PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
PRE EKLAMSI BERAT PRE EKLAMSI BERAT 1
1 Pengertian/Definisi Pengertian/Definisi Pre Pre eklamsia eklamsia adalah adalah suatu suatu komplikasi komplikasi kehamilan kehamilan yang yang ditandaiditandai dengan timbulnya hipertensi lebih atau sama dengan 160/110 dengan timbulnya hipertensi lebih atau sama dengan 160/110 mmHg disertai proteinuria pada umur kehamilan 20 minggu mmHg disertai proteinuria pada umur kehamilan 20 minggu atau lebih
atau lebih
2
2 Masalah Masalah Keperawatan Keperawatan 1 1 PK: PK: KejangKejang 2
2 PK: PK: AnemiaAnemia 3
3 PK: PK: PendarahanPendarahan 4
4 Risiko Risiko cederacedera 5
5 KonstipasiKonstipasi 6
6 Kelebihan Kelebihan volume volume cairancairan 7
7 Gangguan Gangguan eliminasi eliminasi urineurine 8
8 Gangguan Gangguan pertukaran pertukaran gasgas 9
9 Intoleransi Intoleransi aktivitasaktivitas 10
10 Nyeri Nyeri akutakut 11 Nausea 11 Nausea
3
3 Diagnosa Diagnosa Keperawatan Keperawatan 1 1 PK: PK: KejangKejang 2
2 PK: PK: AnemiaAnemia 3
3 PK: PK: PendarahanPendarahan 4
4 Risiko Risiko cederacedera 5
5 KonstipasiKonstipasi 6
6 Kelebihan Kelebihan volume volume cairancairan 7
7 Gangguan Gangguan eliminasi eliminasi urineurine 8
8 Gangguan Gangguan pertukaran pertukaran gasgas 9
9 Intoleransi Intoleransi aktivitasaktivitas 10
10 Nyeri Nyeri akutakut 11 Nausea 11 Nausea
4
4 Intervensi Intervensi Keperawatan Keperawatan 1 1 PK: PK: KejangKejang Mandiri : Mandiri : a.
a. Awasi jalan nafasAwasi jalan nafas b.
Kolaborasi : Kolaborasi : a.
a. Pemberian obat phenobarbital, phenitoinPemberian obat phenobarbital, phenitoin b.
b. Pemberian oksigen sesuai kebutuhanPemberian oksigen sesuai kebutuhan c.
c. Pemberian cairan elektrolit sesuai kebutuhanPemberian cairan elektrolit sesuai kebutuhan 2
2 PK: PK: AnemiaAnemia Mandiri Mandiri a.
a. Pantau Pantau tanda anemia tanda anemia seperti pucat, seperti pucat, dispne saat bdispne saat bernafasernafas b.
b. Pantau/catat kadar Hb, RBC, Pantau/catat kadar Hb, RBC, HCT, PLHCT, PLTT Kolaborasi :
Kolaborasi : a.
a. Pemberian transfusi darah sesuai indikasiPemberian transfusi darah sesuai indikasi
3
3 PK: PK: PendarahanPendarahan Mandiri :
Mandiri : a.
a. Pantau tekanan cardiac rate dan irama jantungPantau tekanan cardiac rate dan irama jantung b.
b. Pantau nadi periferPantau nadi perifer c.
c. Pantau tanda vitalPantau tanda vital d.
d. Batasi punksi venaBatasi punksi vena e.
e. Pertahankan kestabilan kondisi klienPertahankan kestabilan kondisi klien Kolaborasi :
Kolaborasi : a.
a. Pantau waktu pembekuan dan jumlah plateletPantau waktu pembekuan dan jumlah platelet b.
b. Pantau kadar HCT dan HbPantau kadar HCT dan Hb c.
c. Beri faktor pengganti pembekuan darah dan platelet sesuaiBeri faktor pengganti pembekuan darah dan platelet sesuai indikasi
indikasi 4
4 Risiko Risiko cederacedera a.
a. Mandiri :Mandiri : b.
b. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan caraOrientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya
penggunaannya c.
c. Identifikasi kebutuhan keamanan pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien d.
d. Identifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisiIdentifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisi pasien terhadap cedera
pasien terhadap cedera e.
e. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya danModifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
risiko f.
f. Gunakan jenis transportasi pasien yang tepat (brankard,Gunakan jenis transportasi pasien yang tepat (brankard, kursi roda,tempat tidur pasien, box bayi)
kursi roda,tempat tidur pasien, box bayi) g.
g. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuranGunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuran pegangan tangan, pintu terkun
pegangan tangan, pintu terkunci) untuk membatasici) untuk membatasi mobilitas fisik yang bisa membahayakan
mobilitas fisik yang bisa membahayakan h.
h. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tindakan keamananAjarkan kepada pasien dan keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik
pada area yang spesifik i.
i. Monitor ventilator terhadap peningkatan tekanan/volumeMonitor ventilator terhadap peningkatan tekanan/volume secara tajam.
secara tajam. j.
j. Observasi tanda dan gejala barotrauma.Observasi tanda dan gejala barotrauma. k.
k. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakandan gunakan kateter suction yang lunak
kateter suction yang lunak l.
l. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jamAtur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam Kolaborasi :
a. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter 5 Konstipasi
Mandiri
a. Kumpulkan data dasar pada program defekasi, aktivitas, dan pengobatan
b. Kaji dan dokumentasikan keadaan pasca operasi ( warna dan konsistensi feces pertama, keluarnya flatus, bising usus atau distensi abdomen )
c. Informasikan pada pasien dan keluarga kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh pengobatan
d. Anjurkan aktifitas optimal untuk merangsang eleminasi defikasi
e. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eleminasi defekasi
f. Jelaskan efek cairan dan serat dalam mencegah konstipasi Kolaborasi
a. Rujuk kepada ahli gizi sesuai dengan kebutuhan pasien untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet
6 Kelebihan volume cairan Mandiri:
a. Batasi cairan sesuai kebutuhan b. Pantau ketat tetesan IVFD
c. Pantau intake output d. Monitor vital sign
e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
f. Kaji lokasi dan luas edema g. Monitor berat badan
Kolaborasi:
a. Berikan diuretik sesuai program b. Pasang kateter urine
c. Pemeriksaan laboratorium dan ronsen dada (X-ray) 7 Gangguan eliminasi urine
Mandiri:
a. Pantau eliminasi urine, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna
b. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat haluaran urine bila diperlukan.
c. Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih (misalnya: demam, menggigil, nyeri pinggang, hematuria, perubahan konsistensi dan bau
urine.)
d. Dapatkan specimen urine pencar tengah untuk urinalisis dengan tepat
e. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan dan diawal petang
Kolaborasi:
a. Dengan tim dokter bila terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih
8 Gangguan pertukaran gas Mandiri :
a. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran b. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
c. Auskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi tambahan (ronchi,wheezing)
d. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi berkala
e. Bantu latihan nafas dalam
f. Cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah perubahan setting ventilator.
g. Monitor hasil AGD atau oksimeteri selama pemakaian ventilator/ periode penyapihan.
h. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi i. Monitor tanda dan gejala hipoksia
Kolaborasi :
a. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi b. Kaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto
c. Pemberian nebulizer
d. Koreksi adanya asidosis/alkalosis, hipoksemia sesuai program
10 Intoleransi aktivitas Mandiri :
a. Tentukan penyebab keletihan (karena perawatan, pengobatan, nyeri)
b. Gunakan teknik relaksasi distraksi, selama aktivitas c. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
(takipnea, dispnea, takikardi, pucat, berkeringat)
d. Kaji respon emosi,sosial dan spiritual terhadap aktivitas e. Evaluasii motivasi dan keinginan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
f. Ajarkan kepada pasien dan keluarga : teknik perawatan diri yang meminimalkan konsumsi oksigen, penggunaan peralatan oksigen selama aktivitas
g. Ajarkan pengaturan waktu aktivitas dan istirahat h. Monitor tanda-tanda vital dan status nutrisi Kolaborasi :
a. Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter sebelum aktivitas
b. Rujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber perencanaan aktivitas pasien
Mandiri:
a. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
b. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat
memperburuk atau meredakan nyeri
c. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi
kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien
d. Observasi tanda-tanda vital
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
f. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, dan
intensita/skala nyeri
g. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator Kolaborasi:
a. Pemberian analgetik/sedasi jika diperlukan
b. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri
11 Nausea Mandiri :
a. Kaji keluhan mual yang dirasakan pasien meliputi karakteristik, frekuensi, durasi, dan faktor-faktor yang menyebabkan mual
b. Berikan informasi tentang nausea, penyebab, dan upaya menghilangkannya
c. Dorong pasien untuk mempelajari dan menggunakan
strategi yang pernah dilakukan untuk mengatasi nauseanya d. Kaji riwayat makanan yang disukai dan tidak disukai
pasien
e. Kontrol faktor lingkungan yang dapat meningkatkan nausea seperti bau tak sedap, dll
f. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi keluhan mual seperti distraksi, relaksasi, guided imagery
g. Dorong penggunaan teknik nonfarmakologi seperti
distraksi, relaksasi, dan guided imagery selama pemberian kemoterapi
h. Konsultasikan dengan petugas gizi untuk memberikan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
i. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk menyiapkan makanan porsi kecil tapi sering
Kolaborasi :
a. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat antiemetic
Mandiri :
a. Mengawasi jalan nafas
b. Mengobservasi tanda-tanda vital Kolaborasi :
a. Memberian obat phenobarbital, phenitoin b. Memberian oksigen sesuai kebutuhan
c. Memberian cairan elektrolit sesuai kebutuhan 2 PK: Anemia
Mandiri
a. Pantau tanda anemia seperti pucat, dispne saat bernafas b. Pantau/catat kadar Hb, RBC, HCT, PLT
Kolaborasi :
a. Pemberian transfusi darah sesuai indikasi
3 PK: Pendarahan Mandiri :
a. Pantau tekanan cardiac rate dan irama jantung b. Pantau nadi perifer
c. Pantau tanda vital d. Batasi punksi vena
e. Pertahankan kestabilan kondisi klien Kolaborasi :
a. Pantau waktu pembekuan dan jumlah platelet b. Pantau kadar HCT dan Hb
c. Beri faktor pengganti pembekuan darah dan platelet sesuai indikasi
4 Risiko cedera Mandiri :
a. Mengorientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya
b. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien c. Mengidentifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi
predisposisi pasien terhadap cedera
d. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
e. Mengunakan jenis transportasi pasien yang tepat (brankard, kursi roda,tempat tidur pasien, box bayi) f. Mengunakan alat pelindung (misalnya restrain, susuran
pegangan tangan, pintu terkunci) untuk membatasi mobilitas fisik yang bisa membahayakan
g. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik
h. Memonitor ventilator terhadap peningkatan tekanan/volume secara tajam.
j. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter suction yang lunak
k. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam Kolaborasi :
a. Memberikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter 5 Konstipasi
Mandiri
a. Mengumpulkan data dasar pada program defekasi, aktivitas, dan pengobatan
b. Mengkaji dan dokumentasikan keadaan pasca operasi ( warna dan konsistensi feces pertama, keluarnya flatus, bising usus atau distensi abdomen )
c. Menginformasikan pada pasien dan keluarga
kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh pengobatan d. Menganjurkan aktifitas optimal untuk merangsang
eleminasi defikasi
e. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eleminasi defekasi
f. Jelaskan efek cairan dan serat dalam mencegah konstipasi Kolaborasi
a. Merujuk kepada ahli gizi sesuai dengan kebutuhan pasien untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet
6 Kelebihan volume cairan Mandiri:
a. Membatasi cairan sesuai kebutuhan b. Memantau ketat tetesan IVFD
c. Memantau intake output d. Memonitor vital sign
e. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
f. Mengkaji lokasi dan luas edema Kolaborasi:
a. Memberikan diuretik sesuai program b. Memasang kateter urine
c. Memeriksaan laboratorium dan ronsen dada (X-ray) 7 Gangguan eliminasi urine
Mandiri:
a. Memantau eliminasi urine, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna
b. Mengnstruksikan pasien/keluarga untuk mencatat haluaran urine bila diperlukan.
c. Menginstruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih (misalnya: demam, menggigil, nyeri pinggang, hematuria, perubahan konsistensi dan bau urine.)
d. Mendapatkan specimen urine pencar tengah untuk urinalisis dengan tepat
e. Mengajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan dan diawal petang
f. Memasang dower catheter jika diperlukan Kolaborasi:
a. Tim dokter bila terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih
8 Gangguan pertukaran gas Mandiri :
a. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran b. Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku
c. Mengauskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi tambahan (ronchi,wheezing)
d. Meninggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi berkala
e. Membantu latihan nafas dalam
f. Mengecek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah perubahan setting ventilator.
g. Memonitor hasil AGD atau oksimeteri selama pemakaian ventilator/ periode penyapihan.
h. Mempertahankan jalan napas bebas dari sekresi i. Memonitor tanda dan gejala hipoksia
Kolaborasi :
a. Memberikan tambahan oksigen sesuai indikasi b. Mengkaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto
c. Memberian nebulizer
d. Mengkoreksi adanya asidosis/alkalosis, Hipoksemia sesuai program
9 Intoleransi aktivitas Mandiri :
a. Menetukan penyebab keletihan (karena perawatan, pengobatan, nyeri)
b. Menggunakan teknik relaksasi distraksi, selama aktivitas c. Memantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
(takipnea, dispnea, takikardi, pucat, berkeringat) d. Mengkaji respon emosi,sosial dan spiritual terhadap
aktivitas
e. Mengevaluasii motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
f. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga : teknik perawatan diri yang meminimalkan konsumsi oksigen, penggunaan peralatan oksigen selama aktivitas
g. Mengajarkan pengaturan waktu aktivitas dan istirahat h. Memonitor tanda-tanda vital dan status nutrisi
Kolaborasi :
a. Memberikan pengobatan nyeri sesuai program dokter sebelum aktivitas
b. Merujuk ke ahli fisioterapi sebagai sumber perencanaan aktivitas pasien
10 Nyeri akut Mandiri:
a. Mengistirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
b. Memberikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat
memperburuk atau meredakan nyeri
c. Membantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien
d. mengobservasi tanda-tanda vital
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis seperti :
f. Mengkaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, dan intensita/skala nyeri
g. Mengatur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator Kolaborasi:
a. Memberikan analgetik/sedasi jika diperlukan
b. Mengajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri
11 Nausea Mandiri :
a. Mengkaji keluhan mual yang dirasakan pasien meliputi karakteristik, frekuensi, durasi, dan faktor-faktor yang menyebabkan mual
b. Memberikan informasi tentang nausea, penyebab, dan upaya menghilangkannya
c. Mendorong pasien untuk mempelajari dan menggunakan strategi yang pernah dilakukan untuk mengatasi
nauseanya
d. Mengkaji riwayat makanan yang disukai dan tidak disukai pasien
e. Mengkontrol faktor lingkungan yang dapat meningkatkan nausea seperti bau tak sedap, dll
f. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi keluhan mual seperti distraksi, relaksasi, guided imagery
g. mendorong penggunaan teknik nonfarmakologi seperti distraksi, relaksasi, dan guided imagery selama pemberian kemoterapi
h. Mengkonsultasikan dengan petugas gizi untuk
memberikan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
i. Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk menyiapkan makanan porsi kecil tapi sering
a. Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat antiemetic
6 Evaluasi 1 PK: Kejang
a. Kejang teratasi
b. Pasien tidak mengalami cedera karena kejang 2 PK: Anemia
a. Pasien tidak tampak pucat
b. Hasil lab hematologi (Hb, RBC, HCT) dalam batas normal
3 PK: Pendarahan
a. Tanda vital dalam batas normal (Nadi 120-160 x/menit, RR : 40-60 x/menit, S : 36,5-37,5 0C)
b. Tidak terjadi perdarahan
c. Hematokrit normal 36-45 ml/dl d. Kadar hemoglobin normal 12-15 ml 4 Risiko cedera
a. Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
b. Mengungkapkan keinginan untuk melakukan tindakan pengamanan mencegah cidera
c. Pasien tidak gelisah
d. Pola nafas sinkron dengan ventilator (tidak fighting ). e. Tidak terdengar alarm berlebihan
f. Tidak terjadi barotrauma. 5 Konstipasi
a. Menunjukkan pengetahuan tentang program defekasi yang dibutuhkan untuk mangatasi efek samping pengobatan
b. Menggambarkan kebutuhan diet yang dibutuhkan untuk mempertahankan pola defekasi yang biasa
c. Mengeluarkan feces dengan konsistensi dan frekuensi sesuai dengan kebiasaan klien
d. Melaporkan keluarnya feces dengan pengurangan nyeri dan mengedan
Kelebihan volume cairan
a. Tidak terjadi oedema, efusi, anasarka
b. Bunyi nafas bersih, pola nafas teratur (RR: ...) tidak ada dyspneu/ortopneu
c. Distensi vena jugularis tidak ada d. Status mental baik
e. Tanda vital normal
f. CVP : 5-12 cmH2O atau 5-10 mmHg g. Tidak terjadi peningkatan BB
Gangguan eliminasi urine
a. Melaporkan pengeluaran urine tanpa nyeri, hesistansi atau urgensi
b. Mampu ketoilet secara mandiri
c. Tidak adanya infeksi saluran kemih (SDP {sel darah putih}< 100,000)
d. Berkemih > 150 cc setiap kali
e. Menunjukkan pengetahuan adekuat tentang pengobatan yang mempengaruhi fungsi urine
f. Eliminasi urine tidak akan terganggu: Bau ….
Jumlah..
Warna urine dalam rentang yang normal
g. BUN creatinin serum dan berat jenis urine dalam batas normal, protein, glukosa, keton, PH dan elektrolt urine dalam batas norma
Gangguan pertukaran gas
a. Melaporkan pengeluaran urine tanpa nyeri, hesistansi atau urgensi
b. Mampu ketoilet secara mandiri
c. Tidak adanya infeksi saluran kemih (SDP {sel darah putih}< 100,000)
d. Berkemih > 150 cc setiap kali
e. Menunjukkan pengetahuan adekuat tentang pengobatan yang mempengaruhi fungsi urine
f. Eliminasi urine tidak akan terganggu: g. Bau ….
h. Jumlah..
i. Warna urine dalam rentang yang normal
j. BUN creatinin serum dan berat jenis urine dalam batas normal, protein, glukosa, keton, PH dan elektrolt urine dalam batas norma
Intoleransi aktivitas
a. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menurunkan intoleransi aktivitas
b. Menunjukkan penghematan energy (menyadari keterbatasan energy, menyeimbangkan aktivitas dan istirahat)
c. Melaporkan penurunan gejala-gejala intoleransi aktivitas d. Memperlihatkan penurunan tanda-tanda hipoksia pada
peningkatan aktivitas (nadi, tekanan darah,respirasi dalam batas normal)
Nyeri akut
a. Melaporkan secara verbal nyeri berkurang atau hilang b. Skala nyeri 0-3 (pada NRS, WBPS, FLACC, NPAT)
c. Wajah tampak rileks/tenang/tidak menangis
d. Tidak gelisah, pucat, berkeringat akibat menahan nyeri e. Tidak berhati-hati dan menghindari daerah yang nyeri f. Tanda-tanda vital (nadi dan pernapasan) dalam batas
Nausea
a. Melaporkan secara verbal nausea berkurang/ hilang b. Nafsu makan meningkat
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang Pre Eklamsi berat
2 Informasi tentang perawatan Pre Eklamsi berat di rumah sakit dan di rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan 4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa
9 Nasehat
Pulang/Instruksi Kontrol
1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan
10 Prognosis Advitam : Bonam
Ad sanationam : Bonam Ad Fungsionam : Bonam
11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan
12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan
13 Kepustakaan 1 Prawirohardjo Sarwono dkk. Ilmu Kebidanan, Hipertensi Dalam Kehamilan. Jakarta. PT Bina Pustaka. 2010. Hal : 542-50
2 Price S.A., Wilson L.M.,1995,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.FKUI/RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta
3 Simona Gabriella R. Tugas Obstetri dan Ginekologi, Patofisiologi Preeklampsia. Maluku. Universitas Pattimura. 2009
4 Suddarth & Brunner.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PSIKOTIK AKUT
1 Pengertian/Definisi Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Gangguan psikotik singkat/akut didefinisikan sebagai suatu gangguan kejiwaan yang onsetnya akut (≤ 2 minggu), sindrom polimorfik, ada stressor yang jelas, tidak memenuhi kriteria
episode manik atau depresif, dan tidak ada penyebab organik.
2 Masalah Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan 2 Halusinasi
3 Waham
3 Diagnosa Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan 2 Halusinasi
3 Waham
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukurtanda-tanda vital
2 BinaHubunganSalingPercaya 3 Membimbingpasienmengenalmasalahnya 4 Bimbingmengontrolperilakunya 5 Beriobatsesuaiterapi 6 Binakeluargauntukdapatmerawatpasien di rumahsakitdan di rumah
7 Bimbingdan bantu pasienmelakukan Activity Daily Living/ADL
8 BeriTerapiAktivitasKelompok/TAK 9 Observasi restrain
10 Observasiisolasi
5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol PK
2 Kemampuan pasien mengontrol Halusinasi 3 Kemampuan pasien mengontrol Waham 4 Tanda-tanda vital
6 Evaluasi 1 Pasien tampak tenang, tidak mengamuk
2 Pasien memiliki sensori dan persepsi yang adekuat 3 Pasien memiliki orientasi reaalita yang baik
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit skizofrenia
2 Informasi tentang perawatan skizofrenia di rumah sakit dan di rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan 4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa
9 Nasehat
Pulang/Instruksi Kontrol
1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan
10 Prognosis Advitam : Bonam
Ad sanationam : Bonam Ad Fungsionam : Bonam
11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan
12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan
13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DEPRESI
1 Pengertian/Definisi Suasana perasaan yang sedih, hilangnya minat dan kegembiraan, merasa lelah sehingga kegiatan menjadi terbatas, daya konsentrasi menurun, harga diri dan rasa percaya diri
menurun, merasa bersalah dan tidak berguna, masa depan suram, sukar tidur, nafsu makan (dan berat badan) menurun, ada gagasan atau upaya bunuh diri, sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis tapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
2 Masalah Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri) 2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri) 3 Diagnosa Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri)
2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri) 4 Intervensi Keperawatan 1 Ukur tanda-tanda vital
2 Bina Hubungan Saling Percaya
3 Membimbing pasien mengenal masalahnya 4 Bimbing mengontrol perilakunya
5 Beri obat sesuai terapi
6 Bina keluarga untuk dapat merawat pasien di rumah sakitdan di rumah
7 Bimbing dan bantu pasien melakukan Activity Daily Living/ADL
8 Beri Terapi Aktivitas Kelompok/TAK 9 Observasi restrain
10 Observasi isolasi
5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol keinginan untuk PBD 2 Kemampuan pasien berinteraksi dengan orang lain
3 Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri
4 Tanda-tanda vital
6 Evaluasi 1 Pasien tampak tenang, tidak melakukan PBD
2 Pasien memiliki kemampuan berinteraksi dengan orang lain 3 Pasien mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri 7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit depresi
2 Informasi tentang perawatan pasien di rumah sakit dan di rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan 4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa
9 Nasehat
Pulang/Instruksi Kontrol
1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan
10 Prognosis Advitam : Bonam
Ad sanationam : Bonam Ad Fungsionam : Bonam
11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan
12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan
13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) Skizoafektif Tipe Manik
1 Pengertian/Definisi Gangguan skizoafektif adalah gangguan-gangguan yang bersifat episodik, dimana gejala skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol, secara bersamaan dalam episode
yang sama, atau gejala yang satu setelah yang lain dalam beberapa hari.
2 Masalah Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan 2 Halusinasi
3 Waham
3 Diagnosa Keperawatan 1 Perilaku Kekerasan 2 Halusinasi
3 Waham
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukur tanda-tanda vital
2 Bina Hubungan Saling Percaya
3 Membimbing pasien mengenal masalahnya 4 Bimbing mengontrol perilakunya
5 Beri obat sesuai terapi
6 Bina keluarga untuk dapa tmerawat pasien di rumah sakit dan di rumah
7 Bimbing dan bantu pasien melakukan Activity Daily Living/ADL
8 Beri Terapi Aktivitas Kelompok/TAK 9 Observasi restrain
10 Observasi isolasi
5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol PK/ perilaku kekerasan 2 Kemampuan pasien mengontrol Halusinasi
3 Kemampuan pasien mengontrol Waham
6 Evaluasi 1 Pasien tampak tenang, tidak mengamuk
2 Pasien memiliki sensori dan persepsi yang adekuat 3 Pasien memiliki orientasi reaalita yang baik
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit skizoafektif tipe manik
2 Informasi tentang perawatan skizofrenia di rumah sakit dan di rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan 4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
9 Nasehat
Pulang/Instruksi Kontrol
1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan
10 Prognosis Advitam : Bonam
Ad sanationam : Bonam Ad Fungsionam : Bonam
11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan
12 Indikator Pulang sesuai dengan hari rawat yang ditentukan
13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) Afektif Bipolar
1 Pengertian/Definisi Gangguan afektif bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik,
hipomanik, depresi dan campuran, biasanya rekuren dan dapat berlangsung seumur hidup.
2 Masalah Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri) 2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri) 4 Perilaku Kekerasan
5 Halusinasi 6 Waham
3 Diagnosa Keperawatan 1 PBD (Percobaan Bunuh Diri) 2 Isolasi Sosial
3 DPD (Defisit Perawatan Diri) 4 Perilaku Kekerasan
5 Halusinasi 6 Waham
4 Intervensi Keperawatan 1 Ukurtanda-tanda vital
2 Bina Hubungan Saling Percaya
3 Membimbing pasien mengenal masalahnya 4 Bimbing mengontrol perilakunya
5 Beri obat sesua iterapi
6 Bina keluarga untuk dapat merawat pasien di rumah sakit dan di rumah
7 Bimbing dan bantu pasienmelakukan Activity Daily Living/ADL
8 Beri Terapi Aktivitas Kelompok/TAK 9 Observasi restrain
10 Observasi isolasi
5 Observasi 1 Kemampuan pasien mengontrol keinginan PBD 2 Kemampuan pasien berinteraksi dengan orang lain
3 Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan makan, minum, mandi dan toileting secara mandiri
Kemampuan pasien mengontrol perilaku kekerasannya 4 Kemampuan pasien mengontrol Halusinasi
4 Tanda-tanda vital
6 Evaluasi 1 Pasien tidak tampak melakukan PBD
2 Pasien tampak mau berinteraksi dengan orang lain
3 Pasien tampak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri
4 Pasien tampak tenang, tidak mengamuk
5 Pasien memiliki sensori dan persepsi yang adekuat 6 Pasien memiliki orientasi reaalita yang baik
7 Informasi dan Edukasi 1 Informasi tentang penyakit Afektif bipolar
2 Informasi tentang perawatan pasien di rumah sakit dan di rumah
3 Informasi tentang tanda dan gejala kekambuhan 4 Informasi tentang kepatuhan minum obat
8 Discharge Planning 1 Pulang biasa/dropping/paksa
9 Nasehat
Pulang/Instruksi Kontrol
1 Berkomunikasi yang baik dengan pasien
2 Beraktivitas rutin dan teratur di rumah
3 Beristirahat yang cukup siang maupun malam hari
4 Berobat secara kontinyu sesuai aturan dan kontrol sesuai jadwal
5 Berdoa sesuai agama dan keyakinan
10 Prognosis Advitam : Bonam
Ad sanationam : Bonam Ad Fungsionam : Bonam
11 Penelaah Kritis 1 Kabid Perawatan
13 Kepustakaan 1 Keliat, B.A (2005). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa,Jakarta: EGC
2 Maramis, W.F, (2004), Ilmu Kedokteran Jiwa,AirlanggaUniversity Press, Surabaya
3 Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri (PNPK Jiwa/Psikiatri) PP PDSKJI, 2012.
4 Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Ditjen Yandik Depkes RI, Jakarta, 1993.
