KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG DATA PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 15/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/05/2015
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1000 wib Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Ruang Data Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri POKJA ULP II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan PT Andini Cipta Persada dinyatakan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan PT. ANDINI CIPTA PERSADA, dengan penilaian sebagai berikut :
No Item Kualifikasi
PT. ANDINI CIPTA
PERSADA Keterangan Asli Sesuai Tdk
Sesuai 1 Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan √ √
Hasil evaluasi dokumen kualifikasi dapat ditujukan dokumen (ASLI) 2 SIUJK/SBU (BG 009) √ √
3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP √ √ 4 Surat Keterangan Domisili Perusahaan √ √ 5 Pajak Tahunan Tahun 2014 √ √ 6 Pakta Integritas √ √ 7 Surat Dukungan Subkontraktor Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
√ √
8 Surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan/tidak bangkrut
√ √
9 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam √ √ 10 Sertifikat keikutsertaan perusahaan sebagai peserta BPJS √ √
11 Surat dukungan Bank √ √
II.Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan : PT. ANDINI CIPTA PERSADA NPWP : 02.248.853.0-039.000
Alamat : Jl. Asem Raya No. 13 Duri Kepa Kebon Jeruk-Jakarta Barat.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
