Manajemen Rekam Medis - PORMIKI - Eman Sulaeman SKM (2)

MANAJEMEN REKAM MEDIS

DALAM STANDAR AKREDITASI

VERSI 2012

EMAN SULAEMAN, SKM

TUJUAN AKREDITASI

(PMK NO.12/2012 TENTANG AKREDITASI RUMAH SAKIT)

1. MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

2. MENINGKATKAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT

3. MENINGKATKAN PERLINDUNGAN BAGI PASIEN,

MASYARAKAT, SUMBER DAYA MANUSIA RUMAH SAKIT DAN RUMAH SAKIT SEBAGAI INSTITUSI DAN

4. MENDUKUNG PROGRAM PEMERINTAH DIBIDANG KESEHATAN.

PERUBAHAN CARA DAN PROSES

SURVEI

METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri

sistem pelayanan RS secara efektif

dengan mencari bukti bukti

implementasi mutu pelayanan dan

keselamatan pada pelayanan

KEBIJAKAN penyelenggaraan

REKAM MEDIS

1. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

2. Berkas rekam medis pasien adalah milik RS. Isi

rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk

resume medis. Pasien berhak untuk

mendapatkan informasi tentang kesehatannya melalui resume medik beserta salinan hasil

penunjang yang diperlukan pada saat pasien pulang.

Pengelolaan rekam medis

(paper based)

BAB II

(Permenkes 269/2008)

JENIS DAN ISI REKAM MED1S

Pasal 2

 (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

 (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3

(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat

a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;

i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik; e. diagnosis:

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan; h. persetujuan tindakan bila diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. j. ringkasan pulang (discharge summary);

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga

kesehatan tertentu; dan

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi

dengan

odontogram klinik

.

(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat:

a. identitas pasien;

b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:

 a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;

b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; & c. identitas yang menemukan pasien;

(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana

diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

 Pasal 4 :

(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.

 (2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan

d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS

 TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

 SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG

 MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS

Gambaran umum

Manajemen Komunikasi dan

Informasi (MKI)

 Mengidentifikasi kebutuhan informasi

 Merancang suatu sistem manajemen

informasi

 Mengidentifikasikan dan mendapatkan

data dan informasi

 Menganalisis data dan mengolahnya

menjadi infomasi

 Mentransmisi/mengirim serta

melaporkan data dan informasi dan

 Mengintegrasikan dan menggunakan

3/23/2016 sis-rmik

STANDAR - PELAYANAN REKAM MEDIS

NO KODE JML ELEMEN PENILAIAN 1 APK 1 6 2 APK 1.2 5 3 APK 3.2 6 4 APK 3.3 5 5 APK 4.2 4 6 APK 4.4 5 7 HPK 1.6 3 8 HPK 6 _sis-rmik 3 _3/23/2016 NO KODE JML ELEMEN PENILAIAN 9 HPK 6.1 3 10 HPK 6.2 3 11 HPK 6.3 2 12 HPK 6.4 6 13 HPK 6.4.1 2 14 HPK 8 4 15 AP 1.5 4 16 AP 1.5.1 2

STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS

3/23/2016 sis-rmik 25 _{NO KODE JML ELEMEN} PENILAIAN 17 AP 2 6 18 PP 2 3 19 PP 2.1 7 20 PP 2.2 4 21 PP 2.3 2 22 PAB 4 4 23 PAB 5.2 3 24 PAB 5.3 3 NO KODE JML ELEMEN PENILAIAN 25 PAB 7 3 26 PAB 7.2 2 27 PAB 7.3 2 28 PAB 7.4 6 29 PMKP 4 4 30 PMKP 4.1 2 31 MKI 1 4 32 MKI 2 3

STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS

3/23/2016 sis-rmik NO KODE JML ELEMEN PENILAIAN 33 MKI 3 3 34 MKI 4 5 35 MKI 6 4 36 MKI 7 3 37 MKI 8 7 38 MKI 12 3 39 MKI 13 5 40 MKI 16 2 NO KODE JML ELEMEN PENILAIAN 41 MKI 19 2 42 MKI 19.1 5 43 MKI 19.1.1 4 44 MKI 19.2 6 45 MKI 19.3 3 46 MKI 19.4 7 47 MKI 20 3 JUMLAH 181

ELEMEN PENILAIAN MKI

3/23/2016 sis-rmik KODE ELEMEN P MKI.1 4 MKI.2 3 MKI.3 3 MKI.4 5 MKI.5 3 MKI.6 4 MKI.7 3 MKI.8 7 MKI.9 4 MKI.10 4 KODE ELEMEN P MKI.11 5 MKI.12 3 MKI.13 5 MKI.14 4 MKI.15

₂

MKI.16

₂

MKI.17

₃

MKI.18 4 MKI.19 2 MKI.19.1 5 KODE ELEMEN P MKI.19.1.1 4 MKI.19.2 6 MKI.19.3 3 MKI.19.4 7 MKI.20

₃

MKI.20.1

₂

MKI.20.2

₄

MKI.21 5 JUMLAH 109

( standar MKI 7 )

(Berkas ) rekam medis pasien

tersedia bagi praktisi kesehatan

untuk memfasilitasi

komunikasi tentang

informasi yang penting

Maksud & Tujuan MKI 7

(Berkas ) rekam medis pasien adl Sumber informasi utama mengenai :

Proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan

Materi ?

• Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang

akses ke berkas RM

• Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan

asuhan pasien oleh tenaga kesehatan

• Upaya pembaharuan berkas RM untuk

menjamin adanya komunikasi dengan

informasi yang mutakhir

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Kebijakan RS mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja

yang mempunyai akses ke berkas RM pasien

untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien

Maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap,

untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap waktu dibutuhkan,

Dijaga selalu diperbaruhi.

Catatan keperawatan dan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Dokumen ?

• Kebijakan /pedoman tentang pelayanan/

penyelenggaraan rekam medis

• Dokumen rekam medis untuk masing2

profesi tenaga kesehatan

• Dokumen review dan bukti pembaharuan

RM 5 Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi

1. Nomor RM

Diisi Nomor RM Pasien 2. Nama Pasien

Diisi nama lengkap pasien sesuai dengan KTP/SIM/Passport

3. Tanggal Lahir

Diisi tanggal lahir pasien sesuai kartu identitas

4. Jenis Kelamin

Diisi jenis kelamin pasien 5. Ruang Rawat

Diisi ruang rawat sesuai pasien dirawat 6. Tgl/ Jam

Diisi tanggal/ jam ketika dokter atau tenaga kesehatan lainnya memeriksa pasien

7. Profesi/ Bagian

Diisi profesi/bagian yang memeriksa pasien

8. Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien, Instruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/ Prosedur

Diisi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai SOAP

9. Verivikasi DPJP (Paraf, Nama, Tgl dan Jam)

Maksud dan tujuan MKI 8

Pasien sering di pindah di dlm RS. Maka :

Informasi yang penting terkait pasien tsb dipindahkan juga bersama pasien

Sehingga obat2an dan pengobatan lainnya

dilanjutkan tanpa terputus, status pasien di monitor secara memadai.

Rekam medis pasien disertakan/ dibuatkan ressume dr berkas rekam medis pada saat pasien di transfer

Materi ?

• RM yg di transfer bersama dengan

transfer pasien

• Ringkasan alasan masuk rawat inap

• Ringkasan temuan yang penting untuk

disampaikan

• Ringkasan diagnosa yang telah ditegakkan

• Ringkasan tindakan yang telah dilakukan

Dokumen ?

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

…SAMBUNGAN RM 68 TRANSFER INTRA RUMAH

SAKIT

13. Obat-obatan

Diisi dengan nama obat-obataan yang dikonsumsi pasien selama dirawat

14. Riwayat Alergi

Diisi apabila pasien ada riwayat alergi

15. Riwaya Hambatan dan Tingkat Kemampuan Fungsi

Beri tanda cek list di kolom yang ada

16. Barang-barang yang diserahkan

Diisi dengan barang yang disertakan pada saat pindah meliuputi ; rekam medis lengkap dan hasil pemeriksaan penunjang

17. Kondisi Pasien

Diisi kondisi umum, tanda vital, pemeriksaan fisik, catatan hal penting sebelum pasien di transfer dan sesudah di transfer

18. Tanda Tangan

Diisi tanda tangan dan nama jelas petugas, meliputi ; DPJP, Petugas yang menerima pasien pindahan, dan petugas yang menyerahkan pasien pindahan .

RM 69 FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT

1. No. RM

Diisi dengan no. RM pasien di kartu berobat

2. Nama Pasien

Diisi dengan nama lengkap pasien,sesuai dengan tanda bukti diri (KTP/SIM/Paspor dll)

3. Tanggal Lahir

Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran pasien

4. Tanggal Masuk

Diisi tanggal masuk pasien ke RS

5. Tanggal Pindah

Diisi tanggal pasien dipindahkan

6. Nama Petugas RS dan RS yang di tuju

Diisi nama petugas RS yang dihubungi dan RS yang dituju untuk dipindahkan

7. Penanggung Jawab Pembayaran

Diisi penanggung jawab pembayaran pasien

8. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Diisi nama dokter penanggung jawab pelayanan

9. Transportasi dan Pendamping

Beri tanda (v) dan tulis nomor kendaraan serta nama pendamping

10. Alasan Pindah dan Alergi

Beri tanda (V)

11. Informasi Medis

Beri tanda (v)

12. Pemeriksaan Fisik

Diisi pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan

13. Pemeriksaan Penunjang

Diisi pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

14. Terapi/ Pengobatan serta Konsultasi

Diisi terapi dan pengobatan yang sudah dilakukan

15 Diagnosis

Diisi diagnosis utama dan sekunder

16. Tindakan / Prosedur

Standar MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi di jaga

Maksud dan tujuan MKI 10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data

serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data

dan informasi yang sensitif.

Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan data diatur.

Rumah sakit menetapkan tingkat tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk katagori beragam

informasi

Materi ?

1. Ketentuan yang mengatur privasi, kerahasiaan

sesuai perundangan undangan

2. Ketentuan tentang akses pasien terhadap

informasi kesehatannya, bagaimana prosesnya

3. Pelaksanaan ketentuan tersebut

Dokumen ?

1. Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasien

untuk mendapat informasi kesehatannya

2. Dokumen permintaan informasi

3. Evaluasi pelaksanaannya

Standar MKI 11

Keamanan informasi,

termasuk

Materi ?

1. Ketentuan tentang pengaturan keamanan data

dan informasi

2. Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan

informasi

3. Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data

dan informasi

4. Pelaksanaan semua ketentuan tersebut

5. Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut

Dokumen ?

1. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran

2. UU 44/2009 ttg rumah sakit

3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

1. Kebijakan/pedoman/SPO ttg pengaturan

keamanan dan permintaan informasi tms data 2. Dokumen permintaan informasi

3. Dokumen pelaksanaannya

Standar MKI 13

Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kode

prosedur/tindakan, simbol,

singkatan dan definisi

Materi ?

1.

Ketentuan ttg standarisasi kode

diagnosa

2.

Ketentuan

ttg

kode

prosedur/tindakan

3.

Ketentuan tentang standarisasi definisi

yang digunakan

4.

Ketentuan

tentang

standarisasi

simbol, termasuk yang tidak boleh

digunakan

5.

Ketentuan ttg standarisasi singkatan,

termasuk yang tidak boleh digunakan

Dokumen ?

Regulasi ttg :

1. Kode diagnosis

2. Kode prosedur/tindakan

3. Definisi yg digunakan

4. Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan

Standar MKI 16

Catatan dan informasi dilindungi

dari kehilangan, kerusakan,

gangguan serta akses dan

Elemen penilaian MKI 16

1.

Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan

2.

Rekam medis dan informasi diindungi

gangguan dan akses serta penggunaan

yang tidak sah

Materi ?

Upaya perlindungan rekam medis dari :

a.

Kehilangan dan kerusakan

b.

Gangguan dan penyalah gunaan

Kebijakan/pedoman/SPO ttg perlindungan dari :

Kehilangan dan kerusakan

Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis

Standar MKI 19

RS membuat/memprakarsai dan

memelihara rekam medis untuk

setiap pasien yang menjalani

asesmen/pemeriksaan atau

Elemen penilaian MKI 19

1.

Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

yang menjalani asesmen atau diobati oleh

RS

2.

Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasian pasien

yang unik/khas menandai pasien atau

metoda lain yg efektif

Materi ?

1.

Pelaksanaan

pencatatan

dalam

rekam medis

2.

Sistem

penyimpanan

dan

pengambilan rekam medis

PMK 269/2008

Pedoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medis

( sistem penomoran, penyimpanan )

Standar MKI 19.2

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang

berhak untuk mengisi rekam

medis pasien dan menentukan

Materi ?

1. Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam

medis

2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yang

berlaku

3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis

4. Pelaksanaan dalam pengisian rekam medis

5. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau

penulisan ulang

6. Identifikasi bagi staf yang mempunyai

kewenangan dalam mengisi rekam medis

7. Proses evaluasi bahwa hanya staf yang

berwenang yang mempunyai akses ke rekam medis

Dokumen ?

1. UU 29/2004 tentang praktik kedokteran

2. UU 44/2009 tentang RS

3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

1. Kebijakan pelayanan rekam medis

2. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM

3. Lampiran berkas RM yg berlaku di RS

4. Dokumen rekam medis

Elemen penilaian MKI 19.3

1.

Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi siapa yang

mengisi

2.

Tanggal pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi

3.

Bila dipersyaratkan oleh RS waktu

pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi

Materi MKI 19.3

1.

Kepastian

untuk

dapat

mengidentifikasi staf yang mengisi

rekam medis

2.

Waktu pengisian rekam medis dapat

diketahui

3.

Waktu pengisian rekam medis

meliputi tanggal dan jam

Standar MKI 19.4

Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, RS secara

reguler melakukan asesmen

terhadap

isi dan kelengkapan

Materi MKI 19.4

Pelaksanaan review rekam medis dilakukan :

1. Secara teratur

2. Menggunakan sampel yg tepat

3. Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga

kesehatan lain yg berwenang mengisi RM

4. Fokus pada ketepatan waktu dapat terbaca

dan lengkap

5. Pengisian RM sesuai dengan regulasi yg berlaku

6. Meliputi RM yg masih dirawat dan yg sudah

pulang

Materi MKI 19.4

Acuan :

 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit

 PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

 Panduan upaya peningkatan mutu RS

 Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis

Dokumen:

 Dokumen pelaksanaan review