Lampiran I : Peraturan Bupati Bulungan
Nomor 01 Tahun 2009 Tanggal 04 Pebruari 2009
Pemerintah Kab./Kota : ……… Kode : F-2.01 Kecamatan : ………
Desa Kelurahan : ………
Kode Wilayah
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ………. N I K : ……….
Umur : ……….
Pekerjaan : ………. Alamat : ……….
Hubungan Dengan Bayi :
Melaporkan Bahwa Telah Lahir :
Pada hari : ………. Tanggal : ………. Pukul : ………. Bertempat di : ………. Jenis Kelahiran : ………. Nama **) : ………. Jenis Kelamin **) : ………. Anak Ke : ……….
Dari Seorang Ibu :
Nama Lengkap : ………. N I K : ………. Tanggal Lahir / Umur : ………. Kewarganegaraan : ………. Pekerjaan : ………. Alamat : ……….
Istri Dari :
Nama Lengkap : ………. N I K : ………. Tanggal Lahir / Umur : ………. Kewarganegaraan : ………. Pekerjaan : ………. Alamat : ……….
Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Kelahiran dan Penolong Kelahiran ( Dokter, Bidan, Dukun )
2. KTP dan Kartu Keluarga Orang Tua ( Legalisir ) 3. Buku Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua ( Legalisir )
4. Data saksi-saksi ( 2 orang saksi ) 5. ………..
………,………20… Pelapor,
(……….) NIK.
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Petugas Pencatat Register,
