KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : [email protected]
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN UJI MUTU BARANG PELELANGAN SEDERHANA PEKERJAAN PENGADAAN
BAHAN PERMAKANAN PENERIMA MANFAAT PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN 2016
Nomor : 006/POKJA-ULP II/PSBN/BRG/01/2016
Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Januari tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang Pekerjaan Pengadaan Bahan Permakanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2016, dengan
materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ini, kami buat dalam Berita Acara sebagai
berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ada satu perusahaan yaitu : Perusahaan : PT. ANDINI CIPTA PERSADA
NPWP : 02.248.853.0-039.000
Alamat : Jl. Asem Raya Rt.008 Rw.008, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk Jakarta Barat.
Dengan hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
a. Evaluasi Dokumen Kualifikasi
1 Akte Perusahaan dan perubahan ; √ 2 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) KBLI 4633 √ 3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √ 4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)/ Perusahaan
Kena Pajak (PKP)
√
5 Surat Keterangan domisili perusahaan. √ 6 Surat Pelunasan Pajak Tahunan (tahun 2014) bukti
setor 2015
√
7 Surat Pernyataan Tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut,tidak sedang dihentikan usahanya.
√
8 Surat Pernyataan Tidak masuk dalam daftar hitam √
9 Pakta Integritas. √
b.
Uji mutu barang
No Nama Barang Spesifikasi Merk
PT. Andini Cipta
Persada
Sesuai Tidak
Sesuai
1 Minyak goreng Bahan kelapa sawit, warna kuning cerah ukuran per-kantong 2 liter
Filma √
2 Kornet besar Daging sapi, tidak kadarluasa, ukuran 340 gr, Setara Pronas
Pronas √
3 Mie Instan Produk pabrikan, tidak
kadalauarsa, isi 48 buah, Setara Indomie
Indomie √
4 Susu kental manis Bentuk cairan kental, warna putih, ukuran 385 gr, Setara Bendera
Bendera √
Ket : Sesuai
II. Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi dan uji mutu barang, maka diputuskan :
Perusahaan : PT. ANDINI CIPTA PERSADA NPWP : 02.248.853.0-039.000
Harga Penawaran : Rp. 657.801.000,-
( Enam ratus lima puluh tujuh juta delapan ratus satu ribu rupiah )
Alamat
:
Jl. Asem Raya Rt.008 Rw.008, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon JerukJakarta Barat.
Dinyatakan Memenuhi Syarat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen yang asli serta hasil uji mutu barang dinyatakan
telah sesuai berdasarkan spesifikasi yang dicantumkan dalam RAB, sehingga diputuskan memenuhi
persyaratan berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
