CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN
PERIHAL : SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ... JABATAN YANG DILAMAR : 1... 2... 3...
DENGAN INI MELENGKAPI PERSYARATAN SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2017, DENGAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :
1. FOTOCOPY IJAZAH.
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN SE BKN NOMOR 11 TAHUN 2002. 3. FOTOCOPY SK CPNS DAN PNS.
4. FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR.
5. FOTOCOPY SK JABATAN ESELON II ATAU ESELON III YANG DIMILIKI.
6. FOTOCOPY SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN TINGKAT III DAN ATAU TINGKAT II (JIKA ADA).
7. FOTOCOPY SERTIFIKAT DIKLAT TEKNIS MAUPUN FUNGSIONAL (JIKA ADA). 8. FOTOCOPY SPT PAJAK 1 TAHUNAN (SATU) TAHUN TERAKHIR.
9. FOTOCOPY SASARAN KERJA PEGAWAI 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR.
10. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 2 (DUA) LEMBAR DAN 4X6 SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR DAN PHOTO UKURAN 5R SEBANYAK 1 LEMBAR. 11. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH. 12. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH. 13. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA LEBIH DARI 1
(SATU) TAHUN, HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT, DAN / ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana lebih dari 1
(satu) tahun, hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dan / atau tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin PNS.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan
Hulu Tahun 2017.
Pasir Pengaraian, ...Agustus 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
...
...
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus partai
politik, yang berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS,
dilarang bagi seorang Pegawai Negeri Sipil.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan
Hulu Tahun 2017.
Pasir Pengaraian, ...Agustus 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
...
...
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2017 , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan berperan secara aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. Akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi
kemajuan Kabupaten Rokan Hulu.
5. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi
negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasir Pengaraian, Agustus 2017
Hormat Saya,
...
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN ROKAN HULU PROVINSI RIAU
JL. Tuanku Tambusai, KM. 4 Komplek Perkantoran Pemda–28557 Telp. (0762) 91643
FORMULIR DATA PRIBADI
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan S3
S2 S1 Akademi SLTA
2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )
No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan 1.
2. 3. 4. 5.
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Telepon / HP :
6. Alamat e-mail :
7. Agama :
8. Status Pernikahan :
9. N I P :
10. Jabatan saat ini :
11. Eselon :
12. Pangkat / Gol. Ruang :
I. IDENTITAS DIRI
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN ROKAN HULU PROVINSI RIAU
JL. Tuanku Tambusai, KM. 4 Komplek Perkantoran Pemda–28557 Telp. (0762) 91643
III. RIWAYAT PEKERJAAN
No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Unit Kerja
1.
-2.
-3.
-4.
-5.
-6.
-7.
-8.
-9.
-10.
-11.
-12.
-13.
-14.
-15.
………, …….. Agustus 2017
(...)
a. Isilah dengan huruf cetak
