Panduan Asuhan Medis.doc

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

1.

1. BaBagi gi setsetiaiap p papasisien en yyang ang didirarawawat t di di RS RS haharurus s adada a dodoktkter er pepenanangnggugung ng jawjawabab  pelayanan (DPJP).

 pelayanan (DPJP). 2.

2. pabpabila ila pasien datang !e!bawa surat pasien datang !e!bawa surat pengpengantar "RS antar "RS !aka dokter yang !aka dokter yang !e!be!e!beriri surat pengantar tersebut oto!atis bertindak sebagai DPJP

surat pengantar tersebut oto!atis bertindak sebagai DPJP #.

#. Jika dokter tersebut !enunjuk dokter lain yang lebih sesuai dengan bidangnya untuk Jika dokter tersebut !enunjuk dokter lain yang lebih sesuai dengan bidangnya untuk  !erawat pasien tersebut$

!erawat pasien tersebut$ !aka dokter yang ditunjuk bertindak sebagai !aka dokter yang ditunjuk bertindak sebagai DPJPDPJP.. %.

%. pabpabila pasien ila pasien datandatang ke &'D$ dokter jaga akan !enung ke &'D$ dokter jaga akan !enunjuk seorang dokjuk seorang dokter yangter yang sesuai dengan bidangnya dan juga sesuai dengan jadwal dokter spesialis konsulen sesuai dengan bidangnya dan juga sesuai dengan jadwal dokter spesialis konsulen untuk !erawat pasien tersebut

untuk !erawat pasien tersebut sebagai DPJP.sebagai DPJP. .

. pabila pasien datang ke &'D dan yang bersangkutan atau keluarganya !e!ilihpabila pasien datang ke &'D dan yang bersangkutan atau keluarganya !e!ilih salah seorang dokter untuk !erawat pasien tersebut$ !aka dokter tersebut sebagai salah seorang dokter untuk !erawat pasien tersebut$ !aka dokter tersebut sebagai DPJP.

DPJP. .

. Perawat di ruangan !enghubungi dokter yang ditunjuk sebagai Perawat di ruangan !enghubungi dokter yang ditunjuk sebagai DPJPDPJP *.

*. DPDPJP JP !e!!e!erikeriksa sa papasien sien ( ( anaana!ne!nesis sis dan dan pe!pe!erikeriksaan saan +isi+isik) k) sebsebagaagai i lanlangkgkahah ases!en awal pasien.

ases!en awal pasien. ,.

,. DPDPJP JP !e!!e!buabuat t renren-an-ana a pelpelayayanan anan yayang ng !el!elipuiputi ti pe!pe!erikeriksaan saan penpenunjunjang ang (jik(jikaa diperlukan)$ terapi (ter!asuk diet)$ dan rehabilitasi !edis.

diperlukan)$ terapi (ter!asuk diet)$ dan rehabilitasi !edis. .

. DPJP wajib !ere/iew dan !e!/eri+ikasi ren-ana asuhan dari PP lain (perawat$DPJP wajib !ere/iew dan !e!/eri+ikasi ren-ana asuhan dari PP lain (perawat$  bidan$ ahli gi0i)

 bidan$ ahli gi0i) 1.

1. DoktDokter er penanpenanggunggung g jawab pelayanjawab pelayanan an wajib !e!beriwajib !e!berikan kan in+orin+or!asi se-ara !asi se-ara jelas danjelas dan  benar

 benar kepada kepada pasien pasien dan dan keluarganya keluarganya tentang tentang ren-ana ren-ana pelayanan pelayanan dan dan prosedur prosedur   pelayanan

 pelayanan   pengobatan pengobatan untuk untuk pasien pasien ter!asuk ter!asuk ke!ungkinan ke!ungkinan terjadinya terjadinya kejadiankejadian yang tidak diharapkan.

yang tidak diharapkan. 11.

11. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib !enulis ren-ana pelayanan dala! berkasDokter penanggung jawab pelayanan wajib !enulis ren-ana pelayanan dala! berkas reka! !edis dala! waktu 2% ja! sejak pasien dirawat.

reka! !edis dala! waktu 2% ja! sejak pasien dirawat. 12.

12. pabila seorang pasien dirawat oleh beberapa dokter $ salah satu dari dokter tersebutpabila seorang pasien dirawat oleh beberapa dokter $ salah satu dari dokter tersebut harus ditunjuk sebagai DPJP uta!a.

harus ditunjuk sebagai DPJP uta!a. 1#.

1#. Pasien dan keluarganya !enandatangani ren-ana pelayanan di reka! !edis sebagaiPasien dan keluarganya !enandatangani ren-ana pelayanan di reka! !edis sebagai tanda telah !e!aha!i penjela

tanda telah !e!aha!i penjelasan DPJP.san DPJP.

1 1

1%. 3ntuk !enjaga !utu pelayanan !edis$ ti! audit !edis berwenang !elakukan audit !edis terhadap pelayanan DPJP kepada se!ua pasien dan diharapkan DPJP tidak  akan !enolak. II. PANDUAN ASSESMEN MEDIS . SS4S"45 67 B. SS4S"45 375' 8. SS4S"45 9:3S3S;<"B:5 D. SS4S"45 PS&45 D& 9:&R :=<

III. PANDUAN

VISITE HARIAN DOKTER DI RAWAT INAP

1. Sesuai <ata tertib Sta+ "edis bahwa /isite pasien di ruang rawat inap dilaksanakan oleh DPJP.

2. Sta+ !edis !elakukan /isite di ruang rawat inap pada ja! kerja dengan identitas dokter (jas dokter dan na!e tag) .

#. Pada le!bar reka! !edis (le!bar -atatan perke!bangan terintegrasi) DPJP !en-atat hasil ases!en ulang (lanjutan) dengan pola S>P.

%. pabila berhalangan !elakukan /isite dapat dialihkan pada sta+ !edis lainya dala! 9elo!pok Sta+ "edis ?ungsional (9S"??) yang sa!a atau pada 9elo!pok S" yang setara.

. pabila anggota 9S"?? yang sa!a atau 9S"?? yang setara tidak dapat !enggantikan$ /isite dapat dialikan ke dokter u!u! (-ase !anajer) dengan super/isi DPJP.

IV. PANDUAN

PENGGANTIAN VISITE OLEH DOKTER UMUM

1. Sesuai <ata tertib Sta+ "edis bahwa /isite pasien di ruang rawat inap dilaksanakan oleh DPJP atau -ase !anajer bila DPJP berhalangan.

2. Dokter u!u! (-ase !anajer) dapat !enggantikan /isite bila ada per!intaan dari DPJP karena berhalangan

#. Dokter u!u! (-ase !anajer) !enghubungi DPJP bila sa!pai ja! 1. DPJP  belu! datang /isite.

%. Dokter u!u! (-ase !anajer) !elakukan /isite bila ja! 1. DPJP belu! datang ke ruangan dan tidak dapat dihubungi.

. Dokter u!u! (-ase !anajer) !enuliskan hasil pe!eriksaan$ ren-ana terapi dan atau tindakan$ tanggal dan ja! pe!eriksaan disertai tanda tangan;para+ pada -atatan  perke!bangan terintegrasi (8PP<).

. 8atatan perke!bangan akan di/eri+ikasi oleh DPJP keesokan harinya.

V. PANDUAN

KONSULTASI MEDIS DI MEJA OPERASI/IBS

1. Bila >perator !ene!ukan kasus di luar keahliannya saat sedang operasi$ !aka yang  bersangkutan !e!buat surat konsul (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil  pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta !e!bubuhi tanda tangan;para+) pada le!bar konsul kepada dokter yang berhak  !enangani dan !enghubunginya.

2. Dokter yang dihubungi segera datang ke ruang operasi ke!udian !elakukan  pe!eriksaan kalau perlu !elanjutkan operasi tersebut apabila !e!ang kasus tersebut sesuai dengan bidangnya dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja!  pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tidak lanjut serta !e!bubuhi tanda

tangan;para+) di le!bar jawaban konsul.

VI. PANDUAN

KONSULTASI MEDIS DIRAWAT INAP

1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien (anggota 9S"?? &) !ene!ukan kasus di luar  keahliannya saat sedang /isite !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindak lanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) pada le!bar  konsul kepada dokter yang berhak !enangani dan !enghubungi.

2. Perawat ruangan;-ase !anager !enghubungi dokter yang dituju (anggota 9S"?? &&)

#. Dokter yang dihubungi$ datang lalu !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan  jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak 

lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul

VII. PANDUAN

KONSULTASI MEDIS DI RAWAT JALAN

1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien (anggota 9S"?? &) di klinik rawat jalan !ene!ukan kasus di luar kehaliannya !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut serta !e!bubuhi tandatangan;para+ )  pada le!bar konsul kepada dokter yang berhak !enangani dan !enghubungi.

2. Dokter (anggota 9S"?? &&) yang dikonsulkan !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul

VIII. PANDUAN

KONSULTASI MEDIS DI IGD

1. Pasien yang datang ke &'D dilayani oleh dokter jaga &'D  perawat jaga &'D.

2. Setelah selesai pe!eriksaan$ dokter !e!berikan pengobatan  tindakan sesuai dengan diagnosa.

#. pabila pasien !e!butuhkan konsultasi !edis spesialis$ !aka dokter yang !e!eriksa (dokter jaga &'D) segera !enghubungi dokter jaga spesialis on site;on -all yang dibutuhkan !elalui telepon.

%. pabila dokter jaga spesialis on site; on@-all dala! waktu # !enit tidak berhasil dihubungi$ !aka dokter jaga &'D !enghubungi dokter spesialis on -all lain.

. Pada kasus -ito$ dokter spesialis;konsultan wajib datang  !e!eriksa pasien di &'D.

. Dokter konsulen !enuliskan hasil pe!eriksaan serta ad/isnya pada status pasien dengan !en-antu!kan tanggal  ja! pada saat konsultasi dijawab.

*. Pada kasus tidak -ito$ dokter konsulen on A site datang untuk !e!eriksa pasien se!entara untuk konsulen on @ -all dapat !e!berikan ad/is !elalui telepon dan !e!eriksa pasien pada kese!patan lain sesegera !ungkin.

,. Dokter &'D yang !eneri!a jawaban konsul !elalui telepon harus !enuliskan  jawaban konsul tersebut pada le!bar isian &'D dengan jelas  teliti ke!udian

!en-antu!kan tanggal dan ja! jawaban konsul diteri!a.

. Dokter &'D !elaksanakan instruksi sesuai dengan yang telah diad/iskan oleh dokter  konsulen.

1. Setelah dokter on A site;on@-all !eneri!a konsultasi pasien ini$ !aka se!ua perihal yang !enyangkut pasien ini !enjadi tanggung jawab dokter tersebut (DPJP).

IX. PANDUAN

KONSULTASI RAWAT BERSAMA

1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien !ene!ukan !asalah di luar keahliannya !aka yang bersangkutan !e!buat surat konsul rawat bersa!a (!enuliskan kelengkapan data pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut$ !enuliskan rawat bersa!a serta !e!bubuhi tandatangan;para+ ) di le!bar  konsul kepada dokter spesialis lainnya.

2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk rawat bersa!a !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul.

#. Selanjutnya dokter spesialis yang !eneri!a konsul juga akan !enjadi DPJP pasien$ sedangkan yang akan !enjadi DPJP 3ta!a sesuai dengan regulasi 9o!ite "edis.

X. PANDUAN

KONSULTASI ALIH RAWAT

1. Bila DPJP yang !e!eriksa pasien !ene!ukan kasus di luar keahliannya !aka yang  bersangkutan !e!buat surat konsul alih rawat (!enuliskan kelengkapan data  pasien$ hasil pe!eriksaan dan tindaklanjut yang telah dilakukan terhadap pasien tersebut$ !enuliskan rawat bersa!a serta !e!bubuhi tandatangan;para+ ) di le!bar  konsul kepada dokter spesialis lainnya dan untuk selanjutnya tidak !elakukan /isit terhadap pasien tersebut.

2. Dokter spesialis yang dikonsulkan untuk alih rawat !elakukan pe!eriksaan dan !enuliskan jawaban konsul (tanggal dan ja! pe!eriksaan$ hasil pe!eriksaan dan ren-ana tindak lanjut serta !e!bubuhi tandatangan;para+) di le!bar jawaban konsul ke!udian !enga!bil alih perawatan sesuai dengan keahliannya dan !elakukan /isit terhadap pasien tersebut (!enjadi DPJP).

XI. PANDUAN

MERUJUK DAN PINDAH RAWAT PASIEN

1. Pasien dirujuk atas indikasi !edis setelah dokter yang !e!eriksa !e!utuskan untuk !erujuk pasien ke RS lain.

2. 9eputusan !erujuk pasien oleh dokter &'D harus !endapat persetujuan dokter  spesialis 9onsulen.

#. Pasien yang akan dirujuk;pindah rawat harus dala! keadaan he!odina!ik stabil. %. Pasien baru boleh diberangkatkan ke RS rujukan setelah !endapat kon+ir!asi dari

RS rujukan.

XII. PANDUAN

PERSIAPAN PASIEN PRA OPERASI 1. _{Jenis opersi !e"i# $ se%n& 'si ( )* +,'n.}

a) Pasien tanpa penyakit yang tidak !e!erlukan persiapan khusus 1) Pe!eriksaan ?isik 

2) Pe!eriksaan penunjang

#) 7aboratoriu!  :b$ 7eukosit$ :itung Jenis$ <ro!bosit$ "asa  perdarahan$ !asa pe!bekuan$ gol darah.

 b) Pasien dengan penyakit yang perlu persiapan khusus pra anestesi 1) Pe!eriksaan +isik 

2) Pe!eriksaan penunjang

#) 7aboratoriu!  :b$ 7eukosit$ hitung jenis$ tro!bosit$ !asa  perdarahan$ !asa pe!bekuan$ gol darah.

%) Radiologi  ?oto <horaC

2. _{Jenis opersi !e"i# $ se%n& 'si - )* +,'n}

a) Pasien tanpa penyakit yang !e!erlukan pe!eriksaan khusus pra anestesi 1) Pe!eriksaan +isik 

2) Pe!eriksaan penunjang

#) 7aboratoriu!  :b$ 7eukosit$ hitung jenis$ tro!bosit$ !asa  pendarahan$ !asa pe!bekuan$ ureu!$ kreatinin$ gula darah sewaktu %) Radiologi  <horaC photo$ P$ 49'

) 9onsultasi ke penyakit dala! dan atau kardiologi

 b) Pasien dengan penyakit yang !e!erlukan persiapan khusus pra anestesi Pe!eriksaan seperti no. 1 dita!bah pe!eriksaan lain sesuai kebutuhan. 3. Jenis Opersi Besr

a) Pe!eriksaan +isik lengkap

 b) Pe!eriksaan 7ab  :b$ leukosit$ hitung jenis$ tro!bosit$ !asa pendarahan$ !asa pe!bekuan$ albu!in$ ureu!$ kreatinin$ gula darah sewaktu$ Pe!eriksaan lain sesuai kebutuhan.

-) Pe!eriksaan Radiologi  <horaC ?oto$ P d) Pe!eriksaan 49'

e) 9onsultasi Pra nestesi

+) 9onsultasi ke penyakit dala!

g) 9onsultasi disiplin lain sesuai kebutuhan

XIII. PANDUAN

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN PPK DAN LINIAL PATHWA

1. Doku!entasi aktualisasi 8lini-al Pathway pada setiap pasien dilakukan oleh -ase !anajer.

2. Pelaksanaan !onitoring dan e/aluasi penerapan PP9 dan 8lini-al Pathway dapat dilakukan pada tingkat 9S"?? !aupun tingkat 9o!ite "edis (Subko!ite "utu) #. "onitoring dan e/aluasi tingkat 9S"?? !enghasilkan indikator kepatuhan sta+ 

!edis terhadap PP9.

%. 4/aluasi tingkat 9o!ite "edis !enghasilkan re/isi PP9

XIV. PANDUAN

AUDIT KASUS KEMATIAN

1. 3nit reka! !edis ru!ah sakit setiap awal bulan akan !enyerahkan reka! !edis dari pasien@pasien yang !eninggal di 9S"? yang bersangkutan sela!a satu bulan sebelu!nya

2. 9S"? !elakukan audit seluruh status ke!atian untuk !enetapkan sebab ke!atian 3. _{9S"? !elaporkan hasil audit setiap bulannya kepada 9o!ite "edis;!elalui}

Subko!ite "utu Pelayanan

4. 9etua 9S"? akan !enentukan kasus yang perlu pe!bahasan lebih lanjut di Subko!ite "utu Pelayanan

XV. PANDUAN AUDIT KLINIS

1. <i! audit klinis setiap tiga bulan !elakukan audit status@status pasien yang dirawat sesuai topik yang dipilih.

2. <opik audit itu ditetapkan dala! rapat ko!ite !edis ko!ite keperawatan.

#. 9etua ko!ite !edis dan ko!ite keperawatan dapat !enetapkan beberapa kasus yang akan dibi-arakan pada rapat ko!ite klinis (kasus yang penerapan PP9 nya  ber!asalah atau atas per!intaan direktur RS)

%. Pada hari yang ditentukan dilakukan pe!bahasan dan penilaian kasus yang dibi-arakan dan !enentukan tindakan@tindakan perbaikan.

. 9etua <i! udit 9linis !e!buat laporan audit klinis yang dibi-arakan pada  perte!uan itu

B. As',n Keper0+n

Dala! !e!berikan asuhan kepada pasien Perawat bertanggunggugat se-ara pro+esional dan legal untuk standar praktik yang !ereka gunakan. >leh karena itu perawat perlu !endoku!entasikan dengan akurat dan tepat waktu tentang pengu!pulan data$  penginterpretasian;analisis penentuan per!asalahan;diagnosa keperawatan$ peren-anaan$  pengi!ple!entasian dan e/aluasi praktik keperawatan.

Berdasarkan hal tersebut$ !aka perlu disusun Panduan suhan 9eperawatan tentang  pengu!pulan data$ penginterpretasian;analisis$ penentuan per!asalahan;diagnosa

keperawatan$ peren-anaan$ pengi!ple!entasian$ dan e/aluasi praktik keperawatan.

I. _PANDUAN

ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pen&er+in

ses!en;pengkajian adalah pengu!pulan data$/eri+ikasi dan !engko!unikasikan data dengan -ara sisti!atik dan ko!prehensi+

ses!en dilakukan untuk !engindenti+ikasi per!asalahan keperawatan yang dihadapi  pasien$ !elalui pengu!pulan data dan pengkajian yang tepat tentang keadaan +isik$  psikologik dan sosial pasien (yang bila perlu$ juga pandangan dan penga!atan tentang anggota keluarga sehubungan dengan assess!ent tersebut) analisis dan !enetapkan !asalah keperawatan pasien

R'n& Lin&!'p 1

1. &denti+ikasi pasien$

2. lasan !asuk ru!ah sakit

#. Pengkajian kebutuhan indi/idu pasien !eliputi  a. 9ebutuhan +isiologik$

 b. 9ebutuhan rasa a!an dan kea!anan ( safety and security) -. 9ebutuhan Rasa kasih sayang

d. 9ebutuhan pengakuan e. 9ebutuhan ktualisasi diri T+ L!sn 1

a) Pengu!pulan data (data subyekti+ dan obyekti+) "elalui pengkajian +isik$ obser/asi2 ri03+ !eper0+n/4nursing history5$ wawan-ara$ data sekunder (-atatan$ laporan$ literatur)

 b) ses!en awal sejak pasien !asuk rawat ianap ter!asuk !enentukan kebutuhan ren-ana pe!ulangan pasien. ses!en awal keperawatan dilaksanakan dala! 2% ja! perta!a sejak rawat inap atau lebih dini;lebih -epat sesuai kondisi pasien atau kebijakan ru!ah sakit

-) ses!en ulang dilakukan pada inter/al tertentu atas dasar kondisi dan  pengobatan untuk !enetapkan respon terhadap pengobatan dan

!eren-anakan pengobatan atau untuk pe!ulangan pasien

d) "engelo!pokkan data$ !enentukan kesenjangan data dengan !e!bandingkan dengan standar$ !e!buat interpretasi;!e!buat kesi!pulan dan !enetapkan !asalah keperawatan pasien

e) Pengu!pulan data se-ara siste!atik$ ko!prehensi+ dan berkelanjutan serta !e!prioritaskannya berdasarkan kondisi pasien yang nyata dan terkini

+) Pengu!pulan data !elibatkan pasien$ keluarga$ orang lain yang terkait$ dan tenaga kesehatan lain.

g) Pengu!pulan data dengan !enggunakan +or!at baku

h) Data dan in+or!asi ases!en pasien dianalisis dan diintegrasikan Do!'6en+si 1

a) Perawat !endoku!entasikan dengan akurat dan tepat waktu$

b) ?or! Pengkajian 9eperawatan dan !asalah dilengkapi dengan petunjuk  pengisian (8ontoh ?or!ulir)

II. PANDUAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN Pen&er+in 1

Diagnosa adalah pernyataan ringkas yang !en-er!inkan respon sehat dan tidak sehat klien atau potensial respon tidak sehat dan +aktor2 pendukung dari setiap respon. Proses diagnosis terdiri dari analisis$ interpretasi data !enyeluruh$ identi+ikasi !asalah pasien dan

 peru!usan diagnosis keperawatan.

R'n& Lin&!'p1

1. "asalah aktual dan Risiko;Potensial

2. 9o!ponen diagnosis keperawatan terdiri dari "asalah (P)$ Penyebab (4)$ dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari !asalah dan penyebab (P4)$ bersi+at aktual dan risiko.

T+ L!sn

1. "elakukan /alidasi diagnosis dengan pasien$ keluarga$ orang; pihak lain yang  berhubungan$ dan tenaga kesehatan lain

2. "e!+or!ulasikan tujuan bersa!a pasien dan tenaga kesehatan lain yang disusun se-ara realistik dikaitkan dengan su!ber$ ke!a!puan dan budaya pasien.

#. "enyusun pernyataan diagnosa Do!'6en+si

?or! Da+tar Diagnosa 9eperawaatan Pasian (8ontoh ?or!ulir)

III. PANDUAN

PERENANAAN KEPERAWATAN Pen&er+in 1

1. dalah suatu tujuan khusus$ yang !erupakan suatu ske!a rin-i atau !etoda yang dike!bangkan utk !en-apai tujuan yang diharapkan.

2. Peren-anaan disusun berdasarkan prioritas !asalah (diagnosa) urutan prioritas !asalah bisa berubah bila keadaan pasien berubah

R'n& Lin&!'p 1

1. "enetapkan prioritas !asalah !eliputi !asalah yang !engan-a! kehidupan$ !engan-a! kesehatan dan !e!pengaruhi perilaku pasien

2. "enetapkan tujuan

#. "enentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan %. Peren-anaan !en-akup unsur@unsur 

• Perti!bangan diagnostik atau ases!en • Ren-ana terapi

• Pendidikan pasien

T+ L!sn 1

1. "enentukan tujuan dala! peren-anaan harus !enga-u pada S"R< (Spe-i+i-$ "easurable$ -hie/able$ Realisti-$ <i!ely).

2. Peren-anaan bersi+at indi/idual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien #. Ren-ana asuhan harus !en-er!inkan keunikan dan indi/idualitas pasien.

%. Pendekatan holistik harus digunakan sehingga se!ua kebutuhan diperti!bangkan . Bekerjasa!a dengan pasien dala! !enyusun ren-ana tindakan keperawatan. . Ren-ana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yang bertanggung jawab *. Re/isi atau perubahan@ perubahan dari ren-ana se!ula harus diberi tanggal dan

ditandatangani oleh yang !elakukan re/isi

,. Ren-ana asuhan harus !enggabungkan dengan unsur@unsur ren-ana asuhan !edik$ sehingga kedua ren-ana tersebut saling !elengkapi bukan bertentangan.

. Ren-ana harus tertulis dengan jelas dan ringkas

1. Ren-ana harus !enjadi bagian dari Reka! "edik pasien

11. Ren-ana asuhan harus bisa diakses oleh se!ua anggota ti! kesehatan 12. Ren-ana harus diperbaiki dan dirubah se-ara berkala

Do!'6en+si

"enggunakan +or!at baku dan dilengkapi petunjuk pengisian  ?or! Ren-ana suhan 9eperawatan

IV. PANDUAN IMPLEMENTASI PERAWATAN Pen&er+in 

"enjabarkan tentang keterlaksanaan se!ua tindakan keperawatan sesuai yang

diren-anakan$ ter!asuk se!ua &n+or!asi penting tentang pasien pada setiap waktu dan apa yang perawat lakukan dala! !erespon kebutuhan pasien;ga!baran tentang tindakan yang dia!bil untuk !engkoreksi atau !e!perbaikinya

R'n& Lin&!'p

1. <iga !a-a! -akupan tindakan keperawatan  a. ?isiologik  

 b. <indakan keperawatan yang bersi+at Psikologik 

-. <indakan keperawatan yang bersi+at sosio ekono!ik (dis-harge planning$ health edu-ation$ re+eral)$ tugas ini tdk begitu na!pak;kurang nyata;tdk  !enonjol$ !issal 4dukasi pasien. Dan lebih !e!erlukan ketra!pilan kogniti+ dari psiko!otor 

2. <iga ketra!pilan yang harus dikuasai perawat dl! !engi!ple!entasikan ren-ana asuhan 

a. ketra!pilan intelektual;kogniti+  b. ketra!pilan interpersonal;a+ekti+$ dan

-. ketra!pilan teknis;psiko!otor.

T+ L!sn

1. <indakan keperawatan harus konsisten dengan asuhan !edik dan ren-ana asuhan  pasien

2. <indakan yang dilakukan harus rasional didukung oleh landasan il!iah #. <indakan yang dilakukan harus !engarah ke pen-apaian tujuan

%. Pastikan bahwa tindakan yang dilakukan bersi+at terapetik yang a!an . <indakan yang dilakukan harus !eningkatkan kontuinitas asuhan . Berkolaborasi dengan keluarga dan klien dala! i!ple!entasi asuhan. *. "e!berikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.

,. &!ple!entasi dinyatakan selesai apabila tindakan telah dilakukan$ hasil tindakan$ dan reaksi klien di-atat dala! Reka! "edis pasien

Do!'6en+si

?or! 8atatan Perawat (5urses 5otes) 8ontoh ?or!ulir 

V. PANDUAN

EVALUASI PERAWATAN Pen&er+in 1

Sebagai proses !engkaji ke!ajuan klien terhadap pen-apaian tujuan dan sasaran yang ditetapkan dala! rangka !enentukan sejauh!ana ren-ana asuhan berhasil di-apai.

Penilaian dilakukan terhadap kee+ekti+an dari asuhan keperawatan yang diberikan dala! !engatasi;!enanggapi !asalah;diagnose keperawatan.

R'n& Lin&!'p

1. 8on-urrent (+or!ati+ e/aluation)

2. Retrospekti+ $terjadi saat pasien tidak lagi !eneri!a asuhan keperawatan (!elalui audit Reka! "edik tertutup)

T+ L!sn

1. <etapkan kriteria dan standar dan pertanyaan2 e/aluasi ( Evaluatif question) 2. 9u!pulkan data tentang situasi terkini

#. nalisa data dan bandingkan data dengan kriteria

%. !bil tindakan yang tepat berdasarkan kesi!pulan yang dibuat Do!'6en+si

?or! 8atatan perke!bangan pasien ( progress notes) 8ontoh ?or!ulir  Progress 5otes !en-akup unsur 

1. 5arasi

Pernyataan Subjekti+ yang dike!ukakan oleh pasien dan keluarga atau pihak terkait. <e!uan objekti+ dari ti! kesehatan

ses!en 2. Ren-ana

#. ?low Sheet;Bagan lur  %. Dis-harge Su!!ary

VI. PANDUAN

PEMBUATAN ATATAN

ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI

"e!perhatikan bahwa 

1. suhan keperawatan ber+okus kepada Pasien

2. Berdasarkan !e#',n '+6 psien dan :asil kajian dari riwayat keperawatan  pasien;nursing assess!ent serta data penunjang lainnya (data sekunder); Perawat !enetapkan diagnosa keperawatan$ !enetapkan ren-ana$ !elaksanakan tidakan sesuai yang diren-anakan$ dan !e!buat e/aluasi dengan !enggunakan S>P

#. 8atatan tentang S>P 9eperawatan harus dapat diakses oleh anggota ti! kesehatan lainnya$ !aka 

a) S>P 9eperawatan ditulis sebagai bagian dari -atatan asuhan terintegrasi 1#

 b) S>P 9eperawatan dibuat setiap shi+t jaga oleh penanggung jawab asuhan.