Pedoman Manajemen Risiko Klinis

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat serta energi positif, sehingga kami dapat yang telah melimpahkan rahmat serta energi positif, sehingga kami dapat menyelesaikan Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit Tahun 2017 ini menyelesaikan Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit Tahun 2017 ini dengan baik.

dengan baik.

Buku dengan judul Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit di Buku dengan judul Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit di Rumah Sakit Royal Surabaya Tahun 2017, diharapkan dapat menjadi acuan Rumah Sakit Royal Surabaya Tahun 2017, diharapkan dapat menjadi acuan  pengelolaan

 pengelolaan risiko risiko di di lingkungan lingkungan Rumah Rumah Sakit Sakit Royal Royal Surabaya. Surabaya. SelamaSelama  penyusunan buku

 penyusunan buku pedoman pedoman ini ini kami kami mendapatkan mendapatkan banyak banyak bantuan bantuan dari dari berbagaiberbagai  pihak,

 pihak, baik baik berupa berupa bantuan bantuan moril, moril, bimbingan, bimbingan, pengarahan, pengarahan, pemikiran pemikiran dan dan saransaran yang sangat berarti dan bermanfaat bagi kami di dalam penyusunan buku yang sangat berarti dan bermanfaat bagi kami di dalam penyusunan buku  pedoman ini.

 pedoman ini.

Akhir kata kami berharap agar buku Pedoman Manajemen Risiko Klinis Akhir kata kami berharap agar buku Pedoman Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak di Rumah Sakit Rumah Sakit ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua pihak di Rumah Sakit

DAFTAR ISI DAFTAR ISI KATA

KATA PENGANTAR PENGANTAR ... .... ii DAFTAR

DAFTAR ISI ...ISI ... ... ii ii BAB

BAB I I PENDAHULUAN ...PENDAHULUAN ... .... 11 A.

A. LATAR LATAR BELAKANG...BELAKANG... ... 11 B.

B. TUJUAN TUJUAN ... ... 22 BAB

BAB II II PENGERTIAN ...PENGERTIAN ... ... 33 BAB

BAB III III PENGORGANISASIAN ...PENGORGANISASIAN ... ... 66 BAB

BAB IV IV KEGIATAN MKEGIATAN MANAJEMEN ANAJEMEN RISIKO RISIKO KLINIS ...KLINIS ... ... 1515 BAB

BAB V V METODE ...METODE ... 16. 16 BAB

BAB VI VI PENCATATAN PENCATATAN DAN DAN PELAPORAN ...PELAPORAN ... ... 5151 BAB

BAB VII VII MONITORING MONITORING DAN DAN EVALUASI EVALUASI ... ... 5252 BAB

DAFTAR ISI DAFTAR ISI KATA

KATA PENGANTAR PENGANTAR ... .... ii DAFTAR

DAFTAR ISI ...ISI ... ... ii ii BAB

BAB I I PENDAHULUAN ...PENDAHULUAN ... .... 11 A.

A. LATAR LATAR BELAKANG...BELAKANG... ... 11 B.

B. TUJUAN TUJUAN ... ... 22 BAB

BAB II II PENGERTIAN ...PENGERTIAN ... ... 33 BAB

BAB III III PENGORGANISASIAN ...PENGORGANISASIAN ... ... 66 BAB

BAB IV IV KEGIATAN MKEGIATAN MANAJEMEN ANAJEMEN RISIKO RISIKO KLINIS ...KLINIS ... ... 1515 BAB

BAB V V METODE ...METODE ... 16. 16 BAB

BAB VI VI PENCATATAN PENCATATAN DAN DAN PELAPORAN ...PELAPORAN ... ... 5151 BAB

BAB VII VII MONITORING MONITORING DAN DAN EVALUASI EVALUASI ... ... 5252 BAB

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Lingkungan eksternal dan internal rumah sakit telah mengalami Lingkungan eksternal dan internal rumah sakit telah mengalami  perkembangan

 perkembangan yang yang ditandai ditandai dengan dengan meningkatnymeningkatnya a ketidakpastian.ketidakpastian. Meningkatnya ketidakpastian itu dapat diakibatkan oleh faktor internal Meningkatnya ketidakpastian itu dapat diakibatkan oleh faktor internal dan eksternal rumah sakit. Faktor internal rumah sakit meliputi manusia, dan eksternal rumah sakit. Faktor internal rumah sakit meliputi manusia, alat, bahan, dan metode. Faktor eksternal terdiri atas persaingan alat, bahan, dan metode. Faktor eksternal terdiri atas persaingan (globalisasi), kemajuan teknologi, peningkatan pesyaratan produk dan (globalisasi), kemajuan teknologi, peningkatan pesyaratan produk dan  jasa,

 jasa, kendala kendala hukum, hukum, perubahan perubahan iklim, iklim, kebijakan kebijakan pemerinatah, pemerinatah, dinamikadinamika sosial politik, dinamika hubungan antar rumah sakit. Meningkatnya sosial politik, dinamika hubungan antar rumah sakit. Meningkatnya ketidakpastian itu dapat membawa rumah sakit maupun manusia yang ada ketidakpastian itu dapat membawa rumah sakit maupun manusia yang ada didalam rumah sakit berhadapan dengan risiko.

didalam rumah sakit berhadapan dengan risiko. A. LATAR BELAKANG

A. LATAR BELAKANG

Unsur penting dalam manajemen risiko adalah analisis dari risiko, Unsur penting dalam manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses

B. TUJUAN B. TUJUAN

B.1 Tujuan Umum B.1 Tujuan Umum

Sebagai acuan dalam melaksakan pengelolaan risiko secara Sebagai acuan dalam melaksakan pengelolaan risiko secara sistematis dan terstruktur mulai dari identifikasi risiko, analisis risiko, sistematis dan terstruktur mulai dari identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko, dan perlakuan

evaluasi risiko, dan perlakuan risiko di Rumah Sakit risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya.Royal Surabaya. B.2 Tujuan Khusus

B.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dibuat panduan manajemen risiko adalah sebagai Tujuan khusus dibuat panduan manajemen risiko adalah sebagai  berikut:

 berikut: 1.

1. Sebagai acuan pelaksanaan identifikasi risiko di Rumah SakitSebagai acuan pelaksanaan identifikasi risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya

Royal Surabaya 2.

2. Sebagai acuan pelaksanaan analisis risiko menggunakan alatSebagai acuan pelaksanaan analisis risiko menggunakan alat riskrisk  grading

 grading matrix,matrix,Investigasi Sederhana (IS),Investigasi Sederhana (IS), Root  Root Cause Cause AnalysisAnalysis (RCA), Failure Mode Effect Analysis (FMEA), Hazard (RCA), Failure Mode Effect Analysis (FMEA), Hazard Vulnerability Assessment (HVA),

Vulnerability Assessment (HVA), dandan   Infection Infection Control Control RiskRisk assessment (ICRA).

BAB II BAB II PENGERTIAN PENGERTIAN 1.

1. _{Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dariRisiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari}  proses kegiatan saat ini atau kejadian dimasa datang.

 proses kegiatan saat ini atau kejadian dimasa datang. 2.

2. _{Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadapRisiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap}  pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tingg

 pencapaian pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.i, aman dan efektif. 3.

3. _{Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadapRisiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap} tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.

sebagai korporasi. 4.

4. _{Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah kegiatan berupa identifikasiManajemen Risiko Rumah Sakit adalah kegiatan berupa identifikasi} dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada  pasien,

 pasien, karyawan karyawan rumah rumah sakit, sakit, pengunjung pengunjung dan dan organisasinya organisasinya sendirisendiri ((The The Joint Joint Commission Commission on on Accreditation Accreditation of of HealthcareHealthcare Organizations

Organizations / JCAHO). / JCAHO). 5.

11. _{Investigasi Sederhana (IS) adalahaktifitas atau proses pencarian dan}  pengumpulan data tentang fakta yang menyangkut masalah dengan

cara mengkaji ulang laporan kasus insiden.

12. _{Root Cause Analysis (RCA) adalahsuatu proses berulang yang} sistematik dimana faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.

13. _{Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah Metode perbaikan} kinerja proaktif dengan cara mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.

14. _{Hazard Vulnerability Assessment (HVA) adalah metodependekatan} sistematis untuk mengenali bahaya yang dapat mempengaruhi  pelayanan rumah sakit atau kemampuannya untuk menyediakan

21. _{Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau} cedera yang serius yang tidak berhubungan dengan penyakit menyertai  pasien

BAB III

PENGORGANISASIAN A. Struktur Organisasi

6. _{Menerapkan, mencapai dan mempertahankan perubahan} rancangan sistem dan rancang ulang sistem yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu (manajemen risiko/FMEA).

7. _{Berkoordinasi dengan seluruh komite, panitia, bagian dan} instalasi dalam penerapan dan monitoring penilaian kinerja (Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

8. _{Berkoordinasi dengan seluruh bagian dan instalasi dalam} melakukan penerapan dan monitoring evaluasi kontrak &  perjanjian lainnya.

9. _{Berkoordinasi dengan bagian pendidikan dan pelatihan} rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal dan eksternal  peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

(Diklat KMKP)

17. _{Membuat pedoman/ panduan / SPO yang terkait dengan}  program Manajemen Risiko Rumah Sakit Royal Surabaya.

b. _Sekretaris

1. _{Membantu ketua dalam mengatur aktifitas kegiatan KMKP}  baik yang bersifat administratif maupun koordinasi.

2. _{Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang akurat} kepada yang berhak menghadiri rapat.

3. _{Mengatur dan merencanakan kebutuhan yang menunjang}  proses kegiatan KMKP.

4. _{Mengumpulkan data dan laporan pelaksanaan program} kegiatan dari seluruh Ketua Tim

5. _{Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Panitia} KMKP

c. PIC (Person I n Charge) Pengumpul Data:

5. Menjamin pelaksanaan proses monitoring dan evaluasi  program Mutu di unit kerja serta program-program spesifik

lainnya (mis. PME di Laboratorium, mutu keperawatan )

6. Menjamin pelaksanaan proses audit dan penilaian mutu rumah sakit

7. Menjamin pelaksanaan proses peningkatan mutu melalui metode PDSA

8. Bersama dengan ketua membantu proses evaluasi panduan,  pedoman dan pelaksanaan program peningkatan mutu.

f. Penanggung Jawab (PJ) Keselamatan Pasien

a. Membantu ketua dalam hal pengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuaidengan kekhususan rumah sakit tersebut;

 b. Menjamin pelaksanaan prosesmotivasi, edukasi, konsultasi,  pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang

3. _{Berkoordinasi dengan seluruh unit terkait dalam melakukan} identifikasi risiko rumah sakit

4. _{Membuat daftar risiko (risk register  RS) setiap 1 tahun dan} menentukan prioritas risiko yang ada di rumah sakit.

5. _{Melakukan pencatatan, pelaporan, analisis Risiko dengan (Risk} Grading, RCA, FMEA, HVA, ICRA) serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran

6. _{Membuat perubahan rancangan sistem dan rancang ulang} sistem dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien

7. _{Melakukan Evaluasi Risiko dan mengelola risiko yang ada di} rumah sakit

8. _{Melakukan monitoring dampak risiko dan review efektifitas} kegiatan

9. _{Melaksanakan monitoring dan evaluasi seluruh program} manajemen risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya

4. _{Bagian yang memiliki tim peningkatan mutu spesifik, mis.} Keperawatan, Laboratorium, dll memiliki hubungan koordinasi dengan KMKP, Bagian dan Bidang tersebut wajib memberikan laporan peningkatan mutu nya kepada Direktur melalui Ketua KMKP KMKP Komite Keperawatan Kepala Bagian Komite PPI Komite K3 Hukum RS Komite  Nakes lain Komite medis

c. KMKP berkoordinasi dengan kepala bagian umum dalam  penyusunan peningkatan mutu meliputi perencanaan,  pengelolaan, pelaksanaan, dan controling.

d. KMKP berkoordinasi dengan kepala bagian keuangan untuk menyusun peningkatan mutu di bagian keuangandan mengupayakan efisiensi penggunaan dana dan anggaran

2. KMKP dengan kepala Unit

a. KMKP berkoordinasi dengan semua unit di Rumah Sakit Royal Surabaya dalam menyusun upaya peningkatan mutu di unit

 b. KMKP berkoordinasi dengan semua unit di Rumah Sakit Royal Surabaya dalam penyusunan indikator mutu unit

c. KMKP berkoordinasi dengan semua unit di Rumah Sakit Royal Surabaya dalam upaya evaluasi dan perbaikan mutu di unit

3. KMKP dengan bagian diklat

c. KMKP berkoordinasi dengan personalia dalam melakukan analisis kinerja karyawan serta pemberian tindak lanjut kepada karyawan

5. KMKP dengan Bagian hukum rumah sakit

a. KMKP berkoordinasi dengan bagian hukum rumah sakit dalam upaya penilaian kinerja pihak ketiga

 b. KMKP melibatkan unit yang terkait dengan penggunaan alat atau karyawan atau sesuatu yang dikerjasamakan dengan pihak ketiga dalam menyusun indikator penilaian

c. KMKP berkoordinasi dengan bagian hukum rumah sakit dalam melakukan evaluasi dan tindak lanjut atas hasil penilaian kinerja  pihak ketiga atas hasil penilaian yang dilakukan oleh unit

6. KMKP dengan KSM

a. KMKP berkoordinasi dengan KSM untuk menyusun PPK dan CP

e. KMKP berkoordinasi dengan Komite PPI dalam mengambil tindak lanjut dari hasil capaian indikator PPI

9. KMKP dengan komite medis

a. KMKP berkoordinasi dengan komite medis dalam upaya audit PPK CP

 b. KMKP berkoordinasi dengan komite medis dalam penilaian kinerja profesi klinis meliputi OPPE dan FPPE

10. KMKP dengan komite keperawatan

a. KMKP berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam upaya audit asuhan keperawatan

 b. KMKP berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam  penilaian kinerja profesi keperawatan meliputi penilaian mutu

keperawatan

11. KMKP dengan komite nakes lain

BAB IV

KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Kegiatan manajemen risiko klinis dirumah sakit meliputi risiko yang terkait dengan perawatan pasien ( patient care-related risks),risiko yang terkait dengan staf medis(medical staff-related risks),risiko yang terkait dengan karyawan(employee-related risks),risiko yang terkait dengan properti rumah sakit(property-related risks),risiko finansial(Financial risks), dan risiko lainnya. Metode yang digunakan dalam manajemen risiko meluputi risk grading, Investigasi Sederhana (IS),  Root Cause Analysis (RCA), Failure Mode Effect Analysis (FMEA),  Hazard Vulnerability Assessment (HVA), dan  Infection Control Risk

BAB V METODE A. PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen resiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan resiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu. Rumah Sakit perlu menggunakan pendekatan reaktif dan  proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko. Manajemen resiko

sendiri merupakan upaya yang proaktif untuk mencegah masalah dikemudian hari, dilakukan terus menerus dan dalam suasana budaya tidak menyalahkan. Tahapan manajemen resiko adalah:

1. Risk Awareness. Seluruh staf Rumah Sakit harus menyadari resiko yang mungkin terjadi di unit kerjanya masing-masing, baik medis maupun non medis. Metode yang digunakan untuk mengenali resiko antara lain:Self-assessment , sistem pelaporan kejadian yang

4.  Risk transfer . Apabila resiko itu akhirnya terjadi juga dan menimbulkan kerugian, maka diperlukan pengalihan penanganan resiko tersebut kepada pihak yang sesuai, misalnya menyerahkannya kepada sistem asuransi.

Dari sisi sumber daya manusia, manajemen resiko dimulai dari  pembuatan standar  , patuhi standar tersebut ,  kenali bahaya, dan cari  pemecahannya.

A.1 IDENTIFIKASI RISIKO

Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali resiko, kemudian dibuat daftar resiko. Daftar resiko dilengkapi dengan deskripsi resiko termasuk menjelaskan kejadian dan persitiwa yang mungkin terjadi dan dampak yang ditimbulkannya. Identifikasi resiko dilakukan dengan menggunakan metode proaktif dan metode reaktif. Metode proaktif merupakan metode yang dilakukan sebelum adanya kejadian dengan mempelajari potensi resiko atau potensi bahaya yang

Perhitungan biaya dilakukan untuk melihat perbandingan biaya antara terjadi resiko dengan biaya pencegahan risiko.

A.4 PENGELOLAAN RISIKO

Pengelolaan risiko terbagi atas empat perlakuan yaitu dihindari, direduksi, dipindahkan, atau diterima. Perlakukan resiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan yang dapat mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi resiko. Pengendalian risiko merupakan upaya pengawasan disertai tindakan korektif serta antisipatif yang terencana untuk menghadapi risiko. Tahapan pengendalian resiko tersebut adalah :

1. Eliminasi (menghilangkan bahaya), mengubah proses, metode atau  bahan untuk menghilangkan bahaya yang ada

2. Substitusi (mengganti), material, zat atau proses dengan material, zat, proses lain yang tidak atau kurang berbahaya

Langkah penanganan harus diambil untuk mengurangi resiko jika tindakan pengendalian belum memadai. Penanganan risiko dapat  bermakna langkah yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila resiko benar terjadi. Dalam manajemen risiko harus ada upaya  pencegahan lain monitoring dan evaluasi. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kinerja aktual setiap proses manajemen resiko dibandingkan dengan rencana atau harapan yang akan dihasilkan. Evaluasi adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.

B. METODE ANALISIS(

 ASSE SME NT TOOLS

) B.1RI SK GRADI NG MATRI X

Risk matrix gradingmerupakan suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan  probabilitasnya.

Skor Dampak

1 2 3 4 5

Insignific

ant Minor Moderate Major

Catastrop ic  penyakit yang mendasarin ya Setiap kasus yang memperpan  jang  perawatan irreversibe l, tidak  berhubung an dengan  penyakit yang mendasari nya Pelayana n/ Operasio nal Terhenti lebih dari 1 jam Terhenti lebih dari 8 jam Terhenti lebih dari 1 hari Terhenti lebih dari 1 minggu Terhenti  permanen Biaya/ Keuanga n Kerugian kecil Kerugian lebih dari 0,1% anggaran Kerugian lebih dari 0,25% anggaran Kerugian lebih 0,6% anggaran Kerugian lebih dari 1% anggaran

5 Sangat sering Dapat terjadi tiap minggu atau bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

1. _{skor risiko}

Cara menghitung skor risiko adalah mengalikan probabilitas dan dampak

Skor Risiko = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

 b. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan

c. Tetapkan warna bands nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Tabel Grading Risiko

Frekuensi/ Likehood

Potensial Consequences ( Dampak )

Insignific ant 1 Minor 2 Moder  ate 3 Major 4 Catastro  pic 5 Sangat sering terjadi ( tiap

minggu/ bulan ) 5 moderate moder  ate high extre me extreme Sering terjadi

( beberapa kali/ tahun ) 4 moderate moder  ate high extre me extreme Mungkin terjadi ( 1- 2 tahun sekali ) 3 low moder  ate high extre me extreme Jarang terjadi ( 2-5 tahun sekali ) 2

low low moder 

ate high extreme

Sangat jarang terjadi

B.2 INVESTIGASI SEDERHANA (IS)

Investigasi sederhana dilakukan pada Grading resiko biru dan hijau. Proses dilakukan dengan cara sebagai berikut :

1. Membuat kronologis masalah dengan menggunakan format LAPORAN KRONOLOGI

Tanggal Jam Kejadian

2. Melakukan wawancara dengan staff yang terlibat dan bagian tempat masalah terjadi

4. Melakukan sosialisasi kepada unit terkait 5. Melakukan Monitoring dan Evaluasi.

B.3 ROOT CAUSE ANALY SI S (RCA)

Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis  atau RCA adalah salah satu alat yang digunakan sebagai salah satu metode problem solving yang  berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah

yang terjadi dalam operasional. RCA digunakan pada band warna kuning dan merah atau kejadian yang masuk katgori sentinel di rumah sakit.

Praktek RCA fokus pada identifikasi akar masalah dan bagaimana cara memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi.

Tabel Langkah Pelaksanaan RCA

no langkah - langkah keterangan

1 Identifikasikan masalah yang akan diinvestigasi

2. Tentukan tim investigator

a.  jumlah anggota tim kira-kira 3-4 orang

 b. Diperlukan keterampilan anggota tim dalam mengidentifikasi masalah

c. Idealnya satu tim RCA terdiri dari

1) orang yang expert dalam investigasi insiden dan analisis 2) external expert

3) Senior Management Expert 4) Senior Clinical Expert 3. Kumpulkan data

Data untuk melakukan RCA dapat diperoleh dengan cara :

a. Observasi langsung yaitu kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden.

 b. Dokumentasi berguna untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai dengan data, observasi dan inspeksi

4. Petakan kronologi kejadian

Jenis kronologis yang dapat dipakai terhadap suatu masalah adalah sebagai berikut :

a. Kronologi Narasi

1) Penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu

2) Dapat dipakai untuk kejadian yang sederhana dan tidak kompleks ( sederhana )

3) Tidak tepat digunakan jika masalah tersebut melibatkan  banyak pihak 

 b. Timeline

1) Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologois

2) Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi

 beberapa CMP, untuk itu harus dilakukan identifikasi pada setiap CMP yang muncul dari permasalahan.

Prinsip dasar mengidentifikasi CMP adalah :

a. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

 b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada masalah

Tehnik yang digunakan untuk mengungkapkan CMP adalah dengan cara melakukan brainstorming dan brainwritting yang dikemukakan pada saat rapat dengan tim RCA.

Tabel Contoh kasus kegagalan operasi : salah lokasi

CMP

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi

Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anastesi

3) Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah, tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan

tulislah jawabannya.

4) Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan

‘mengapa? 2.  Fish bone analysis

Langkah menggunakan Fish bone diagram adalah sebagai  berikut :

1) Buatlah sebuah diagram tulang ikan

2) Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian: 1. Pada Kotak dengan diberi label no. 1, isikanlah isu/keadaan yang menjadi masalah yang akan diteliti. Contoh: Kita akan mencari sebab gagalnya proyek skala nasional. Maka

lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam fishbone diagram ini.

5) Analisis semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan dalam kelompok.

6) Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab  paling utama dari masalah yang ada sampai kepada  pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama. Hilangkanlah beberapa statemen yang setelah didiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan merupakan bagian  penyebab isu atau masalah yang ada.

7) Analisis solusi-solusi dari urutan pernyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutan-urutan prioritas penyelesaian masalah.

7. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut

1) Proses yang beresiko tinggi meliputi i. Proses baru.

Misalnya: staf mengoperasikan alat atau instrumen medis yang baru.

ii. Proses yang sedang berjalan.

Misalnya: proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O).

iii. Proses klinis.

Misalnya: proses pengambilan darah di laboratorium. iv. Proses non klinis.

Misalnya: mengkomunikasikan hasil laborat

2) Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik

i. Variabel individu

 Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruhdari variabel ini

iv.Tightly Coupled  (Keterkaitan yang erat)

 Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu  berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :  NORUM.

 Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh proses.

 kekeliruan dalam suatu langkah akan menyebabkan  penyimpangan pada langkah berikut (cascade of  failure)

 Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang terabaikan

 Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya.

vi. Kultur garis komando ( Hierarchical culture)

Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya  berorientasi tim. Hal ini karena Staf enggan  berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain dan  perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.

vii. Keterbatasan waktu

Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan

 Orang yang tidak tahu proses (who is not at all familiar with the process) tapi memiliki analytical skill.

 Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk  penerapan perubahan yang mungkin diperlukan,  pemimpin yang memiliki

pengetahuan-dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai.

 Memiliki pengetahuan tentang proses yang akan dianalisis ( subject matter/ process expert ) & komitmen

 pada “ performance improvement ”

 Orang yang memiliki ”crititcal thinking ” saat

 perubahan akan dilaksanakan

ii. Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang) 2) Pembagian peran tim

 Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.

 Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan  berupa perubahan proses.

iv. Perwakilan dari disiplin ilmu terkait. v.  Notulen

 Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.

 Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara  bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlu bergantian.

 Membuat dokumentasi. 2. Diagram / membuat alur proses

 Mapping Process  juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua langkah dalam proses.Mapping Process membantu Tim

a. _{Detailed Map}

Process Map paling umum digunakan adalah detailed procces map.

b. _High-Level.

d. _{Swin lane}

Memperlihatkan orang/fungsi yang dilakukan dalam process map dengan detil

slip & etiket etiket berbeda dg resep

obat, salah harga, terapi

irasional

Dampak pada pengunjung :

-Dampak pada staf : komplain  pasien, sangsi atasan

Peralatan / fasilitas :

-Charge slip &

etiket buram

Dampak pada pasien : salah minum obat

Dampak pada pengunjung :

-Dampak pada staf : komplain dari pasien

4. Prioritaskan modus kegagalan

Prioritas modus kekagalan digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya

keadaan sebagai suatu risk priority number   (RPN) atau disebut

Tabel Nilai Severity

Rate

Deskripsi Definisi

1 Dampak minor atau tidak ada

Tidak akan disadari oleh orang yang mengalami dan tidak mempengaruhi  proses

2

3 Dapat mempengaruhi orang yang

mengalami dan akan sedikit  berpengaruh pada proses.

4

5 Dampak moderat Dapat berpengaruh pada orang yang mengalami & menyebabkan dampak serius pada proses.

6 Cedera ringan Akan berpengaruh pada orang dan menyebabkan dampak serius pada  proses.

2

3 Kemungki

nan rendah

1 dalam 5.000

Mungkin, tapi tidak diketahui datanya, kondisi terjadi dalam kasus terisolasi, tetapi kemungkinannya rendah

4 5 Kemungki nan moderat 1 dalam 200

Didokumentasikan, tetapi jarang,

kondisi tersebut memiliki

kemungkinan cukup besar terjadi 6

7 Kemungki

nan tinggi

1 dalam 100

Didokumentasikan & sering, kondisi tersebut terjadi sangat teratur dan / selama jangka waktu yang wajar.

8

9 Yakin

terjadi

1 dalam 20 Didokumentasikan, hampir pasti, kondisi tersebut pasti akan terjadi selama periode panjang yang spesifik untuk langkah / hubungan tertentu

Rate Deskripsi kemungkinan Definisi

6

7 Kemungkinan tinggi

2 dari 10 Tidak akan terdeteksi dengan mudah

8

9 Hampir pasti tidak terdeteksi

0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya serius

10 Tidak ada upaya deteksi

Tidak ada mekanisme deteksi atau proses baru

Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.Nilai dibawah cutoff  point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu.Nilai di

Dampak pada staf: komplain dari  pasien

Saat cut of point   atau target RPN ditentukan 150maka dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana tindak lanjut.

5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan

Dalam konteks FMEA, RCA digunakan untuk menganalisis kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.Desainnya adalah  bagaimana kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tersebut atau dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisis akar penyebab.

 b. Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk

 problem yang sama.

c. Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara

 pandang baru. Strategi Redesain

a. Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan).

 b. Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi

kegagalan.

c. Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.

7. Analisis dan uji coba proses yang baru

a. Panduan Analisis.

i. Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.

ii. Kapan proses yg baru akan diterapkan

iii. Buat visi dan strategi

iv. Komunikasikan visi yang berubah.  b. Strategi pemantauan.

i. Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur (sehingga menjadi standar baru).

ii. Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.

iii. Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.

Tabel Contoh Implementasi dan Pemantauan Hasil Kegiatan Tindakan yg diambil PIC (penanggu ng jawab) Datelin e (Batas waktu) S O D RP N

f. Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut

dilakukan.

g. Hitung kembali nilai RPN baru.

h. Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas target.

B.5 HAZARD VULNE RABI LI TY ASSE SSME NT (HVA)

HVA merupakan cara untuk memusatkan perhatian pada bahaya yang paling mungkin terjadi dan memberikan dampak pada fasilitas rumah sakit dan masyarakat sekitarnya dan harus ditinjau lagi setiap tahun. HVA diasumsikan setiap insiden yang terjadi pada saat kemungkinan terburuk (misalnya selama jumlah pasien banyak/ peak  patient loads). Kategori dan issue penilaian HVA terdiri atas:

1. Kategori untuk menentukan Probabilitas a. Risiko yang diketahui / known risk

c. Pada Bisnis / Business Impact 

i. Gangguan Bisnis (berapa lama?) /  Business interruption (how long?)

ii. Staf tidak dapat melaporkan pekerjaan / Employees unable to report to work 

iii. Pelanggan tidak dapat mencapai fasilitas / Customers unable to reach facility

iv. Perusahaan yang melanggar perjanjian kontrak /Company in

violation of contractual agreements

v. Pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum  /Imposition

of fines and penalties or legal costs

vi. Gangguan pasokan yang kritis / Interruption of critical supplies

vii. Gangguan distribusi pada produk /  Interruption of product

distribution

vi. Ketersediaan sistem cadangan / Availability of back-up systems

vii. Kemampuan Sumber daya internal untuk bertahan terhadap

 bencana / survival /  Internal resources ability to withstand disasters/survivability

 b. Kategori untuk menentukan Sumber Eksternal

i. Jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat / latihan? (Types of agreements with community agencies/drills?)

ii. Koordinasi dengan lembaga lokal dan Nasional (Coordination

with local and state agencies)

iii. Koordinasi dengan fasilitas perawatan kesehatan yang lebih

tinggi (Coordination with proximal health care facilities)

iv. Koordinasi dengan fasilitas pengobatan khusus (Coordination

with treatment specific facilities)

v. Sumber daya masyarakat (Community resources)

3 Sering (

 Frequent)

Peristiwa bencana terjadi lebih sering dari sekali setiap 5 tahun (misalnya sekali setiap 2 tahun)

 A disaster event occurs more often than once every 5 years (e.g. once every 2 years)

Tabel Nilai Dampak Pada Manusia Sk  or Dampak Keterangan 0 Tidak ada Dampak (0).

Tidak ada dampak yang berarti / bahaya yang

mempengaruhi masyarakat , kalaupun terjadi

 pengaruhnya minimal.

1 Terbatas

Dampak terbatas berarti kejadian bencana

umumnya melibatkan ancaman terhada sejumlah

masyarakat. Mungkin ada beberapa penduduk

yang luka-luka / dislokasi/kematian. Misal tanah longsor.

2 Substansi

al

Dampak besar berarti kejadian bencana

menyebabkan sejumlah besar penduduk cedera

dislokasi / kematian. Misal kecelakaan

transportasi, kebakaran , dan banjir

2 Substansial

Dampak besar artinya dampak kejadian bencana menyebabkan kerusakan moderat di area yang luas atau terkonsentrasi. Kerusakan terhadap properti publik dan swasta dapat melebihi sumber daya lokal untuk memperbaiki atau mengganti.

3 Mayor 

Dampak yang lebih besar artinya dampak kejadian bencana menyebabkan kerusakan berat pada  properti publik dan swasta di area yang luas atau daerah terkonsentrasi dengan dampak yang parah. Besarnya  bencana dapat menghasilkan Deklarasi Pemerintah Bencana besar / Nasional atau Darurat

B.6 I NF E CTI ON CONTROL RI SK ASSE SSME NT (I CRA)

 Infection Control Risk assessment   (ICRA) Merupakan bagian dari  proses perencanaan PPI. ICRA sebagai langkah awal untuk mengembangkan rencana dengan baik. ICRA merupakan perencanaan yg

6. Mengidentifikasi isu terkait: ventilasi, saluran air, listrik seandainya ada gangguan

7. Mengidentifikasi penghalang debu apa yang digunakan. Contoh  penghalang tembok,perlu atau tidaknya HEPA filter.

8. Mempertimbangkan potensial risiko kerusakan air. Ada tidaknyarisiko terkait struktur bangunan seperti tembok, atap,  plafon.

9. Mengidentifikasi jam kerja.Bias atau tidaknyakonstruksi dilakukan diluar jam perawatan pasien.

10. Apakah plan membutuhkan ruangan isolasi atau aliran udara negative?

11. Apakah plan membutuhkan tempat cuci tangan (handwashing sinks)?

12. Apakah staf pengendalian infeksi setuju dengan jumlah minimal tempat cuci tangan untuk proses ini? (lihat pedoman AIA untuk

BAB VI

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan manajemen risiko terbagi tiap langkah mulai dari identifikasi risko sampai pengelolaan risiko dan dilakukan tiap tahun.

1. _{Dokumenidentifikasi risikomeliputi laporan IKP, case report,}

complaint, Claim data, Clinical care review, Audit Medis,

Occurrence Screening/Medical Record Review, Survey / Self

 Assesment .

2. _{Dokumenanalisis risiko meliputi laporan risk grading, laporan} investigasi sederhana, laporan RCA, laporan FMEA, laporan HVA, dan laporan ICRA.

3. _{Dokumen evaluasi risiko meliputi laporan rangking risiko, prioritas} risiko, Cost Benefit Analysis, dan penentuan risiko dapat diterima atau tidak.

BAB VII

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring program mutu dan keselamatan pasien dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit Royal Surabaya. Pimpinan memastikan bahwa mutu dan keselamatan pasien berjalan di rumah sakit. Dalam melaksanakan proses monitoring Direktur Rumah Sakit Royal Surabaya akan melakukannya melalui rapat koordinasi dengan manajer unit di masing-masing pelayanan secara berkala, maupun insidentil.

Dalam proses tersebut akan dilakukan evaluasi terkait pelaksanaan  program mutu dan keselamatan pasien melalui audit internal di rumah sakit. Pelaksanaan ini bertujuan untuk memberi jaminan bahwa mutu dan keselamatan  pasien di rumah sakit terus menerus dilakukan perbaikan, sesuai dengan kondisi

BAB VIII PENUTUP

Pedoman Manajemen Risiko Klinis merupakan acuan kegiatan manajemen risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya yang berjalan secaraberkesinambungan dan berkelanjutan. Buku Pedoman ini akan di lakukan evaluasi secara berkalasetiap 3 tahun sekali.