mou BPJS

(1)

PERJANJIAN KERJA SAMA PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA ANTARA DOKTER KELUARGA DOKTER KELUARGA DENGAN DENGAN ... ... TENTANG TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN PERSALINAN PEMBERIAN PELAYANAN PERSALINAN

Pada

Pada hari hari ini ini ……… ……… tanggal tanggal ……… ……… bulan bulan ……….. ……….. tahun tahun dua dua ribu ribu empat empat belas,belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

1. _{dr. R SATRIYO DWI SURYANTORO}_{dr. R SATRIYO DWI SURYANTORO, dokter}_{, dokter keluarga y}_{keluarga yang}_{ang berkedudukan d}_{berkedudukan di Jalan Pacar}_{i Jalan Pacar}

Keling 18 Surabay

Keling 18 Surabaya dalam hal ini bertindak a dalam hal ini bertindak dalam abatannya tersebut yang dalam abatannya tersebut yang untuk selanutnyauntuk selanutnya disebut sebagai ! P"#$K P%&'$($!)

disebut sebagai ! P"#$K P%&'$($!)

2.

2. _..._..._..._..._..._..._..._...,_...., _*i_*ida_dan_{n Pr}_Prak_akte_tek_{k (a}_(and_ndir_iri_{i y}_yan_ang_{g be}_berk_rked_edud_uduk_ukan_{an da}_dan_{n be}_berk_rkan_anto_tor_r

di

di ... ... dalam hdalam hal ini al ini bertindak bertindak dalam abatannydalam abatannya tersebut a tersebut berdasarkan berdasarkan SuratSurat "in Prak

"in Praktek *idan +S"Ptek *idan +S"P* -omor : * -omor : ……… ……… yanyang g untuntuk selanuk selanutnutnya disebya disebutut sebagai

sebagai   P"#$K P"#$K K%/0$!.K%/0$!.

*ahwa

*ahwa P"#$K P%&P"#$K P%&''$($ $($ dan dan P"#$K K%/0$ P"#$K K%/0$ secara bersamasama di sebut secara bersamasama di sebut  P P$&$ $&$ P"#$K!P"#$K! dan secara sendirisendiri

dan secara sendirisendiri disebut disebut  P"#$K!  P"#$K! .. P"#$K P%&

P"#$K P%&''$($ $($ dan dan P"#$K K%/0$ P"#$K K%/0$ mengadakan peranian mengadakan peranian kera sama +selanutnya disebutkera sama +selanutnya disebut PerjanjianPerjanjian! dengan ketentuan2ketentuan sebagaimana diatur lebih lanut dalam Peranian ini.! dengan ketentuan2ketentuan sebagaimana diatur lebih lanut dalam Peranian ini.

(2)

P$S$3 1

P%-0-J0K$-P"#$K P%&'$($ menunuk P%-0-J0K$-P"#$K K%/0$ untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu ni4as dan bayi lahir yang menadi peserta *PJS dalam wilayah kera P"#$K P%&'$($ dan P"#$K K%/0$ menerima penunukan tersebut

P$S$3 5

($KS0/ /$-

'0J0$-1. _{(aksud dari Peranian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama P$&$ P"#$K dalam}

memberikan pelayanan persalinan.

2. _{'uuan Peranian ini adalah untuk memberikan pelayanan programpersalinan yang sebaik}

baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunuk teknis *PJS

P$S$3 6

&0$-7 3"-7K0P P%3$$-$- J$("-$-

P%&S$3"-$-1. _{Pemeriksaan kehamilan +$-9 dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada buku Pedoman}

K"$,

2. _{Persalinan per aginam normal} 3. _{Pelayanan selama masa ni4as}

P$S$3 ;

#$K /$- K%<$J"*$- P"#$K P%&'$($

1. _{P"#$K P%&'$($ berhak :}

a. (elakukan eri4ikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh *PJS kepada P"#$K K%/0$.

(3)

c. (enerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada P"#$K K%/0$ sepanang hal tersebut menyangkut pelayanan.

d. (emperoleh laporan pelayanan Persalinan dari P"#$K K%/0$

e. (elakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program oleh P"#$K K%/0$

2. _{P"#$K P%&'$($ berkewaiban:}

a. _{(engaukan klaim biaya persalinan yang dilayani oleh P"#$K K%/0$ ke *PJS}

b. _{(elakukan monitoring dan ealuasi keuangan=pembiayaan pelayanan kesehatan yang}

diterima oleh P"#$K K%/0$

c. _{(enerima usulan dan keluhan yang diaukan oleh P"#$K K%/0$} d. _{(elakukan sosialisasi kebiakan dan Petunuk 'eknis *PJS}

P$S$3 >

#$K /$- K%<$J"*$- P"#$K K%/0$

1. _{P"#$K K%/0$ berhak :}

a. (engaukan klaim tagihan=pertanggungawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada P"#$K P%&'$($ yang selanutnya akan diteruskan kepada *PJS

b. (emperoleh pembayaran dari *PJS melalui P"#$K P%&'$($ atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan

c. (elakukan klari4ikasi ika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim.

d. (emperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan ealuasi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari P"#$K K%/0$.

e. (engaukan usul=keluhan sehubungan penyelenggaraan program aminan persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. _{P"#$K K%/0$ berkewaiban :}

a. (emberikan pelayanan program persalinan kepada pengguna program sesuai dengan prosedur.

b. (enyediakan 4asilitas pelayanan rawat alan serta 4asilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.

c. 'idak menarik biaya tambahan kepada pengguna program aminan persalinan di luar tari4 yang ditentukan dengan alasan apapun.

(4)

kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.

e. (enyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada P"#$K P%&'$($ untuk dieri4ikasi.

4. (enyampaikan laporan pelayanan program aminan persalinan kepada P"#$K P%&'$($.

P$S$3 ?

'$&"P

P%3$$-$-*esaran tari4 pelayanan program aminan persalinan yang diberikan oleh P"#$K K%/0$ adalah sesuai dengan tari4 yang telah ditentukan oleh *PJS.

P$S$3 @

A$S"3"'$S K%S%#$'$- '"-7K$'

3$-J0'$-Karena alasan medis *idan Praktek (andiri dapat meruuk peserta *PJS ke PPK "" dan atau PPK """ tanpa melalui P"#$K P%&'$($ .

P$S$3 8

P%(*$$&$- K3$"(=P%&'$-770-7

J$<$*$-1. Klaim tagihan yang sudah dieri4ikasi oleh P"#$K P%&'$($ diaukan kepada *PJS.

5. Pembayaran Klaim akan diberikan oleh *PJS kepada P"#$K P%&'$($ yang untuk selanutnya diserahkan kepada P"#$K K%/0$.

P$S$3 B

J$-7K$ <$K'0 *%&3$K0

1. _{Kesepakatan Kera Sama ini berlaku untuk angka waktu selama 1 +satu tahun terhitung}

seak tanggal ...5C1; sampai dengan ...5C1;.

2. _{Selambatlambatnya 6 +tiga bulan sebelum berakhirnya angka waktu Peranian}

Kerasama ini, P$&$ P"#$K sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanang Kesepakatan *ersama ini.

3. _{$pabila selambatlambatnya sampai dengan 1 +satu bulan sebelum berakhirnya angka}

waktu Peranian ini tidak ada surat pemberitahuan dari P"#$K P%&'$($ untuk memperpanang waktu Peranian, maka Peranian ini berakhir dengan sendirinya.

P$S$3 1C S$-KS"

/alam hal P"#$K K%/0$ secara nyata terbukti melakukan halhal sebagai berikut:

a. _{'idak melayani pengguna program *PJS sesuai dengan ketentuan yang berlaku.} b. _{'idak memberikan 4asilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku}

(5)

c. _{'idak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunuk teknis *PJS .}

(aka P"#$K P%&'$($ berhak untuk menarik kembali biaya yang sudah dibayarkan dan atau menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diaukan oleh P"#$K K%/0$.

P$S$3 11

K%$/$$- (%($KS$ +AD&9% ($J%0&%

1. ang dimaksud dengan keadaan memaksa +selanutnya disebut Aorce (aeure! adalah suatu keadaan yang teradinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan P$&$ P"#$K dan yang menyebabkan P"#$K yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewaibannya dalam Kesepakatan ini. Aorce (aeure tersebut meliputi bencana alam, banir, wabah, perang +yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan, pemberontakan, huruhara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebiaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.

5. /alam hal teradinya peristiwa Aorce (aeure, maka P"#$K yang terhalang untuk melaksanakan kewaibannya tidak dapat dituntut oleh P"#$K lainnya. P"#$K yang terkena Aorce (aeure waib memberitahukan adanya peristiwa Aorce (aeure tersebut kepada P"#$K yang lain secara tertulis paling lambat @ +tuuh hari kalender seak saat teradinya peristiwa Aorce (aeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari peabat yang berwenang

yang menerangkan adanya peristiwa Aorce (aeure tersebut. P"#$K yang terkena Aorce (aeure waib mengupayakan dengan sebaikbaiknya untuk tetap melaksanakan kewaibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Aorce (aeure berakhir.

3. $pabila peristiwa Aorce (aeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh

P"#$K yang mengalami Aorce (aeure akan melebihi angka waktu 6C +tiga puluh hari kalender, maka P$&$ P"#$K sepakat untuk meninau kembali Jangka <aktu Kesepakatan ini. ;. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu P"#$K sebagai akibat teradinya

peristiwa Aorce (aeure bukan merupakan tanggung awab P"#$K yang lain. P$S$3 15

P%-%3%S$"$-

P%&S%3"S"#$-1. _{Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan}

Peranian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mu4akat oleh P$&$ P"#$K.

2. _{$pabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak}

berhasil mencapai mu4akat, maka P$&$ P"#$K sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan -egeri Surabaya.

3. _{(engenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, P$&$ P"#$K memilih kediaman hukum}

(6)

P$S$3 16 $//%-/0(

$pabila dalam pelaksanaan Kesepakatan *ersama ini P$&$ P"#$K merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan P$&$ P"#$K yang dituangkan dalam $ddendum Peranian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Peranian ini.

PIHAK KEDUA

………

PIHAK PERTAMA

dr. R SATRIYO DWI SURYANTORO