KAMUS INDIKATOR PMKP

(1)

1 INDIKATOR AREA KLINIK

(2)

2 1. Area pemantauan : Assesmen Pasien

Standar PMKP 3.1. Klinik 1 : Assesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan dalam melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah Sakit. Definisi

Operasional

Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorim dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah Sakit.

Frekuensi

pengumpulan data

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala ruangan rawat inap setelah pasien dirawat selama 24 jam

Periode Analisa Setiap bulan di Unit Setiap 3 bulan di UPM Periode analisa data

& pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam

Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah asesmen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien baru di unit pelayanan keperawatan × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data RM pasien dan Register pasien Inklusi : Pasien baru di IRI

Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam

Area Ruangan Rawat Inap

Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ

(3)

3 2. Area pemantauan : Pelayanan Laboratorium

Standar PMKP 3.1. Klinik 2 : Layanan Laboratorium Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &

outcome

Dimensi Mutu Effective

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik. Wkatu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140 menit Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan gambaran

manajemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode Analisa data Tiap bulan di Instalasi Laboratorium Tiap 3 bulan di UPM

Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik dalam bulan tersebut

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik pasien dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik dalam bulan tersebut = ___ menit

Standar ≤ 140 menit

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan UGD

Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD Eksklusi : -

Area Instalasi Laboratorium Patologi Klinik Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(4)

4 3. Area Pemantauan : Pelayanan Radiologi dan pencitraan diagnostic

Standar PMKP 3.1. Klinik 3 : Pelayanan Radiology dan pencitraan diagnostik

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto

outcome

Dimensi Mutu Effective

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi

Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Janji hasil pelayanan Radiology merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit Radiology. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan Thorax Foto

Frekwensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisa data 1 bulan di Instalasi Radiologi Setiap 3 bulan di UPM Periode analisa data &

pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ÷ jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam

Standar < 3 jam

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi untuk pelayanan Thorax Foto

Inklusi : Seluruh pelayanan Thorax Foto Eksklusi : -

Area Instalasi Radiologi

Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(5)

5 4. Area Pemantauan : Prosedur Bedah

Standar PMKP 3.1. Klinik 4 : Prosedur Bedah Judul Indikator Infeksi Luka Operasi

outcome

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah

Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.

Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing, daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin perempuan.

Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Frekwensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisa data 1 bulan di IBS

3 bulan di UPM Periode analisa data &

pelaporan

Data dikumpulkan di IRI, kemudian data di dikoordinasikan ke IBS, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan Denominator Total operasi bersih bulan tersebut

Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi bersih bulan tersebut × 100% = ___%

Standar 0 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung Inklusi : Seluruh pasien dengan operasi bersih

Eksklusi : -

Area Instalasi Bedah Sentral

(6)

6 5. Area pemantauan : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain

Standar PMKP 3.1. Klinik 5 : Penggunaan antibiotic dan obat-obatan lain

Related to JCI’s Library of Measures, Acut Myocard Infark (AMI) : Aspirin prescribed at discharge for patiens who had an AMI

Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events dan kematian

Definisi

Operasional Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung. Acute Myocardial

Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel

1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat

merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit

Frekwensi

pengumpulan data Setiap bulan Periode analisa

data

Setiap bulan di IRI Setiap 3 bulan di UPM Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan yang sama × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit

Inklusi : Pasien dengan AMI

Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS

Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS

(7)

7 Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(8)

8 6. Area Pemantauan : Kejadian salah obat dan near miss

Standar PMKP 3.1. Klinik 6 : Kejadian salah obat dan Kejadian Nyaris Cedera Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep ( Prescription Errors )

Tujuan 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dn keselamatan penggunaan obat

Definisi

Operasional Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada Apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan penulisan resep/Prescription Error adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidak lengkapan dan ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarganya jika terjadi insiden

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Periode analisa

data

3 bulan Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kesalahan Penulisan Resep ( prescription Error ) dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama

Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = ___%

Standar 0 %

Sumber Data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi.

Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/bulan).

Inklusi : seluruh prescription order Eksklusi : resep obat yang ditunda

Area Instalasi Farmasi

(9)

9 7. Area Pemantauan : Penggunaan Anesthesi dan Sedasi

Standar PMKP 3.1. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul Indikator Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra – operasi elektif dengan anestesi umum

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Mengetahui kinerja dokter anestesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesi

Definisi Operasional

Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anesthesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia dan member informasi tindakan anesthesia kepada pasien dan keluarganya.

Pengkajian pra anesthesia dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan general anesthesia harus menerima penilaian pra-anesthesi sebelum operasi dengan pengkajian yang lengkap dan benar.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan assesmen praanesthesi, sebagai dasar untuk menetukan proses perencanaan anesthesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anesthesia yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Periode Analisa

data 1 bulan Di IBS 3 bulan di UPM Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk unit, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pengkajian pre-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi elektif dengan anesthesia umum dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien pra- oparaesi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pengkajian pre-anesthesi yang dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesia umum ÷ Jumlah seluruh pasien pra- operasi elektif dengan anesthesia umum dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia

Inklusi : Seluruh pasien operasi elektif dengan general anesthesi Eksklusi : -

Area Instalasi Bedah Sentral Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(10)

10 8. Area Pemantauan : Penggunaan darah dan Produk darah

Standar PMKP 3.1. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk darah Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah

Definisi

Operasional Cukup jelas Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Unit Transfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan trasnfusi darah di rumah sakit dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang aman (non reactif pada uji saring) yang berasal dari Bank darah setempat. Ketersediaan produk darah harus dilakukan dengan manajemen yang baik, sehingga seluruh kebutuhan darah nagi setiap pelayanan transfusi darah dapat terpenuhi

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Periode Analisa

data 1 bulan di Bank Darah 3 bulan di UPM Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama

Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh permintaan darah dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mencatat seluruh darah yang diorder

Inklusi : Seluruh darah yang diorder Eksklusi : -

Area Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(11)

11 9. Area pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

Standar PMKP 3.1. Klinik 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis Judul Indikator Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien

selesai pelayanan rawat inap

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Efficient

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medis

Definisi

Operasional Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam Medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun 2008, UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya

Periode analisis data

1 bulan di IRM 3 bulan di UPM Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)

Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

Formula Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Standar < 5 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan

Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

Eksklusi : -

Area Instalasi Rekam Medik

(12)

12 10. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi

Standar PMKP 3.1. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi.

Related to JCI’s Library of Measures, I-NSC-2 :Patient that have hospital-acquired (nosokomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study Judul Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisis pada kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan (National Pressure Ulcer

Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap Alasan/Implikasi/

rasionalisasi

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan, insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai 29,5 % dalam berbagai studi klinis

Frekwensi

pengumpulan data

1 bulan

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien

Periode Analisa data

1 Bulan di IRI 3 bulan di UPM Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia > 18 tahun dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar < 2,7 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih

(13)

13 tinggi, pasien berusia > 18 tahun.

Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

- Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar rumah sakit

- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian

- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)

- Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi)

Area Instalasi Rawat Inap

(14)

14 11. Area Pemantauan : Penelitian Klinis

Standar PMKP 3.1. Klinik 11 : Penelitian klinis

Judul Indikator Jumlah Rekap Informed Concent yang kembali ke Bidang Diklat RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian klinis

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kegiatan pemberian informed concent pasien pada setiap penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien

Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.

Setiap penelitian harus dimintakan informed concent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subyek penelitian pasien mengetahui bahwa :

1. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan tentang tujuan dan manfaat penelitian.

2. Sebelum dijadikan subyek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh menolak sebelum penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.

3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subyek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :

a. Keterangan siapa orang yang meneliti b. Maksud dan tujuan penelitian

c. Prosedur kerja penelitian d. Efek samping penelitian e. Resiko penelitian

f. Tindak lanjut (pengamanan) jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian

g. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subyek penelitian

Informasi persetujuan dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen ada pada setiap proposal penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh Bagian Diklat RSUD Wangaya Denpasar.

Pada prosedurnya peneliti harus mengembalikan informed concent ke Bagian Diklat sebagai bukti telah melaksanakan penelitian.

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Penelitian yang melibatkan subyek manusia/pasien sebagai responden, harus melalui uji kelayakan etik untuk memberikan perlindungan kepada pasien terutama hak-hak pasien dalam penelitian tersebut. Informed concent tersebut adalah persetujuan legal yang sangat diperlukan bagi kedua belah pihak dalam hal ini peneliti dan pasien, untuk dapat dipergunakan jika terdapat aspek hukum dikemudian hari.

Frekwensi

pengumpulan data

1 bulan Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bidang Diklat sebagai informasi awal untuk bidangnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan

(15)

15 dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang).

Denominator Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang)

Formula Jumlah rekapitulasi Informed Concent yang kembali ke Bagian DikLat RSUD Wangaya, untuk seluruh subyek penelitian (orang) ÷ Jumlah seluruh subyek penelitian klinis dalam satu bulan (orang) × 100% = ___%

Standar > 90 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai criteria inklusi dan eksklusi dalam satu bulan

Inklusi : Penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian Eksklusi : Penelitian yang bersifat survey/ observasi dan tidak

melaksanakan intervensi klinis

Area Semua area klinik

(16)

16 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

(17)

17 1. Area Pemantauan : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang

dibutuhkan secara rutin.

Standar PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

Judul Indikator Jumlah kekosongan stok obat essensial

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien

Tujuan Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat essensial Rumah Sakit

Obat essensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelasesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan Periode Analisis

data

1 bulan di Instalasi Farmasi 3 bulan di UPM

Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator -

Denominator -

Formula Jumlah stok obat esensial yang kosong (item)

Standar 0

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat essessial yang kosong.

Inklusi : seluruh item obat essensial Eksklusi : -

Area Instalasi Farmasi

(18)

18 2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan

peraturan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang dan peraturan

Judul Indikator Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5.1) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien

Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL 5.1 Definisi

Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing masing

Frekwensi

pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Sub Bag Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan

Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya Denominator Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan

berikutnya

Formula Jumlah Laporan terkirim pada tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan

Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan Eksklusi : -

Area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya

(19)

19 3. Area pemantauan : Manajemen Resiko

Standar PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Resiko Judul Indikator Insiden tertusuk jarum

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Care

Tujuan Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas

Definisi

Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang beriko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUD Wangaya Denpasar baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Risk Manajemen

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Periode Analisis

data 1 bulan di Tim PPI 3 bulan di UPM Periode analisa

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator -

Denominator -

Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)

Standar 0

Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami insiden.

Inklusi : Seluruh insiden Eksklusi : -

(20)

20 4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilisasi

Judul Indikator Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam penegakan diagnosis pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien

Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien Definisi

Operasional Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat CT Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuran indicator ini akan difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi Alasan/Implikasi/

rasionalisasi

Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien

Frekwensi

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama Formula Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi

dan urgensi pasien dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan yang sama × 100% = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan, dilaksanakan oleh staf Instalasi Radiologi

Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala Eksklusi : -

Area Instalasi Radiologi

(21)

21 5. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Standar PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Equity

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Definisi

Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setipa hari Senin dan Kamis

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa

Frekwensi

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Standar ≥ 90%

Sumber Data Pengumpulan data

Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)

- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari - Pasien tanpa diit khusus

- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : - Penunggu pasien

- Keluarga pasien

- Pasien dengan gangguan jiwa - Pasien pulang meninggal

(22)

22 6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan Staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan Staf Judul Indikator Kepuasan Pegawai

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Equity

Tujuan Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two Factor theory “hygiene” dan “Motivasi” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUD Wangaya

Definisi

Operasional Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen Two Factor Theory “hygiene” dan “motivasi” yang ditetapkan rumah sakit

dengan indeks kepuasan ≥ 3.

Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya Denpasar.

Alasan/Implikasi/ rasionalisasi

Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001)

Frekuensi

pengumpulan data Setiap tahun Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam 1 tahun (orang).

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama

Formula Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = ___%

Standar > 90%

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai RSUD Wangaya

Inklusi : - Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD Wangaya

Eksklusi : - Pegawai yang sedang cuti

- Pegawai yang sedang tugas belajar - Pegawai yang sedang sakit

Area Seluruh area Rumah Sakit Umum Daerah Wangaya Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(23)

23 7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Standar PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien Judul Indikator Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien

Tujuan Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya

Definisi

Operasional 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RSUD Wangaya berdasarkan data demografi yang meliputi umum, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi

Frekwensi

pengumpulan data

Setiap bulan Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator -

Denominator -

Standar -

Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis

Area Instalasi Rekam Medis

(24)

24 8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan

Standar PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan Judul Indikator Cost Recovery Rate

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Effisien

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Definisi

Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi

Frekwensi

pengumpulan data 1 bulan Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Formula Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan × 100% = ___%

Standar > 40 %

Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan

Area Bagian Keuangan

(25)

25 9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Standar PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

Judul Indikator Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk keselamatan pasien Definisi

Operasional

Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindar hal hal yang tidak diinginkan.

Frekwensi

pengumpulan data

Setiap tahun Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun

Denominator Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi

Formula Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan BPFK dalam 1 tahun ÷ Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi × 100 % = ___%

Standar > 80 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang perbaikan

Area IPSRS

(26)

26 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(27)

27 1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Standar PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul Indikator Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian transfusi darah atau produk darah

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur pemberian transfusi darah.

Definisi

Operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam medis sebagai acuan petugas dalam mencocokkan identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberi obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum transfusi darah atau produk darah, sebelum mengambil spesimen yang lain, serta sebelum melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian mencocokkan dengan gelang pasien.

Pemberian transfusi darah adalah atau produk darah adalah pemberian komponen darah yang digunakan untuk melaksanakan terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Frekwensi

pengumpulan data Setiap bulan Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi pemberian transfusi darah atau produk darah setiap hari (khusus shift pagi)

Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah)

Formula Jumlah pemberian transfusi darah atau produk darah yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per – kantong transfusi darah atau prosedur darah) dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh kegiatan pemberian transfusi darah atau produk darah dalam bulan yang sama (hitung per-kantong transfusi darah atau produk darah) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan pemberian transfusi darah produk

(28)

28 darah dalam satu bulan (khusus shift pagi).

Inklusi : Seluruh pasien yang dilaksanakan pemberian transfusi darah atau produk darah (khusus shift pagi )

Eksklusi : -

Area Ruang Rawat Inap

(29)

29 2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam.

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik SBAR dan READBACK

Definisi

Operasional Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau analis penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah : a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)

b. Troponin – T ( jika positip ) c. Myoglobin ( jika positip)

d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl ) e. Elektrolit Abnormal :

- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L - K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl

g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl

h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk pasien yang bukan dengan diagnose DHF)

i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul

j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang diheparinisasi

k. INR > 5

l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan dilaporkan (khusus jumlah Sel)

Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, dengan cara membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a like

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

Frekwensi

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah laporan hasil kritis dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh

(30)

30 Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)

Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan)

Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah pemeriksaan) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya dilaporkan dengan

Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan

melihat rekam medis

Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap

Eksklusi : -

Area Ruang Rawat Inap

(31)

31 3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Standar PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Judul Indikator Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang diencerkan Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat.

Definisi

Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di RSUD Wangaya Denpasar adalah sebagai berikut :

1. Heparin 2. Ca Gluconas 3. Epinefrin 4. Norepinephrin 5. Propofol, ketamine 6. Amiodarone (Tyarit) 7. Glibenklamid 8. Digoxin inj

9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir) 10. Midazolam inj

11. Narkotik inj, oral, transdermal 12. Vecuronium 13. NaCL 3% 14. MgSO4 inj 15. KCl 7,46 % inj 16. Iopamidol 17. Dextrose 40%

Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan pencampuran sediaan steril.

Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat. Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order obat elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga permintaan pengemceran maka akan dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera

Frekwensi

pengumpulan data

Setiap bulan Periode analisa

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai jumlah order KCl 7,46%. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3

(32)

32 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep)

Denominator Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep)

Formula Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) ÷ Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dilaksanakan oleh staf farmasi yang yang menerima order KCl 7,46% setiap hari.

Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi Farmasi Ekslusi : -

Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi Penanggung Jawab

Pengumpul data / PJ

(33)

33 4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi

Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari

1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi. a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi

b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan perawat. tim dinyatakan siap

2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah.

Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : 1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)

2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)

3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan

SIGN OUT.

4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME

OUT dan SIGN OUT.

Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak lengkap.

Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar akan : 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi 2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk

melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Frekwensi

data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap (hitung per format)

Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan)

(34)

34 Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan lengkap

(hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) × 100 % = ___%

Standar 100 %

Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar bedah

Inklusi : Seluruh tindakan operasi Eksklusi : -

Area Kamar Bedah

(35)

35 5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & outcome Dimensi Mutu Safety

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial.

Definisi

Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Alasan/Implikasi/

rasionalisasi Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

Frekwensi

data & pelaporan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien RSUW Denpasar. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa pleh Komite Keselamatan Pasien RSUD Wangaya Denpasar setiap bulan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM

Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)

Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen)

Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) × 100 % = ___%

Standar >80 %

Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel

(36)

36 tertentu

Inklusi : - Eksklusi : -

Area Semua area klinis