BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Telinga Dalam
Telinga dalam berada pada bagian petrosus tulang temporal yang bertanggung jawab pada proses pendengaran dan keseimbangan. Telinga dalam atau labirin terdiri dari bagian membran dan bagian tulang. Labirin bagian membran berisi cairan endolimfe yang tinggi kalium dan rendah natrium, sedang labirin bagian tulang berisi cairan perilimfe yang tinggi natrium dan rendah kalium (Moller, 2006).
2.1.1 Koklea
Koklea merupakan struktur tulang yang berbentuk spiral menyerupai rumah siput dengan 2,5 sampai 2,75 kali putaran. Aksis dari spiral tersebut dikenal sebagai modiolus. Dasar dari modiolus secara langsung menuju telinga bagian dalam dan terdapat pembuluh darah dan saraf.
Bagian atas adalah skala vestibuli berisi cairan perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh membran Reissner yang tipis. Bagian bawah adalah skala timpani juga mengandung cairan perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh lamina spiralis oseus dan membran basilaris. Cairan perilimfe pada kedua skala berhubungan pada apeks koklea spiralis tepat setelah ujung buntu duktus koklearis melalui suatu celah yang dikenal sebagai helikotrema. Rongga koklea dibagi menjadi tiga bagian oleh duktus koklearis yang panjangnya 35 mm dan berisi cairan endolimfe (Moller, 2006; Gacek 2009).
Serabut saraf kemudian berjalan menerobos suatu lamina tulang yaitu lamina spiralis oseus untuk mencapai sel-sel sensorik alat Korti (Gacek 2009).
Pada permukaan sel-sel rambut terdapat stereosilia yang melekat pada suatu selubung di atasnya yang cenderung datar, bersifat gelatinosa, dikenal sebagai membran tektoria (Moller, 2006; Gacek 2009).
Di bagian tengah membran tektoria disokong oleh limbus, suatu lempeng sel yang tebal yang terletak pada lamina spiralis oseus. Limbus ini juga bertindak sebagai tempat perlengkatan membran Reissner. Tepi bebas membran tektoria melekat erat dengan sel-sel Hansen, membentuk suatu ruang diantara sel-sel rambut dengan membran tektoria yang berisi silia sel-sel rambut (Moller, 2006; Gacek 2009).
Sel-sel rambut menerima beberapa ujung-ujung neuron yang membentuk suatu anyaman disekitar basis. Dijumpai dua tipe ujung saraf, satu berfungsi eferen dan yang lain aferen. Satu neuron akan membagi diri dan berakhir pada sejumlah sel-sel rambut. Neuron-neuron berjalan melalui kanalikuli pada lamina spiralis oseus (Moller, 2006; Gacek 2009). Setiap bagian disepanjang koklea memiliki struktur dasar yang sama, namun didapati perbedaan karakter berdasarkan fungsinya yang berkembang mulai dari basal koklea sampai apeks. Yang pertama, bagian yang kira-kira sepuluh kali lebih lebar pada basal dibandingkan di apeks. Kedua, bagian yang memiliki massa lebih banyak di basal dibandingkan di apeks dan berfungsi untuk meningkatkan ukuran dan jumlah sel penunjang diorgan korti. Terakhir, bagian dimana basal lebih kaku dibanding dengan apeks, lebih besar oleh karena sifat yang dimiliki membran basilaris (Moller, 2006; Gacek, 2009).
2.2 Fisiologi Pendengaran
melalui membrana Reissner yang mendorong endolimf dan membrana basal ke bawah. Perilimfe dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap bundar (foramen Rotundum) terdorong kearah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimfe dan mendorong membran basal sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimfe pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok dan dengan berubahnya membran basal, ujung sel itu menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perubahan ion kalium dan ion natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang nervus VIII yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak (area 39-40) melalui syaraf pusat yang ada di lobus temporalis (Gacek, 2009; Dhingra, 2010).
2.3 Gangguan Pendengaran Akibat Bising
Gangguan pendengaran akibat bising (GPAB) sering dijumpai pada pekerja industri yang belum menerapkan sistem perlindungan pendengaran dengan baik. Indonesia sebagai negara yang sedang berkembang dalam upaya meningkatkan pembangunan banyak menggunakan peralatan industri yang dapat membantu dan mempermudah pekerjaan. Sebagai akibatnya, timbul bising lingkungan kerja yang dapat berdampak buruk terhadap para pekerja. Menurut OSHA (Occupational Safety & Health Administration) batas aman pajanan bising bergantung pada lama pajanan, frekuensi dan intensitas bising serta kepekaan individu dan beberapa faktor lain. Di Indonesia khususnya dan negara lain umumnya, pajanan bising yang dianggap cukup aman adalah pajanan rata-rata sehari dengan intensitas bising tidak melebihi 85 dB selama 8 jam sehari atau 40 jam seminggu (Bashiruddin, 2010).
umumnya terjadi pada kedua telinga (Bashiruddin, 2010; Sen, et al, 2010). Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat parahnya ketulian ialah intensitas bising , frekuensi, lama paparan perhari, lama masa kerja, kerentanan individu, umur dan jenis bising (Kujawa & Liberman, 2006; Ologe, et al, 2008; Carmelo, et al, 2010). Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bahwa jumlah paparan energi bising yang diterima akan sebanding dengan kerusakan yang didapat (Daniel, 2007; Muyassaroh & Habibi, 2011).
GPAB adalah penyakit akibat kerja yang sering dijumpai pada banyak pekerja industri. Gangguan pendengaran ini biasanya bilateral tetapi tidak jarang yang terjadi unilateral. Gangguan biasanya mengenai nada tinggi dan terdapat takik di frekuensi 4000 Hz pada gambaran audiogramnya (Moller, 2006). Pada tahap awal gangguan ini hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan audiometri. Gejala awal biasanya adanya keluhan berdenging di telinga, gangguan pendengaran jenis sensorineural ini terjadi akibat kerusakan struktur di koklea yaitu kerusakan pada sel-sel rambut di alat Korti. GPAB dapat terjadi mulai ringan sampai berat akibat pajanan bising yang berlangsung lama, yang menyebabkan kerusakan pada sel-sel rambut juga terjadi bertahap, perlahan-lahan sehingga tidak disadari oleh para pekerja (Ferrite & Santana, 2005; Hong & Samo, 2007; Daniel, 2007). Pada tahap yang berat dapat mengganggu komunikasi, sehingga mempengaruhi kehidupan sosialnya. GPAB ini bersifat menetap dan tidak dapat disembuhkan, oleh karena itu pencegahan sangat penting (Attarchi, et al, 2010; Bashiruddin, 2010).
banyak perusahaan sebagai sektor formal yang belum melakukan Program Konservasi Pendengaran, sebagai perlindungan terhadap pekerjanya, sehingga risiko terjadinya gangguan pendengaran pada pekerja akan meningkat. Hal ini disebabkan oleh berbagai kendala, antara lain adalah kurangnya kesadaran para pekerja tentang bahaya timbulnya gangguan pendengaran akibat bising di tempat kerja (Mallapiang, 2008; Bashiruddin, 2010).
2.4 Bising
Bising memiliki pengertian baik secara fisik, fisiologi dan psikologi yang masing-masing berbeda. Secara fisik bising merupakan bunyi kompleks yang memiliki periodisitas yang kecil atau tidak sama sekali yang dapat diukur atau dianalisa. Secara fisiologi dapat diartikan sebagai signal yang tidak memiliki informasi dan memiliki berbagai intensitas yang acak. Sedangkan secara psikologi bising merupakan bentuk suara atau bunyi apapun tanpa memandang jenis gelombangnya, dimana bunyi tersebut mengganggu atau tidak dikehendaki (Atmaca, Peker & Altin, 2005; Seidman & Standring, 2010)
Bising sama seperti bunyi, memiliki durasi tertentu, spektrum frekuensi yang diukur dalam Hertz (Hz), intensitas diukur dalam Sound Presure Level dengan satuan besaran yang dinyatakan dalam desibel (dB).
Berdasarkan sifat dan spektrum frekuensi bunyi, bising dapat dibagi atas (Buchari,2007):
1. Bising kontinyu dengan spektrum frekuensi yang luas. Bising ini relatif tetap dalam batas kurang lebih 5 dB untuk periode 0,5 detik berturut-turut.
2. Bising yang kontinyu dengan spektrum frekuensi yang sempit. Bising ini relatif tetap, akan tetapi hanya mempunyai frekuensi tertentu saja (pada frekuensi 500, 1000, dan 4000 Hz).
4. Bising impulsif. Bising jenis ini memiliki perubahan tekanan suara melebihi 40 dB dalam waktu sangat cepat dan biasanya mengejutkan pendengaran.
5. Bising impulsif berulang. Sama dengan bising impulsif, hanya saja disini terjadi secara berulang-ulang.
Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. 51 tahun 1999 memperlihatkan tentang nilai ambang batas faktor fisik dalam lingkungan kerja, termasuk didalamnya tentang kebisingan (Keputusan Menteri Tenaga Kerja, 1999). Intensitas bising dan waktu paparan perhari dapat dilihat pada tabel 2.1. Tabel 2.1. Intensitas Bunyi dan Waktu Paparan yang Diperkenankan (Keputusan Menteri Tenaga Kerja, 1999).
2.5 Patogenesis dan Histopatologi
Mekanisme dasar terjadinya GPAB merupakan kombinasi dari faktor mekanis dan metabolik yakni adanya paparan bising kronis yang merusak sel rambut koklea dan perubahan metabolik yang menyebabkan hipoksia akibat vasokontriksi kapiler oleh karena bising (Ferrite & Santana, 2005). Gangguan pendengaran akibat bising juga merupakan interaksi dari faktor lingkungan dan faktor genetik (Laer, et al, 2006).
Gambar 2.1. Kerusakan Alat Korti karena Paparan Bising: (a) alat korti normal; (b) sel rambut luar tampak menghilang; (c) sel rambut luar dan dalam menghilang dan struktur penunjang kolaps; (d) Keseluruhan alat korti kolaps. (Maltby, 2005)
intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia, kerusakan pada stria vaskular, kolaps sel-sel penunjang, hilangnya jaringan fibrosit dan kerusakan serabut saraf (Daniel, 2007; Kujawa & Liberman, 2009).
2.5.1 Kerusakan sel-sel rambut koklea
Paparan bising secara primer akan merusak sel-sel rambut koklea. Pada awalnya kerusakan terjadi pada sel-sel rambut luar, namun jika paparan bising terus berlanjut kerusakan dapat merusak sel-sel rambut dalam. Pada kasus-kasus yang berat, dapat terjadi kerusakan total dari sel-sel organ korti (Gambar 2.1, 2.2, 2.3). Daerah yang paling sering mengalami kerusakan biasanya sekitar 10-30 mm dari tingkap bundar (Gambar 2.4). Daerah inilah frekuensi antara 3-6 kHz diterima, dimana dapat dijelaskan pada frekuensi 4 kHz sering terjadi takik yang menggambarkan gangguan pendengaran akibat bising (Maltby, 2005).
Gambar 2.2. Kerusakan Minimal pada Sel-sel Rambut Luar (Maltby, 2005)
Gambar 2.4. (A) Telinga; (B) Daerah Koklea yang Paling Sering Mengalami Kerusakan Akibat Paparan Bising (Kurmis, 2007)
2.6 Gejala
Secara klinis gangguan pendengaran akibat bising menunjukkan penurunan pengenalan suara pada frekuensi tinggi. Hal ini dapat menyebabkan penderita malah jatuh pada perasaan terisolasi dan depresi dari lingkungan sekitar daripada mencari pengobatan untuk pendengaran. GPAB bersifat sensorineural, hampir selalu bilateral (Humann, et al, 2011).
Derajat ketulian menurut ISO:
1. Normal : peningkatan ambang batas antara 0 -<25 dB 2. Tuli ringan : peningkatan ambang batas antara 26-40 dB 3. Tuli sedang : peningkatan ambang batas antara 41-55 dB 4. Tuli sedang berat : peningkatan ambang batas antara 56-70 dB 5. Tuli berat : peningkatan ambang batas antara 71-90 dB 6. Tuli sangat berat : peningkatan ambang batas antara >90 dB
2.7 Pengaruh Paparan Bising
Bising berpengaruh terhadap tenaga kerja, sehingga dapat menimbulkan berbagai gangguan kesehatan secara umum, antara lain gangguan pendengaran, gangguan fisiologi serta gangguan psikologi (Nadya, et al, 2010).
Gangguan fisiologi dapat berupa peningkatan tekanan darah, percepatan denyut nadi, peningkatan metabolisme basal, vasokonstriksi pembuluh darah, peningkatan peristaltik usus serta peningkatan ketegangan otot (Penney & Earl, 2004; Atmaca, Peker & Altin, 2005; Mallapiang, 2008). Efek fisiologi tesebut dapat disebabkan oleh peningkatan rangsang sistem saraf otonom. Keadaan ini sebenarnya merupakan mekanisme pertahanan tubuh terhadap keadaan bahaya yang terjadi spontan (Bashiruddin, 2010).
gangguan konsentrasi yang secara tidak langsung dapat membahayakan keselamatan tenaga kerja (Cook & Hawkins, 2006; Huboyo, 2008).
Pengaruh bising pada timbulnya gangguan pendengaran telah banyak ditelti (Moller, 2006). Secara klinis paparan bising pada organ pendengaran dapat menimbulkan reaksi antara lain:
a. Adaptasi yang merupakan respon kelelahan akibat rangsangan adalah keadaan terdapatnya peningkatan ambang dengar pada telinga yang segera terjadi akibat paparan bising. Pada paparan dengan intensitas kurang dari 70 dB pemulihan dapat terjadi dalam 0,5 detik (Alberti, 2002).
b. Peningkatan Ambang Dengar Sementara (Temporary Treshold Shift)
Peningkatan ambang dengar sementara merupakan keadaan terdapatnya peningkatan ambang dengar akibat paparan bising dengan intensitas yang cukup tinggi secara perlahan-lahan, biasanya diawali pada frekuensi 4000 Hz. Pemulihan dapat terjadi dalam beberapa menit atau jam, bahkan sampai beberapa hari setelah paparan (Alberti, 2002).
c. Peningkatan Ambang Dengar Menetap (Permanent Treshold Shift) Peningkatan ambang dengar menetap terjadi akibat pajanan bising dengan intensitas sangat tinggi berlangsung singkat (eksplosif) atau berlangsung lama yang menyebabkan kerusakan pada berbagai struktur koklea antara lain kerusakan organ korti, sel-sel rambut dan stria vaskularis (Alberti, 2002).
menyebabkan terjadinya GPAB secara menetap pula (Olaosun, et al, 2014).
Efek pertama paparan bising berupa peningkatan ambang dengar sementara yang diartikan sebagai peningkatan ambang dengar rata-rata sebesar 10 dB atau lebih pada frekuensi 2000, 3000, dan 4000 Hz. GPAB yang terjadi secara menetap sering disertai gejala tinitus, dimana terjadi peningkatan secara dominan pada frekuensi tinggi (3000-6000Hz) dengan efek paling besar pada frekuensi 4000 Hz. GPAB yang menetap bersifat ireversibel dan semakin memburuk jika paparan terhadap bising terus berlanjut (Elsawaf, et al, 2014).
Patofisiologi terjadinya GPAB adalah merupakan dampak rusaknya struktur telinga dalam khususnya stereosilia dari sel-sel rambut membarana basilaris koklea, terutama pada daerah basal , yang akhirnya menyebabkan terjadinya kematian sel. Hal inilah yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan ambang dengar sementara dan menetap. Progresifitas GPAB dapat melalui dua tahap, yaitu peningkatan ambang dengar sementara dan menetap (Sareen & Singh, 2014).
2.7.1 Tekanan darah
Hingga saat sekarang alat ukur yang masih akurat digunakan untuk mengukur tekanan darah secara tidak langsung ialah sphygmomanometer air raksa. Kadang-kadang dijumpai sphygmomanometer dengan pipa air raksa yang letaknya miring terhadap bidang horizontal (permukaan air) dengan maksud untuk memudahkan pembacaan hasil pengukuran oleh pemeriksa. Satuan tekanan darah standar, tekanan darah hampir selalu dinyatakan dalam milimeter air raksa (mmHg) karena manometer air raksa telah dipakai sebagai rujukan baku untuk pengukuran tekanan darah (Singgih,1995).
Joint National Committee (JNC) VII membuat klasifikasi tekanan darah seperti yang ditunjukkan pada tabel dibawah ini:
Tabel 2.2. Klasifikasi Tekanan Darah (JNC VII,2004). Klasifikasi Tekanan
Prehipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi derajat 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi derajat 2 > 160 atau >100
semakin berkurang dan akhirnya menghasilkan peningkatan tekanan pada pembuluh darah secara permanen (Shinghal, et al, 2009).
2.8 Diagnosis GPAB
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat pekerjaan, pemeriksaan fisik dan otoskopi serta pemeriksaan penunjang untuk pendengaran seperti audiometri (Bashiruddin & Soetirto, 2007).
Anamnesis pernah atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka waktu yang cukup lama biasanya lima tahun atau lebih.pada pemeriksaan otoskopi tidak dijumpai adanya kelainan. Pada pemeriksaan audiologi, tes penala didapatkan hasil rinne tes positif, weber lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik dan tes schwabah memendek. Kesan jenis ketuliannya tuli sensorineural. Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan tuli sensorineural pada frekuensi antara 3000-6000 Hz dan pada frekuensi 4000 Hz sering terdapat takik (Bashiruddin & Soetirto, 2007; Nandi & Dhatrak, 2008).
2.8.1 Audiometri nada murni
Audiometri nada murni merupakan suatu pemeriksaan sensitivitas/ ketajaman pendengaran seseorang dengan menggunakan stimulus nada murni (bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi). Secara umum ada 3 metode yang digunakan yaitu (a) manual audiometry (conventional audiometry); (b) automatic audiometry (Bekesy audiometry); dan (c) computerized audiometry (ASHA, 2005; Margolis & Morgan, 2008).
2.8.2 Penentuan ambang dengar Persiapan
Karyawan perlu diberitahu akan rencana pemeriksaan audiometri, sehingga mereka dapat memiliki waktu istirahat untuk menghindari lingkungan bising (kelab malam, konser musik dan lain-lain) minimal 16 jam sebelum pemeriksaan. Namun pada kenyataannya hal ini akan sulit. Sebelum melakukan tes audiometri secara umum dilakukan wawancara ada tidaknya riwayat kelainan pada telinga, kemudian pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan dimulai pada telinga yang lebih baik pendengarannya.
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terhadap penilaian ambang dengar manual antara lain (a) instruksi kepada karyawan, (b) respon terhadap arahan, dan (c) interpretasi audiologis terhadap sikap respon karyawan selama pemeriksaan.
Prosedur dasar untuk menentukan ambang dengar terdiri dari:
a) Familiarisasi (membiasakan diri) terhadap signal pemeriksaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan audiologis bahwa pasien mengerti dan dapat merespon arahan yang diberikan dengan cara memberikan signal dengan intensitas yang cukup menimbulkan respon yang jelas.
b) Penentuan ambang dengar. Prosedur standar yang direkomendasikan pada pemeriksaan dengan menggunakan audiometri nada murni secara bertahap yang dimulai dengan signal yang tidak dapat didengar. Stimulis nada murni diberikan selama 1 – 2 detik. Ambang dengar didapat dengan menentukan bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga pasien.
2.8.3 Karakteristik audiometri pada tuli akibat bising
sering diawali pada frekuensi 4000 Hz, tapi kadang-kadang 6000 Hz, yang kemudian secara bertahap semakin dalam dan selanjutnya akan menyebar ke frekuensi didekatnya, dimana khasnya didapati perbaikan pada 8000 Hz. Hal inilah yang membedakannya dari prebiaskusis (HSA, 2007).
Gambar 2.5. Audiogram GPAB menunjukkan takik di frekuensi 4000 Hz (Vinodh & Vaeranna, 2010)
2.9 Penatalaksanaan dan Pencegahan
Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapat dipergunakan alat pelindung telinga terhadap bising seperti sumbat telinga (earplug), tutup telinga (earmuff) dan pelindung kepala (helmet) (Bashiruddin & Soetirto, 2007).
(Alat Pelindung Diri), motivasi dan edukasi pekerja,pencatatan dan pelaporan data; dan evaluasi program (Bashirudin, 2010).
2.10 Kerangka Teori
Diatas NAB (>85dB) Dibawah NAB (<85 dB)
Auditori Non- Auditori Tidak ada gangguan auditori
Gangguan denyut nadi, metabolisme basal, peristaltik usus, ketegangan otot
Gangguan: sulit tidur, emosional, komunikasi, konsentrasi
Usia
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB)
Masa Kerja
Pemakaian APD
Kebisingan
