1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1: Surveilans Kejadian Infeksi JUDUL
INDIKATOR Angka Kejadian Plebitis, ISK, Infeksi Dekubitus HAP, danInfeksi Daerah Operasi
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
TUJUAN 1. Mengetahui angka kejadian plebitis karena pemasangan IV line 2. Mengetahui angka kejadian infeksi saluran kemih karena
pemasangan kateter di ruangan
3. Mengetahui angka kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
4. Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring 5. Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi DEFINISI
OPERASIONAL
1.Angka plebitis merupakan keadaan yang terjadi sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus, dan timbul 3x24 jam dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2.Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang timbul setelah tindakan pemasangan kateter di ruangan rawat inap RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
3.Infeksi dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam waktu lama akibat tirah baring yang lama.
4.HAP (Hospital Associated Pneumonia) merupakan infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar > 48 jam, tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah, yang diakibatkan tirah baring yang lama.
5.Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RSU Bhakti Rahayu Denpasar dan ditandai adanya rasa panas (calor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan jumlah hari rawat yang semakin panjang bisa disebabkan oleh karena infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit. Dengan demikian dapat membantu meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam hal ini terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan aman dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
FORMULA 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di ruangan dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut 3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
X 1000
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah operasi pada bulan tersebut
NUMERATOR 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line dalam 1 bulan
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di ruangan dalam 1 bulan
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring dalam 1 bulan
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam 1 bulan
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring dalam 1 bulan
DENOMINATOR 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan Kateter Di Ruangan
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut 3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
4.Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut 5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah operasi pada bulan tersebut
TARGET 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line < 20% 2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan < 20%
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring < 20% 4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring < 20%
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi < 20%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien di unit rawat inap, unit kebidanan dan perinatologi, dan unit bedah sentral
KRITERIA INKLUSI
1.Pasien yang rawat inap, kebidanan, dan operasi di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2.Tanda-tanda klinis infeksi baru muncul setelah penderita dirawat hari ke 3 di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
ketika dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar pada waktu sebelumnya, serta belum dilaporkan sebagai infeksi nosokomial. KRITERIA
EKSKLUSI
1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi. 2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi.
3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual) dari infeksi sebelumnya.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Petugas Pengumpul Data (PIC) Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral. Penghitungan angka kejadian infeksi dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral akan direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data dilaporkan kepada Komite PPI dan PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PPI. AREA Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, Unit Bedah
Sentral
PIC Ka. Unit Rawat Ina, Ka Unit Kebidanan dan Perinatologi, Ka UBS
FORMAT PENCATATAN
FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAI’S
T g l Nama RM U m u r J K K m r Diag nosa Su hu Tindakan Tir ah Bar ing Infeksi RS U C I V L OK I S K Pleb itis H A P I D O De kubi tus Verifikasi/Validasi
2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2: Pelayanan Laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
DIMENSI MUTU Effektive TIPE INDIKATOR Proses& Outcome TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas laboratorium sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh unit/bagian yang meminta pemeriksaan. Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. ALASAN /
IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan
= Menit Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
yang di survey dalam bulan tersebut
pasien yang di survey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut
TARGET ≤ 140 menit
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA INKLUSI
Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik KRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium. ANALISA &
PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Laboratorium
PIC Ka. Unit laboratorium
FORMAT PENCATATAN
No Tgl NamaPasien No.RM
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Jam Pengambilan Sample Jam Menyerahka n Hasil Selisih Verifikasi/Validasi
3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3: Pelayanan Radiologi dan Imaging
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Foto USG
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Kecepatan penegakan diagnose DEFINISI
OPERASIONAL Waktu yang dibutuhkan /diperlukan mulai pasien masuk keruang radiologi sampai hasil radiologi siap dibaca ≤ 1 Jam ALASAN /
IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Radiologi dan imaging merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis, untuk kasus di rawat inap diperlukan hasil foto yang cepat dari radiologi untuk cepat menegakkan diagnosis
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan Foto USG di rawat inap yang dilakukan survey
x 100 % Total RM pasien baru yang disurvey
NUMERATOR Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan foto USG di rawat inap yang dilakukan survey
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan radiologi yang disurvey (minimal 50 survey)
TARGET ≤ 1 jam
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA INKLUSI
Semua permintaan foto USG dari rawat inap CRITERIA
EKSKLUSI
-PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Ka Unit Radiologi ANALISA DAN
PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka unit Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT
PENCATATAN No Tgl Nama
Pasien No.RM
Waktu tunggu hasil foto cito dari IGD Waktu Pasien masuk ruang Radiologi Waktu Hasil Foto Diserahkan Selisih Verifikasi/Validasi
4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4: Prosedur Bedah
JUDUL Kesesuaian Diagnosis Pra Bedah Dan Pasca Bedah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah DEFINISI
OPERASIONAL
Diagnose pasien oleh dokter bedah sebelum operasi sesuai dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Ketepatan diagnose antar sebelum tindakan dengan setelah tindakan mencerminkan kemampuan dari dokter bedah dan sarana medis yang tersedia untuk menentukan diagnose. Sehingga antara diagnose dan tindakan akan tepat. Ketidaktepatan antara diagnose sebelum dan sesudah operasi berarti tingkat keselamatan pasien kurang
FORMULA Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama X100% Jumlah pasien yang dilakukan operasi
NUMERATOR Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
CRITERIA INKLUSI
-Diagnosa yang ditegakkan untuk dilakukan operasi
-Semua pasien operasi baik bedah maupun kebidanan dan kandungan
-Semua umur dan jenis kelamin CRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ka UBS UBS setiap pasien operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA &
PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBSsebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala UBS akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka Unit Bedah Sentral
FORMAT
PENCATATAN No Tgl PasienNama No.RM
Keseuaian Diagnosis Pra dan Pasca Bedah Diagnosa KesesuaianDiagnosa Pra Bedah Pasca
Bedah
Sesuai Tidak Sesuai
Verifikasi / Validasi
5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5: Respon Time Operasi Cito
JUDUL Angka Respon Time Operasi Cito
DIMENSI MUTU Time TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui Kecepatan Pelayanan Operasi Gawat Darurat DEFINISI
OPERASIONAL
Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
FORMULA Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
X100% Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan DENOMINATOR Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
TARGET 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan pencatatan dan monitoring yang dilakukan oleh Ka Tim UBS pada pasien operasi Cito
CRITERIA
INKLUSI - Seluruh Operasi Cito- Respon Time CRITERIA
EKSKLUSI
- Operasi Elektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim UBS setiap pasien dengan operasi cito. Data diukur dengan menulis jam ditegakkan diagnose dan jam dilakukan tindakan operasi
ANALISA DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Ka Tim UBS akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka. Unit Bedah Sentral
FORMAT
PENCATATAN No Tgl Nama Pasien No.RM
Operasi CITO Jam Ditegakkan Diagnosa Cito Jam Dilakukan Operasi Verifikasi/Validasi
6. Standar PMKP 3.1 Klinik 6: Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui adanya kesalahan penulisan resep oleh dokter DEFINISI
OPERASIONAL Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apotekeruntuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakejelasan nama & paraf dokter, bentuk sediaan, dosis dan aturan pakai
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Penulisan resep yang benar oleh dokter merupakan hal yang sangat penting dalam keselamatan pasien (patient safety), kesalahan penulisan resep oleh dokter baik ketidakjelasan tulisan dokter, ketidakjelasan nama dokter, ketidakjelasan penulisan bentuk sediaan obat, ketidakjelasan dosis obat, ketidakjelasan aturan pakai obat akan berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), atau Sentinel Event
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter
NUMERATOR
DENOMINATOR
-TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling sebanyak minimal 50 sampel. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis pada catatan waktu pemberian antibiotic.
CRITERIA INKLUSI
Seluruh resep yang diterima oleh instalasi farmasi RSU Bhakti Rahayu Denpasar
CRITERIA EKSKLUSI
-PENCATATAN Setiap hari oleh Apoteker dan Asisten Apoteker yang bertugas di Instalasi Farmasi
ANALISA DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi FORMAT PENCATATAN N o Tgl Nama Dokter Penulis Resep Jenis Kesalahan
KLNP KJNP KJTD KJBSO KJDO KJAPO
Verifikasi / Validasi
KETERANGAN: ALG : ALERGI OBAT
KJNP : KETIDAKJELASAN NAMA / PARAF DOKTER KJTD : KETIDAKJELASAN TULISAN DOKTER KJBSO : KETIDAKJELASAN BENTUK SEDIAAN OBAT KJDO : KETIDAKJELASAN DOSIS OBAT
KJAPO : KETIDAKJELASAN ATURAN PAKAI OBAT 7. Standar PMKP 3.1 Klinik 7: Anestesi dan Sedasi
JUDUL Angka Pasien Pasca Anestesi Ditransfer Dari Recorvery Room UBS Ke Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasca anastesi yang aman DEFINISI
OPERASIONAL
Ruang pulih adalah ruang yang tempat pemulihan pasien setelah dilakukan pembiusan.
Skore aldrette adalah nilai skor yang disyaratakan pemindahan pasien ke rawat inap dengan menilai respon terhadap stimulus,jalan napas,ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskuler yang bernilai skor 10
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Skor aldrete merupakan salah satu syarat pemindahan pasien dari ruang pulih pasca operasi ke rawat inap dengan menilai respon terhadap stimulus, jalan napas, ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskular . skor aldrete harus mencapai nilai 10 FORMULA Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat
Inap dengan nilai aldrete 10
x100 % Jumlah pasien yang dipindah ke rawat inap
NUMERATOR Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat inap dengan nilai aldrette 10
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang di pindah ke rawat inap.
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi score aldrete post operasi, data diukur dengan melihat rekam medis pasien.
KRITERIA INKLUSI
Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan general anestesi dan anastesi spinal
CRITERIA EKSKLUSI
Tidak termasuk pasien yang dikerjakan di kamar operasi dengan anastesi lokal
PENCATATAN Pencatatan dilakukan untuk setiap tidakan operasi dengan general anestesi dan anestesi spinal oleh Ka UBS. Data diukur dengan melihat dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN
PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBSsebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Ka UBS akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka UBS
FORMAT
PENCATATAN N
o Tgl Nama Pasien No.RM
Aldrette Score Standa
r (10) PencapaianScore Selisih
Verifikasi/Validasi
8. Standar PMKP 3.1 Klinik 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah
JUDUL Angka Reaksi Transfusi Darah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya Manajemen Risiko Pada UTD DEFINISI
OPERASIONAL Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadiakibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuaI atau gangguian system imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Transfusi adalah memasukkan darah atau produk darah dari orang lain kedalam tubuh pasien. Darah transfusi dapat menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi yang paling berat dapat menimbulkan lisis terhadap seluruh darah di dalam tubuh.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan X 100% Jumlah pasien yang dilakukan transfusi dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlahkejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan
DENOMINATOR Juimlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam satu bulan
TARGET ≤ 0,01%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan melihat langsung reaksi transfuse darah pada pasien rawat inap.
KRITERIA
INKLUSI - Termasuk transfuse PRC,Whole blood dan komponen darah -Transfusi semua umur dan jenis kelamin KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Ketua Tim Rawat Inap, dilakukan secara total sampling, dengan mencatat reaksi transfuse darah pada pasien rawat inap.
ANALISA
DANPELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit RI
FORMAT PENCATATAN N o Tgl Nama Pasien No. RM
Reaksi Tranfusi Darah Ada Ada Selisih
Verifikasi / Validasi
9. Standar PMKP 3.1 Klinik 9: Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medis
JUDUL Angka Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter
DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketaatan dokter untuk membuat catatan medis pasien
DEFINISI OPERASIONAL
Setiap akhir perawatan pasien baik itu pulang,meninggal dan dirujuk dokter membuat resume pada lembar terakhir Rekam Medis.
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Resume akhir dokter menjelaskan keseluruhan pelayanan yang diberikan kepada pasien sampai pasien keluar dari rumah sakit. Kelengkapan resume dokter akan dapat menjelaskan secara hukum bila suatu saat terjadi konflik dengan pasien
FORMULA Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi
dalam satu bulan X100% Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam
1 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat kelengkapan rekam medis pada resume dokter untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI
- Resume pulang yang sudah diisi baik oleh DPJP maupun bukan DPJP
dinyatakan boleh pulang
KRITERIA EKSKLUSI
Tidak ada
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya kelengkapan resume dokter pada rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rekam Medis
PIC Kepala Unit Rekam Medis
FORMAT PENCATATAN N o Tgl Nama Pasien No.RM Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter
Dibuat Tidak
dibuat Selisih
Verifikasi / Validasi
10. Standar PMKP 3.1 Klinik 10: Pencegahan Dari Kontrol Infeksi, Surveilans Dan Pelaporan
Judul Insiden Rate Hospital Healthcare Associated Infection (HHAIs)/ Infeksi Nosokomial
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui angka kejadian infeksi nosokomial yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL
Hospital Healthcare Associated Infections (HHAIs) adalah infeksi nososkomial yang terkait pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit. HAIs didefinisikan sebagai infeksi local dan sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan keberadaan agen menular atau toksin,yang muncul ≥48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari IADP, VAP, HAP, IDO dan ISK ( penjelasan masing – masing terlampir).
ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Infeksi Nosokomial merupakan infeksi yang didapat pasien dirumah sakit terkait pelayanan kesehatan dirumah sakit yang menunjukkan kurangnya mutu pelayanan klinis dirumah sakit tersebut. Kejadian infeksi nosokomial membawa implikasi bertambahnya hari perawatan pasien , bertambahnya biaya pengobatan pasien, berkurangnya kesempatan pasien baru untuk dapat dirawat di rumah sakit (karena LOS yang tinggi), yang pada akhirnya menunjukkan in efisiensi pengelolaan rumah sakit.
FORMULA Jumlah kejadian infeksi nosokomial X 100 % Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap ≥48 jam
NUMERATOR Jumlah kejadian infeksi nosokomial
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap ≥48 jam
TARGET ≤ 1,5 %
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi KRITERIA
INKLUSI
Seluruh pasien yang di rawat inap ≥48 jam KRITERIA
EKSKLUSI
Pasien rawat inap yang meninggal ≤48 jam
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim Rawat Inap pada pasien rawat inap dan setiap ada pasien baru. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
PERIODE ANALISA DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Rawat Inap
SUMBER DATA Survey ,laporan infeksi nosokomial
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN No Tgl Nama
Pasien No.RM
Kejadian Phlebitis Akibat Pemasangan Infuse di rawat
inap
Ada Tidak Ket
