AA DrNico Insiden KP Febr2013

INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

WORKSHOP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KARS – ARSAMA 26 – 27 Februari 2013

• 2

Pokok Bahasan

•

Elemen Akreditasi Rumah Sakit

•

Keselamatan Pasien RS

•

9 Life Saving Patient Safety

Solution

Rumah

Sakit

Standar

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Survei Akreditasi RS

Memenuhi / Menerapkan /

Comply

(Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures, or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-quality care, treatment, and service. JCI, 2008)

(Standar : suatu pernyataan yg

mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses di RS untuk

memberikan pelayanan & asuhan yg bermutu dan aman)

•

PFP

(Pelayanan Fokus Pasien - PCC)

•

KP

(Keselamatan Pasien)

•

Manajemen

•

MDG’s

• 4

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)

Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

• 5

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif

Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert)

Sasaran lV : Kepastian lokasi, prosedur, tepat-pasien operasi

Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

Sistem

Manajemen

Sistem Pelayanan

Klinis

Asuhan Pasien / Patient Care

Quality & Safety

PASIEN

 Standar Manajemen PMKP, PPI, TKP, MFK, KPS, MKI

 Sasaran KP

 _Sasaran

MDG’s

 _{Std Yan}

Fokus Pasien APK, HPK,

AP, PP, PAB, MPO

PPK

 _{Regulasi :}

• Kebijakan

• Pedoman,

• Panduan

• SPO

• Program

 _{Indikator :}

• Ind. Area Klinis

• Ind Klinis

• Ind SKP

• Ind Upaya Manajemen

 _Dokumen

Implementasi

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar

Akreditasi v.2012

UU 44/2009 ttg RS, Peraturan Per UU an

4 Fondasi Asuhan pasien Pelayanan Fokus Pasien (Patient Centered Care) Manajemen Risiko RS (Hospital Risk Management)

• Asuhan Medis

• Asuhan Keperawatan

• Asuhan Gizi

• Asuhan Obat • Evidence Based Medicine

• Value Based Medicine

“Safety is a fundamental principle of

patient care and a critical

component of Quality

Management.”

(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, WHO, 2004)

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien….

Konsep Filoso fs Asuhan pasie n (Patie

-

2,400 years ago

-“Primum, non nocere”

(“First, do no harm”)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

•

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.

•

Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &

pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko

pasien, *pelaporan & analisis insiden,

*kemampuan belajar dari insiden & tindak

lanjutnya serta *implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko.

(KKP-RS)

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

Patient safety

The reduction of risk of unnecessary harm

associated with healthcare to an acceptable

Insiden Keselamatan Pasien

1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien cedera

2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius

3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai

terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staf

Juni 2010

•

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

•

KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi

Mengapa Keselamatan Pasien

International Hospital Federation

35th World Hospital Congress, Seoul 6 – 8 Nov 2007

Presentasi : Development of digital and medical technology

C. C. Shin

CEO & President

LG CNS Co., Ltd, Korea

Risiko Klinis ! 0

100

IpTek

PelayananMedis Keselamatan

Pasien !

Waktu  1960 2000 +

Litigasi !

Populasi Menua

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4th _{edition, Jossey Bass,} 2004

Hospital

Risk

Management

Patient Risks

• _{Clinical Risk Mgt}

• _{Patient Safety}

M

e

d

ic

al

S

ta

f

R

is

ks

Fin

an

cia

l

R

is

ks

Property

Risks

O

th

er

R

is

ks

Em

p

lo

ye

e

R

is

ks

_{Hospital Risk Management : “Payungnya KPRS”}

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF

Hospital

Safety

of

The

Patient

of

The

Health Care

Worker

of

The

Facilities

of

The

Environment

of

The

Business

Hosp Risk Mgt Clinical Risk Mgt

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN.

Risiko

IKP

Risiko

 _Pelaporan

IKP

 _Diagnostik  _Solusi

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan

Pasien

Upaya Khusus (Baru)

Keselamatan Pasien

Taksonomi Keselamatan Pasien Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.

3.

2.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

*Organisasi/Manajemen

1. Standar Yan RS, Standar Profesi

2. Good Professional Practice, EB Practice

3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS

4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM 5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi,

ISO

6. Sistem Rekam Medis, Informed consent 7. …dsb…

*Pelayanan

8. Pengendalian Infeksi Nosokomial 9. Safe blood transfusion

10.Yan Peristi

11.Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional

12.Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain

13.….dsb….

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1.Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf

anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan

dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,

7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I.Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan

Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk

melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci

bagi staf untuk mencapai KP

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,

4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for

PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,

10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for

Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2. 3. 4. 5. 1. 6. KTD Yan RS yang lebih aman

Upaya Diagnostik &

Solusi

Patient Involvement/ Communication

• _{Risk Grading}

Matrix

Taksonomi Keselamatan Pasien

4.

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil /

Dampak

pd Pasien

KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable – risk, dsb

IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi.

KTD / KNC Dpt dicegah Medical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event)

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why Penyebab IKP Faktor Kontribusi 1 2 3 4 5 ₆ (Preventable) (Unpreventable)

KTD=Kejadian Tidak Diharapkan KNC=Kejadian Nyaris Cedera

4.

Hosp Risk Mgt Clinical Risk Mgt

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN

PASIEN.

Risiko

IKP

Risiko

 _Pelaporan

IKP

 _Diagnostik  _Solusi

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan

Pasien

Upaya Khusus (Baru)

Keselamatan Pasien

Taksonomi Keselamatan Pasien Definisi, Sistematika, Klasifikasi

1.

3.

2.

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese”

diagram (Reason, 1991)

FAKTOR KONTRIBUSI PASIEN (unik) STAF (unik) TUGAS KOMUNIKASI TIM PELATIHAN PERALATAN & SUMBER DAYA KONDISI &LINGK KERJA FAKTOR KONTRIBUSI PASIEN (unik) STAF (unik) TUGAS KOMUNIKASI TIM PELATIHAN PERALATAN & SUMBER DAYA KONDISI &LINGK KERJA HUMAN ERROR/ UNSAFE ACT UNINTENDED ACTION: SLIPS LAPSES INTENDED ACTION: VIOLATIONS MISTAKES HUMAN ERROR/ UNSAFE ACT UNINTENDED ACTION: SLIPS LAPSES INTENDED ACTION: VIOLATIONS MISTAKES KEPUTUSAN MNGMN & PROSES DLM ORGANISASI RENCANA DESIGN KEBIJAKAN PROSEDUR KEPUTUSAN MNGMN & PROSES DLM ORGANISASI RENCANA DESIGN KEBIJAKAN PROSEDUR

ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

IKP BUDAYA KERJA &

ORGANISASI FAKTOR KONTRIBUSI MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) PENGHALANG / DEFENCE BARRIERS F IS IK N A T U R A L T IN D A K A N A D M IN IS T R A S I Kegagalan

Sistem

Manajemen

Sistem Pelayanan

Klinis

Asuhan Pasien / Patient Care

Quality & Safety

PASIEN

Profesi Pemberi Asuhan :

Dokter, Perawat, Staf Klinis lainnya

Jajaran Manajem

en

La

te

n

t

F

a

il

u

re

Active Failure

Unsafe Act

Basic Safety Principles 

Basic Safety Principles

So how do we design patient care processes to prevent error?

•

Automate

when appropriate – include use of forcing functions

•

Standardize

– reduce reliance on memory

•

Use

checklists

•

Reduce

the number of steps and handoffs

Doctor

Patient



AE

Invasive-Noninvasive Exam

Treatment

Nursing care Doctor System System Medical Surgical System System System • 291 Error/ PSI Error Error Error Error

Institute Of Medicine (2000)

TO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health System

“Setiap tahun 98.000 pasien mati karena Insiden Keselamatan Pasien”

Mutu Standa

r Yan M

edis

KBB/EBM

Audit M

edis/Kli nis

Standa

r Askep

TQM

ISO

Dsb. . .

Proses of Care

Error

Pasien

tidak terpapar

Pasien

terpapar

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah

-Pelaks Plan action tdk komplit

-Pakai Plan action yg salah

-Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

(

KTD

Kejadian Sentinel

- Error, diket, dibatalkan (prevention)

(

KNC

No Harm Event

Pasien

cedera

Tidak

cedera

(

KTC

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation)

Proses of Care

Non Error

Significant

potential for harm

situation

Pasien

terpapar

Reportable

circumstance

Adverse Event

-Tidak Dpt

dicegah

-Unpreventable

KPC

Kondisi Potensial Cedera

Pasie

n

ceder

a

Tidak

ceder

a

KTD

National Academy of Sciences

(1863)

National Research Council

(1916)

National Academy of Engineering

(1964)

Institute of Medicine - IOM

(1970)

TO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health System

Badan – badan Keilmuan di USA

La

po

ra

n

Th

2

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE

(>50% krn ME)

Mati

Pasien RS di US : Admisi /year Pasien tsb :Mati sb AE (Extrapolasi) Mati sb lain Di Colorado & Utah(1992)

2.9 % 6.6 %

33.6 juta

44,000

-98,000

!!! Estimasi biaya: $17 - $50 milyar

- KLL : 43,458 -_{Cancer :} 42,297 -_{AIDS :} 16,516 Di New

York(1984)

3.7 % 13.6 %

TO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health System

Laporan

(98.000 pasien mati / tahun)

“JUMBO JET UNITS”

D A L A M 1 TAHUN

S E T I A P H A R I

1 PESAWAT JUMBO JET

BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!

(...and die ...!!)

(Pasien !!)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Laporan

Institute of Medicine – IOM

TO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health

System

“Wake-up Call”

IRELAND:

Failure to detect an excessively high blood calcium level

USA:

Failure to communicate diagnosis of spinal cancer leading to delay treatment

MEXICO:

Fetal distress & untreated neonatal jaundice causing brain damage

UK:

A chemotherapy drug (Vincristine) incorrectly administered into

his spine instead of vein UK:

Leg operation MRSA.4 years

remain ill amputation thru knee

Slid

e W

HO

Patien

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.

Communication problems

2. Inadequate information flow

3. Human problems

4. Patient-related issues

5. Organizational transfer of knowledge

6. Staffing patterns/work flow

7. Technical failures

8. Inadequate policies and procedures

Quality-Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

•

WHO Collaborating Centre for Patient Safety

pada

tgl 2 Mei 2007 resmi menerbitkan

“Nine Life-Saving

Patient Safety Solutions”

•

Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih

100 negara, dengan mengidentifikasi & mempelajari

berbagai masalah KP.

•

Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera

pasien, tapi di bumi ini setiap hari ada pasien yg

mengalami IKP : non error / error

•

Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu

cegah/kurangi cedera pasien, meningkatkan KP

•

9 Solusi

Life-Saving

KPRS = panduan bermanfaat

membantu RS, perbaiki proses asuhan pasien, redisain

prosedur / sistem, hindari KTD

Insiden Keselamatan Pasien

Analisis

Sebab & Faktor lain

Solusi

WHO : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

1.Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip

(

Look-Alike, Sound-Alike Medication Names

)

2.Pastikan Identifikasi Pasien

3.Komunikasi secara Benar saat Serah

Terima/Pengoperan Pasien

4.Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh

yang benar

5.Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat

(

concentrated

)

6.Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada

Pengalihan Pelayanan

7.Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang

(

Tube

)

8.Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

9.Tingkatkan Kebersihan Tangan (

Hand hygiene

)

untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial.

1.Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip

(

Look-Alike, Sound-Alike Medication Names

).

- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab

paling sering

kesalahan obat

- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol

untuk kurangi

risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau

penggunaan perintah yg

dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara

elektronik.

2.Pastikan Identifikasi Pasien.

- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke

salah obat,

transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru

orang ;

penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.

- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas

pasien

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima /

Pengoperan Pasien.

-

Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien

-

Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan

-

Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk

tepat, cedera pasien.

-

Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol

untuk informasi yg bersifat kritis

4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang

benar.

-

Penyimpangan pada hal ini seharusnya

sepenuhnya dapat

dicegah

-

Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada

informasi / informasi-nya tidak benar.

-

Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang

distandardisasi

-

Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (

concentrated

).

-

obat-obatan,

biologics

, vaksin, media kontras memiliki

profil risiko

-

cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah

berbahaya.

-

Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran

dan istilah

-

Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg

spesifik.

6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan

Pelayanan.

-

Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat

transisi / pengalihan.

-

Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu

proses yg didesain utk cegah salah obat (medication

errors) pada titik-titik transisi pasien.

-

Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap &

akurat dari seluruh medikasi yang sedang diterima pasien

(

home medication list

), dan komunikasikan daftar tsb

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang

(

Tube

).

-

Slang, kateter, & spuit (

syringe

) yg digunakan hrs didesain

agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD,

penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian

medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.

-

Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila

sdg mngerjakan pemberian medikasi serta pemberian

makan (misalnya slang yg benar), & bilamana

menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan

sambungan & slang yg benar).

8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.

-

P

enyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik

-

Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan

9. Tingkatkan Tangan Bersih (

Hand hygiene

) untuk

Pencegahan Infeksi Nosokomial.

-

Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia

menderita infeksi yg diperoleh di RS2

-

Tangan bersih yg efektif = prevensi primer utk hindari

masalah ini.

-

Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan

cairan

alcohol-based hand-rubs

, tersedianya sumber air

pada semua kran, pendidikan staf ttg teknik tangan

bersih yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan

tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan

Contoh Salah Satu Solusi

NORUM :

Patient Safety Problem

• Transfusion error

• ADE: Adverse Drug Event

• Wrong-site surgery

• Surgical injuries

• Preventable suicides

• Restraint-related injuries/death

• Hosp-acquired infection

• Other treatment related infection

• Falls

• Burns

• Pressure ulcers

• Mistaken identity

• ….

• ….

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.

Communication problems

2. Inadequate information flow

3. Human problems

4. Patient-related issues

5. Organizational transfer of knowledge

6. Staffing patterns/work flow

7. Technical failures

8. Inadequate policies and procedures

Tipe Insiden

Administrasi Klinis

Proses / Prosedur Klinis Dokumentasi

Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan

Medikasi / Cairan IV Darah / Produk Darah Nutrisi

Oxigen / Gas / Uap

Alat / Perlengkapan Medis Perilaku

Kecelakaan Pasien

Infrastruktur / Bangunan / Peralatan tetap

Sumber2 / Manajemen Organisasi

1. Administrasi Klinik

a. Proses i. Serah terima ii. Perjanjian

iii.Daftar tunggu / Antrian iv.Rujukan / Konsultasi

v. Admisi

vi.Keluar/Pulang dari Ranap-RS vii.Transfer Perawatan

(Transfer of care) viii.Identifikasi Pasien ix.Consent

x. Pembagian tugas xi.Respons terhadap

kegawatdaruratan b. Masala

h

i. Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi

ii. Tidak lengkap / Inadekuat iii.Tidak tersedia

iv.Salah pasien

2.

Prosedur

Klinis

a.

Proses

i. Skrening

/

Pencegahan

/

Medical check up

ii.Diagnosis / Assessment

iii.Prosedur

/

Pengobatan

/

Intervensi

iv.General care / Management

v. Test / Investigasi

vi.Spesimen / Hasil

vii.Belum dipulangkan

(Detention/

Restraint)

b.

Masala

h

i. Tidak

perform

ketika

dibutuhkan/ indikasi

ii.Tidak lengkap / Inadekuat

iii.Tidak tersedia

iv.Salah pasien

v. Salah proses / pengobatan /

prosedur

3. Dokumentasi                       a.Dokumen yg Terkait

i. Order / Permintaan

ii. Chart / Rekam medik / Assessmen / Konsultasi iii.Check list

iv.Form / sertifikat

v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP/ Guideline

vi.Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu

vii.Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi

viii.Laporan / Hasil / Images

b. Masalah i. Dokumen hilang / tidak tersedia ii. Terlambat mengakses dokumen iii.Salah dokumen / Salah orang iv.Tidak jelas / Membingungkan /

4. Infeksi Nosokomial

(Hospital Assosiated Infection)

a. Tipe

organisme

i. Bekteri ii. Virus iii.Jamur iv.Parasit v. Protozoa vi.Rickettsia

vii.Prion (Partikel protein yg infeksius)

viii.Organisme tidak teridentifikasi

b. Tipe / Bagian infesi

i. Bloodstream

ii. Bagian yang dioperasi iii.Abses

iv.Pneumonia v. Kanul IV

5. Medikasi / Cairan

Infus

a. Medikasi / Cairan infus yang

terkait

i. Daftar Medikasi ii. Daftar Cairan infus

b. Proses penggunaan medikasi / Cairan infus

i. Peresepan

ii. Persiapan / Dispensing iii. Pemaketan

iv. Pengantaran v. Pemberian vi. Suply / pesan vii.Penyimpanan viii.Monitoring

c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah obat

iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensi

iv. Salah formulasi / presentasi v. Salah rute pemberian

vi. Salah jumlah / kuantitas vii.Salah Dispensing Label /

Instruksi

viii.Kontraindikasi

ix. Salah penyimpanan

x. Ommited medicine or dose

xi. Obat kadaluarsa

6. Transfusi

darah / Produk darah

a. Transfusi darah / Produk

darah terkait

i. Produk selular ii. Faktor clothing

iii.Albumin / Plasma protein

iv.Imunoglobulin b. Proses Transfusi

darah / Produk darah terkait

i. Test pre transfusi ii. Peresepan

iii.Persiapan /

Dispensing iv.Pengantaran v. Pemberian

vi.Penyimpanan vii.Monitoring

viii.Presentasi / Pemaketan

6. Transfusi darah /

Produk darah

c.

Masalah

i. Salah pasien

ii. Salah Darah / Produk darah iii.Salah dosis / Frekuensi

iv.Salah jumlah

v. Salah label dispensing / Instruksi

vi.Kontraindikasi

vii.Salah penyimpanan

viii.Obat atau Dosis yang diabaikan

ix.Darah kadaluarsa

7.

Nutrisi

a. Nutrisi yang terkait

i. Diet umum ii. Diet khusus b. Proses

nutrisi  

 

i. Peresepan / Permintaan ii. Pesiapan / Manufactur /

Proses memasak iii.Suply / order

iv.Presentation

v. Dispensing / Alokasi vi.Pengantaran

vii.Pemberian

viii.Penyimpanan c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah diet

iii.Salah jumlah

8.

Oksigen

/ Gas

a. Oksigen / Gas terkait

Daftar oksigen /gas terkait

b. Proses penggunaan

oksigen / Gas

i. Label Cilinder / warna kode / Index pin

ii. Peresepan iii.Pemberian iv.Pengantaran v. Suply / order vi.Penyimpanan

c. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah gas

iii.Salah rate / flow / konsentrasi

iv.Salah mode pengantaran v. Kontraindikasi

9. Alat medis / Alat

kesehatan / Equipment property

a. Tipe Alat medis /

Alat

kesehatan / Equipment Property

Daftar Alat medis / Alat kesehatan / Equipment property

b. Masalah i. Presentation /

Pemaketan tidak baik ii. Ketidaktersediaan

iii.Inapropiate for task iv.Tidak bersih / Tidak

steril

v. Kegagalan / Malfungsi vi.Dislodgement /

10.

Perilaku

a. Perilaku pasien

i. Tidak kooperatif

ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar iii.Berrisiko/ Sembrono/

Berbahaya

iv.Masalah dengan

penggunaan substansi / Abuse

v. Menggangu (Harrassment)

Diskriminasitif / Berprasangka,

Berkeliaran, Melarikan diri

vi.Sengaja mencederai diri, Bunuh diri

b.Aggression / Assault

i. Agresi verbal ii. Kekerasan fisik

iii.Kekerasan seksual

11. Jatuh

a.Tipe Jatuh I. Tersandung II.Slip

III.Kolaps

IV.Hilang keseimbangan

b. Keterlibatan I. Velbed

II.Tempat tidur III.Kursi

IV.Strecher V. Toilet

VI.Peralatan terapi VII.Tangga

12.

Kecelakaan

a.Benturan tumpul

I. Kontak dengan benda/binatang

II.Kontak dengan orang III.Hancur, remuk IV.Gesekan kasar b. Serangan tajam/tusukan I. Cakaran,Sayatan II.Tusukan III.Gigitan, sengatan

IV.Serangan tajam lainnya c. Other

Mechanical Force

I. Struck by Explosive Blast II.Contact with Machinery d. Thermal

Mechanism

I. Excessive Heat

II.Excessive Cooling e. Threat to

Breathing

I. Mechanical Threat to Breathing

II.Drowning/Near Drowning III.Confnement to

12.

Kecelakaan

f. Exposure to Chemical

or Other Substance

I. Poisoning by Chemical or Other Substance

II.Corrosion by Chemical or Other Substance

g. Other Specifed Mechanism of Injury

I. Exposure to

Electricity/Radiation II.Exposure to

Sound/Vibration

III.Exposure to Air Pressure IV.Exposure to Low Gravity h.Exposure to

(Effect of) Weather, Natural

Disaster, or Other

Force of Nature

13.

Infrastructure

/

Buildings /

Fixtures

a.Structure/Buildi

ng/

Fixture

Involved

I. Daftar struktur

II.Daftar Bangunan

III.Daftar Fixture

b. Masalah

I. Inadekuat

14.

Resource /

Manajemen

organisasi

a.Matching

of

Workload

Management

b.Bed/Service

Availability/Adequacy

c. Human Resource/

d.Staff Availability/Adequacy

e.Organization

of

Teams/People

f. Protocols/ Kebijakan/ SOP

Guideline

g.Ketersediaan / Adequacy

15.

Laboratorium /

Patologi

a.Pick up

b.Transport

c.Sorting

d.Data entry

e.Prosesing

f. Verifikasi /

Validasi

g.Hasil

Outcome Pasien Jenis kerugian / bahaya (harm) Patofisiologi International Classification of Diseases International Classsification of Primary Care 2nd ed

Luka International Classification of Diseases International Classification fo External Causes of Injury Lain-lain Derajat kerugian / bahaya (harm)  lanjutan...

Outco me Pasien

Derajat kerugian / bahaya (harm)

Tidak ada Ringan Moderat

Hebat (severe)

Kematian

Dampak Sosial dan / atau

ekonomis

International Classification of Functioning .

Outcom e

organis asi

Kerugian harta milik (property)

Bertambahnya tuntutan Alokasi Sumber bagi Pasien

Length of Stay bertambah Admisi ke Area Perawatan Khusus

Pengobatan/Pemeriksaan tambahan

Alur kerja yang terganggu / Kelambatan bagi pasien

lain

Perlu tambahan staf

Perlu tambahan peralatan Perhatian Media

Keluhan Formal

Reputasi yang rusak

Lain-latin

Basic Safety Principles 

Basic Safety Principles

So how do we design patient care processes to prevent error?

•

Automate

when appropriate – include use of forcing functions

•

Standardize

– reduce reliance on memory

•

Use

checklists

•

Reduce

the number of steps and handoffs

“The world is a dangerous

place to live; not because of

the people who are evil, but

because of the people who

don't do anything about it.“

Bila Keselamatan Pasien tidak

dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit,

cepat atau lambat dia akan berbalik

menjadi “Musuh” Rumah Sakit.

(Nico A.Lumenta, 2008)

"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."

Terimakasih

Atas

perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM