PENGUMUMAN
Nomor : 02/PANSEL-JPTP-KAB-KEP-MERANTI/2022 TENTANG
SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI DASAR :
- Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
- Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
- Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah;
- Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemeritah Dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (Covid 19).
Dengan ini kami membuka kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi dan Kabupaten / Kota Se-Provinsi Riau yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022, dengan ketentuan dan tahapan sebagai berikut :
A. JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI :
1. Staf Ahli Bupati Kepulauan Meranti Bidang Ekonomi, Keuangan dan Pembangunan
2. Staf Ahli Bupati Kepulauan Meranti Bidang Kemasyarakatan dan Sumber Daya Manusia
3. Staf Ahli Bupati Kepulauan Meranti Bidang Pemerintahan, Hukum dan Politik
4. Asisten Administrasi Umum pada Sekretariat Daerah 5. Inspektur Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti 6. Sekretaris DPRD Kabupaten Kepulauan Meranti
7. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti
8. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti
9. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Kepulauan Meranti
10. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kepulauan Meranti
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Meranti
12. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan perlindungan anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Kepulauan Meranti
PANITIA SELEKSI
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
Sekretariat : Jl. Dorak Komplek Perkantoran Terpadu Telp.(0763) 434705 Fax. (0763) 434705 Selatpanjang – Riau
13. Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Kepulauan Meranti
14. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Pertanahan dan Lingkungan Hidup Kabupaten Kepulauan Meranti
15. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kepulauan Meranti
16. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Kepulauan Meranti
17. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Kepulauan Meranti
18. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Kepulauan Meranti
19. Kepala Dinas Koperasi Usaha Kecil dan Tenaga Kerja Kabupaten Kepulauan Meranti
20. Kepala Dinas Komunikasi, Informatika, Statistik dan Persandian Kabupaten Kepulauan Meranti
21. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kabupaten Kepulauan Meranti
22. Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kabupaten Kepulauan Meranti
23. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja dan Pemadam Kebakaran Kabupaten Kepulauan Meranti
24. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Kepulauan Meranti
B. PERSYARATAN
1. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi dan Kabupaten / Kota Se-Provinsi Riau;
2. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S-1) sederajat;
3. Memiliki kualifikasi paling rendah Sarjana (S-1) bidang Kesehatan bagi pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Dinas Kesehatan;
4. Memiliki pangkat/golongan paling rendah Pembina (IV/a);
5. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan Jabatan yang akan dilamar secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
6. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;
7. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada saat Pelantikan hasil seleksi terbuka;
8. Telah mengikuti dan dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan sekurang-kurangnya Tingkat III (Diklat PIM III);
9. Memiliki kualifikasi sebagai PPNS bagi pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;
10. Semua penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik untuk 2 (dua) tahun terakhir;
11. Telah menyampaikan LHKPN/LHKASN Tahun 2021;
12. Telah menyampaikan SPT pajak Tahun 2021;
13. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin, dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dari Badan Kepegawaian Daerah/Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia setempat;
14. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan adanya Surat Keterangan sehat dari Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru bagi peserta yang dinyatakan telah masuk peringkat tiga besar;
15. Tidak teridentifikasi mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekusor dan Zat Adiktif lainnya yang dibuktikan dengan adanya Surat Keterangan dari Rumah Sakit Jiwa Tampan Pekanbaru bagi peserta yang dinyatakan telah masuk peringkat tiga besar;
16. Persyaratan integritas yang dibuktikan dengan penandatanganan Pakta Integritas;
17. Bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti beserta keluarga.
C. TATA CARA PENDAFTARAN
Membuat surat lamaran sendiri yang ditujukan kepada Bupati Kepulauan Meranti melalui Panitia Seleksi bermaterai Rp. 10.000,- dengan format sebagaimana lampiran I pengumuman ini, dengan mengirimkan hasil scan (dalam bentuk format .pdf) dokumen asli/dokumen fotokopi yang dilegalisir pejabat yang berwenang ke email : [email protected], persyaratan sebagai berikut:
1. KTP;
2. Pas foto terbaru, berwarna (latar belakang warna merah, dan bukan hasil scan, format .jpg);
3. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana format lampiran II;
4. Ijazah terakhir;
5. SK Pangkat Terakhir;
6. SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural sejak diangkat pertama kali dalam Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional Jenjang Ahli Madya sampai dengan pengangkatan dalam jabatan terakhir;
7. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III / setara;
8. Sertifikat PPNS bagi pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;
9. Surat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian dari instansi asal pelamar bagi pelamar yang berasal dari luar Kabupaten Kepulauan Meranti sebagaimana format lampiran III;
10. SKP Tahun 2020 dan 2021;
11. Bukti penyerahan LHKPN/LHKASN tahun 2021;
12. Bukti penyerahan SPT Pajak tahun 2021;
13. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari Badan Kepegawaian Daerah/Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia setempat;
14. Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Jiwa Tampan bagi peserta yang dinyatakan masuk tiga besar;
15. Pakta Integritas yang ditandatangani diatas materai Rp. 10.000,- sebagaimana format lampiran IV;
16. Surat Pernyataan bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti beserta keluarga sebagaimana format lampiran V;
17. Surat Pernyataan bersedia menerima seluruh ketentuan dan keputusan Panitia Seleksi sebagaimana format lampiran VI.
D. TAHAPAN SELEKSI
1. Seleksi Administrasi
2. Assessment Center bobot 25%
3. Penulisan Makalah bobot 20%
4. Presentasi Makalah dan Wawancara bobot 35%
5. Penelusuran Rekam Jejak bobot 20%
E. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
No. KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
1 Pengumuman Seleksi 13 Mei 2022
2 Pendaftaran dan penerimaan
dokumen persyaratan Peserta 17 s.d 23 Mei 2022 3 Seleksi Administrasi 17 s.d 23 Mei 2022 4 Pengumuman hasil Seleksi
Administrasi 24 Mei 2022
5 Seleksi Kompetensi Manajerial dan
Sosial Kultural (Assessment Center) 27 s.d 28 Mei 2022
6
Pengumuman Hasil Seleksi
Kompetensi Manajerial dan Sosial Kultural (Assessment Center)
1 Juni 2022
7 Penulisan Makalah 3 Juni 2022
8 Presentasi Makalah dan Wawancara 4 s.d 6 Juni 2022 9 Pengumuman hasil Penulisan
Makalah dan Wawancara 8 Juni 2022
10 Penelusuran Rekam Jejak 9 s.d 12 Juni 2022
11 Pengumuman 3 nama hasil seleksi 13 Juni 2022
Catatan: Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui pemberitahuan lebih lanjut.
F. KETENTUAN LAIN
1. Format lampiran I s.d lampiran VI dapat diunduh di website https://bkpsdm.merantikab.go.id;
2. Jadwal waktu pelaksanaan dan ketentuan lain sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diinformasikan lebih lanjut melalui https://bkpsdm.merantikab.go.id dan Whatsapp Group;
3. Peserta seleksi wajib mentaati tata tertib yang ditentukan dalam mengikuti seluruh tahapan seleksi;
4. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
5. Setiap tahapan seleksi dan perkembangan informasi seleksi akan diumumkan melalui website Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusai Kabupaten Kepulauan Meranti https://bkpsdm.merantikab.go.id;
6. Kelalaian pelamar yang tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar;
7. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun;
8. Keputusan Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, maka Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti berhak membatalkan hasil seleksi.
Pekanbaru, 13 Mei 2022 PANITIA SELEKSI JPT PRATAMA KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
KETUA,
Dr. Ir. H. AGUSNIMAR, M.Sc
LAMPIRAN I
Contoh Format Surat Lamaran
………., ……….……… …...2022
Kepada Yth. :
Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022
Ketua Panitia Seleksi
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti
di
T E M P A T
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti, Nomor : 02/PANSEL-JPT-MERANTI/2022 tanggal 13 Mei 2022, bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……….………..
NIP : ……….………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Pangkat/Golongan Ruang : ……….………..
Jenis Kelamin : ………
Agama : ………
Pendidikan Terakhir : ………
Jabatan : ……….………..
Unit Kerja : ……….………..
Instansi : ………
No. HP / Whatsapp : ………
Jabatan yang dilamar : 1) ………....
2) ………....
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen hasil scan persyaratan sebagai berikut : 1. KTP;
2. Pas foto terbaru, berwarna (latar belakang warna merah, dan bukan hasil scan, format .jpg);
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Ijazah terakhir;
5. SK Pangkat Terakhir;
6. SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural sejak diangkat pertama kali dalam Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional Jenjang Ahli Madya sampai dengan pengangkatan dalam jabatan terakhir;
7. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III / setara;
8. Sertifikat PPNS bagi pelamar Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;
9. Surat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian dari instansi asal pelamar;
10. SKP Tahun 2020 dan 2021;
11. Bukti penyerahan LHKPN/LHKASN tahun 2021;
12. Bukti penyerahan SPT Pajak tahun 2021;
13. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat, dan/atau tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari Badan Kepegawaian Daerah/Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia setempat;
14. Pakta Integritas yang ditandatangani diatas materai Rp. 10.000;
15. Surat Pernyataan bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti beserta keluarga;
16. Surat Pernyataan bersedia menerima seluruh ketentuan dan keputusan Panitia Seleksi.
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai peserta Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya Pelamar,
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP.
Materai Rp. 10.000,-
LAMPIRAN II Format Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
2. Nomor Induk Pegawai 3. Pangkat, golongan ruang 4. Tempat, tanggal lahir 5. Jenis kelamin
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Alamat rumah a. Jalan : b. RT/RW : c. Kelurahan/Desa : d. Kecamatan : e. Kabupaten/Kota : f. Propinsi : 9. Nomor telephone/HP
10. Alamat Email
11. Keterangan badan a. Tinggi badan : b. Berat badan : c. Rambut : d. Bentuk muka : e. Warna kulit :
Pas foto Berwarna Latar belakang
warna merah Ukuran 4x6
f. Ciri-ciri khas : g. Cacat tubuh : 12. Hobby (kegemaran)
*) coret yang tidak perlu
II. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1. Pendidikan di dalam dan luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN STTB/IJAZAH
TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DEKAN 1
2 3 4 5
2. Diklat Kepemimpinan
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT
LAMA
DIKLAT TEMPAT
1 2 3 4 5
3. Diklat Teknis
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT
LAMA
DIKLAT TEMPAT
1 2 3 4 5
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan
NO PANGKAT GOL TMT NOMOR DAN TANGGAL SK
PENETAPAN PANGKAT 1
2 3 4 5
2. Riwayat Jabatan Struktural
NO NAMA JABATAN
MULAI DAN SAMPAI DENGAN
NOMOR DAN TANGGAL SK PENETEPAN
JABATAN
CAPAIAN PRESTASI
1 2 3 4 5
3. Riwayat Jabatan Fungsional
NO NAMA JABATAN
MULAI DAN SAMPAI DENGAN
NOMOR DAN TANGGAL SK PENETEPAN
JABATAN
CAPAIAN PRESTASI
1 2 3 4 5
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI YANG MENONJOL
NO
NAMA BINTANG/
SATYALANCANA/PENGHARGAAN/
PRESTASI
TAHUN PEROLEHAN
KETERANGAN (NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI, …dsb) 1
2 3 4 5
V. PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL
NO
NAMA
KONFERENSI/FORUM, TEMPAT, DAN TANGGA
PERAN NEGARA CATATAN (JUDUL
MAKALAH) 1
2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL
MENIKAH PEKERJAAN KET
2. Anak
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS
KELAMIN PEKERJAAN KET 1
2 3 4 5
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti Pendidikan di perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S/D.
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4
2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi PNS
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S/D.
TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4
VIII. RIWAYAT KESEHATAN
NO JENIS PENYAKIT TAHUN KETERANGAN TINDAKAN
1 2 3 4
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..., ………
Yang membuat,
TTD
Nama Lengkap
NIP………
Stempel BUPATI/
WALIKOTA
LAMPIRAN III
Contoh Format Surat Persetujuan PPK
(KOP BUPATI/WALIKOTA)
SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : ………..………
JABATAN : Bupati/Walikota ……….
Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, dengan ini menyetujui :
NAMA : ………..………
NIP : ………..………
PANGKAT/GOL. RUANG : ………..………
JABATAN : ………..………
UNIT ORGANISASI : ………..………
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………, ……… 2022 BUPATI/WALIKOTA …………..,
NAMA LENGKAP
Materai Rp. 10.000,-
LAMPIRAN IV
Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...……….
NIP : ...……….
Pangkat / Gol.Ruang : ...……….
Tempat, tanggal lahir : ...……….
Jabatan : ...……….
Unit organisasi : ...……….
Alamat rumah : ...……….
Dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan tugas dan wewenang apabila terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, menyatakan : 1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan;
2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN (Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme) serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
3. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang dilaksnakan di bawah wewenang saya;
4. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan tugas dan kewenangan saya;
5. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/Wakil Bupati, apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya;
6. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan dan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti, dan apabila kinerja saya tidak mencapai target dimaksud, maka saya bersedia untuk dievaluasi dari jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak terhadap evaluasi jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi.
7. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus, maupun detail perintah lainnya yang sah berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan Perundang-undangan dan Azas Umum Pemerintah yang Baik (AUPB);
8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan Perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada pegawai yang berada dibawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
9. Pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………., ………2022
NAMA LENGKAP Pangkat
NIP.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI DI WILAYAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir : Jabatan saat ini :
Alamat :
Menyatakan apabila terpilih di angkat sebagai Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti hasil Seleksi Terbuka, saya dan keluarga bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu persyaratan untuk mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022.
……….., ………..2022 Yang membuat pernyataan
NAMA LENGKAP LAMPIRAN V
Contoh Format Surat Pernyataan Bersedia Berdomisili
Materai Rp. 10.0000,-
LAMPIRAN VI
Contoh Format Surat Pernyataan Menerima Seluruh Ketentuan dan
Keputusan Panitia Seleksi
SURAT PERNYATAAN
MENERIMA SELURUH KETENTUAN DAN KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………
NIP : ………
Pangkat / Golongan : ………
Tempat dan tanggal lahir : ………
Jabatan saat ini : ………
Alamat : ………
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima seluruh ketentuan dan keputusan Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai peserta Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2022, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……….., ………..2022 Yang membuat pernyataan
NAMA LENGKAP Materai
Rp. 10.0000,-
