i
Laporan Kasus : Keuntungan Praktis Penggunaan CBCT pada
Perawatan Bedah Impaksi Gigi Molar Ketiga Bawah
Oleh :
drg. Steffano Aditya Handoko, MPH.
1986081520151112001
Program Studi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana 2018
ii
ABSTRAK
Pendahuluan: Metode penggambaran dari cone beam adalah tomografi
komputasi yang diperbaiki dan sangat akurat yang berlaku di seluruh bidang kedokteran gigi. Karena kemampuannya untuk menemukan posisi yang tepat dari gigi impaksi, perangkat lunak CBCT memiliki peran penting dalam perawatan kasus yang sulit mengenai gigi molar ketiga yang impaksi. Pada beberapa situasi, molar ketiga mandibula cukup dekat dengan nervus alveolar inferior sehingga ekstraksi bedah dapat menimbulkan risiko tinggi kerusakan kulit dan mukosa dari bibir bawah dan dagu pada sisi yang sama pasca operasi.
Presentasi rangkaian kasus: Studi kami mencoba untuk menilai kontribusi
CBCT dalam evaluasi pra-operative dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien dengan impaksi gigi molar ktiga pada tulang mandibula dengan risiko tinggi cedera saraf alveolar inferior. Makalah ini menyajikan tiga kasus klinis yang menunjukkan tanda positif pada standar OPG, yang menunjukkan indikator potensial kontak antara saraf alveolar inferior dan gigi molar ketiga mandibula yang impaksi. Untuk eksplorasi yang lebih baik digunakan Dental CT Scan, DICOM image acquisition program, dan rekonstruksi 3D dengan perangkat lunak khusus.
Simpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa dibandingkan dengan radiografi
panoramik, CBCT meningkatkan evaluasi risiko bedah dan memungkinkan perencanaan operasi yang lebih akurat.
Kata kunci: impaksi molar ketiga, CBCT, nervus alveolar inferior, kanal
iii
KATA PENGANTAR
Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa, saya panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah kepada saya, sehingga bisa menyelesaikan laporan kasus tentang “Keuntungan Praktis
Penggunaan CBCT pada Perawatan Bedah Impaksi Gigi Molar Ketiga Bawah” dengan lancar dan tepat waktu.
Adapun makalah ini disusun agar pembaca dapat memperluas pengetahuan mengenai Radiografi Impaksi.
Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada :
1. Rekan-rekan yang terlibat dalam pembuatan makalah ini
Saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat kedepannya, serta saya selalu mengharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah yang saya susun
Denpasar, 26 Januari 2018
iv
DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Abstrak ... ii
Kata Pengantar ... iii
Daftar Isi ... iv
Pendahuluan ... 1
Laporan Kasus ... 3
Diskusi ... 8
Kaitan Teori ...11
A. Gambaran Radiografi Gigi Impaksi dengan Berbagai Teknik ... 11
B. Pengertian dan Teknik Radiografi CBCT ... 14
C. Kelebihan dan Kekurangan Teknik Radiografi CBCT untuk Mengevaluasi Impaksi ... 16
D. Risiko yang Dapat Dicegah dengan Teknik Radiografi CBCT ... 17
Simpulan ... 20
1
PENDAHULUAN
Pada orang dewasa muda, di atas 20 tahun, frekuensi impaksi molar ketiga maksila diperkirakan sekitar 46% sedangkan impaksi molar ketiga mandibula kira-kira 73%. Angka kejadian pada pria dan wanita adalah sama. Salah satu alasan mengapa inklusi molar ketiga dapat mempengaruhi kesehatan rongga mulut adalah jumlah yang besar serta frekuensi komplikasi klinis yang berhubungan dengannya.
Komplikasi yang paling umum dari erupsi molar ketiga adalah: infeksi,
crowding gigi, karies gigi, penyakit periodontal, gusi yang membengkak, gigi
longgar, resorpsi akar gigi yang berdekatan, dan kesulitan dalam beradaptasi prostesis gigi. Modifikasi lainnya seperti fraktur mandibula, perkembangan kista dan tumor, nyeri di kepala dan daerah leher, trismus, kelainan trofik jauh lebih jarang terjadi.
Untuk memilih pengobatan yang tepat perlu diketahui posisi dan inklinasi sumbu panjang gigi dan hubungannya dengan struktur yang berdekatan. Informasi itu dapat diperoleh dengan melakukan pemeriksaan radiologi.
Sejak pertama kali radiografi gigi dilakukan pada tahun 1896 oleh Otto Walkhoff, metode pemeriksaan radiologi yang digunakan dalam kedokteran gigi telah berkembang dari gambar x-ray standar ke radiologi digital, CT scan, dan MRI tapi terutama ke CBCT. Biaya yang mahal dari MRI dan dosis tinggi radiasi CT klasik menjadikan penggunaannya terbatas pada kasus terpilih di maxillofacial
area.
Munculnya CBCT memperbaiki banyak kekurangan dari teknologi yang ada, memperluas penggunaan teknologi 3D di bidang kedokteran gigi lainnya. Cone
Beam imaging method atau yang disebut CBCT didasarkan pada perhitungan yang
disempurnakan oleh teknologi tomografi yang berlaku di seluruh area kedokteran gigi.
Dalam kondisi osseus maxillo-facial, CBCT memberikan informasi mengenai lokasi yang tepat dari berbagai proses patologis yang dikembangkan di rahang atau jaringan lunak wajah dan data tentang struktur anatomis yang berdekatan.
2 Adanya tanda-tanda radiologis tertentu pada radiografi panoramik seperti penyempitan, penggelapan atau defleksi akar, gelap, apeks berbentuk bifid atau pulau, gangguan pada kanal mandibula cortical contour, defleksi kanal atau penyempitan, yang dikaitkan dengan hubungan yang benar antara akar molar ketiga dan kanal mandibula. Namun, hanya gambar CT cross-sectional yang diperoleh dengan CT konvensional atau CBCT dapat menentukan hubungan saluran akar pada arah bukal atau lingual.
Studi ini mencoba menilai peran CBCT dalam perawatan pasien dengan impaksi molar ketiga mandibula pada posisi yang sulit dan memiliki risiko tinggi cedera pada nervus alveolar inferior. Cedera nervus alveolar inferior mungkin merupakan komplikasi neurologis yang jarang terjadi namun merupakan komplikasi neurologis yang serius dalam operasi dari impaksi molar ketiga yang memerlukan evaluasi imajinatif pra-operative yang cermat terhadap hubungan anatomi molar ketiga dengan nervus alveolar inferior.
3
LAPORAN KASUS
Radiografi panoramik dianggap cukup dalam kebanyakan kasus sebelum menghilangkan gigi molar ketiga mandibula. Namun, CBCT diindikasikan saat satu atau lebih tanda dari kontak yang dekat antara gigi yang impaksi dan kanal mandibula yang terlihat dalam gambar dua dimensi.
Makalah ini menyajikan tiga kasus klinis yang menunjukkan tanda positif pada OPG standar, yang menunjukkan tanda-tanda kontak potensial antara nervus alveolar inferior dan impaksi gigi molar ketiga mandibula. Untuk menentukan hubungan molar ketiga yang lebih baik dan kanal mandibula digunakan Dental CBCT (Cranex 3D yang disediakan oleh Soredex - Tuusula, Finlandia), program akuisisi gambar DICOM, dan rekonstruksi 3D dengan perangkat lunak khusus.
KASUS 1
Seorang pasien wanita berusia 25 tahun dirujuk ke bagian operasi
maxillo-facial untuk nyeri sedang pada rahang kanan bawah. Pada pemeriksaan rongga
mulut, gigi inferior anterior crowding dan tidak adanya molar ketiga inferior bilateral yang teridentifikasi.
Radiografi panoramik (Gambar 1) menunjukkan gambar kanal mandibula superimpose di atas akar molar ketiga, di kedua sisi. Garis kontur kanal mandibula kiri hampir tidak terlihat, menunjukkan lokasi lingual yang paling mungkin terjadi. Di sisi kanan ditemukan tulang kortikal terputus pada bagian atas kanal dan penggelapan akar molar ketiga.
Untuk melanjutkan operasi yang lebih aman, pasien menjalani pemeriksaan CBCT untuk lebih mengevaluasi hubungan antara kanal mandibula dan akar gigi molar ketiga (Gambar 2). Pemeriksaan CBCT mengkonfirmasi posisi lingual kanal mandibula kiri ke akar molar ketiga kiri dan kanal mandibula kanan melewati akar molar ketiga kanan.
Rekonstrusi 3-D mengkonfirmasi informasi yang diberikan oleh gambar CBCT dan menawarkan kemungkinan untuk memahami susunan detail anatomis.
Setelah mempelajari CBCT, dokter bedah tersebut memutuskan untuk melakukan odontotomi, pemisahan akar dan pemisahan secara hati-hati dari
4 segmen pada kedua molar ketiga untuk menghindari lesi saraf alveolar inferior. Pasien mengalami defisiensi sensorik post-operative pada daerah saraf alveolar inferior kiri yang sembuh hampir seluruhnya dalam 8 minggu.
Gambar 1. Radiografi panoramik
Gambar 2. Bagian CBCT menunjukkan intimate kontak antara
akar molar ketiga mandibula dan kanal mandibular
KASUS 2
Seorang wanita berusia 22 tahun dirujuk ke departemen kami karena rasa sakit, memancar dari rahang bawah ke telinga kiri yang muncul sekitar satu minggu yang lalu, dengan intensitas yang meningkat, dan tidak merespons
5 ibuprofen dan metamizol. Pada pemeriksaan intraoral, ditemukan molar ketiga inferior kiri dalam posisi abnormal, dengan karies yang luas dan crowding gigi pada kedua rahang gigi baik pada rahang bawah maupun atas.
Pada radiografi panoramik (Gambar 3.) diamati inklusi parsial dari kedua molar ketiga mandibula dengan formasi akar lengkap. Molar ketiga kiri memiliki posisi mesial-angulated, kontak dengan molar kedua, menunjukkan proses karies yang dalam dan resorpsi tulang di mesial. Akarnya overlapping konvergen di kanal mandibula. Garis korteks kanal mandibula tampak jelas menunjukkan sedikit deviasi di dekat apeks akar. Pada pemeriksaan CBCT ditentukan posisi kanal mandibula kiri di dekat korteks vestibular dan kontak dengan akar molar ketiga (Gambar 4.).
Analisis CBCT menunjukkan posisi akar yang bersentuhan dengan kanal mandibula dan risiko tinggi kerusakan saraf alveolar inferior, pilihan bedah dimodifikasi untuk pemisahan akar secara hati-hati. Pasien menyampaikan sedikit defisiensi sensorik di tingkat bibir kiri bawah yang telah pulih dalam 2-3 minggu.
Gambar 3. Radiografi panoramik dengan tanda-tanda jelas adanya
hubungan dekat antara kedua molar ketiga mandibula dengan kanal mandibula.
6
Gambar 4. Bagian CBCT menunjukkan akar molar tiga kiri bawah
yang bersentuhan dengan kanal mandibular
KASUS 3
Seorang wanita berusia 24 tahun diperiksa di layanan darurat karena nyeri yang parah pada rahang kanan bawah, yang dirasakan sejak 24 jam yang lalu, tidak ada efek terhadap ibuprofen. Riwayat medis dan giginya biasa saja.
Pada radiografi panoramik (Gambar 5.) ditemukan kedua molar ketiga mandibula yang impaksi sebagian dengan formasi akar yang lengkap. Pada molar kedua kanan ditemukan kavitas pada distal yang berhubungan dengan impaksi molar ketiga dengan inklinasi ke mesial. Molar ketiga kanan menunjukkan
overlapping akar pada kanal mandibula yang bentuknya tampak seperti dua
radiopak, garis jelas, yang dapat dengan mudah dibedakan, tidak menunjukkan deviasi, seperti pada posisi vestibular.
Pada pemeriksaan CBCT menunjukkan posisi vestibular dari kanal mandibula dan kontak punctiform dengan akar dari molar ketiga kanan (Gambar 6.) Rencana bedah dimodifikasi dari odontektomi awal ke odontotomi dengan pemisahan akar. Pasien memperlihatkan tidak ada gangguan sensorik post-operative.
7
Gambar 5. Radiografi panoramik yang menunjukkan tanda-tanda dari akar
molar ketiga kanan yang kemungkinan kontak dengan kanal mandibular.
Gambar 6. Bagian CBCT menunjukkan kontak antara akar molar ketiga kanan
8
DISKUSI
Dalam operasi mulut dan maxillo-facial, radiografi panoramik adalah pencitraan tingkat pertama yang dipilih dalam evaluasi pra-operative dari molar ketiga. Tanda radiografik, dapat dideteksi pada radiografi panoramik yang menunjukkan adanya hubungan yang erat antara saraf alveolar inferior dan molar ketiga bawah yaitu:
Band radiotrasparent menggelapkan akar molar ketiga karena penurunan kepadatan tulang yang dihasilkan oleh kanal mandibular yang melintasi daerah tersebut.
Gangguan pada garis yang menandai atap kanal karena akar molar ketiga melewatinya.
Perubahan arah atau penyempitan kanal mandibular pada titik di mana kontak atau superposed pada akar gigi molar ketiga.
Kelainan dari akar molar ketiga pada titik di mana mereka superposed atau berkontak dengan kanal mandibular.
Apeks bifid dengan akar molar ketiga yang gelap atau depresi akar pada titik di mana mereka dilintasi oleh saraf alveolar inferior.
Superposisi akar molar ketiga dan kanal mandibular.
Akar molar ketiga bersentuhan dengan atap kanal mandibular.
Ada penelitian yang melaporkan bahwa penggelapan akar, gangguan korteks pada atap kanal, dan deviasi kanal yang terdeteksi secara pra-operartive adalah tanda-tanda radiografi yang paling sering dikaitkan dengan eksposur saraf alveolar inferior dan cedera intraoperatif.
Tidak adanya tanda radiografi positif pada radiografi panoramik lebih baik untuk tujuan diagnostik pra-operative dan untuk pendekatan bedah yang dapat diandalkan. Tanpa tanda-tanda radiografi positif pada radiografi panoramik, risiko cedera saraf alveolar inferior dianggap kecil, namun kehadiran satu atau beberapa tanda mungkin mengindikasikan kemungkinan paparan intraoperatif yang tinggi pada kumpulan saraf vaskular.
Sebagai pemeriksaan dua dimensi, OPT tidak memberikan informasi mengenai kedalaman struktur anatomis yang dipelajari dan memposisikan kanal
9 mandibula hanya pada bidang vertikal dan tidak pada bidang horizontal. Di sisi lain, ini memberikan perbesaran yang terdistorsi oleh faktor variabel yang lebih besar secara horizontal daripada vertikal dan struktur anatomis overlap adanya bayangan udara pada jaringan lunak dan gambaran phantum.
Beberapa penulis membandingkan akurasi diagnostik OPT dengan CBCT dalam mendeteksi hubungan antara apeks akar gigi molar ketiga dan kanal mandibular. Perbedaan yang signifikan ditemukan antara dua teknik pada bidang horizontal, namun informasi diagnostik yang diberikan oleh CBCT jauh lebih baik.
Sebagian besar penulis menyatakan bahwa CBCT dan Dental CT Scan adalah teknik radiografi yang paling efektif untuk mengidentifikasi lokalisasi kanal mandibula pada dimensi superior/inferior dan bukal/lingual serta morfologi mahkota dan akar dari molar ketiga.
Pemeriksaan CT harus digunakan hanya untuk pasien yang radiografi panoramik menunjukkan satu atau lebih tanda radiografi yang mengindikasikan adanya hubungan antara kanal mandibula dan akar molar ketiga, namun hubungan ini tidak cukup dijelaskan dengan menggunakan radiologi konvensional. Dengan demikian, hal itu dapat berkontribusi pada perencanaan pendekatan bedah dan evaluasi konsekuensi dan hasil.
CBCT memberikan gambar tiga dimensi yang tidak terdistorsi dengan resolusi sangat baik yang memungkinkan visualisasi bentuk struktur anatomis dan ukuran aslinya.
Pemeriksaan CBCT memungkinkan untuk mengevaluasi hubungan bucolingual antara kanal mandibula dan akar molar ketiga sehingga menghindari dorongan gigi selama pergerakan operasi dan untuk kemungkinan melukai saraf alveolar inferior. Dengan cara ini dapat direncanakan bagian interradicular yang sesuai jika terbukti bahwa saraf alveolar inferior melintasi akar. Pemeriksaan CBCT juga dapat mengidentifikasi keberadaan dan ketiadaan tulang kortikal di sekitar nervus alveolar inferor dan memungkinkan untuk mendeteksi jumlah akar molar ketiga dan anatomi yang tepat. Selanjutnya, CBCT menentukan kemiringan gigi dan posisi mahkota dalam kaitannya dengan permukaan bucal atau lingual mandibula.
10 Penggunaan CBCT telah mengurangi biaya untuk pasien, dan sebagian besar telah meningkatkan rasio manfaat dengan mengurangi dosis radiasi untuk pasien dibandingkan dengan CT standar. Dalam kasus di mana akar molar ketiga memiliki morfologi kompleks yang letaknya berkontak dengan kanal mandibula, program rekontruksi 3D yang mengasumsikan citra CT memberikan visualisasi tajam pada tiga bidang spasial struktur dari kanal mandibula yang harus diperhatikan.
Gambar 3D tidak diwajibkan untuk evaluasi pra-operative mollar ketiga. Mereka hanya melengkapi detail gambar anatomis yang mungkin mempengaruhi pendekatan bedah: odontotomi tunggal atau ganda, kedalaman osteotomi atau arah penyimpangan yang bisa diprogram lebih akurat.
11
KAITAN TEORI
A. Gambaran Radiografi Gigi Impaksi dengan Berbagai Teknik
Gigi impaksi adalah gigi yang erupsinya terhalang oleh gigi tetangga, tulang sekitarnya atau jaringan patologis, gigi yang letaknya tidak normal pada lengkung rahang. Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus menerus menimbulkan keluhan sejak gigi mulai erupsi, keluhan utama yang paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di sekeliling gusi tersebut yang dapat menyebabkan gangguan pengunyahan, kesulitan bicara dan mengganggu aktivitas sehari-hari dan dapat juga menyebabkan masalah misalnya infeksi seperti perikoronitis dan operkulitis. Gigi impaksi juga sering menjadi tempat retensi makanan yang sulit dibersihkan. Retensi debris makanan dan plak akan menyebabkan karies pada gigi tersebut atau pada gigi tetangganya.1
Impaksi gigi molar ketiga bawah adalah gigi molar ketiga mandibula yang gagal untuk erupsi secara sempurna pada posisinya, oleh karena terhalang oleh gigi depannya (molar kedua) atau jaringan tulang atau jaringan lunak yang padat di sekitarnya. Posisi gigi molar ketiga mandibula yang belum erupsi dapat sedemikian rupa sehingga pada proses pertumbuhannya dapat diperkirakan akan menimbulkan gangguan alignment gigi mandibula akibat daya dorong erupsi gigi tersebut ke arah anterior. Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan impaksi molar ketiga mandibula yaitu antara lain jaringan sekitarnya terlalu padat, adanya retensi gigi susu berlebihan, tanggalnya gigi susu yang terlalu awal, atau tidak tersedianya cukup tempat untuk erupsi akibat mandibula yang sempit.2 Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mendapatkan gambaran gigi impaksi yaitu:
1. Teknik Periapikal
Pemakaian teknik radiografi periapikal bertujuan untuk mendapatkan gambaran gigi, daerah apikal akar gigi secara individual beserta struktur jaringan sekitarnya. Radiografi yang dihasilkan dapat memuat 3 sampai 4 gambar gigi serta jaringan pendukungnya dan sudah cukup memberikan informasi yang detail dari gigi dan jaringan sekitarnya.3
12 Radiografi periapikal merupakan jenis proyeksi intra oral yang secara rutin digunakan dalam praktek kedokteran gigi. Proyeksi ini menggunakan film standar berukuran 4 x 3 cm. Proyeksi periapikal digunakan untuk mengetahui kondisi elemen gigi dan jaringan pendukungnya, untuk mengetahui besar panjang dan bentuk gigi, untuk mengetahui keadaan anatomis akar dan saluran akar, untuk mengetahui kelainan periapikal gigi dan jaringan pendukungnya yang secara klinis sulit terdeteksi, dan untuk mengevaluasi pergantian gigi geligi.3
Gambar 7. Gambaran radiografi periapikal pada molar ketiga sebelum dan
sesudah dilakukan pencabutan
2. Teknik Lateral Oblique
Lateral oblique merupakan teknik radiografi ekstra oral yang memperlihatkan rahang dan diambil dengan menggunakan dental Sinar-X. Sebelum peralatan dental panoramik mengalami kemajuan seperti sekarang, teknik lateral oblique ini merupakan teknik ekstra oral rutin yang digunakan di rumah sakit dan praktek umum dokter gigi. Dalam beberapa tahun terakhir, popularitasnya telah berkurang, namun keterbatasan dari dental tomograf panoramik menjadikan teknik ini tetap memiliki peran penting dalam ilmu radiologi.4
13
Gambar 8. Gambaran radiografi teknik lateral oblique menunjukkan gigi
molar kiri maksila dan mandibula.
3. Teknik Foto Oklusal
Film oklusal adalah semua film yang diletakan pada bagian oklusal dalam rongga mulut. Radiograf oklusal dapat digunakan untuk mengetahui benda asing di dalam tulang rahang dan batu di dalam saluran glandula saliva, mengetahui tempat yang tepat dari akar gigi, gigi supernumerary, gigi impaksi, serta untuk memeriksa pasien trismus dimana penderita tidak dapat membuka mulut atau dapat membuka mulut yang tidak terlalu besar, sehingga tidak dapat dibuat radiograf intraoral yang lain karena memasukkan film kedalam mulut penderita akan menyebabkan rasa sakit.5
14
B. Pengertian dan Teknik Radiografi CBCT
Cone beam computed tomography (CBCT) merupakan sistem foto
radiografi berkualitas tinggi yang digunakan untuk diagnosa, berupa gambaran 3 dimensi yang akurat, dan dapat memberikan gambaran mengenai elemen-elemen tulang yang ada pada kerangka maksilofasial. Sistem CBCT dapat memberikan gambaran sampai dengan ukuran yang kecil dan dengan dosis radiasi yang rendah tetapi dengan hasil resolusi yang memadai juga dapat digunakan untuk melakukan diagnose, sebagai panduan perawatan serta untuk evaluasi paska perawatan. ada bidang kedokteran gigi gambaran 3 dimensi merupakan hal yang penting, CBCT telah dipertimbangkan untuk menjadi salah satu prosedur standard perawatan . Selain itu juga CBCT scan dapat memeberikan akurasi lebih baik dari penilaian 3-dimensi utnuk memberikan prediksi hasil perawatan yang lebih baik dan mengurangi resiko yang terkait dengan gigi impaksi. Hal ini dapat dikaitkan dengan gigi supernumerary yang sering ditemukan dalam keadaan impaksi. CBCT dapat memvisualisasikan posisi gigi yang mengalami impaksi dan memberikan gambaran dengan struktur sekitarnya dan gigi yang terletak didekatnya. Selain itu CBCT dapat digunakan dalam mempertimbangkan prognosis dari suatu perawatan karena memiliki kaurasi yang lebih tinggi.6
CBCT terdiri sumber x-ray dan juga detektor yang terpasang pada alat yang dapat berputar. Sumber radiasi ionisasi berbentuk pyramid divergen atau berbentuk cone (kerucut) diarahkan pada bagian tengah daerah yang diinginkan dan mengarah pada x-ray detektor yang dipasangkan berlawanan arah dari sisi pasien. Sumber x-ray dan detektor akan berputar pada titik tumpuannya memutari daerah yang diinginkan (ROI). Selama sekuens eksposur yang dilakukan didapat ratusan gambar yang nantinya akan menjadi bidang pandangan pada gambaran yang didapatkan (FOV) dengan luas pandang lebih kurang 1800. Hanya dengan satu kali putaran saja, CBCT akan menghasilkan gambaran radiografis 3D yang sesuai dengan cepat dan akurat. Pemaparan CBCT bersamaan dengan FOV secara keseluruhan hanya dengan dengan satu kali putaran, telah cukup untuk memperoleh data gambar yang akan direkonstruksi nantinya. CBCT mampu menghadirkan resolusi submilimeter
15 spatial dari gambar craniofacial kompleks dengan waktu singkat disbanding teknik radiografi panoramik selain itu dosis pemaparan lebih rendah dibanding teknik fan beam atau helical computed tomografi.6
Radiografi CBCT, merupakan jenis radiografi yang mampu memperlihatkan detail dari gambaran yang diambilnya. Dalam CBCT, kita mampu menampilkan densitas atau kepadatan suatu jaringan. CBCT mampu menampilkan detail dari kondisi densitas dari kamar pulpa. Densitas suatu jaringan lebih umum diukur menurut skala Hounsfield, yang merupakan suatu prinsip untuk sinar-X pada CBCT. Mesin CBCT merupakan alat yang dapat menghasilkan citra radiografi paling informatif yang menggambarkan struktur kraniofasial yang meliputi struktur anatomi pada mulut, wajah, dan rahang pasien.7
Proses bekerjanya CBCT seperti berikut ini, obyek yang akan diambil gambarn ya dalam hal ini kepala pasien diletakkan diantara sumber sinar (cone
beam) dan sensor. Kemudian ketika pengambilan gambar dimulai scanner
CBCT berputar mengelilingi kepala pasien. Proses pengambilan gambar tersebut menghasilkan kurang lebih 600 gambar 2D. Di dalam bidang radiologi intervensional pasien diletakkan pada sebuah meja dalam posisi seimbang (sentris). Kemudian cone beam sekali berputar 200 derajat untuk menghasilkan satu set data volumetrik, setelah itu gambar yang dihasilkan dikumpulkan oleh perangkat lunak pemindai (scanner software) untuk direkonstruksi (diolah) sehingga menghasilkan apa yang dinamakan ”digital volume“ tersusun atas voxel (sel berbentuk kotak) 3D yang membentuk data anatomi yang bisa diolah maupun ditampilkan dengan menggunakan perangkat lunak tertentu.8
16
C. Kelebihan dan Kekurangan Teknik Radiografi CBCT untuk Mengevaluasi Impaksi
Radiografi panoramik adalah metode diagnostik standar untuk pemeriksaan awal dari hubungan antara impaksi gigi molar ketiga mandibula dengan kanal alveolar inferior. Karena metode ini merupakan pencitraan dua dimensi yang tidak memberikan informasi bidang aksial, koronal dan sagital. CBCT adalah metode yang lebih dapat diandalkan untuk pemeriksaan pra-operative dari molar ketiga mandibula.9
Cone Beam computed tomography (CBCT) scanning adalah sebuah penyederhanaan pemindaian CT medis yang dilakukan di kedokteran gigi dan disiplin terkait.10 Pemindai CBCT didasarkan pada tomografi volumetrik. Sumber sinar-x dan detektor daerah reciprocating serempak bergerak di sekitar kepala pasien. Program perangkat lunak diterapkan pada data gambar untuk menghasilkan kumpulan data volumetrik 3D yang dapat digunakan untuk memberikan gambar rekonstruksi dalam arah aksial, sagital dan koronal.11
Perbedaan utama antara CT dan CBCT adalah CBCT menggunakan cone
shaped atau rectangular shaped dan bukan balok X-ray yang ditumpuk (a fan shaped x –ray beam).10 CBCT memiliki resolusi tinggi yaitu 0,001 mm3 voxel. CBCT akan menghasilkan gambar tiga dimensi (3D) dapat memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai banyak struktur anatomis, serta kondisi patologis, perkembangan anomali, maupun luka traumatis. CBCT menggunakan pemindai pencitraan ekstraoral, yang dikembangkan pada akhir 1990-an untuk menghasilkan pemindaian tiga dimensi kerangka maksilofasial pada dosis radiasi yang jauh lebih rendah daripada CT (CT) konvensional. Kelebihan CBCT meliputi pencitraan 3D pada struktur gigi, waktu pencitraan yang kurang dibandingkan dengan computerized tomography (CT), transfer data yang mudah, dan radiasi yang kurang tersebar. Gambar CBCT dapat digunakan untuk menemukan posisi yang tepat dari gigi impaksi dan untuk membuat strategi perancangan diagnosis serta perancangan yang akurat yang akan menghasilkan intervensi bedah yang kurang invasif.12 Selain itu beberapa keunggulan CBCT yaitu, gambar yang dihasilkan 3D sehingga hasil lebih akurat dan lebih detail, waktu pelaksanaannya singkat, yakni 10-70 detik saja,
17 CBCT menghasilkan kontras yang tinggi sehingga lebih jelas dalam menampilkan jaringan keras, dengan CBCT dapat menghindari kesalahan posisi dari struktur gigi.13
CBCT memberikan informasi anatomi yang berguna dan relevan kepada dokter bedah karena memiliki resolusi CT yang tinggi. Kegunaan CT konvensional dalam mengevaluasi hubungan antara kanal mandibula dan gigi molar ketiga telah dilaporkan. Namun, ada beberapa penelitian yang menghubungkan gambaran CT dengan outcome bedah sehubungan dengan cedera saraf. Dengan demikian, evaluasi pre-operative untuk menentukan posisi dari neurovaskular yang akurat dan hubungannya dengan akar gigi di ketiga dimensi sangat berguna untuk memprediksi potensi risiko cedera saraf alveolar inferior selama operasi. Selain itu, informasi ini sangat berguna saat menginformasikan pasien tentang risiko bedah.14
Meskipun CBCT melibatkan dosis radiasi yang relatif kecil dibandingkan dengan CT konvensional, teknologi ini menyebabkan paparan radiasi yang relatif tinggi terhadap kelenjar ludah dan kulit, dengan biaya yang relatif tinggi dari CBCT. Sehubungan dengan ini, CT tidak selalu ditunjukkan, dan oleh karena itu perlu menetapkan kriteria kapan memilih CBCT.14
D. Risiko yang Dapat Dicegah dengan Teknik Radiografi CBCT
Cone beam computed tomography (CBCT) merupakan radiografi
berkualitas tinggi yang digunakan untuk diagnosa, berupa gambaran 3 dimensi yang akurat, dan dapat memberikan gambaran mengenai elemen-elemen tulang yang ada pada kerangka maksilofasial. Sistem CBCT dapat memberikan gambaran dengan dosis radiasi yang rendah tetapi dengan hasil resolusi yang memadai dan juga dapat digunakan untuk sebagai panduan perawatan serta untuk evaluasi paska perawatan. CBCT telah dipertimbangkan untuk menjadi salah satu prosedur standar perawatan. Selain itu juga CBCT dapat memeberikan akurasi lebih baik dari gambaran 3-dimensi untuk memberikan prediksi hasil perawatan yang lebih baik dan mengurangi risiko terkait dengan gigi impaksi. CBCT dapat memvisualisasikan posisi gigi yang mengalami impaksi dan memberikan gambaran dengan struktur sekitarnya dan gigi yang
18 terletak didekatnya. Selain itu CBCT dapat digunakan dalam mempertimbangkan prognosis dari suatu perawatan karena memiliki kaurasi yang lebih tinggi.15
Cone-beam computed tomography dapat menentukan lokasi yang tepat dari
gigi impaksi dan hubungannya dengan struktur sekitarnya. Data yang dikumpulkan dari gambar dapat diformat ulang untuk menunjukkan bagian oral dan kompleks maksilofasial pada bidang aksial, koronal dan sagital. Data ini dapat dimanipulasi untuk menghasilkan rekonstruksi 3D yang tepat dari area yang ingin dievaluasi ahli bedah, membantu menemukan gambaran yang jelas tentang lokasi gigi yang tepat.16
Teknik ini memungkinkan ahli bedah untuk mendapatkan pemahaman tentang hubungan yang tepat antara molar ketiga mandibula dan kanal alveolar inferior yang dapat meningkatkan pemahaman tentang hubungan anatomis dari pendekatan bedah yang dimodifikasi yang mungkin diperlukan untuk ekstraksi gigi sehingga dokter bedah dapat mengurangi risiko pada perencanaan bedah.
Cone-beam computed tomography mampu menunjukkan lokasi tepatnya saraf
yang cukup untuk memprediksi ikatan saraf proksimal selama operasi, sehingga dimungkinkan untuk memodifikasi metode atau memilih pendekatan yang berbeda sebagai alternatif pembedahan dalam prosedur yang berisiko tinggi.17
Pada pembedahan gigi impaksi molar ketiga, lokasi dari inferior alveolar
canal dan kontak terhadap struktur akar molar ketiga merupakan faktor resiko
pada proses pembedahan nantinya. Oleh itu, prinsip analisis untuk radiografi panoramik atau periapikal untuk mengidentifikasi pasti lokasi kanalis mandibula. Walau bagaimanapun, inferior alveolar canal dapat digambarkan seperti tortuous path ( berliku), dan mungkin tidak dapat ditafsirkan dengan tepat menggunakan radiografi dua dimensi. Pandangan multiplanar dari CBCT berguna bukan saja untuk mengevaluasi lokasi kanal dengan jelas, tetapi juga untuk menilai kanal trifurasi (Gambar 8).17
19
Gambar 11. Data yang diperoleh menggunakan mesin CBCT iCAT.
Gambaran diformat pada software iCATVision. (a) dan (b) Bagian korona molar ketiga mandibula kiri. (a) akar molar ketiga mempunyai cabang dengan
inferior alveolar canal pada aspek bukal dan lingual. (b) Bifurcated inferior alveolar canal tampak pada distal gigi molar ketiga kanan bawah (c) Gambaran tipis pada molar ketiga kiri mandibula yang menampilkan aksesori
20
KESIMPULAN
CBCT adalah metode diagnostik yang sangat baik untuk situasi tertentu dalam operasi mulut dan maxillo-facial, termasuk evaluasi gigi molar ketiga mandibula, namun efisiensinya kurang dipelajari. Radiografi panoramik mungkin cukup dalam banyak kasus sebelum ekstraksi gigi molar ketiga mandibula, namun CBCT dapat diindikasian saat satu atau lebih tanda dari kontak yang dekat antara gigi dan kanal mandibula muncul dalam radiografi panoramik standar. Dalam situasi ini, CBCT mungkin mengubah pendekatan bedah dan outcomes dari pasien.
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa CBCT berkontribusi terhadap penilaian risiko yang optimal dan perencanaan bedah yang memadai, dibandingkan dengan radiografi panoramik.
Morfologi mandibular di daerah molar ketiga dengan gigi impaksi dan letak kanal mandibula dapat ditentukan dengan jelas menggunakan gambar CBCT
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Alamsyah RM, Situmorang N. Dampak gigi molar tiga mandibula impaksi terhadap kualitas hidup mahasiswa Universitas Sumatera Utara. Dentika Dental Journal. 2005. 10 (2) : 73-78
2. Soelestiono H. Penatalaksanaan gigi impaksi molar ketiga mandibula sebagai penye-bab gangguan keharmonisan alat pengu-nyahan dan status kesehatan umum, Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Pada Fakultas Kedokteran Gigi Univer-sitas Gajah Mada, Yogjakarta, 2008
3. Margono, G. Radiografi Periapikal Untuk Mendukung Perawatan Dalam Kedokteran Gigi. Jurnal PDGI Edisi Khusus Tahun ke-52. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Gigi Usakti. 2002.
4. Whaites, E. Essential of dental radiography and radiology. Ed. 3. Churchill Livingstone. London. 2003.
5. Margono, G. Radiografi Intraoral : Teknik, Prosesing, Interpretasi
Radiogram, EGC, Jakarta. 1998.
6. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography.
Dentomaxillofac Radiol 2004;33:83-6.
7. Y. Herdiyanti. Gambaran densitas kamar pulpa gigi sulung menggunakan cone beam CT-3D. Dental Journal. 2013.
8. Irawan, D. SEGALA HAL TENTANG CBCT DI KEDOKTERAN. 2016. 9. Delamare Eduardo, et al. Topographic relationship of impacted third molars
and mandibular canal: correlation of panoramic radiograph signs and CBCT images. Braz J Oral Sci; 2012-Voulume 11, Number 3.
10. Matzen L H, Wenzel A. Efficacy of CBCT for assessment of impacted mandibular third molars: a review – based on a hierarchical model of evidence. Dentomaxillofacial Radiologi 2015; 44,20140189.
11. Ghaeminia H. Management of Impacted Third Molars : Indication, Diagnostics & Complications. 2017.
22 12. Nematolahi H, et al. The Use of Cone Beam Computed Tomography (CBCT) to Determine Supernumerary and Impacted Teeth Position in Pediatric Patients: A Case Report. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2013 Winter; 7(1): 47–50.
13. Pramanik Farina, Ria N. Interpretasi cone beam computed tomography 3-dimensi dalam pemasangan implan dental di Rumah Sakit Gigi Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran. Bandung. 2015.
14. Yabroudi F, Pedersen S. Cone Beam Tomography (CBCT) as a Diagnostic Tool to Assess the Relationship between the Inferior Alveolar Nerve and Roots of Mandibular Wisdom Teeth. Smile Dental Journal, Volume 7, Issue 3 – 2012.
15. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography.
Dentomaxillofac Radiol 2004;33:83-6.
16. Mehdizadeh M, et al. Evaluation of the Relationship between Mandibular Third Molar and Mandibular Canal by Different Algorithms of Cone-beam Computed Tomography. Journal of Contemporary Dental Practice.
2014;15(6):740-745.
17. Ahmad M, et al. Application of cone beam computed tomography in oral and maxillofacial surgery. Australian Dental Journal. 2012. 57:(1 Suppl): 82–94.
