KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK) Nomor : Tanggal... Lampiran : Hal : Permohonan Pengembalian Cukai dan/atau Denda Administrasi *)

(1)

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK)

Nomor : Tanggal ... Lampiran :

Hal : Permohonan Pengembalian Cukai dan/atau Denda Administrasi *)

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ...

di- ... Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Alamat : ……….

NPWP : ……….

selaku ……… (jabatan) dari ……….. (Nama Perusahaan), Alamat

………., NPPBKC………..., NPWP……… (Perusahaan) dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Cukai dan/atau Denda Administrasi*) sejumlah Rp ………. terbilang ………..rupiah.

Adapun alasan permohonan ini adalah :

... ...

... (merinci alasan pengembalian

cukai dan/atau denda administrasi)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Dokumen Cukai atau Dokumen lainnya *): ………. Nomor ... Tanggal ... (beserta lampirannya)

2. SSPCP atau SSCP *): Nomor ... Tanggal ... 3. ...

Mohon pengembalian sebagaimana tersebut diatas, dapat kami terima melalui Rekening kami pada : Bank : ………

Cabang : ………

Nomor Rekening :

………

Demikian disampaikan untuk memperoleh keputusan.

Hormat kami, Materai Rp. 6.000,00

(Nama Pemohon) Ket *) : Coret yang tidak

perlu

(Satu permohonan berlaku untuk satu dokumen cukai atau satu dokumen lainnya)

(2)

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :

/KMK.04/2005 TENTANG

PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI *) ATAS NAMA ...

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Membaca : Surat Permohonan ... tanggal ... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang Cukai (Lembaran

Negara

Tahun 1995 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3613); 2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4287);

3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4212) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4418);

5. Keputusan Presiden Nomor 20/P Tahun 2005;

6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/PMK.06/2004 tentang Pedoman

Pembayaran dalam Pelaksanaan Anggaran dan Belanja Negara; 7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 26/PMK.04/2005

tentang Pengembalian Cukai dan/atau Denda Administrasi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI *) ATAS NAMA ...

PERTAMA : Pengembalian Cukai dan/atau Denda Administrasi *) sejumlah Rp... (...), diberikan kepada : Nama : ... NPWP : ... NPPBKC : ... Alamat : ...

KEDUA : Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA diberikan sesuai dengan dokumen cukai atau dokumen lainnya *) ... Nomor ... Tanggal ... dengan alasan ...

(3)

Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada Yth.: 1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;

2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)... Ditetapkan di...

pada tanggal...

a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI...

... NIP ...

(4)

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke... DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI (untuk ...*) KANTOR WILAYAH ...

KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI ...

SURAT PERINTAH MEMBAYAR KEMBALI CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI, (SPMKC) Nomor :...(1) No. SKPCK : ... (3) Tahun :...(2) Tanggal : ...

BA, Eselon, Kode Satker (4) :

: ...(5)

MEMERINTAHKAN KEPADA KPPN : ...(6)

Untuk membayar kembali/memindahbukukan PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI *) pada Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan Cukai : (7) ... (8) Tahun...(9) kepada: Nama : ...(10) Alamat : ...(11) ... NPWP : (12) NPPBKC : (13) Pemilik Rekening pada Bank : ... (14) Nomor Rekening : ...(15) Sejumlah : Rp. ... (16) (...) (17) ...,tgl ...

(18) a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI...

... NIP ...

*) Dicetak sesuai peruntukannya **) Lembar ke-2 s.d ke-4 tidak berlaku sebagai dasar penerbitan SP2D.

Lembar 1 untuk KPPN Lembar 2 untuk KPPN

Lembar 3 untuk Pihak yang berhak Lembar 4 untuk KPBC.

(5)

SURAT PERINTAH MEMBAYAR PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI (SPMKC)

NOMOR URAIAN ISIAN

1 Diisi Nomor SPMKC yang diterbitkan.

2 Diisi Tahun Anggaran SPMKC yang diterbitkan. 3 Diisi Nomor dan Tanggal SKPC.

4 Diisi 2 (dua) digit Kode Bagian Anggaran, 2 (dua) digit Kode Eselon I dan 6 (enam) digit Kode Satuan Kerja (KPBC yang bersangkutan).

Sebagai contoh: KPBC Kudus dengan Kode Kantor 060300 maka kolom yang bersangkutan akan terisi menjadi:

1 5 0 5 0 6 0 3 0 0

5 Diisi KPBC yang bersangkutan (misalnya: Kantor Pelayanan Bea dan Cukai Kudus). 6 Diisi Kode KPPN diikuti uraian KPPN Pembayar (misalnya: KPPN I (129) Kantor

Pelayanan Perbendaharaan Negara Kudus).

7 Diisi 6 (enam) digit kode Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan Cukai sesuai jenis Pendapatan Cukai yang dikembalikan.

8 Diisi uraian Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan Cukai sesuai dengan kode jenis Pendapatan Cukai yang dikembalikan.

9 Diisi tahun Mata Anggaran.

10 Diisi Nama orang dalam hal Pihak yang berhak adalah orang pribadi, atau nama badan hukum dalam hal Pihak yang berhak adalah Badan Hukum.

11 Diisi Alamat Pihak yang berhak. 12 Diisi NPWP Pihak yang berhak. 13 Diisi NPPBKC Pihak yang berhak.

14 Diisi nama bank yang ditunjuk oleh Pihak yang berhak untuk menampung pemindahbukuan.

15 Diisi nomor rekening bank pihak yang berhak. 16 Diisi angka Rupiah uang yang dikembalikan. 17 Diisi huruf jumlah uang yang dikembalikan 18 Diisi cap KPPN “Telah diterbitkan SP2D

Tanggal ... Nomor : ...”,

(6)

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH ...

KANTOR PELAYANAN TIPE ... NOTA PEMBETULAN

NPC

NOMOR : ...

Berdasarkan hasil penelitian atas dokumen cukai ... Nomor ... Tanggal ...Atas nama ...didapati adanya kesalahan perhitungan yang mengakibatkan kelebihan pembayaran cukai dengan uraian sebagai berikut :

- Jumlah cukai yang seharusnya dibayar : Rp ... - Jumlah cukai yang tertera pada dokumen (yang telah dibayar) : Rp ... - Kelebihan pembayaran cukai : Rp ...

(dalam huruf ...)

Jumlah cukai yang seharusnya dibayar tersebut di atas didasarkan pada perhitungan sebagai berikut :

... ... ...

Terdapat kesalahan perhitungan pada dokumen cukai tersebut di atas karena ...

Demikian Nota Pembetulan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan hasil penelitian/pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

..., ... Mengetahui :

Atasan Pejabat Bea dan Cukai Pejabat Bea dan Cukai Kasi/Korlak ...

... ... NIP ... NIP ...

(7)

LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR 26/PMK.04/2005

TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

SPKPC DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH ... KANTOR PELAYANAN TIPE ...

SURAT PENETAPAN KELEBIHAN PEMBAYARAN CUKAI NOMOR : ...

K e p a d a

Yth. Nama / Jabatan : ... Nama

Perusahaan : ... NPWP : ... Izin Usaha Nomor :

... Alamat : ...

Dengan ini ditetapkan dan diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan Nota Pembetulan (NPCK) Nomor ... Tanggal ... telah terdapat kelebihan pembayaran cukai atas dokumen cukai ... Nomor ...Tanggal ... yaitu sebesar :

Rp ... ( ...)

Apabila perusahaan Saudara masih mempunyai utang cukai, kelebihan pembayaran tersebut di atas akan diperhitungkan dengan utang cukai tersebut dan sisanya dapat dikembalikan dengan penerbitan SPMKC.

Untuk penerbitan SPMKC tersebut di atas, Saudara harus mengajukan permohonan pengembalian cukai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Peraturan Menteri Keuangan Nomor : ...

..., ... KEPALA KANTOR

( ... ) NIP ...

Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai;

2. Direktur PPKC;(Perencanaan dan Penerimaan) 3. Direktur Cukai; dan

(8)

LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

PBCK-2

K e p a d a

Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Ekspor Barang Kena di

Cukai Yang Telah Dilunasi Cukainya ... Dengan ini kami :

Nama : ... Jabatan dalam perusahaan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ... Pemegang S.I.U No. dan Tgl : ... memberitahukan kepada Saudara bahwa Barang Kena Cukai yang telah dilunasi cukainya dengan perincian sebagai berikut :

JENIS

BARANG MEREK JUMLAH SERI PITA CUKAI *) H.J.E. / H.J.P CUKAI TARIF JUMLAH CUKAI

JUMLAH

Akan diekspor ke negara ... melalui pelabuhan ...

Untuk mendapatkan pengembalian cukai yang telah dibayar atas Barang Kena Cukai yang diekspor, kami mohon dilakukan pemeriksaan atas Barang Kena Cukai yang akan diekspor/perusakan atas pita cukai yang melekat pada Barang Kena Cukai tersebut *).

Dibuat di ... Pada tanggal ...

Pengusaha

(...) Tembusan :

1. Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p. Direktur Cukai

2. Kepala Kantor Wilayah ... Direktorat Jenderal Bea dan

Cukai

(9)

LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

BACK-1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN

No. BAP. /WBC .../KP .../200...

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... di ...No .../WBC.../KP.../200... tanggal ... kami :

Nama/NIP : ... Pangkat : ... Jabatan : ... Nama/NIP : ... Pangkat : ... Jabatan : ... Nama : ... Pangkat : ... Jabatan : ...

Pada hari ...tanggal ... bulan ... tahun 200.... telah melakukan pemeriksaan Barang Kena Cukai/Pita Cukai

*)

Nama Perusahaan : ... S.I.U No. dan Tgl : ... Alamat : ...

Pada pemeriksaan kedapatan sebagai berikut : JENIS

B K C/Pita Cukai *) Diberitahukan Kedapatan

Jumlah Kesimpulan :

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah Jabatan dan ditanda tangani bersama.

..., tanggal ... Yang melakukan pemeriksaan

Pimpinan Perusahaan (...) *) Coret yang tidak perlu

1. ... 2. ... 3. ...

(10)

LAMPIRAN 8 PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

BACK-2 BERITA ACARA PERUSAKAN PITA CUKAI No.

BA .../WBC.../KP.../200....

Pada hari ini, ...tanggal ... bulan ... tahun ... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... di ... bertempat di ...telah dilaksanakan perusakan pita cukai milik :

Nama Perusahaan : ... No. dan Tgl Surat Izin Usaha : ... Alamat Perusahaa : ... Dengan perincian sebagai

berikut : Jenis B K C M e r e k J u m l a h Seri Pita Cukai H J E / H J P Cukai Tarif Jumlah Cukai Jumlah

Perusakan pita cukai tersebut diatas dilakukan dengan cara ... Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan

Dibuat di ... Pada tanggal ... Pejabat Bea dan Cukai Mengetahui

Pengusaha 1 ... (...) 2 ...

(11)

CK-2 TANDA BUKTI PERUSAKAN PITA CUKAI No. :

.../WBC .../KP .../200..

Berdasarkan Berita Acara Pemusnahan/Pengolahan Kembali Barang Kena Cukai atau Berita Acara Perusakan Pita Cukai No. BA...Tanggal... telah dilaksanakan perusakan pita cukai atas Barang Kena Cukai milik :

Nama Perusahaan : ... No. dan Tgl Surat Izin Usaha : ... Alamat Perusahaan : ... Dengan perincian sebagai

berikut : S e r i J u m l a h K e p i n g Harga Jual Eceran/ bungkus Tarif (%) J u m l a h

Harga Jual Eceran Cukai _(Rp)

1 2 3 4 5 6

Jumlah

Jumlah cukai (dengan huruf) : ... ... Biaya pengganti pita cukai yang harus dilunasi:

Seri I ... keping X Rp ... = Rp ... Seri II ... keping X Rp ... = Rp ... Seri III ... keping X Rp ... = Rp ... Rp ...

Dengan huruf : ... ...

... , ...200... Kepala Kantor Pelayanan

Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

Tembusan Yth. :

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p. Direktur Cukai.

2. Kepala Kantor Wilayah ... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai.

(...) NIP ...

(12)

No.

Urut

Jumlah & Jenis

Koli

Uraian /

Rincian

Barang

Jumlah

Barang

HJE/HJP

*)

(Rp)

Tarif

Cukai

Jumlah

Cukai

(Rp)

1 2 3 4 5 6 7 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

CK-13

PEBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG KENA CUKAI

Lembar ke : 1/2/3 YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA DARI PEREDARAN BEBAS KE PABRIK

Diisi Oleh Bendaharawan Kode Kantor :

Kantor Pelayanan Tipe ... Nomor :

Tanggal :

Pengusaha Pabrik ... _{Kode :} No SIU :

di ..., memberitahukan akan memasukkan kembali ke Pabrik Barang Kena Cukai yang telah dilunasi cukainya dari ... untuk dimusnahkan/diolah kembali, sebagaimana diuraikan di bawah ini :

Jumlah cukai : ... (dalam huruf) ... Merek dan Nomor Koli : ..., tanggal... ... Pengusaha

...

(...)

Pemasukan kembali sebagaimana pemberitahuan di atas, wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat- lambatnya sampai dengan tanggal ...

Jika jangka waktu tersebut telah dilewati, maka dokumen cukai ini dinyatakan batal demi hukum ..., tanggal... Bendaharawan Bea dan Cukai

Lembar ke-1 : untuk melindungi BKC Lembar ke-2 : untuk Bendaharawan Lembar ke-3 : untuk Pengusaha Pabrik

(13)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PADA WAKTU PEMASUKAN

a. Pemasukan secara sekaligus/bertahap dengan rincian : *) 1. Tanggal ... sejumlah : 2. Tanggal ... sejumlah : 3. Tanggal ... sejumlah : 4. Tanggal ... sejumlah : 5. Tanggal ... sejumlah : 6. Tanggal ... ... sejumlah : 7. Tanggal ... sejumlah : 8. Tanggal ... ... sejumlah : 9. Tanggal ... sejumlah : J U M L A H :

b. Hasil Pemeriksaan : Sesuai/Tidak Sesuai karena *)...

Halaman 2

engusaha/Pejabat Bea dan Cukai *)

Nama : N.I.P : CATATAN HASIL PEMUSNAHAN / PENGOLAHAN KEMBALI *)

Nomor dan Tanggal Berita Acara Pemusnahan/ Pengolahan kembali *) Sesuai / Tidak Sesuai karena *) ...

... , tanggal ... Bendaharawan,

Nama : NIP : *) Coret yang tidak perlu

(14)

LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

PBCK-3 K e p a d a

Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai... Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Pemusnahan/Pengolahan di ... Kembali barang Kena Cukai

dan

Perusakan Pita Cukai *)

Dengan ini kami :

Nama : ... Jabatan dalam perusahaan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : . ... Pemegang S.I.U No. dan Tgl : ...

Memberitahukan kepada Saudara tentang rencana Pemusnahan/pengolahan kembali Barang Kena Cukai, termasuk perusakan pita cukai *) yang akan dilaksanakan pada tanggal ... di ... , dengan perincian sebagai berikut :

Jenis B K C M e r e k J u m l a h Seri Pita Cukai H J E / H J P Tarif Cukai Jumlah Cukai Jumlah

Atas rencana pemusnahan/pengolahan kembali Barang Kena Cukai tersebut diatas, harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya.

Pengusaha Tembusan Yth. :

Cukai.

Catatan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai - Diterima di : ... - Pada Tanggal : ... - Nomor : ...

Pejabat Bea dan Cukai

(...)

(...) NIP ...

(15)

LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

BACK-3 BERITA ACARA PEMUSNAHAN/PENGOLAHAN KEMBALI BARANG

KENA CUKAI

No. BA- .../WBC.../KP.../20....

Pada hari ini, ...tanggal ... bulan ... tahun ... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... di ... ... No.../WBC.../KP.../20.. tanggal... bertempat di ... telah dilaksanakan pemusnahan/pengolahan kembali

*) Barang Kena Cukai milik :

Nama Perusahaan : ... No. & Tgl. Surat Izin Usaha : ... Alamat Perusahaan : ... Dengan perincian sebagai

berikut : Jenis

B K C M e r e k J u m l a h Seri Pita Cukai *) H J E / H J P Cukai Tarif Jumlah Cukai

Jumlah

- Barang Kena Cukai tersebut di atas dimusnahkan/diolah kembali dengan cara ... - Pita cukai yang melekat pada Barang Kena Cukai tersebut telah dirusak dengan

cara...*)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan.

Pejabat Bea dan Cukai Mengetahui

Pengusaha 1 ... (...)

2 ...

3 ...

(16)

LAMPIRAN 131313 PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

PBCK-4 K e p a d a

Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... Lampiran :

Hal : Pemberitahuan Pita Cukai di ... Yang Rusak Atau Tidak Dipakai

Dengan ini kami :

Nama : ... Jabatan dalam perusahaan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ... Pemegang S.I.U No. dan Tgl : ...

Memberitahukan kepada Saudara tentang pita cukai yang dirusak atau tidak dipakai yang belum dilekatkan pada Barang Kena Cukai untuk dikembalikan ke Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dengan perincian sebagai berikut :

S E R I J U M L A H H J E TARIF J U M L A H NO PENGAWAS H.J.E CUKAI I II III Jumlah

Untuk pengembalian pita cukai tersebut diatas, harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya. Dibuat di ... Pada tanggal ... Pengusaha (...) Tembusan Yth. :

Cukai.

(...) NIP ...

(17)

S E R I

LEMBAR

KEPING

HARGA

JUAL

ECERAN/

BUNGKUS

TARIF

(%)

J U M L A H

HARGA

JUAL

ECERAN

CUKAI

(RP)

1 2 3 4 5 6

Jumlah

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA CK-3 TANDA BUKTI PENERIMAAN PENGEMBALIAN PITA CUKAI

NO.../BC.../20....

Direktur Jenderal Bea dan Cukai, dengan ini menerangkan bahwa telah menerima kembali dari :.../Pengusaha Pabrik/Importir *) di ...pemegang S.I.U No... Tanggal ... pita cukai yang rusak atau tidak dipakai, dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah cukai (dengan huruf) : ... ... pengganti pita cukai yang harus dilunasi :

I ... Keping X Rp ... = Rp ... II ... Keping X Rp ... = Rp ... III ... Keping X Rp ... = Rp ... Jumlah Rp ... Dengan huruf : ... ... pita cukai yang dikembalikan setelah perhitungan dengan biaya pengganti pita cukai

Rp ... Dengan huruf : ...

...

Jakarta, ...20... DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI

... NIP... Tembusan Yth. :

1. Kepala Kantor Wilayah .... Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di ... 2. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... di ...

(18)

LAMPIRAN XV PERATURAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR ---/PMK.04/2005

TENTANG PENGEMBALIAN

CUKAI DAN/ATAU DENDA

ADMINISTRASI MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA PBCK-5 Nomor : K e p a d a

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai ... Lampiran : di ... Hal : Pemberitahuan Barang Kena Cukai

Yang Telah dilekati Pita Cukai tidak Jadi Diimpor Dengan ini kami :

Nama : ... Jabatan dalam perusahaan : ... Nama Perusahaan : ... Alamat Perusahaan : ... Pemegang S.I.U No. dan Tgl : ...

Memberitahukan kepada Saudara bahwa Barang Kena Cukai Yang Telah dilekati Pita Cukai dengan perincian sebagai

berikut : JENIS

B K C M E R E K J U M L A H SERI PITA CUKAI *) H J E / H J P CUKAI TARIF JUMLAH CUKAI

Jumlah

Yang akan diimpor oleh Perusahaan Kami melalui Pelabuhan ... tidak jadi diimpor karena ...

Untuk mendapatkan pengembalian cukai atas Barang Kena Cukai tersebut diatas harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya.

Importir

Tembusan Yth. :

Cukai.

(...)

(19)

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI

BERITA ACARA PEMUSNAHAN/REEKSPOR BARANG KENA CUKAI

No. BA-.../WBC.../KP.../20,,

BACK-4

Pada hari ini, ... tanggal... bulan... tahun ... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai... di... No.../WBC.../KP.../20... tanggal... bertempat di... telah dilaksanakan pemusnahan/reekspor *) Barang Kena Cukai milik :

Nama Perusahaan : ... No. & Tgl. Surat Izin Usaha : ... Alamat Perusahaan : ... Dengan perincian sebagai

berikut : JENIS

B K C M E R E K J U M L A H SERI PITA CUKAI *) H J E / H J P CUKAI TARIF JUMLAH CUKAI

Jumlah

Pita cukai yang melekat pada Barang Kena Cukai tersebut diatas telah dirusak dengan cara ...

Pemusnahan Barang Kena Cukai dilakukan dengan cara ... atau reekspor Barang Kena Cukai dilakukan dengan Kapal... tujuan...*)

Demikian Berita Acara Ini dibuat dan ditanda tangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan.

Pejabat Bea dan Cukai Mengetahui

Pengusaha 1 ... (...)

2 ...

3 ...