ANESTESI PADA BEDAH SINUS ENDOSKOPI ANESTESI PADA BEDAH SINUS ENDOSKOPI
Bedah sinus endoskopik dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan Bedah sinus endoskopik dapat dilakukan dengan anestesi lokal dengan sedasi atau anestesi umum. Kecenderungan pada anestesi umum sebagian karena sedasi atau anestesi umum. Kecenderungan pada anestesi umum sebagian karena headsets,
headsets, diperlukan untuk navigasi pembedahan yang dibantu oleh komputer,diperlukan untuk navigasi pembedahan yang dibantu oleh komputer, tidak nyaman dipakai dalam jangka waktu yang lama.
tidak nyaman dipakai dalam jangka waktu yang lama. Akan tetapi, anestesi umumAkan tetapi, anestesi umum memiliki kekurangan yaitu tidak dapat memonitor penglihatan ketika hematoma memiliki kekurangan yaitu tidak dapat memonitor penglihatan ketika hematoma intraorbital terja
intraorbital terjadi, atau di, atau menimbulkan menimbulkan nyeri nyeri yang yang sama yasama yang terlihang terlihat ketikat ketika bundel neurovaskular ethmoid anterior dan posterior didekati dalam anestesi bundel neurovaskular ethmoid anterior dan posterior didekati dalam anestesi lokal. Dalam anestesi umum, hipotensi ringan lebih baik. Ketika dilakukan lokal. Dalam anestesi umum, hipotensi ringan lebih baik. Ketika dilakukan dengan benar, anestesi intravena total menghasilkan metode yang sempurna untuk dengan benar, anestesi intravena total menghasilkan metode yang sempurna untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi. 24 Perbaikan kebocoran CSF mengurangi kehilangan darah selama operasi. 24 Perbaikan kebocoran CSF dilakukan secara tipikal pada anestesi umum dan diawali dengan rangkaian dilakukan secara tipikal pada anestesi umum dan diawali dengan rangkaian intubasi ce
intubasi cepat agar mpat agar meminimalkan risiko eminimalkan risiko pneumosefalupneumosefalus dari s dari ventilasi kantongventilasi kantong masker.
masker.
Pada anestesi lokal dan umum, hidung diberi
Pada anestesi lokal dan umum, hidung diberi dekongestan sebelum operasidekongestan sebelum operasi dengan oxymetazoline. Sebelum memulai operasi pada sisi pertama, dekongestan dengan oxymetazoline. Sebelum memulai operasi pada sisi pertama, dekongestan ini dapat dilengkapi dengan 100-150 mg kokain topikal pada aplikator nasal ini dapat dilengkapi dengan 100-150 mg kokain topikal pada aplikator nasal Farrell. Dinding lateral diinfiltrasi dengan 1% Xylocaine dengan 1:100.000 Farrell. Dinding lateral diinfiltrasi dengan 1% Xylocaine dengan 1:100.000 epinefrin sebagai berikut:
epinefrin sebagai berikut:
Bagian anterBagian anterior sampai ior sampai lampiran turbinat lampiran turbinat tengahtengah
Bagian anterior sampai bagian inferior prosesus uncinatusBagian anterior sampai bagian inferior prosesus uncinatus
Sudut inferior turbinat tengahSudut inferior turbinat tengah
Titik tengah akar turbinat inferiorTitik tengah akar turbinat inferior
Suntikan ini dapat ditambah dengan blok sfenopalatina (transnasal atau Suntikan ini dapat ditambah dengan blok sfenopalatina (transnasal atau transoral) jika ethmoid posterior atau sinus sfenoid memerlukan pembedahan transoral) jika ethmoid posterior atau sinus sfenoid memerlukan pembedahan (Gambar 15-5). Akan tetapi, injeksi ini harus dilakukan secara perlahan dan (Gambar 15-5). Akan tetapi, injeksi ini harus dilakukan secara perlahan dan hati-hati mengikuti aspirasi. Diplopia sementara dapat terjadi dan kehilangan hati mengikuti aspirasi. Diplopia sementara dapat terjadi dan kehilangan penglihatan telah dilaporkan.
Teknik pembedahan 22,26
Uncinektomi
Lampiran anterior ditandai dengan penurunan seminular pada dinding
nasal lateral
Insisi secara tipikal dimulai berdekatan dengan lampiran anteior turbinat
tengah
Jika tempat lampiran tidak jelas, lebih baik membuat insisi posterior pada lampirannya dan membuang sisa uncinatus setelahnya.
Antrostomi Maksilaris
Kenali tepi potongan inferior pada prosesus uncinatus dan tarik ke sisi
medial dengan ball-tipped seeker
Jika ostium tidak terlihat oleh sisa uncinatus, tekan fontanella posterior
Identifikasi dan buka bulla ( forcep atau microdebrider ).
Identifikasi dinding orbital medial sedini mungkin selama prosedur.
Kerjakan dekat dengan dinding orbital medial (dasar tengkorak tipis dan
sedikit landai di tengah-tengah)
Identifikasi resesus retrobullar dan suprabullar dan lamela basalis.
Jika lubang ethmoid posterior akan dimasuki:
Tarik sedikit teleskop untuk memberikan gambaran lamela basal.
Membuat perforasi lamela basal dengan seketika pada bagian superior
hingga bagian horizontal (gambar 15-6).
Gunakan upbiting-forcep untuk memastikan adanya ruang di belakang
tulang lamela (gambar 15-7).
Pindahkan lamela pada bagian lateral dan posterior dengan menggunakan
microdebrider atau forceps.
Penambahan bagian enterselular dimasukkan dan dipindahkan dengan cara yang sama pada lamela basal. Sebagian besar ciri khas lubang kecil ethmoid poserior mempunyai bentuk piramid dengan apex menunjuk pada bagian posterior , lateral, dan sperior ke arah nervus optikus. Sinus sphenoid berada di inferior, medial, dan posterior pada lubang ini. Jika pembedahan ethmoid superior atau resesus frontalis direncanakan, basal tengkorak harus diidentifikasi ketika memungkinkan di dalam sinus ethmoid posterior. Di dalam, lubang-lubang di sini lebih besar dan dasar tengkorang lebih horizontal, membuat identifikasi secara signifikan menjadi lebih muda dan lebih aman daripada di dalam sinus ethmoid anterior. Jika luas penyakit membuat dasar tengkorak sulit pada saat ini, sphenoidektomi sebaiknya dilakukan dan dasar tengkorak diidentifikasi di dalam sinus sphenoid.
Sphenodotomi dan ethmoidektomi
Cara paling aman memasuki sphenoid dari dalam sinus ethmoid, 27 yaitu sebagai berikut:
Identifikasi meatus superior dan turbinat superior, dengan palpasi secara
medial di antara turbinat medial dan superior.
Reseksi sebagian besar bagain inferior pada turbinat superior dengan
through-cutting forcepsatau dengan microdebrider (gambar 15-8).
Palpasi ostium sinus sphenoid agak medial ke tempat turbinat superior
direseksi.
Perluas ostium dengan cunam jamur Stammberger dan cunam pemutar
sphenoid Hajek.
Bedah resesus frontalis (draf tipe 1)
Karena berhubungan dengan anatomi yang sulit, sangat penting untuk melihat kembali pada gambar CT sebelum bekerja pada daerah sinus frontalis.
Tetap dekat dengan dinding orbital medial secara lateral (dasar tengkorak
lebih tebal).
Setelah membuka resesus, secara hati-hati cari bukaan sinus
frontalis-secara khas, bukaan sinus frontalis di medial, tetapi hal ini bervariasi.
Sebuah seeker kecil atau kuret resesus frontalis dapat digunakan untuk
palpasi bukaan, tetapi Farrell applicator tanpa kapas, berbelok ke sudut yang tepat membuat pemeriksaan yang sempurna.
Sebuah kuret kemudian dimasukkan dan atap tulang pada lubang agger
nasi menjadi fraktur pada bagian anterior atau lateral, bergantung apakah bukaan berada di possterior atau medial (gambar 15-9).
Fragmen-fragmen tulang kemudian dipindahkan dengan bersusah payah,
berhati-hati untuk mencegah terkupasnya mukosa.
Dokumentasikan secara fotografi bukaan sinus frontalis untuk
Draf tipe 2 Sinusotomi Frontalis
Pada draf 2A, sinus frontalis dibuka di antara lamina papyracea dan insersi pada pertengahan turbinat. Pada draf 2B, sinus frontalis dibuka dari medial ke pertengahan turbinat dengan memindahkan sebagian besar perlekatan anterior pertengahan turbinat pada dasar tengkorak. Prosedur draf 2B merupakan cadangan terbaik untuk prosedur revisi dimana (1) porsio anterior pertengahan turbinat menjadi ostitis dan cenderung meniggalkan parut pada bagian lateral dan (2) bagian dalam tulang sinus frontalis berukuran kecil.
Draf tipe 3 Sinusotomi Frontalis
Dikenal juga sebagai sinusotomi frontalis trans-septal atau prosedur Lothrop endoskopi yang dimodifikasi, operasi ini memindahkan bagian septm nasal dan bagian septum sinus frontalis untuk membuat satu lubang besar yang
dapat diakses dari kedua sisi hidung (gambar 15-10). Walaupun ketika susunan anatomi baik (sinus frontalis yang mengisi udara secara ekstensif, pada bagian posterior merupakan superior septum nasal). Operasi ini dapat dilakukan dengan kehilangan mukosa yang minimal; pada kebanyakan kasus, penggunaan bor dibutuhkan dan kehilangan mukosa yang luas dan terjadi eksposur tulang. Dengan demikian, operasi ini merupakan cadangan terbaik untuk situasi dimana lebih konservatif dan prosedur endoskopi tahan uji telah gagal dan membutuhkan anatomi yang baik pada regio ostium sinus frontalis (sedikitnya lebar anteroposterior 5mm).
Bahkan di tenaga terampil, prosedur ini telah mencapai tingkat komplikasi 10%, termasuk kebocoran CSF dan pneumosefalus.28 oleh karena itu, sebaiknya hanya ditangani oleh yang memiliki keterampilan pada operasi ini. Langkah-langkah dasar pada prosedur ini yaitu:
Dengan hati-hati mengevaluasi gambaran CT axial dan koronal untuk
mengevaluasi keserasian anatomi dan luasnya tulang yang mungkin perlu dipindahkan dengan bor.
Identifikasi dasar tengkorak bagian posterior pada setiap sisi dan
mengikuti terus ke setiap resesus frontalis.
Setelah injeksi, lubang-lubang terbuka dan pindahkan sebagian besar
septum nasal anterior superior.
Gunakan resesus frontalis sebagai pedoman, dan terutama dengan
penggunaan pedoman gambar, pindahkan tulang dari dasar sinus frontalis bilateral (dengan cunam atau bor).
Perluas bukaan secara lateral pindahkan seluruh sisa perlekatan
pertengahan turbinat anterior. Umumnya, hal ini lebih baik dilihat dengan menggunakan endoskopi melalui satu lubang hidung dan instrumen
dipindahkan dan bahwa lubang berhubungan dengan ostium asli jika pembersihan mukosiliar yang baik tercapai dan penutupan selanjutnya dapat dihindari.
Penatalaksanaan Septum Nasalis
Septum nasalis ditujukan selama operasi sinus jika terjadi deviasi secara nyata ke tempat dimana dia secara signifikan terlibat dengan aliran udara nasalis atau jika deviasi yang demikian jalan masuk ke perlengketan anterosuperior pertengahan turbinat tidak memungkinkan dengan teleskop 00. Secara khas, ethmoidektomi awalnya dilakukan pada sisi yang lebih lebar, dan septum kemudian ditujukan, membuat insisi pada sisi dimana ethmoidektomi dilakukan sebelumnya, sehingga menghindari perdarahan yang tidak perlu ke dalam teleskop selama ethmoidektomi kedua.
Secara khas, koreksi septal selama FESS merupakan pencapaian terbaik dengan pendekatan endoskopik.29 Hal ini memungkinkan deviasi septum nasal ditujukan dengan visualisasi yang sempurna, tanpa harus mengganti senter kepala yang lebih baik atau mengganti instrumen. Setelah membuat insisi dengan pencahayaan umum dan inisiasi elevasi katup, katup dielevasi dengan suction elevator dan reseksi tulang kartilago dilakukan dengan cara yang biasa. Kami telah menemukan cunam orthopedic Acufex 1 mm secara nyata sangat membantu dalam hal ini. Rekonstruksi septal, jika diperlukan, dapat dilakukan mengikuti ethmoidektomi yang kedua dengan penempatan kartilago yang hancur ke dalam kantong septal. Katup septal kemudian dilapisi dengan jahitan benang chromic pada jarum lurus berukuran kecil.
Pembalutan
Secara umum, pembalutan postoperasi diminimalkan mengikuti FESS. Sebuah spons sinus Merocel yang kecil ditempatkan di dalam pertengahan meatus membantu memedialkan pertengahan turbinat, mengabsorbsi darah, dan menyediakan tamponade yang lembut. Jika pendarahan yang signifikan terjadi, hal ini merupakan pilihan kita untuk tidak melakukan pembalutan nasal yang kuat, tetapi untuk mengkauterisasi tempat perdarahan dengan monopolar suction cautery maupun bipolar cautery, bergantung pada sumbernya.
