IMPLEMENTASI PELEPASAN INFORMASI MEDIS DALAM SISTEM PEMBAYARAN E KLAIM BPJS KESEHATAN DR BIMANTORO R, AAK

IMPLEMENTASI PELEPASAN

INFORMASI MEDIS DALAM SISTEM

PEMBAYARAN E KLAIM

BPJS KESEHATAN

1 Januari 2014

• Badan Hukum Persero

• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN

• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan

TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik

• Koordinasi langsung dibawah Presiden

• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

UU No. 40 Tahun 2004

UU No. 24 Tahun 2011

PP No. 101 Tahun 2012

Perpres No. 12 Tahun 2013

Perpres No. 111 Tahun 2013

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

3 Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan

Kerja

Jaminan Hari

Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan

Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN KEL OMPOK PE SER TA J A MI NA N KE SEHA TA N PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU)

a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI

c. Anggota Polri d. Pejabat Negara

e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan

f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan • Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

6

• Dibayar oleh

pemerintah

PBI

• Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Pekerja

Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta

yang bersangkutan

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Iuran

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien Puskesmas/ Dokkel RS Pasien pulang Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis Rujukan Gawat Darurat Pelayanan 0bat Perlu

rawat Inap RITL

RJTL Pasien pulang ya tidak tidak ya Pasien Pasien Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci

sistem pelayanan bermutu, efektif dan

efisien !

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di

fasilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; • Pelayanan kesehatan yang dilakukan di

luar negeri;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; • Gangguan kesehatan akibat sengaja

menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,

chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

• Perbekalan kesehatan rumah tangga; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan

• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25

Tarif INA-CBG 2016

•Diatur dalam

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

52

dan

64

Tahun 2016

•Berupa

tarif paket

, meliputi seluruh komponen biaya

pelayanan yang diberikan kepada pasien

•DAFTAR TARIF INA-CBG

saat ini meliputi :

o 289 kelompok kasus rawat jalan

o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3

o 32 item Top Up Special CMG

•Pengelompokkan Tarif INA-CBG :

o berdasarkan klasifikasi RS

o berdasarkan regionalisasi

PENGAJUAN KLAIM

•Pengajuan Klaim dari RS ke BPJS melalui aplikasi dari

Kementrian kesehatan yaitu aplikasi Eclaim , dengan

mengentrykan kode diagnose Primer dan diagnose

Sekunder dan kode Prosedur

•Diagnosa Primer, sekunder dan Prosedur didapat dari

Resume Medis yang telah di tandatangani oleh DPJP (dr

Penanggung Jawab Pasien) .

•Rekam Medis yang lengkap dan dapat terbaca sangat

penting dalam menentukan kelancaran pengajuan klaim.

•Resume Medis harus lengkap sehingga dapat menunjang

15

16

Informasi Tambahan

MANFAAT TAMBAHAN KARTU

JKN-KIS

(BPJS Kesehatan) :

1. Hotel Oak Tree : diskon 60% 2. Hotel Pesona : diskon 50% 3. Hotel Noormans : diskon 50% 4. Hotel Grasia : diskon 50%

5. Lab Klinik Sarana Medika : diskon 20% 6. Lab Klinik Cito : diskon 20%

7. Lab Klinik Prodia : diskon 10%

8. Klinik Estetika Larissa : diskon 10%

KEGIATAN PROMOTIF

PREVENTIVE

Senam Peserta Prolanis

 Senam Prolanis adalah upaya untuk meningkatkan pemeliharaan

kesehatan dan meningkatkan aktivitas fisik melalui kegiatan

olahraga/senam yang dilaksanakan untuk peserta prolanis.

 Diagnosa Prolanis

- DM (PPDM)

- HT (PPHT)

 Setiap FKTP melaksanakan kegiatan senam prolanis secara rutin setiap 1

bulan sekali.

Edukasi Klub Prolanis

 Edukasi Klub Prolanis adalah kegiatan untuk meningkatkan

pengetahuan kesehatan dalam upaya memulihkan penyakit dan

mencegah timbulnya kembali penyakit serta meningkatkan status

kesehatan bagi peserta

 Dilaksanakan bagi seluruh peserta prolanis (PPDM Tipe 2 dan PPHT) di

masing-masing FKTP dengan minimal 1 Klub Prolanis setiap bulan.

 Pelaksanaan Edukasi Prolanis berbarengan dengan pemeriksaan rutin

prolanis yaitu pengambilan darah untuk pemeriksaan gula darah

(PPDM Tipe 2) dan pengukutan tekanan darah (PPHT)

Mentoring Spesialis

 Mentoring spesialis bagi faskes primer merupakan

pertemuan yang dilaksanakan untuk membahas

kasus penanganan peserta DM Tipe 2 dan

Hipertensi dengan Pembina yaitu Dokter

Ahli/Spesialis.

 Pelaksanaan Mentoring dibentuk dengan membagi

kelompok berdasarkan letak geografis per wilayah

FKTP yang dekat dengan Rumah Sakit Tipe B.

Setiap Kelompok minimal 4 kali mengadakan

kegatan mentoring spesialis.

 Pembina dan Pembicara kegiatan merupakan

Dokter Spesialis yang berpraktek di Rumah Sakit

tersebut.

Penyediaan Sarana Promosi Kesehatan Melalui Media

 Penyediaan sarana promosi kesehatan melalui media adalah disusunnya media yang

spesifik dengan kebutuhan kesehatan wilayah untuk memenuhi kebutuhan informasi

kesehatan peserta di wilayah tersebut

 Bentuk kegiatan :

- Placement Iklan Radio

- Cetak leaflet

- Cetak Form Skrining

- Talkshow Radio

- Cetak poster

- Pengadaan Buku PRB

Skrining Preventif Primer – Skrining Riwayat Kesehatan

 Skrining Riwayat Kesehatan adalah pendeteksian secara dini untuk penyakityang berdampak biaya besar dan menjadi fokus pengendalian yaitu Diabetes Melitus (DM) Tipe 2, Hipertensi, Gagal Ginjal dan Jantung.

 Pengisian menggunakan form atau melalui aplikasi BPJS Kesehatan Mobile.  Pelaksanaan Skrining Preventif Primer

- Identifikasi peserta baru di wilayah masing-masing dan berkoordinasi dengan FKTP. - Mendistribusikan form dan melakukan sosialisasi pengisian skrining preventif primer. - Hasil pengisian berupa kondisi kesehatan dari masing-masing peserta. Apabila ditemukan peserta yang

memiliki risiko tinggi dapat menghubungi FKTP terdaftar untuk ditindaklanjuti pemeriksaan kondisi kesehatan.

Skrining Preventif Sekunder – Pemeriksaan Kanker Leher

Rahim dan Kanker Payudara

 Deteksi Kanker merupakan bentuk deteksi secara dini untuk penyakit Kanker Leher Rahim pada wanita yang sudah menikah dan Kanker Payudara bagi peserta JKN-KIS.

 Pemeriksaan

- Pencegahan kanker leher rahim dilakukan dengan metode IVA-test dan Papsmear.

- Pencegahan kanker payudara dilakukan dengan metode sadari.

 Pelaksanaan pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan KCU Semarang.

 Pemeriksaan IVA/Papsmear dan CBE (sadari) telah dilakukan dalam program nasional dan diselenggarakan pada hari-hari peringatan tertentu, semisal pada saat peringatan hari guru dan peringatan hari kartini

Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)

 Komunikasi, Informasi dan Edukasi merupakan upaya

meningkatkan pengetahuan, kemampuan, kesadaran dan

kemandirian peserta JKN-KIS mengenai perilaku hidup sehat

dalam upaya mencapai standar indikator kesehatan dan

mencegah timbulnya penyakit.

 Bentuk Kegiatan KIE terdiri dari:

- Penyuluhan Langsung

KIE-Penyuluhan Langsung

 KIE Penyuluhan Langsung merupakan penyuluhan kesehatan

(edukasi kesehatan) secara langsung kepada peserta JKN-KIS

baik melalui kegiatan klub risiko tinggi maupun non-klub.

 Pelaksanaan Kegiatan dapat dibarengkan dengan :

- Edukasi kepada FKTP penglola Klub Risti,

- Kegiatan Olahraga,

- Pertemuan kemitraan, dan

- penyuluhan kepada peserta.

KIE-Mobil Promosi Kesehatan Keliling

 Promosi Kesehatan Keliling (Promkesling) adalah upaya untuk meningkatkan

pengetahuan, kesadaran dan kemampuan peserta untuk hidup sehat serta

melakukan penyebarluasan informasi kesehatan secara langsung kepada

peserta dengan cara kegaitan promosi kesehatan keliling melalui pemanfaatan

kendaraan promosi kesehatan keliling.

 Kegiatan Promkesling yaitu :

- Penyuluhan kesehatan,

- Kegiatan olahraga sehat,

- Pameran kesehatan, atau

- Kegiatan lain dalam rangka hari kesehatan/hari ulang tahun

kabupaten/kota

Olahraga Sehat

 Olahraga adalah salah satu bentuk aktivitas fisik yang

dilakukan berulang-ulang secara terstruktur, terencana,

dan berkesinambungan dengan mengikuti aturan tertentu

mengandung unsur kompetensi yang bertujuan untuk

meingkatkan kebugaran jasmani dan prestasi.

 Kegiatan Olahraga Sehat yaitu :

- Program olahraga sehat Kab/Kota

- Program olahraga sehat instansi

 Program olahraga sehat instansi telah dilaksanakan pada

hari jumat, 19 Mei 2017 di halaman Dinas Kesehatan Kota

Semarang.

 Pelaksanaan olahraga sehat 1 minggu sekali. Selama bulan

puasa tidak dilaksanakan Program Olahraga Sehat Instansi

di Dinas Kesehatan Kota Semarang.

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

@BPJSKesehatanRI Fanpage:

BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id