KELOMPOK KERJA/UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : [email protected]
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KREATIVITAS PENERIMA MANFAAT
PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 07/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/06/2015
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh bulan Juni tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1100 WIB Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Gedung Kreativitas Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri POKJA ULP II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan CV. Titan Prameswari dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan CV. TITAN PRAMESWARI, dengan penilaian sebagai berikut :
No Item Kualifikasi
CV.
TITAN PRAMESWARI
Keterangan Asli Sesuai Tdk
Sesuai 1 Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan √ √
Hasil evaluasi dokumen kualifikasi dapat ditujukan dokumen (ASLI)
2 SIUJK/SBU (BG 009) √ √
3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP √ √ 4 Surat Keterangan Domisili Perusahaan √ √
5 Pajak Tahunan Tahun 2014 √ √
6 Pakta Integritas √ √
7 Surat Dukungan Distributor ; Baja Ringan, Genteng Metal, Keramik, Cat.
√ √
8 Surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan/tidak bangkrut
√ √
9 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam √ √
10 Surat dukungan Bank √ √
II.Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan : CV. TITAN PRAMESWARI NPWP : 01.771.832.1-609.000 Alamat : Jl. Kebonsari LVK III/17
Kel. Kebonsari, Kec. Jambangan Kota Surabaya.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
