Alamat Korespondensi email: email: dr.adilistya@gmail.com PENDAHULUAN
ube kulosis me upakan masalah
kesehatan lobal sekali us pen ebab
kematian te ban ak kedua di dunia da i kelompok pen akit in eksi setelah human immunodeficiency virus I . Dipe ki akan te dapat 6 uta kasus ba u dan 1 3 uta kematian akibat setiap tahun di selu uh dunia.1 enu ut data World Health
Organization tahun 2012 te dapat 730.000 pende ita di Indonesia den an kasus ba u 460.000 iwa dan an ka kematian 67.000 iwa.2 in in a an ka kematian dan
pe tumbuhan kasus ba u an cukup besa ini men adi pe masalahan lobal.
e dapat tantan an besa dalam dia nosis
baik in eksi akti maupun laten latent tuberculosis infection I . Kendala pene akan dia nosis akti adalah hasil u i mik oskopis atau biakan seba ai baku emas se in tidak memuaskan sedan kan pada I pene akan dia nosis sulit ka ena belum ada baku emasn a. i standa an selama ini di unakan untuk dia nosis I adalah u i antoux atau tuberculin skin test S u i ini memiliki sensitivitas dan spesi isitas endah akibat pen unaan purified protein derivative
D seba ai anti en an u a dimiliki oleh spesies non-tuberculous mycobacteria N dan vaksin C .3
Seba ai alte nati S u i in vitro be basis sel T, aitu u i pelepasan inte e on- I
semakin ban ak diteliti. i ini be dasa kan p insip bahwa sel da i individu an pe nah te sensitisasi den an anti en tube kulosis akan memp oduksi I N- ika te papa la i den an anti en mikobakte ial. I men unakan anti en spesi ik sehin a diha apkan akan menin katkan sensitivitas dan spesi isitasn a.3 4 Ku an n a modalitas
dia nostik an memuaskan se ta
pemahaman I an ku an len kap
men ebabkan ban ak p aktisi kesehatan be ha ap besa pada peme iksaan ini. ada makalah ini akan dibahas men enai aspek imunolo i in eksi pe bandin an u i S dan I p insip peme iksaan I se ta man aat dan pen unaann a di Indonesia.
Manfaat Pemeriksaan
Interferon-Gamma Release
Assay
untuk Diagnosis Tuberkulosis di Indonesia
Tika Adilistya
SMF Patologi Klinik RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
ABSTRAK
ube kulosis tetap men adi masalah lobal di selu uh dunia akibat tin in a an ka kesakitan dan kematian meskipun telah dilakukan be ba ai usaha penin katan dia nosis dan tatalaksanan a. i antoux atau tuberculin skin test S telah lebih da i 100 tahun seca a luas dipakai seba ai salah satu sa ana dia nosis meskipun sensitivitas dan spesi isitasn a endah. Seba ai alte nati dikemban kan u i be basis sel in vitro, aitu u i pelepasan inte e on- amma I . ada I di unakan anti en spesi ik an palin imuno enik aitu early secreted antigenic target den an be at molekul 6 kDa S 6 culture filtrate protein den an be at molekul 10 kDa C 10 dan 7.7. aik S maupun I tidak dapat membedakan akti dan laten. Saat ini te dapat dua u i kome sial I aitu uanti N- dan -S . an te utama be beda dalam hal metoden a. asil u i dia nostik te sebut be va iasi ka ena san at dipen a uhi oleh p evalensi dan I . leh ka ena belum ada panduan esmi da i Kemente ian Kesehatan peman aatan I di Indonesia sebaikn a men acu pada Statement Policy da i
tahun 2011.
Kata kunci: nti en spesi ik I akti laten u i antoux
ABSTRACT
ube culosis is a lobal p oblem because o its hi h mo bidit and mo talit ate althou h man e o ts have been made to imp ove dia nosis and t eatment. antoux o tube culin skin test S has been extensivel used as one o dia nostic tests thou h its speci icit and sensitivit a e uite low. s an alte native to S inte e on- amma elease assa I a cell-based test has been developed. I uses the most immuno enic o speci ic anti ens: ea l sec eted anti enic ta etwith molecula wei ht 6 kDa S 6 cultu e ilt ate p oteinwith molecula wei ht10 kDa C 10 dan 7.7. oth S and I cannot di e entiate between active and latent . he e a e two comme cial plat o m o I : uanti N- and -S . . esults o the stud a e uite va iable because the a e a ected b p evalence o and I . Since the e is no uideline om inist o ealth the use o I in Indonesia should e e to 2011 Statement olic . Tika Adilistya.The Use of Interferon-gamma Release Assay in the Diagnosis of Tuberculosis in Indonesia.
Aspek Imunologi Infeksi Tuberkulosis
Mycobacterium tuberculosis adalah pato en int aselule akultati ae ob. ada saat bakte i masuk ke dalam tubuh te adi espons imun innate an dipe anta ai oleh a osit dan sel natural killer NK . oduk-p oduk bakte i akan men aktivasi sel NK sehin a sel NK mensek esi inte e on- amma I N- an be tu uan men aktivasi mak o a . a osit pada awaln a neut o il dan selan utn a mak o a akan be usaha men hancu kan bakte i namun tidak mampu men atasi in eksi ka ena bakte i esisten te hadap en im de adasi. Sei in den an pe alanan pen akit dan be tambahn a umlah bakte i pe an imunitas innate di antikan oleh imunitas adapti an be tu uan men e adikasi in eksi. espons imun p otekti utama te hadap bakte i int aselule adalah imunitas an dipe anta ai sel an te di i atas dua enis sel aitu sel CD4 dan sel CD . Sel CD4 akan me ek ut a osit dan men aktivasin a melalui ke a li an CD40 dan sitokin I N- an membunuh bakte i di dalam a olisosom. pabila bakte i mampu mela ikan di i da i a osom dan masuk ke sitoplasma sel te in eksi maka bakte i tidak la i peka te hadap mekanisme mik obisidal a osit. ntuk dapat men e adikasin a sel an te in eksi ha us dibunuh melalui ke a sel CD an disebut u a cytotoxic T lymphocyte C Gambar 1.5 6
Gambar 1. Imunitas adapti : Ke asama anta a sel CD4 dan CD dalam melawan mik oba int aselule .6
ktivasi sel men ebabkan disek esikann a be ba ai sitokin sepe ti I N- dan tumor necrosis factor N an be tu uan
men aktivasi mak o a menin katkan
kemampuan a ositosis dan espons
in lamasi lokal. oses aktivasi an te
us-mene us men ebabkan te bentukn a
anuloma untuk melokalisasi in eksi dan u a nek osis sent al an disebut nek osis kaseosa. Nek osis kaseosa ini disebabkan oleh p oduk mak o a sepe ti en im lisosomal dan reactive oxygen species. embentukan anuloma akan diikuti oleh nek osis scarring, atau ib osis a in an sehin a te adi ke usakan a in an dan timbul e ala klinis in eksi . Selain itu bakte i dapat be tahan di dalam mak o a selama be tahun-tahun dan dapat men alami eaktivasi kapan sa a khususn a ketika espons imun tubuh tidak mampu la i men ont ol in eksi.6
Tuberculin Skin Test VS. Interferon-Gamma Release Assay
aik S maupun I memiliki mekanisme an sama aitu stimulasi pelepasan sitokin oleh sel setelah pembe ian anti en te tentu. Sel da i individu an pe nah te sensitisasi oleh anti en akan mensek esi sitokin I N- apabila dipapa kan kembali den an anti en . ada S eaksi imunolo i te adi in vivo, sedan kan pada I eaksi imunolo i
te adi in vitro. Selain itu pe bedaan anta a S dan I u a te letak pada anti en an di unakan se ta pa amete an diuku . ada S di unakan D untuk menstimulasi sel sedan kan pada I di unakan anti en spesi ik sepe ti S 6 C 10 dan 7.7. Da i se i pa amete an diuku pada S diuku besa n a diamete indu asi kulit sedan kan pada I diuku kada I N- an disek esi oleh sel Gambar 2.
ada tabel 1 be ikut dapat dilihat pe bandin an anta a S dan I ditin au da i be ba ai aspek.
Antigen Spesifik TB: ESAT6 dan CFP10
e kemban an teknolo i di bidan molekule telah be hasil men identi ikasi enom M. tuberculosis seca a len kap aitu te di i atas sekita 4.000 en. Da i umlah te sebut seban ak 200 en be lokasi di 16 lokus D mulai da i D1 sampai den an D16. enelitian te hadap en- en an te letak di lokus D1 telah ban ak dilakukan ka ena pe ann a an be hubun an den an vi ulensi. okus D1 te di i atas 9 en aitu v3 71 sampai v3 79 den an pan an 9 5 kb men kode suatu sistem sek esi an dinamakan SX-1.
Setiap bakte i mempun ai sistem sek esi an be ko elasi den an pato enitasn a.
akte i akan mensek esi akto vi ulensin a melalui sistem sek esi te sebut ke lin kun an ekst aselule atau lan sun ke sel inan . Sistem tuberculosis, aitu early secreted antigenic target den an be at molekul 6 kDa S 6 dan culture filtrate protein den an be at molekul 10 kDa C 10 .7 te letak pada metode dan bahan peme iksaan.
uanti N - men unakan metode wing needle kemudian dimasukkan ke dalam 3 tabun be isi kont ol Nil anti en dan mito en den an volume masin -masin 0 1 2 m . Setelah itu kocok masin -masin tabun seca a kuat selama 5-10 detik untuk memastikan bahwa isi tabun telah te campu baik. ahap pen ocokan ini me upakan ba ian da i p oses analitik an ha us dike akan seca a tepat. Setelah itu dilan utkan den an inkubasi selama 16-24 am pada suhu 37 C. asca-inkubasi tabun disent i us den an kecepatan 2000-3000 selama 15 menit. Supe natan plasma diambil untuk dideteksi kada I N- n a men unakan metode IS sandwich. asil positi atau ne ati ditentukan
be dasa kan cut off Gambar 3. 11 dike akan di Indonesia adalah metode tabun
eucosep ka ena elati mudah. sedimen disisakan. Sedimen ini me upakan suspensi C an selan utn a dilakukan pen hitun an umlah sel an dapat dilakukan seca a manual atau otomatis men unakan hematology analyzer. ahapan inilah an vital
dalam pen e aan -S . . Dibutuhkan
seban ak 1 uta C 250.000 sel pe sumu pe pasien untuk hasil an optimal. ada keadaan de isiensi sel imun be at sepe ti pada I da ah pasien ha us diambil lebih
ban ak a a dapat mencapai umlah C
te sebut. Selan utn a C dimasukkan
ke dalam empat sumu be isi dua macam anti en spesi ik kont ol ne ati dan kont ol positi mito en lalu diinkubasi selama 16-20 Tabel 1. e bandin an anta a I dan S
TST IGRA
nti en an di unakan Purified protein derivative nti en spesi ik
ahan u i Kulit Da ah
oleh M. kansasii, M. szulgai, M. gordonae, M. marinum, M. riyadhense tapi tidak pada M. avium
en a uh keadaan imunode isiensi
I palsue potensi men ebabkan hasil ne ati elati tidak te pen a uh
Kont ol inte nal peme iksaan idak ada da
embacaan hasil elati sub ekti elati ob ekti
en e aan idak membutuhkan pe alatan/tena a
khusus
embutuhkan pe alatan khusus dan tena a te ampil
ia a peme iksaan u ah ahal
am di dalam inkubato C 2. asca-inkubasi sumu dicuci untuk membuan sel kemudian dilakukan se an kaian metode IS untuk
e bedaan anta a kedua peme iksaan te sebut dapat dilihat pada tabel 2. didapatkan empat outcome, aitu spesi isitas nilai p ediksi ne ati N N pada pasien p evalensi pen akit pada suatu dae ah.
3. nak-anak
Da i ka ian metaanalisis te hadap 37 penelitian disimpulkan bahwa I dapat menin katkan ketepatan dia nosis han a pada anak imunokompeten be usia lebih da i 5 tahun pada populasi be pen hasilan tin i. Den an kondisi demikian pun sensitivitas
I han a 67- 6 a tin a I tidak
dapat men in ki kan ataupun memastikan
dia nosis . Sama haln a den an S
inte p etasi hasil I u a te bilan sulit. ebe apa peneliti men a ankan pen unaan
S dan I seca a be samaan untuk
menin katkan sensitivitas dia nosis hin a 90 namun hal ini masih kont ove sial.
dae ah endemisitas sedan -menen ah aitu
3 9 -I dan 4 3 -S . . Selain itu
ada tahun 2005 Centers for Disease Control CDC men elua kan pedoman peme iksaan tidak me ekomendasikan pen unaan I untuk peme iksaan utin peke a kesehatan. utin ba i petu as kesehatan ini adalah untuk menentukan apakah petu as kesehatan pe lu mendapat te api p eventi . e lu diin at
mendapatkan hasil 24 am 24 am
Sitokin an dipe iksa I N-ϒ I N-ϒ
u uan peme iksaan en hitun umlah spot I N-ϒ enentukan nilai optical density
p oduksi I N-ϒ
Kelua an an diuku Jumlah sel an memp oduksi I N-ϒ Kada plasma I N-ϒ an dip oduksi
oleh sel
nit pembacaan Spot forming cells I N-ϒ I /m
bahwa penentuan pembe ian te api p eventi
e dasa kan data World Health Organization
Indonesia te olon ne a a
be kemban be pen hasilan endah sampai menen ah den an p evalensi dan I an tin i. Se auh ini belum ada pedoman esmi da i Kemente ian Kesehatan men enai
pen unaan I . ada tahun 2011
men elua kan pe n ataan kebi akan
men enai pen unaan I pada ne a a
be pen hasilan endah dan menen ah. ekomendasi te sebut didasa kan pada systematic review se umlah penelitian I
an dike akan di ne a a be pen hasilan
I pada anak-anak strong recommen
dation
I tidak dapat men antikan S untuk
dia nosis laten ataupun akti pada anak-anak apapun status I -n a. e lu dipe timban kan adan a baha a tambahan ba i anak-anak te kait pen ambilan da ah se ta isu lain khususn a bia a.
I untuk penapisan tena a kesehatan
strong recommendation
I tidak di ekomendasikan untuk di unakan dalam p o am penapisan tena a kesehatan. I untuk penapisan kontak dan investi asi wabah strong recommendation
I tidak dapat men antikan S untuk penapisan in eksi laten pada kontak anak ataupun dewasa atau pada investi asi wabah.
Nilai p edikti I strong apabila diaplikasikan pada low prevalence setting dibandin kan high prevalence setting.
elum ada pedoman esmi da i Kemente ian Kesehatan men enai pen unaan I di Indonesia masih te batas pada sekto p ivat.
DAFTAR PUSTAKA :
1. o ld ealth ani ation. lobal tube culosis epo t Inte net . 2013 cited 2014 a 13 . vailable om: http://www.who.int/tb/publications/ lobal epo t/en/ 2. o ld ealth ani ation. Indonesia: ube culosis count p o le Inte net . 2012 cited 2014 a 12 . vailable om: http://www.who.int/tb/publications/
lobal epo t/en/
3. o ld ealth ani ation. uidelines on the mana ement o latent tube culosis in ection Inte net . 2015. vailable om: http://apps.who.int/i is/ bitst eam/10665/136471/1/97 924154 90 en .pd ua 1 ua 1
4. ai ile Col o d J J . Inte e on- amma assa s in the immunodia nosis o tube culosis: s stematic eview. ancet In ect Dis. 2004 4 12 :761-76.
14. Diel oletti D e a a othamle Ci illo D Kampmann et al. Inte e on- elease assa s o the dia nosis o latent Mycobacterium tuberculosis in ection: s stematic eview and meta-anal sis. u espi J. 2011 37 1 : -9.
15. Sollai S alli de a tino Chiappini . S stematic eview and meta-anal sis on the utilit o Inte e on- amma elease assa s o the dia nosis o cobacte ium tube culosis in ection in child en: 2013 update. C In ectious Diseases 2014 14 Suppl 1 :6.
16. Santin u o i au D. Inte e on- elease assa s o the dia nosis o tube culosis and tube culosis in ection in I -in ected adults: s stematic eview and meta anal sis. oS N 2012 7 3 : e324 2.
17. ai lwood K. Inte e on- amma elease assa s o sc eenin o health ca e wo ke s in low tube culosis incidence settin s: D namic patte ns and inte p etational challen es. Can espi J. 2012 19 3 : 1-3.
