LEUKEMIA MIELOSITIK (NON LIMFOSITIK)
LEUKEMIA MIELOSITIK (NON LIMFOSITIK)
AKUT = LMA
AKUT = LMA
LMA dibagi atas beberapa stadium :
* M0 : LMA tanpa diferensiasi AML
* M1 : LMA tanpa maturasi AML
* M2 : LMA dengan maturasi bentuk matang
(promielosit > 10%) AML
* M3 : Leukemia promielositik Akut (positif kuat
dengan POX) APL
* M4 : Leukemia mielomonositik akut (A M Mol)
promonosit & monosit > 20% SST
* M5 : Leukemia monositik akut ( A Mol) : M5a
M5b
* M6 : Eritroleukimia
Rubiblastt > 50%, blast > 30% * M7 : Leukemia megariositik akut
KRITERIA DIAGNOSTIK
LMA
1. AML dengan Diferensiasi Minimal Tipe Mo :
* blast ≥ 30% dari ANC atau blast ≥ 30% dari NEC * blast + < 3% dengan SBB
POX
* Mieloblast dibuktikan dengan petanda imunologi CD 13 dan CD 33
2. AML tanpa maturasi tipe M1 * blast > 90% dari NEC
* blast ≥ 3 % + (SBB / POX)
* Komponen granulosit < 10% dari NEC * Komponen monosit < 10% NEC
3. AML tipe M2 :
* blast : 30 – 89% NEC
≥ 3% + (SBB / POX) * Granulosit > 10 % NEC * Monosit < 20% NEC
* Kriteria M4 tidak ada
4. AML tipe M3 :
* sel predorminan : promielosit abnormal (≥ 30%) Positif kuat dengan SBB / POX
5. AML Tipe M4 :
* blast ≥ 30% NEC
+ kuat : SBB / POX
* komponen granulosit : ≥ 20% NEC
* komponen monosit darah tepi : ≥ 5x109/L
6. AML Tipe M5 ( Leukemia monositik akut)
* Monosit ≥ 80% dari NEC (monoblast, promonosit, monosit)
* Dibagi atas :- M5a
- M5b
M5a : ≥ 80% monoblastt
7. AML tipe M6 (ERITROLEUKEMIA)
- eritroblast ≥ 50% dari ANC PAS : +
- blast : ≥ 30% NEC
8. AML tipe M7 (Leukemia megakariositik akut) : - blast > 30% dari ANC
- Seri megakariosit dibuktikan dengan marker imunologi :
LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT (LLA)
L1 : sel blast kecil, homogen, sering pada anak- anak;
anak inti tidak jelas, sitoplasma sedikit bentuk inti bulat teratur
L2 : sel blast besar, heterogen, anak inti besar
(≥ 1), sering pada orang dewasa, sitoplasma banyak, bentuk inti melekuk tidak teratur
L3 : sel blast besar, homogen, bentuk inti rata/oval/bulat, sitoplasma banyak – biru tua anak inti 1 atau lebih
sering ada vakuolisasi (Burkitt type)
5. Petanda Permukaan Sel (cell surface marker immunophenotyping)
ALL dibagi atas :
- common ALL = CALL
= common ALL antigen = c ALLA
- Pre B ALL cytoplasmic Immunoglobulin = Cig - B - ALL : surface Ig = Sig
- T – ALL : E rosette / ER
- Null – ALL : Terminal deoxynucleotidyl transferase = TdT
Penilaian Sediaan Hapus Leukemia
1. Pulasan ROMANOWSKY2. Penilaian Kualitatif Morfologi : blastt tipe I, II, III berdasarkan : - kromatin inti
- nukleoli
- rasio inti / sitoplasma - warna biru sitoplasma - jumlah granula primer - indeks maturasi
3.
Penilaian Kuantitatif
LA : blast ≥ 30% ANC
4.
Pw. Sitokimia : POX, ESTERASE,
SBB, PAS, ACID
PHOSPHATASE
Leukemia Akut
Leukemia Akut
Insidens:
Merupakan > 50 % kasus leukemia
Dapat menyerang semua umur
ALL : 75% pada anak-anak
Insiden ALL tertinggi umur 3-4 thn,
menurun pada umur 10 thn,
meningkat lagi ≥ 40 thn
Pada orang dewasa : 80 % kasus
Gambaran Klinik
1. Kegagalan SST :
- anemia : lemah, lelah, pucat, sesak nafas - Leukopenia : infeksi berulang, demam
- Trombosit : luka memar spontan purpura, gusi pendarahan
2. Infiltrasi ke organ tubuh / RES :
- Tulang : pelunakan tulang pada anak
- Kel. Limfe : limfadenopati superficial pada ALL - Hepato-spleno megali
- Otak : gejala meningeal, sakit kepala, mual, muntah - Testis : bengkak pada ALL
- Gusi : hipertrofi pada AMMol
Pemeriksaan Lab Leukemia Akut
Pemeriksaan Lab Leukemia Akut
1. Pemeriksaan darah tepi
- penurunan : Hb, Ht, eri : anemia
- jumlah leukosit : bervariasi : / N / - trombosit :
- Morfologi DT :
* eri normositik – normokrom * eri berinti
* sel blast +
- Berdasarkan jumlah leko & sel blast
darah tepi, Leukemia dibagi :
* Leukemia Leukemik : leko , blast
* Leukemik sub Leukemik : Leko N, blast
+
-2. Pem SST :
- Kepadatan hiperseluler dengan jumlah blast ≥ 30% - Aktivitas eritropoesis & trombopoesis
(tertekan)
- SST sulit diaspirasi (dry tap) pada ALL - Morfologi blast :
MIELOBLAST LIMFOBLAST
Ukuran besar kecil
Sitoplasma sedang Sedikit Kromosom inti jarang Padat nukleoli Sering ≥ 2 ≤ 2
3.
3.
Pw. SITOKOMIA :
Pw. SITOKOMIA :
Mieloblast Limfoblast Monoblast Megakarblast Peroxidase (POX) + - + / - -Sudan Black B (SBB) + - + / - -Periodic acid Schif (PAS) - + - / + + Non Specific Esterase (NSE) - - + +
4. IMMUNO PHENOTYPING
CALL
A CIg SIg ER TDT FAB
Common ALL + - - - + L1L2
Pre B ALL + + - - + L1L2
B ALL - - + - - L3
T ALL - - - + + L1L2
LEUKEMIA KRONIK
Insidens :
Terutama dewasa
LGK dapat pada semua umur, jarang
pada anak, tertingi usia 30 – 50 thn
GEJALA KLINIK
1. LGK = CML = chronic myeloid leukemia
- Hipermetabolisme ditandai dengan penurunan BB, anorexia, keringat malam, kulit lembab & hangat
- Splenomegali (90% kasus) perut rasa penuh, nyeri perut
- Anemia : pucat, berdebar-debar, sesak
- Perdarahan : hematom, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi
2. Chronic Limfoid Leukemia = CLL
- Pembesaran simetris kel. Limfe superficial, hepato-splenomegali
- Anemia : pucat, palpitasi, sesak - Trombosit : hematoma, epist
Pemeriksaan Lab. Leukemia
Pemeriksaan Lab. Leukemia
Kronik :
Kronik :
1. Pem. Darah tepi :
- Penurunan : Hb, Ht, eri
- Trombosit : biasanya , kadang - Eri : normositik normokrom
- Pada LGK : ditemukan semua jenis sel seri
granulopoesis dgn dominasi mielosit & neutrofil dgn atau tanpa
basofilia/eosinofilia
- Pada LLK : ditemukan limfosit absolut ≥ 15.000/μl
2. Pemeriksaan SST :
2. Pemeriksaan SST :
Kepadatan hiperseluler
Pada LGK : seri granulopoesis
Pada LLK : seri Limfopoesis
Aktifitas eritropoesis (tertekan)
Aktifitas trombopoesis : / N /
3. Pemeriksaan Kimia darah
3. Pemeriksaan Kimia darah
Asam urat
Aktivitas LDH & vit B12 (akibat ‘ Turn over
4.
4. Pemeriksaan Lain - Lain
Pemeriksaan Lain - Lain
Dijumpai kromosom Philadelphia translokasi
lengan panjang krom 2 Z ke lengan panjang krom 9 pd 85-90% kasus LGK disebut LGK TIPIK
LGK atipik : LGK dengan krom Ph - perjalanan
peny lebih cepat / respon terapi buruk kematian
Aktivitas NAP pada LGK
Tes Coomb direk : + pada 10-15% kasus LLK akibat
LEUKEMIA GRANULOSITIK
LEUKEMIA GRANULOSITIK
KRONIK
KRONIK
Merupakan Penyakit keganasan darah pluri protein stem cells
Lab :
Hb : 9-13 gldl anemia normositik normokrom Tombosit : / N /
Leukosit : 25.000 s/d > 1 juta /μl
Hit. Jenis: - basofilia - eosinofilia
- agranulasi / hipogranulasi neutrofil - anomali Pelger huet
- Blast < 12%
SST : hiperseluler
eritropoesis
granulosis hiperaktif
Hit. Jenis SST :
- predominasi mielosit & neutrofil
- anomali Pelgerhuet
- Hipo & agranulasi seri granulosit
- aktivitas NAP rendah
Perjalanan Penyakit LGK
Perjalanan Penyakit LGK
Fase kronik : Trombositosis ≥ (1 juta/μl)
- 5% tromb < 1 juta /μl disertai kel. Morfologi tromb.
- SST : hipersluler blast < 12% Hiperasktif granulopoesis Sistem eritroid/tromb
Fase Akselasi : basofilia, Blast : 12-30%
Fase Akut : Blast > 30% Leukemia bifenotipe
LLK
LLK
Dasar :
1. Limfositosis ≥15.000/μl
2. SST : limfosit ≥ 30% dari seluruh sel berinti dlm SST
3. Dalam darah tepi mayoritas Limfosit adalah Limfosit B – CLL
Diagnosis LLK : - kriteria 1 dan 2 atau - kriteria 1 dan 3 atau - kriteria 2 dan 3
90% CLL adl sel B 10% CLL adl sel T
Untuk membedakan Sel B dan Sel T
immunophenotyping
immunophenotyping
Untuk mendeteksi sel T sitokimia : fosfatase
asam
CLL dapat bertransformasi Sindrom Richter’s
(Leukemia prolimfositik)
Perjalana penyaki CLL didasarkan pd
kriteria Rai
kriteria Rai
atau Revised International Classification of CLL
Stadium LLK (Rai)
Stadium LLK (Rai)
Stadium 0 Limfosit > 15.000/μl dan > 40 % dari sel berinti di SST Stadium I Std 0 + Limfadenopati
Stadium II Std 0 atau Std I + hepatomegali atau splenomegali
Stadium
III Std 0, I atau II + Hb < 10 g/dl Stadium
Stadium LLK (
Stadium LLK (
Revised International
Revised International
Classification of CLL
Classification of CLL
)
)
Grup A
= std 0 (Rai); Prognosis baik; Hb > 10
g/dl, tromb > 100.000/μl; < 3 organ limfoid membesar
Grup B
= std I (Rai); prognosis intermedia; Hb > 10 g/dl; Tromb > 100.000/μl; > 3 organ limfoid membesar
Grup C
= std II-IV; pr/ buruk; Hb < 10 g/dl; tromb < 100.000/μl
Organ Limfoid :
BEDA LEUKEMIA AKUT &
BEDA LEUKEMIA AKUT &
KRONIK
KRONIK
Klinis
LEUKEMIA AKUT LEUKEMIA KRONIK
UMUR Semua umur Dewasa
ONSET Tiba-tiba Perlahan
Perjalanan
penyakit 6 bln > lebih 2 – 6 tahun Limfoadeno
&
BEDA LEUKEMIA AKUT &
BEDA LEUKEMIA AKUT &
KRONIK
KRONIK
Lab
Leukemia Akut Leukemia Kronik
Anemia berat ringan
Trombosit dijumpai bervariasi
Jumlah Leko variasi sangat tinggi
Jenis sel yang
Beda CML dan REAKSI LEUKEMOID
Beda CML dan REAKSI LEUKEMOID
Klinis
Klinis
CML
Rx. Leukemoid
Etiologi
Tidak
diketahui
Infeksi
Organomeg
Beda CML dan Reaksi Leukemoid
Beda CML dan Reaksi Leukemoid
LAB
LAB
CML Rx. Leukemoid Anemia + -Trombosit N Kel. neutrofil - / + + + Basofilia + / - -Eosinofilia + / - -Aktivitas NAP SST : -Kepadatan -Eritropoesis -Trombopoesis Hiper Tertekan Tertekan Hiper N NLEUKEMIA SEL RAMBUT
LEUKEMIA SEL RAMBUT
(
(
Hairy Cell Leukemia)
Hairy Cell Leukemia)
Proliferase sel monoclonal
Ditandai dengan tonjolan sitoplasma limfosit
yang tidak teratur
Menyerupai sel rambut (hairy cell) Pada organ RES dan darah
Disebut juga Leukemia Retikulo Endotheliosis
- splenomegali
- pansitopeni atau depresi 2 cell lines
- adanya limfosit abnormal (limfosit dgn
Insiden Hairy Cell Leukemia :
- jarang ditemukan
- puncak : usia 40 – 60 tahun
- > (4 : 1)
♂
♀
Klinis :
- splenomegali : kel. Abdominal
- anemia
- Granulositopenia dan mono sitopenia akibat
infeksi
Pemeriksaan Lab
1. Darah Tepi :
- Pansitopenia sedang – berat
- Limfosit ABNORMAL (sel rambut) * Diameter 10-15 μm
* Sitoplasma : Biru – abu-abu * Inti sel bulat / lonjong
* Anak inti 1 - 2 tidak jelas - Pada 80% kasus dijumpai :
* Neutropenia / monositopenia absolut * Limfositosis relatif
2. Pemeriksaan SST
* didapat “drytap” oleh karena peningkatan retikulin * kepadatan : atau sesuai tingkat anemia
aplastik
* jumlah “Hairy Cell” meningkat * Sel hemopoetis lain
3. Pemeriksaan Sitokimia
* Limfosit ABNORMAL dengan aktifitas asam fosfatase yg tahan terhadap tartrat : TRAP + * Pada 5 % kasus : TRAP –
POLISITEMIA
Polisitemia
Arti : banyak sel darah
Polisitemia : peningkatan produksi
eritrosit
Polisitemia :
1. Vera : jika penyebabnya tidak
diketahui
POLISITEMIA VERA
POLISITEMIA VERA
Termasuk penyakit mieloproliferatif
Ciri-ciri: Proliferase sel pendahulu secara tak
terkendali
Hb : > 18 g/dl (pria) > 16 g/dl (wanita) Eri : > 6 juta/μl (pria)
> 5,5 juta/μl (wanita) Ht
TRCV (total red cell volume) pria : > 36 ml/kg
Gejala klinik polisitemia vera :
Gejala klinik polisitemia vera :
Org dewasa, pria > wanita Kulit kemerahan
Splenomegali
Gatal-gatal, ggn. Penglihatan Trombosis
Perdarahan 50% meninggal dunia 15% Leukemia
Hiperviskositas
Hipervolemia
Hipermetabolisme
Kriteria Diagnostik Polisitemia Vera :
Kriteria Diagnostik Polisitemia Vera :
Kategori A (major) : 1. Volume eri 2. Saturasi O2 arteri 3. Splenomegali Kategori B (minor) : 1. Lekositosis 2. Trombositosis 3. Score NAP 4. Vit B12
Diagnosis pasti jika :
Ketiga kategori A + ATAU
Kategori A tanpa splenomegali >> disertai 2
POLISITEMIA SEKUNDER
POLISITEMIA SEKUNDER
Eritropoesis dirangsang oleh eritropoetin
akibat hipoxia jar. vol eri , Ht
Ht bisa juga krn hemo konsentrasi
(DHF/dehidrasi) polisitemia palsu
Penyebab Pol. Sekunder : – Tempat tinggi O2
– Tempat CVS kongenir O2
– Merokok berat
– Penyakit ginjal
TERAPI : bertujuan memelihara hitung darah
agar normal (N) PCV harus < 50%
Cara :
1. Venaseksi (orang muda/ringan) 2. Sitotoksik Mielosupressive
3. Terapi Isotop (32P)
– KOMPLIKASI :
1. Trombosis
HIPERSPLENISME
HIPERSPLENISME
Syndrome yang ditandai : Splenomegali
Ada 2 atau 3 gejala SITOPENIA : - Anemi
- Leukopeni -
Trombositopeni
SST : normo / hiperseluler Post splenoectomi :
Fungsi Limpa pada Sel Darah :
Fungsi Limpa pada Sel Darah :
1.
Memproduksi bahan yg menekan SST,
mis: Antibodi thd Trombosit
2.
Merusak (destruksi) sel darah abnormal
dgn membentuk “Kompleks Ag – Ab”
3.
Mekanisme “TRAPPING” terhadap
Trombosit dijaring dari Per. darah
tanpa ME PDRHN suatu saat dapat
dilepas kembali
Patogenesis Hipersplenisme
Patogenesis Hipersplenisme
Penyebab : * Primer / tak diketahui * Sekunder / diketahui Sirosis hati Destruksi sel darah di lien Memperberat sitopenia yg ada Portal Hipertensi Splenomegali Sekwestrasi abnormal sel darah Volume plasma (hipervolemia)
Kriteria Hipersplenisme
Kriteria Hipersplenisme
2 dari 3 Sitopenia : anemi
Leukopeni
Trombositopeni
Splenomegali
SST : normo /hiperseluler
Perbaikan setelah splenektomi (sitopenia
DISKRASIA SEL PLASMA
DISKRASIA SEL PLASMA
Sonar Sidjabat
Sonar Sidjabat
Bagian Patologi Klinik FK – UKI
Daftar Kepustakaan
1. Marzuki S. (editor): Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2003, Bag. PK FKUI, Jakarta: 2003: 129-150.
2. Henry JB : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 17th ed. W B Saunders Co.,
Philadelphia – Tokyo, 1984: 704-748.
3. Hoffbrand AV & Pettit J E : Essential Haematology. Blackwell Scientific Publication, Singapore, 1983: 151-157.
4. Lee G R, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F et all
(editor): Wintrober’s Clinical Haematology. 10th edition,
William & Wilkins Co : Baltimore, 1999 : 2612-2725.
5. Siti Boedina Kresno: Pengantar Hematologi dan Imunohematologi. BPFKUI, 1988: 89-96.
KEGANASAN DARAH
KEGANASAN DARAH
1. Sindroma Mielodisplasia
2. Leukemia Akut / Kronik
3. Penyakit Mieloproliferatif Kronis - Polisitemia 4. Lymphoproliferative Disorder - Malignant Lymphoma: * Non Hodgkin’s L. * Hodgkin’s Disease - Malignant Histiocytosis
5. Plasma Cell Dyscrasias: * Multiple Myeloma
* Waldenstrom Macroglobulinemia * Heavy Chain Disease
Diskrasia Sel Plasma dan Gamopatia
Diskrasia Sel Plasma dan Gamopatia
Monoklonal
Monoklonal
DISKRASIA SEL PLASMA:
Kelainan penyakit ditandai oleh proliferasi sel plasma yang berasal dari 1 klon secara berlebihan;
sel plasma imunoglobulin mono-klonal
(protein-M)
= gamopati monoklonal
Mieloma : proliferasi sel plasma yang tidak
terkontrol dalam SST :
- akumulasi sel plasma SST - kel. Tulang
Klasifikasi Gamopati Monoklonal
Klasifikasi Gamopati Monoklonal
I. GM - MALIGNA
1. Multipel Mieloma tdd : a. MM yang jelas
b. MM terselubung
c. Leukemia sel plasma
d. Mieloma yg tdk mensekresi Ig monoklonal 2. Plasmositoma :
a. soliter b. difus
c. extrameduler
3. Kelainan Limfoproliferatif Maligna a. Makroglobulinemia Waldenstrom b. Limfoma Malignum
4. Heavy Chain Disease (γ, α atau mu) 5. Amiloidosis : a. primer
II. GM yang lain (undetermined)
1. jinak
2. GM Biklonal
Beda Ig Normal dan Ig Monoklonal
Beda Ig Normal dan Ig Monoklonal
BEDA Ig Normal Ig Monoklonal Sifat-sifat
Spesifitas, Komposisi H/L-Chain, Genetik, Muatan Listrik HETEROGEN
Spesifitas, Komposisi H/L-Chain, Genetik, Muatan Listrik HOMOGEN (SAMA) Asal Berbagai Klon Dari satu Klon
BM Besar tidak melewati Glomerulus Ginjal
Kecil melewati
Glomerulus ginjal (protein Bence Jones)
PROTEIN – M DIJUMPAI PADA 90% MM
PROTEIN – M DIJUMPAI PADA 90% MM
1% PENDERITA MM TIDAK DITEMUKAN
1% PENDERITA MM TIDAK DITEMUKAN
PROTEIN M
PROTEIN M
Frekuensi protein-M dalam serum MM
Frekuensi protein-M dalam serum MM
1.
Protein – M saja
: 48 %
2.
Protein – M + Bence Jones : 31 %
3.
Hanya protein Bence Jones : 20,5 %
Distribusi Protein - M
Distribusi Protein - M
1.
50 % protein-M merupakan Ig G
20 % protein-M merupakan Ig A
< 1 % protein-M merupakan Ig D
Ig E jarang
2.
Diskrasia Sel Plasma mengandung :
- Rantai Kappa (60% kasus)
- Rantai Lambda (40% kasus)
- Krioglobulin (5%) mudah
mengendap (suhu rendah)
larut / cair (suhu tinggi)
Akibat Beredarnya Protein-M
Akibat Beredarnya Protein-M
1. Viskositas serum (penggumpalan protein-M)
2. Protein-M melapisi eri rouleaux
3. Gangguan fungsi lekosit / tromb
4. Prognosis penderita dgn L-Chain tipe Lambda lebih buruk daripada L-Chain tipe Kappa.
5. Prot. Bence Jones toksik bagi Ren merusak Tubuli.
Prot BJ autoantibodi komplek imun
aktivasi complement merusak tubuli renal failure
6. Sel plasma patologik mergs aktivator osteoklas (osteoclast activating factor) merombak Tul osteoporosis.
Timbul : Hipercalcemia Hiper pospatemia
Protein-M Dideteksi dengan :
1.
Elektroforesis
2.
Imuno-elektroforesis (kuantitatif)
(LIHAT BAGAN pada
Keganasan plasmosit terdiri dari
Keganasan plasmosit terdiri dari
Multiple Myeloma (MM)
Indolent Multiple Myeloma (IMM)
Smoldering Myeloma (SMM)
Monoclonal Gammopathy of
Gejala Klinik MM:
1.
Menyerang usia > 50 tahun
2.
Tanda anemia : lemah, pucat, infeksi
berulang
3.
Kel. tulang : nyeri, deformitas patah tulang
patologis
4.
Perdarahan
5.
Tanda gagal ginjal:
Ureum
Creatinin
Hasil pemeriksaan Lab. MM:
Hasil pemeriksaan Lab. MM:
1. Darah Tepi :
Hb, Ht, ERi menurun Led cepat,
Lekosit N /
Morfologi sediaan darah tepi:
- Normositik normokrom, Rouleaux + - Netropenia disertai Limfositosis relatif
2. SST : kepadatan
Sel plasma > 30% Sel Mieloma
3.
Kimia Klinik :
- Protein total dan globulin
- Asam urat serum
- Kalsium serum
4.
Elektroforesis Serum :
- M spike +
- Protein B. Jones (50% +)
Krioglobulin + /
-DURIE & SALMON (1975) + SALMON &
DURIE & SALMON (1975) + SALMON &
CASSADI (1988)
CASSADI (1988)
STAGING MIELOMA
STAGING MIELOMA
Kadar protein-M
Kelainan tulang
Kadar Hb
Kadar kalsium
STAGE I
STAGE I
Kadar Protein-M :
- Ig G < 5 g/dl - Ig A < 3 g/dl
- Bence Jones (BJ) urin : < 4 g/dl
Tidak ada kel. tulang atau ada kel. tulang soliter
Hb > 10 g/dl
STAGE III : salah satu dari kriteria :
Kadar protein-M :
- Ig G > 7 g/dl - Ig A > 5 g/dl
- Urin (BJ) 12 g/hari
Kel.tulang yg lanjut atau litik tulang mutipel
Hb < 8,5 g/dl
Kalsium serum > 12 mg/dl
STAGE II : antara I dan III
Sub klasifikasi : berdasarkan fungsi Ren A = kreatinin serum < 2 mg/dl
KRITERIA DIAGNOSTIK MM
KRITERIA MAYOR :
1.
Plasmositoma / plasmositosis pada
jaringan biopsi
2.
Plasmositosis > 30% pada SST
3.
M-spike pada elektroforesis serum :
- Ig G > 3,5 g/dl atau
- Ig A > 2 g/dl
Ekskresi rantai KAPPA atau LAMBDA > 1
g/hari pada ELEKTROFORESIS URIN
KRITERIA MINOR :
1.
Plasmositosis 10-30 % pada SST
2.
M-spike pada elektroforesis Serum
3.
Osteolisis (bl SEL PLASMA > 30%)
4.
Protein-M
Ig M normal < 50 ng/ml
Ig A normal < 100 ng/ml
Ig G normal < 600 ng/ml
Diagnosis MM ditegakkan jika :
2 kriteria mayor
Kriteria mayor 1 + kriteria minor (2, 3, atau 4)
Kriteria mayor 2 + kriteria minor (2, 3, atau 4)
Kriteria mayor 3 + kriteria minor (1 dan 3)
Kriteria Diagnosis IMM :
1.
Kel.litik tulang ≤ 3 tulang, tanpa fraktur
kompressi
2.
Protein-M : Ig G < 7 g/dl, Ig A < 5 g/dl
3.
Keluhan klinis tidak ada
4.
Hb > 10 g/dl, Ca < 12 mg/dl
Serum : creatinin < 3 mg/dl
5. Tidak ada infeksi
KRITERIA SMM :
1. Tidak ada lesi tulang
2. Sel plasma SST : 10-30%
KRITERIA MGUS :
1. Protein M : Ig G < 3,5 g/dl, Ig A < 2,0 g/dl, urin (BJ)
< 1 g/24 jam
2. Tidak ada lysis tulang
3. Plasmositosis < 10%
4. Tidak ada gejala klinik
MGUS : MONOKLONAL GAMMOPATHY OF
MAKROGLOBULINEMIA
Ig Makroglobulin (Ig M) meningkat
Klasifikasi :
1. Ganas :
* M-Waldenstrom
* Leukemia limfositik kronik * Limfoma
2. Jinak :
* Infeksi parasit
Makroglobulinemia Waldenstrom :
Keganasa Limfoplasma proliferatif dengan ciri
Ig M monoklonal
Menyerang pria ( +/- 60 thn)
Gejala :
* Sindrom Hiperviskositas ggn
visus/perdarahan hidung dan gusi, kelainan
saraf (vertigo, nistagmus, pendengaran
coma)
Pemeriksaan Lab M. Waldenstrom :
DARAH TEPI :
Hb , Ht , Eri , LED / , Leko N / , Tromb N / Sediaan apus:
- Normositik normokrom - Rouleaux +
- Limfositosis
- Limfositosis plasmositoid
SST : dry tap hiperseluler
Limfosit plasmositoid
Lain-lain :
* Elektroforesis Serum : M-spike * Protein B. Jones (10%) : +