Buku Panduan CSL 2 2016

(1)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 1

Edisi Ke 5 Maret 2016

Buku Panduan

Clinical Skill Laboratory 2

Semester 2 T.A 2015/2016

(2)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Edisi ke-5: Maret 2016

Buku Panduan

Clinical Skill Laboratory 2

Semester 2 T.A 2015/2016

Edisi Ke 5

166 hlm ; 21 x 29,7 cm

ISBN :

-Diterbitkan oleh :

Lab CSL/

Medical Education Unit

(MEU)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Dicetak di Bandar Lampung

Maret 2016

Desain muka oleh : -

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian

isi atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk

(3)

TIM PENYUSUN

.:: EDITOR ::.

dr. Oktadoni Saputra, MMedEd

dr. Rekha Nova Iyos

.:: KONTRIBUTOR LOKAKARYA ::.

(Maret 2016)

Prof. Dr. dr. Efrida Warganegara, M.Kes, Sp.MK

dr. Tri Umiana Soleha, M.Kes

dr. M. Ricky Ramadhian, M.Sc

(4)

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kekuatan serta kemudahan sehingga penyusun dapat menyelesaikan buku panduan Keterampilan Klinik Semeter 2 ini. Buku ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa maupun instruktur dalam proses pembelajaran Keterampilan Klinik pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung (FK Unila) semester 2 tahun ajaran 2014-2015.

Pada semester 2 ini, mahasiswa diperkenalkan dengan keterampilan yang sesuai dengan tahunnya mencakup keterampilan komunikasi mengenai kerangka anamnesis dan pendalaman anamnesis serta pengenalan rekam medik, surat rujukan, dan form pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik diberikan materi pemeriksaan fisik dasar thorax, abdomen, kepala leher, saraf kranial, sistem sensoris dan motorik, range of movement, refleks fisiologis dan reflek patologis, dan sirkulasi perifer. Pada keterampilan prosedural adalah aseptik prosedural dan hecting dasar. Buku panduan ini disusun dengan mengacu pada kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang dokter yang tertuang dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun 2012.

Pada buku edisi 5 ini, terdapat beberapa revisi minor pada beberapa aspek keterampialn. Keterampilan pemeriksaan sensois tidak dilakukan lagi di semester ini. Selain itu ditambahkan kembali

keterampilan pemakaian baju operasi (gowning) pada judul keterampilan prosedur aseptik.

Seelebihnya adalah terdapat beberapa revisi teknis pada keterampilan laboratorium dari para kontributor lab.

Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada konributor yang telah memberikan masukan demi memperkaya materi buku ini, pengelola KBK FK Unila, maupun pihak-pihak lain yang turut membantu hingga selesainya buku ini.

Dengan segala kekurangan dan keterbatasan yang ada, semoga buku ini dapat digunakan dengan sebaik-baiknya. Untuk kesempurnaan penyusunan buku ini berikutnya kritik dan saran sangat kami harapkan.

Bandar Lampung, Maret 2016

(5)

DAFTAR ISI Halaman Judul ... 1

Tim Penyusun ... 3

Kata Pengantar ... 4

Daftar Isi ... 5

Regulasi & Kontrak Mengikuti CSL 2 ... 6

Tata Tertib ... 7

Daftar Keterampilan ... 10

Level Kompetensi ... 11

CS 1. Kerangka anamnesis ... 12

CS 2. Pengenalan rekam medik, surat rujukan, dan form pemeriksaan penunjang ... 22

CS 3. Pemeriksaan fisik kepala leher ... 32

CS 4. Pemeriksaan fisik thorak ... 42

CS 5. Pemeriksaan fisik abdomen ... 57

CS 6. Pemeriksaan saraf kranial ... 64

CS 7. Pemeriksaan Muskuloskeletal dan Range of Motion (ROM) ... 84

CS 8. Pemeriksaan refleks fisiologis dan reflek patologis ... 96

CS 9. Pemeriksaan motoris dan kekuatan otot ... 105

CS 10. Pemeriksaan sirkulasi perifer ... 112

CS 11. Prosedur aseptik ... 121

CS 12. Pengenalan alat bedah minor dan hecting dasar ... 130

CS 13. Urinalisis ... 151

(6)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 6 Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan akan mengikuti regulasi CSL berupa:

1. Kegiatan CSL setiap topik terbagi atas 2 sesi. Buku Panduan CSL akan diupload di website

2. Pada kegiatan CSL terdapat 2 buku, yakni Buku Panduan CSL dan Buku Kegiatan CSL yang

wajib dibawa setiap sesi.

3. Keikutsertaan 100% dan hadir tepat waktu.

4. Pada Sesi 1 akan dilakukan Pre test secara serentak dan dikumpulkan pada instruktur yang

bertugas

5. Jika terlambat ≤ 15 menit dapat mengikuti CSL dengan pre test susulan

6. Jika terlambat >30 menit tidak diperkenankan mengikuti CSL

7. Pada awal sesi 2 akan diumumkan mahasiswa/i yang mendapat nilai pre test <70

8. Pada Sesi 2 mahasiswa melakukan keterampilan klinik dengan dinilai oleh rekannya dibawah

pengawasan instruktur. Mahasiswa dengan nilai pretest <70 diprioritaskan untuk melakukan CSL

9. Penilaian dilakukan pada buku kegiatan mahasiswa dan ditanda tangani oleh instruktur saat

pelaksanaan skills lab berlangsung sebagai bukti otentik latihan serta tidak boleh disobek

10. Pada halaman terakhir Buku Kegiatan CSL terdapat Bukti Penilaian Formatif CSL yang harus

diparaf setiap selesai latihan oleh instruktur yang bertugas.

11. Pada akhir blok, mahasiswa wajib mengumpulkan buku kegiatan agar rekapitulasi bukti penilaian

tersebut dapat diperiksa dan diberikan rekomendasi layak/tidaknya mengikuti OSCE oleh PJ

CSL blok yang bersangkutan.

12. Lembar rekomendasi diberikan kepada bagian administrasi seminggu sebelum ujian OSCE

dilaksanakan agar dapat mengikuti OSCE.

13. Mahasiswa/i yang tidak menghadiri CSL maka harus mendapatkan rekomendasi dari Dekan

Fakultas Kedokteran Unila untuk mengikuti CSL susulan dengan menanggung biaya pelaksanaan

CSL tersebut (seperti biaya BHP dan pemeliharaan alat)

14. Wajib mentaati Tata Tertib dan semua aturan yang berlaku di FK Unila.

15. Hal-hal yang belum diatur dalam regulasi ini akan ditetapkan kemudian.

Bandar Lampung, … Maret 2016

(………..)

(7)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 7 TATA TERTIB :

a. Tata tertib umum

1. Mahasiswa diwajibkan mengikuti semua kegiatan blok CSL 4, yaitu :

 Latihan keterampilan klinik/ CSL, 2 kali seminggu ( Senin pukul 10.20 – 12.00 WIB dan

Rabu pukul 10.20 – 12.00 WIB kecuali jika ada libur nasional akan disesuaikan).

 Pretest, yang akan diberikan sebelum latihan CSL di pertemuan pertama

 Briefing OSCE dan remediasi

2. Berpakaian rapi

 Tidak diperbolehkan memakai kaus oblong, celana blue jeans, sandal/sepatu sandal

khusus mahasiswi memakai kemeja, tidak diperbolehkan berbaju ketat, transparan dan

tanpa lengan atau terlihat ketiak serta harus memakai rok minimal di bawah lutut.

 Rambut harus rapi, tidak diperbolehkan berambut gondrong untuk laki-laki

 Kuku harus pendek, bersih, dan tidak menggunakan cat kuku

3. Sopan santun dan etika

 Jujur dan bertanggung jawab

 Disiplin

 Tidak merokok di lingkungan kampus

 Tidak diperbolehkan membawa senjata tajam, NAPZA, alat-alat yang tidak sesuai

dengan tupoksi sebagai mahasiswa.

 Tidak diperbolehkan membuat kegaduhan

 Tidak diperbolehkan memalsukan tanda tangan PA atau para dosen

 Tidak diperbolehkan memalsukan dokumen

 Tidak diperkenankan melakukan kecurangan dalam bentuk apapun pada saat CSL

dan OSCE.

4. Mentaati peraturan akademik FK Universitas Lampung dan peraturan akademik Universitas

Lampung

b. Tata tertib Khusus

1. Kehadiran harus 100%

2. Wajib hadir tepat waktu

3. Jika terlambat ≤ 15 menit dan pretest masih berlangsung, mahasiswa dapat mengikuti pretest

(8)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 8 persetujuan instruktur yang bertugas pada CSL tersebut

5. Jika terlambat 15-30 menit sejak CSL dimulai sesuai jadwal pada pertemuan 1, dianggap tidak

lulus dan wajib melapor pada PJ CSL, dan diperbolehkan mengikuti CSL

6. Jika terlambat > 30 menit sejak CSL dimulai sesuai jadwal, tidak diperkenankan mengikuti CSL

pada hari tersebut dan tidak diperkenankan mengikuti CSL pada pertemuan kedua

7. Jika terlambat > 15 menit pada pertemuan kedua dimulai sesuai jadwal maka tidak

diperkenankan mengikuti CSL pada hari itu.

8. Pada pertemuan 1 akan dilakukan pretest secara serentak

9. Bila mahasiswa melakukan kecurangan pada saat pretest, maka langsung dinyatakan tidak

lulus pretest dan diperbolehkan mengikuti CSL pada hari itu

10. Nilai kelulusan pretest (minimal 70) akan diumumkan pada awal pertemuan kedua.

11. Mahasiswa yang mendapat nilai < 70 akan mendapat giliran pertama untuk mempraktikkan

keterampilan tersebut dengan mendapat perhatian lebih dari instruktur.

12. Mahasiswa wajib membawa buku panduan CSL dan buku kegiatan CSL di setiap pertemuan/

sesi

13. Mengikuti pre test dan latihan CSL

14. Pada pertemuan ke-2:

a. Instruktur akan memberi umpan balik terkait performance mahasiswa, kemudian

mahasiswa harus menuliskan umpan balik tersebut pada kolom umpan balik di buku

kegiatan CSL mahasiswa.

b. Instruktur menandatangani buku kegiatan setelah mengoreksi kolom isian umpan balik

sudah sesuai dengan masukan yang diberikan.

c. Bila waktu tidak cukup, instruktur dapat meminta bantuan mahasiswa untuk menilai

performance temannya (peer-assesment) dengan tetap memperhatikan umpan balik

yang diberikan.

15. Bila tidak mengikuti briefing OSCE maka tidak diperkenankan mengikuti REMED OSCE

c. Penilaian

1. Penilaian formatif

a. Kehadiran 100%, kecuali dengan alasan yang dibenarkan oleh institusi

b. Nilai pelaksanaan CSL minimal 70 per keterampilan

(9)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 9 berlangsung pada seluruh proses kegiatan pembelajaran. Penilaian dilakukan

menggunakan lembar Penilaian Sikap Profesional (Professional behaviour)

pada buku log masing-masing mahasiswa. Hasil penilaian berupa sufficient

atau insuffisient.

ii. Poin penilaian meliputi kedisiplinan, kejujuran, sopan santun, penilaian, sikap

sesama teman (Altruism).

d. Telah mengikuti semua kegiatan pembelajaran CSL dan mengerjakan semua tugas

yang diberikan

e. Semua penilaian formatif ini adalah prasyarat untuk mengikuti Ujian OSCE

f. Ujian OSCE akan diadakan setiap akhir semester

2. Penilaian Sumatif

Penilaian Sumatif diambilkan dari Ujian Objective Structured Clinical Examination (OSCE) yang

diselenggaraka di akhir semester. Bobot penilaian sumatif 100% diambilkan dari nilai OSCE. Syarat

lulus mimal B (Skor ≥ 66). Persentase penilaian akhir blok terdiri dari :

(10)

No Judul CSL

Jenis Keterampilan CSL

Komunikasi Pemeriksaan

Fisik Prosedural Laboratorium

(11)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 11 LEVEL OF COMPETENCE

Physical Examination Level of Expected Ability

Kerangka anamnesis -1- -2- -3- -4-

Pengenalan rekam medik, surat rujukan, form

pemeriksaan penunjang -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan fisik kepala leher -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan fisik thorax -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan fisik abdomen -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan saraf kranial -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan ROM -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan sistem sensoris dan motoris -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan sirkulasi perifer -1- -2- -3- -4-

Prosedural aseptik -1- -2- -3- -4-

Pengenalan alat bedah minor dan hecting dasar -1- -2- -3- -4-

Urinalisis -1- -2- -3- -4-

Pewarnaan Gram -1- -2- -3- -4-

Keterangan:

Level Kompetensi 1 : Mengetahui dan menjelaskan Level Kompetensi 2 : Pernah melihat / didemonstrasikan

Level Kompetensi 3 : Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi

(12)

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dengan benar

2. Tujuan Instruksional Khusus

1. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai keluhan utama yang membawa

pasien datang ke dokter

2. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit sekarang

3. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu

4. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit keluarga

5. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat personal atau riwayat sosial

C. ALAT DAN BAHAN

Meja dan kursi periksa

D. SKENARIO

Seorang pria datang dengan keluhan demam. Anda sebagai seorang dokter yang ingin mengetahui riwayat penyakit pasien melakukan wawancara yang terstruktur dengan tujuan untuk mengeksplorasi keluhan dan gejala yang dialami oleh pasien. Bagaimanakah cara menggali informasi mengenai penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosis yang tepat?

E. DASAR TEORI

1. PENDAHULUAN

Dewasa ini, tantangan sebagi tenaga kesehatan semakin mempengaruhi kinerja tenaga kesehatan tersebut dalam menangani pasien. Khususnya seorang dokter, sangat diperlukan adanya kesiapan untuk berani melakukan tatap muka dan aktif dalam membangun keakraban dengan pasiennya. Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya.

(13)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 13 mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.

Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis.

Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dengan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang lah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

2. ISI

Definisi Anamnesis

Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses, yang artinya mengingat kembali. Anamnesis

merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor.

Tujuan Anamnesis

1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan

oleh pasien.

2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya.

Jenis-jenis Anamnesis

1. Auto anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Pasien

sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.

2. Allo anamnesis atau hetero anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua

(14)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 14 Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain :

1. Keterampilan proses: meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien, menggali dan

mendapatkan riwayat pasien, menggali dan mendapatkan riwayat pasien, kemampuan verbal dan non-verbal yang digunakan, bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien, serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi.

2. Keterampikan isi: yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang

diberikan kepada pasien.

3. Keterampilan perseptual: yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan

keputusan internal.

Selain itu dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif, empatik, dan reflektif. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview, sebagai berikut :

1. Initiating the session

a. Menetapkan hubungan awal

b. Mengidentifikasi keluhan

2. Gathering information

a. Mengeksplorasi masalah

b. Memahami pandangan pasien

c. Membuat struktur pada konsultasi pasien

3. Building relationship

a. Mengembangkan hubungan

b. Menyertai pasien

4. Explanation and planning

a. Mengoreksi jumlah dan jenis

b. Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat

5. Clossing the session

Menutup wawancara

Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter sebelum memulai wawancara, antara lain :

1. Tempat dan suasana. Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan

cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.

2. Penampilan dokter. Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan

meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.

3. Periksa kartu dan data pasien. Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih

(15)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 15 dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini.

4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya. Pada saat anamnesis dilakukan

berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana

5. Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti. Selama tanya jawab berlangsung

gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berikan penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.

6. Buat catatan. Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang

dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.

7. Perhatikan pasiennya. Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara

dan gerak-gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.

8. Gunakan metode yang sistematis. Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis

menurut kerangka anamnesis yang baku. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.

Cara Melakukan Anamnesis

Dalam menganamnesis pasien, ada baiknya jika seorang mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu, seperti :

1. Nama pasien: sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.

2. Jenis kelamin: sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya

3. Umur: terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk

menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

4. Alamat: apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat

sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

5. Pekerjaan: bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien

dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.

6. Perkawinan: kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.

7. Agama: keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan)

(16)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 16 berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu.

Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya adalah:

1. Menanyakan keluhan utama pasien

Keluhan utama adalah yang menyebabkan penderita datang berobat. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien

2. Menanyakan riwayat penyakit sekarang

Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut, diantaranya:

 Onset: dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan.

 Lokasi: di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)

 Kronologis: bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai

seperti ini.

 Kualitas: rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh, dan lain-lain).

 Kuantitas: apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut

menyerang pasien.

 Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain.

 Faktor modifikasi: faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien.

Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor prognostik. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.

3. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (Past health history) : keluhan seputar apakah dulu

pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya.

4. Menanyakan Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang

pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.

5. Menanyakan Riwayat Personal atau riwayat sosial: pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola

makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak, serta keadaan lingkungan rumah.

Reanamnesis

Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap.

(17)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 17 yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter, tidak lagi menggunakan bahasa pasien.

Kesimpulan Anamnesis

Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.

Panduan untuk Keluarga

Kelengkapan dan kebenaran data yang diberikan keluarga sangat berarti bagi dokter untuk menentukan diagnosis penyakit. Keluarga tidak perlu merasa segan atau malu dalam memberikan informasi. Kesalahan data akan mempengaruhi diagnosis dan tindakan dokter. Dalam langkah anamnesis, dokter akan bertindak seperti seorang detektif yang menyelidiki suatu kasus, jadi keluarga tidak perlu merasa bosan apabila untuk kepentingan tertentu dokter menanyakan hal yang sama secara berulang. Sebaliknya kadangkala keluarga terpancing untuk memberikan informasi yang tidak diperlukan oleh dokter, mungkin karena pasien atau keluarga dapat merasakan kehangatan komunikasi yang diciptakan oleh dokter.

Tantangan dalam Anamnesis

Adapun beberapa tantangan dalam menganamnesis pasien, yaitu sebagai berikut :

1. Pasien yang tertutup. Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau

menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.

2. Pasien yang terlalu banyak keluhan. Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter

dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.

3. Hambatan bahasa dan atau intelektual. Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau

(18)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 18 Seorang dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.

4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa. Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila

seorang dokter berhadapan dengan penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.

5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan. Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang

datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpancing dengan menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar.

3. KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan di atas, maka dapat disimpulkan :

1. Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara

melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.

2. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menanyakan beberapa hal yaitu :

1. Identifikasi pasien

2. Keluhan utama

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Onset

 Lokasi

 Kronologis

 Kualitas

 Kuantitas

 Gejala penyerta atau keluhan penyerta

 Faktor modifikasi

4. Riwayat Penyakit Dahulu (Past health history)

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

6. Riwayat Personal atau riwayat sosial

(19)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 19 1. Item Interaksi dokter-pasien

 Senyum, salam, sapa & membina sambung rasa

 Menjelaskan prosedur dan melakukan informed consent sebelum melakukan pemeriksaan

2. Menanyakan dan menuliskan data-data umum mengenai pasien

Menanyakan dan menuliskan: Nama pasien, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, perkawinan, agama, suku bangsa

3. Menanyakan dan menuliskan keluhan utama

Menanyakan keluhan yang menyebabkan penderita datang berobat/ ke dokter dan menuliskannya di lembar rekam medis

4. Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit sekarang

Menanyakan bagaimana onset, lokasi, kronologis, kualitas, kuantitas, gejala penyerta, dan faktor modifikasi dan menuliskannya di rekam medis.

5. Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit dahulu

Menanyakan keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya serta adakah riwayat alergi terhadap obat obatan tertentu.

6. Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit dalam keluarga

Menanyakan apakah ada keluarga, kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan atau keluhan yang sama serta penyakit keturunan yang lain.

7. Menanyakan dan menuliskan riwayat personal dan kehidupan sosial

Menanyakan pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak, serta keadaan lingkungan rumah.

8. Membuat ringkasan anamnesis dan kesimpulan anamnesis

mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu, dan membuat kesimpulan dari anamnesis yang berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal dan diagnosis banding dari beberapa penyakit.

(20)

 Percaya diri, minimal error

 Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan kasus

 Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika pemeriksaan kepada pasien

G. DAFTAR PUSTAKA

1. Elsevier. Swartz: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. 5e –

www.studentconsult.com didownload dari

http://www.studentconsult.com/content/default.cfm?ISBN=141600307X&ID=S1

2. Guyton and Hall, 1996 , Fisiologi Kedokteran, edisi 9,,EGC,

3. Snell,Richard S, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, EGC, Jakarta.

4. Szilagy, Peter G. , 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw – Hill , Chapter 5: 155-208

5. Harrison, 2005, Principles of Internal Medicine, edisi 16,McGraw – Hill, Part 14,2067 – 2231

CEKLIST KETRAMPILAN ANAMNESIS

No Item Penilaian Nilai Feedback

0 1 2 INTERPERSONAL

1 Senyum, Salam, Sapa & Membina sambung rasa

2 Menjelaskan prosedur dan melakukan Informed consent

sebelum melakukan pemeriksaan CONTENT

3 Menanyakan data-data umum mengenai pasien Menanyakan: Nama pasien, Jenis kelamin,Umur, Alamat, Pekerjaan, Perkawinan ,Agama ,Suku bangsa

4 Menanyakan keluhan utama

Menanyakan keluhan hal menyebabkan penderita datang berobat

5 Menanyakan riwayat penyakit sekarang Menanyakan bagaimana onset, lokasi, kronologis, kualitas, kuantitas, gejala penyerta, dan faktor modifikasi

6 Menanyakan riwayat penyakit dahulu Menanyakan keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya.

7 Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

Menanyakan apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.

(21)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 21 9 Membuat ringkasan anamnesis dan kesimpulan anam nesis

Mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu, dan membuat kesimpulan dari anamnesis yang berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. 10 Mengakhiri pemeriksaan dengan baik dan menjelaskan hasil

pemeriksaan kepada pasien PROFESIONALISME 11 Percaya diri, minimal error

12 Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan kasus

13 Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika pemeriksaan kepada pasien

T O T A L

(22)

REKAM MEDIS, SURAT RUJUKAN,

DAN FORM PERMINTAAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. TEMA

Keterampilan komunikasi pembuatan dan pengisian rekam medis

B. TUJUAN

1. Mampu melakukan pengisian rekam medis, form rujukan, dan form permintaan

pemeriksaan penunjang dengan benar

2. Mampu menjelaskan manfaat pengisian rekam medis, surat rujukan, dan form permintaan

pemeriksaan penunjang

3. Mampu menjelaskan jenis jenis rekam medis

C. ALAT DAN BAHAN

1. Lembar rekam medis

2. Lembar rujukan

3. Lembar form pemeriksaan penunjang

4. Alat Tulis

5. Meja, kursi dan bed pemeriksaan

D. SKENARIO

Anda seorang dokter yang baru saja membuka praktek umum di daerah tempat tinggal anda. Pada hari itu datang pasien yaitu seorang anak laki-laki usia 5 tahun yang diantar ibunya karena mencret sejak 1 hari. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pengobatan yang sesuai, anda hendak membuat sebuah catatan rekam medis yang baik agar mudah dalam melakukan tindak lanjut dikemudian hari.

E. DASAR TEORI

1. Pengertian

Rekam medis adalah suatu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Formulir permintaan penunjang memuat informasi permintaan pemeriksaan penunjang yang mencangkup informasi pasien, jenis spesimen, asal spesimen, ataupun jenis pemeriksaan penunjang lainnya (misal radiologi, dll.), tanggal pengambilan. Formulis permintaan penunjang merupakan formulir yang dibutuhkan untuk pengajuan pemeriksaan penunjang terhadap pasien.

(23)

pengobatan/perawatan, atau jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.

2. Manfaat rekam medis Manfaat rekam medis adalah:

1. Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum

3. Bahan untuk kepentingan penelitian

4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistic kesehatan

Rekam medis dari rumah sakit harus memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat. Rekam medis setiap rumah sakit sangat bervariasi tetapi pada umumnya terdiri dari bagian informasi umum dan informasi klinis.

3. Isi rekam medis

Rekam medis pasien rawat jalan

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan

9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan

Rekam medis pasien rawat inap

1. Identitas pasien

3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

5. Diagnosis

9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan

10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

11. Ringkasan pulang

12. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan pelayanan

kesehatan

13. Pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu

Rekam medis pasien gawat darurat

1. Identitas pasien

2. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien

(24)

7. Diagnosis

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut

10. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan pelayanan

kesehatan

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana kesehatan

lain

Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

4. Surat Rujukan

Surat rujukan umumnya terdiri dari surat rujukan dan surat balasan rujukan. Surat rujukan berisi:

1. Tanggal rujukan dibuat

2. Nomor surat

3. Nama/Spesialisasi Dokter rujukan

4. Lokasi/alamat dokter rujukan

5. Kalimat permintaan/permohonan rujukan

6. Nama, umur, jenis kelamin, serta alamat pasien yang dirujuk

7. Hasil anamnesis pasien

8. Hasil pemeriksaan fisik pasien

9. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)

10. Diagnosis sementara

11. Terapi/obat yang telah diberikan

12. Nama dokter pengirim/perujuk

13. Tanda tangan dokter pengirim/perujuk

Surat balasan rujukan berisi:

1. Tanggal balasan rujukan dibuat

2. Nama, umur, jenis kelamin, serta alamat pasien

3. Keterangan: keterangan umumnya berisi jawaban dokter konsulen. Dapat berupa

konsul selesai; Perlu kontrol kembali; Perlu konsul ke ahli lain; perlu tindakan medis lain; maupun perlu dirawat dengan indikasi.

4. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh dokter konsulen

5. Diagnosis

6. Terapi yang telah diberikan oleh dokter konsulen

7. Anjuran

8. Tanda tangan dokter konsulen

5. Form Permintaan Pemeriksaan Penunjang

(25)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 25 pasien dapat diambil spesimennya atau sebelum pasien dapat dilakukan pemeriksaan radiologis. Untuk itu seorang dokter harus paham kondisi klinis dan syarat pengambilan spesimen/pemeriksaan radiologis.

Pada permintaan radiologis, keterangan klinis pasien yang akan dilakukan pemeriksaan radiologis dan pembacaan hasil sangat dibutuhkan oleh radiolog. Sehingga dalam permintaan pemeriksaan penunjang radiologis disertakan pula kondisi klinis pasien.

F. PROSEDUR

a) Tanyakan identitas pasien

b) Lakukan anamnesis

c) Lakukan pemeriksaan fisik

d) Isikan pada rekam medis

1. Identitas pasien

3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

5. Diagnosis

e) Mengisi formulir permintaan pemeriksaan penunjang

f) Mengisi surat rujukan

g) Beritahukan rencana penatalaksanaan.

G. DAFTAR PUSTAKA

 Anonim. Manual Rekam Medi : Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta. Indonesia

 Permenkes No.269/Menkes/per/III/2008

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

2 binalah sambung rasa yang baik dengan pasien

Item Prosedural

3 Lakukan Anamnesis dengan baik (Salam, sambung rasa, perkenalan,iIdentitas,

keluhan utama, menggali keluhan utama & penyerta, RPS, RPD, RPK, RPL)

4 Isi lembar rekam medis berupa :

 Identitas Pasien

5  Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

6  Hasil Anamnesis

 Keluhan Utama & Menggali KU

 Keluhan Penyerta

 RPS, RPD, RPK/Lingkungan

7 Lakukan Pemeriksaan Fisik, Penunjang dan tindakan awal yang diperlukan

dengan tetap membina sambung rasa dengan pasien serta informed consent

jika diperlukan

8 Tuliskan hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang dengan benar pada rekam

medis (Status Generalis dan Lokalis)

9 Tuliskan Diagnosis dan Diagnosis banding yang sesuai

10 Tuliskan terapi & tindakan yang telah diberikan serta rencana tatalaksana lanjutan pada lembar Rekam Medis

11 Lakukan Planning Edukasi dengan baik 12 Tutup pemeriksaan dengan baik

13 Lengkapi rekam medis serta membubuhkan tanda tangan pada status setelah selesai

14 Mengisi formulir pemeriksaan penunjang 15 Mengisi surat rujukan

Item Professionalisme 16 Percaya Diri

17 Minimal error T O T A L

(32)

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA LEHER

A. TEMA

Pemeriksaan fisik kepala dan leher

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan instruksional umum

Mampu melakukan pemeriksaan kepala dan leher dengan baik dan benar 2. Tujuan instruksional khusus

1. Mampu melakukan pemeriksaan rambut, kulit kepala dan tulang tengkorak.

2. Mampu melakukan pemeriksaan kelenjar tyroid dan trakea dengan baik dan benar.

3. Mampu melakukan pemeriksaan rongga mulut dan faring dengan baik dan benar.

4. Mampu menginterpretasikan hasil pemeriksaan.

5. Mampu memberikan saran untuk tindakan selanjutnya.

1. Sarung tangan

2. Stetoskop

3. Lampu senter

D. SKENARIO

Seorang wanita, berumur 27 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan timbul benjolan pada leher depan. Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa benjolan tersebut membesar lambat, sekarang sebesar setengah bola tenis dan tidak nyeri. Pasien tidak merasa demam dan tidak ada gangguan dalam menelan. Keluhan disertai dengan rasa berdebar dan sering berkeringat. Kemudian anda akan melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai untuk menunjang diagnosis anda.

E. DASAR TEORI

Penampilan kepala dan leher, kontur dan teksturnya seringkali memberikan kesan pertama tentang sifat penyakit. Disamping itu beberapa penampilan bersifat patognomonik untuk suatu penyakit.

Struktur dan Fisiologi Kepala dan Leher

1. Kepala

(33)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 33 tulang frontal, temporal, parietal dan oksipital. Otot utama pada mulut adalah orbikularis oris, yang mengelilingi bibir dan berfungsi untuk menutup bibir.

Otot yang mengelilingi mata disebut muskulus orbikularis okuli dan berfungsi untuk menutup

kelopak mata.Platisma adalah otot superfisial leher yang tipis, menyilang batas luar mandibula

dan meluas sampai bagian anterior bawah muka. Otot ini berfungsi untuk menarik mandibula ke bawah dan belakang dan menghasilkan ekspresi wajah sedih.

Otot pengunyah terdiri atas otot maseter, pterigoideus, dan temporalis. Otot-otot ini berinsersi pada mandibula dan berfungsi untuk mengunyah.Maseter berfungsi untuk menutup rahang. Ketegangan otot ini dapat diperiksa dengan cara mengatupkan rahang dengan kencang.

Gambar Otot-otot pada kelapa dan leher

2. Leher

Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum colli anterior atau medial

dan posterior atau lateral.

Trigonum colli anterior memiliki batas sebagai berikut :

 Inferior : Clavikula

 Anterior : Garis tengah tubuh

Isi dari bangunan ini adalah : kelenjar tyroid, laring, faring, lymfe, kelenjar submandibula dan lemak.

(34)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 34 Trigonum colli posterior memiliki batas sebagai berikut

 posterior : muskulus Trapezius

 Inferior : tulang klavikula.

Gambar Trigonum Colli

Kelenjar Limfe leher

Dimulai dari belakang, terdapat kelenjar limfe oksipital, aurikularis posterior, servikalis posterior, servikalis superfisialis dan profunda, tonsilaris, submaksilaris, submentalis (ujung rahang dekat garis tengah), aurikularis anterior, dan supraclavikularis

Gambar Kelenjar Limfe Leher

Apabila terdapat benjolan atau pembengkakan di leher, jangan lupa menanyakan hal-hal di bawah ini :

a. Nyeri atau tidak

b. Kapan mulai muncul benjolan tersebut. Benjolan yang baru muncul beberapa hari biasanya

(35)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 35 suatu pembesaran kelenjar getah bening tonsilar atau massa kongenital. Diantara umur 20-40 tahun lebih umum penyakit tyroid, meskipun harus dipikirkan juga suatu limfoma. Diatas umur 40 tahun harus dicurigai suatu keganasan sampai terbukti tidak.

d. Apakah muncul keluhan suara serak atau tidak. Suara serak dengan adanya benjolan tyroid

memberi kesan adanya paralisis pita suara oleh penekanan nervus laringeus rekuren oleh suatu masa.

e. Tentukan lokasinya. Masa yang timbul di garis tengah cenderung jinak atau lesi kongenital

seperti kista tiroglosus atau kista dermoid. Massa di lateral leher seringkali suatu neoplasma, sedangkan massa di daerah lateral atas leher mungkin lesi metastatik dari tumor payudara dan lambung.

f. Ukuran, kondisi permukaan, konsistensi, ada atau tidak nyeri tekan, batas, mobilisasi, dan

fluktuasi. Pemeriksaan fisik pada kepala dan leher tidak memerlukan peralatan khusus.

g. Pemeriksaan kepala dan leher dilakukan dengan pasien duduk menghadap pada

pemeriksa. Pemeriksaan terdiri atas Inspeksi dan palpasi.

F. PROSEDUR

1. Interpersonal

 Membina sambung rasa senyum, salam dan sapa

 Jelaskan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan.

 Meminta pasien melepas semua atribut yang melekat dikepala.

 Cuci tangan WHO

2. Pemeriksaan Kepala

 Jelaskan pada pasien pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan

 Meminta pasien melepas semua atribut yang melekat dikepala termasuk rambut palsu.

 Posisi pasien sebaiknya duduk, kepala tegak lurus dan diam agar seluruh rambut dapat

diperiksa dengan mudah

 Tanyakan pada pasien apakah :

1. Rambutnya mudah rontok,

2. Adanya perubahan warna,

3. Gangguan pertumbuhan rambut,

4. Penggunaan shampo atau produk lain perawatan rambut, alat pengeriting dan

menjalani kemoterapi.

 Inspeksi

Lakukan inspeksi pada ukuran, bentuk dan posisi kepala terhadap tubuh, Normal kepala tegak lurus dan digaris tengah tubuh. Tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal dibagian anterior dan oksipital dibagian posterior. Pada wajah, apakah ada kelainan kulit, wajahnya simetris atau tidak, bibir sianosis atau tidak

1. Perhatikan ekspresi wajah dan kontak mata memberi petunjuk tentang keadaan

emosional pasien. Jangan mengabaikan penemuan-penemuan penting ini.

2. Rambut: penyebaran, ketebalan, tekstur dan lubrikasi. Dalam keadaan normal

(36)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 36 folikel rambut.

4. Apakah ada hewan parasit pada rambut

5. Perhatikanlah alis mata, yang tumbuh dengan sangat lambat. Hilangnya sepertiga

lateral alis mata kadang-kadang dijumpai pada miksedema, suatu keadaan yang disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid.

6. Bola mata perhatikanlah apakah pasien menderita eksoftalmus atau tidak.

7. Periksalah, konjungtiva dan sklera untuk melihat peradangan dan perubahan

warna.

8. Kornea dapat diperiksa secara langsung. Ia tidak mengandung pembuluh darah

sama sekali dan mempunyai banyak persarafan.

9. Iris normal harus bulat dan simetris.

10. Reaksi pupil harus diperiksa dalam beberapa cara. Pertama, sinarilah dengan cepat

dan langsung ke dalam dalam salah satu mata dan perhatikanlah kontraksi yang normal. Kedua, tindakan ini membuktikan keutuhan busur dari reseptor ke efektor baik pada mata yang diperiksa maupun pada mata kontralateral. Kontraksi terjadi pula kalau mata berakomodasi untuk melihat dekat.

11. Inspeksi hidung dengan memperhatikan permukaan hidung, ada atau tidak asimetri,

deformitas atau inflamasi.

12. Inspeksi atau perhatikan posisi telinga dikepala

Pangkal heliks harus berada pada garis horizontal dengan sudut mata. Telinga yang terletak rendah sering menyertai kelainan congenital di tempat lain.

 Palpasi

1. Palpasi pada kepala dan leher berguna untuk memastikan keterangan yang telah

diperoleh dari inspeksi. Kepala dalam sikap sedikit fleksi dan ‖terbuai‖ dalam tangan

pemeriksa. Lakukan palpasi dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan rambut untuk melihat karakteristik kulit kepala.

Gambar Palpasi kepala dan leher

2. Lakukan penarikan ringan pada rambut untuk mengetahui apakah ada kerontokan

(37)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 37 konsistensi dan permukaannya.

4. Palpasi kepala apakah ada nodul, tumor dengan cara merotasikan ujung jari kebawah

dari garis tengah kulit kepala dengan lembut dan kemudian kesisi samping kepala. Kulit kepala diatas tulang normalnya halus dan elastis. Selanjutnya, palpasi daerah zygomatocus, hidung, dan, maxila, mandibula dan jaringan lunak di atasnya.

5. Pada neonatus palpasi ringan fontanel anterior dan posterior, ukuran, bentuk dan

tekstur. Fontanel yang normal umumnya datar dan berbatas jelas. Fontanel posterior tertutup pada umur 2 bulan dan fontanel anterior tertutup pada usia 12-18 bulan. Adanya deformitas tulang kepala dapat disebabkan trauma, kepala besar (makromegali) dapat disebabkan kelebihan hormon pertumbuhan. Pada bayi kepala besar dapat disebabkan kelainan kongenital, hidrosepalus.

3. Pemeriksaan Leher

 Inspeksi Leher

1. Posisi pasien duduk menghadap pemeriksa.

2. Inspeksi kesimetrisan otot-otot leher, keselarasan trakea, dan benjolan pada dasar leher serta vena jugular dan arteri karotid.

3. Mintalah pasien untuk: menundukkan kepala sehingga dagu menempel ke dada, dan

menegadahkan kepala ke belakang, perhatikan dengan teliti area leher dimana nodus tersebar. Bandingkan kedua sisi tersebut

4. Menoleh ke kiri-kanan dan kesamping sehingga telinga menyentuh bahu. Perhatikan

fungsi otot-otot sternocleidomastoideus dan trapezius.

5. Minta pasien menengadahkan kepala, perhatikan adanya pembesaran pada kelenjar tiroid.

Selanjutnya minta pasien menelan ludah, perhatikan gerakan pada leher depan daerah kelenjar tiroid, ada tidaknya massa dan kesimetrisan.

 Palpasi Leher

1. Pasien posisi duduk santai dan pemeriksa dibelakangnya

2. Pasien menundukan kepala sedikit atau mengarah kesisi pemeriksa untuk merelaksasikan

jaringan dan otot-otot.

3. Palpasi lembut dengan 3 jari tangan masing-masing nodus limfe dengan gerakan

memutar. Palpasi dimulai dari daerah oksipital, tangan digerakkan ke daerah aurikularis posterior, ke daerah trigonum colli posterior untuk meraba nnll. servikalis posterior, sepanjang muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba nnll. servikalis superfisialis, melintasi muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba nnll. servikalis profunda, masuk ke dalam trigonum colli anterior; ke atas tepian rahang untuk meraba nnll.tonsilaris, sepanjang rahang untuk meraba nnll.submaksilaris, dan raba nodul submental. Setiap adanya pembesaran kelenjar harus diperhatikan mobilitasnya, konsistensinnya, dan nyeri tekan.

4. Bandingan nodus kedua sisi leher, Periksa ukuran, bentuk, garis luar, gerakan,

konsistensi, mobilisasi, dan rasa nyeri yang timbul.

5. Jangan gunakan tekanan berlebihan saat mempalpasi karena nodus kecil dapat terlewati.

(38)

a. Cara pemeriksaan pertama dilakukan dengan pasien dan pemeriksa duduk

berhadapan. Lakukan palpasi ringan dengan 2 jari dari tangan kanan kiri dibawah kartilago krikoid. Langkah – langkah palpasi tyroid :

 Minta pasien untuk menekuk leher ke depan agar otot Sternocleidomastoideus

rileks.

 Letakkan jari kedua tanganmu pada leher pasien sehingga kamu dapat

menempatkan jarimu dibawah kartilago krikoid.

 Minta pasien untuk menelan, kemudian rasakan istmus tiroyd menonjol dibawah

jarimu (tidak selalu dapat dirasakan)

 Geser trakea ke arah kanan pemeriksa dengan jari kiri, kemudian jari kanan

meraba ke samping untuk menemukan lobus kanan tyroid pada celah antara trakea yang digeser dan otot Sternocleidomastoid yang rileks.

 Dengan cara yang sama lakukan pada lobus yang kiri. Lobus kelenjar Tiroid

kadang-kadang teraba lebih keras dibandingkan istmus tyroid, sehingga harus sering berlatih. Permukaan depan dari sisi lateral lobus, teraba sebesar phalang distal ibu jari dan terasa kenyal.

Pemeriksaan cara 1 Pemeriksaan cara 2

Gambar Pemeriksaan kelenjar tiroid

b. Cara Pemeriksaan yang kedua :

 Pemeriksa harus berdiri di belakang pasien.

 Letakkan kedua tangan pada leher pasien, dimana posisi leher harus sedikit

ekstensi.

 Pemeriksa memakai tangan kiri mendorong trakea ke kanan. Pasien diminta

menelan sementara tangan kanan pemeriksa meraba kelenjar tyroid.

 Pasien diminta sekali lagi untuk menelan saat trakea terdorong ke kiri, dan

pemeriksa meraba kelenjar tyroid.

 Nyatakan hasil pemeriksaan meliputi ukuran, konsistensi kelenjar dan ada

tidaknya nyeri tekan.

8. Pemeriksaan trakhea

 Posisi pasien duduk tegak menghadap lurus kedepan dengan leher terbuka

 Posisi pemeriksa di depan pasien agak kesamping.

(39)

 Perhatikan bagian bawah trakea sebelum masuk dalam rongga dada, bagian ini paling

mudah bergerak.

 Pemeriksa dengan menggunakan ujung jari telunjuk yang ditekankan lembut kedalam

lekukan suprasternal tepat di medial dari sendi sternoklavikularis bergantian dikedua sisi trakea

 Keadaan normal bila ujung jari hanya menyentuh jaringan lunak di sebelah

menyebelah trakhea. Bila ujung jari menyentuh tulang rawan trakhea tidak digaris median maka deviasi trakea kearah tersebut, sedangkan sisi lain hanya menyentuh jaringan lunak.

 Auskultasi leher dilakukan apabila didapatkan kelenjar tyroid membesar. Letakkan

stetoskop pada samping lobus untuk mendengar bunyi bruit (suaranya mirip mur – mur

jantung, namun bukan berasal dari jantung) bila dapat didengar bising sistolik maka mengarahkan adanya penyakit graves.

 Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan catat pada status

Gambar Pemeriksaan trakhea

4. Profesionalisme Item

1. Cuci tangan WHO

2. Melakukan dengan percaya diri dan minimal error.

G. DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison, 2005, Principles of Internal Medicine, edisi 16,McGraw – Hill, Part 14

2. Setiohadi, B., I. Subekti. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen IPD

FK UI. Jakarta

3. Snell,Richard S, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, EGC. Jakarta.

4. Szilagy, Peter G. , 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw – Hill , Chapter 5:

(40)

No Aspek Nilai Feedback

0 1 2 INTERPERSONAL

1 Membina sambung rasa Senyum, salam dan sapa

2 Jelaskan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan.

3 Meminta pasien melepas semua atribut yang melekat dikepala.

4 Cuci tangan WHO

CONTENT

Pemeriksaan Kepala

5 Meminta pasien duduk, kepala tegak lurus dan diam

6 Menanyakan apakah ada kerontokan rambut, perubahan warna,

gangguan pertumbuhan rambut, penggunaan shampo atau produk lain perawatan rambut, alat pengeriting dan kemoterapi

7 Lakukan inspeksi pada ukuran, bentuk, dan posisi kepala terhadap

tubuh

8 Lakukan inspeksi rambut : penyebaran,ketebalan, tekstur dan

lubrikasi

9 Lakukan inspeksi kulit kepala

10 Lakukan inspeksi apakah ada kutu kepala

11 Lakukan palpasi dengan menggunakan sarung tangan, sisihkan

rambut untuk melihat karakteristik kulit kepala

12 Lakukan penarikan ringan pada rambut untuk mengetahui apakah

ada kerontokan rambut.

13 Lakukan palpasi kepala apakah ada nodul atau tumor

14 Pada neonatus lakukan palpasi ringan fontanel anterior dan

posterior

Pemeriksaan Leher Inspeksi

15 Inspeksi kesimetrisan otot-otot leher, trakea, dan benjolan pada

dasar leher, vena jugular dan arteri karotis

Perhatikan nodus tersebar. Bandingkan kedua sisi tersebut.

16 Perhatikan fungsi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

17 Minta pasien menengadahkan kepala, perhatikan adanya

pembesaran kelenjar tiroid.

18 Minta pasien menelan ludah, perhatikan gerakan pada leher

depan daerah kelenjar tiroid, lihat ada tidaknya massa dan kesimetrisan.

Palpasi

19 Minta pasien duduk santai dan pemeriksa dibelakangnya.

(41)

22 Periksa masing-masing nodus limfe dengan gerakan memutar.

23 Bandingkan kedua sisi leher. Periksa ukuran, bentuk, garis luar,

gerakan, konsistensi, dan rasa nyeri yang timbul.

24 Palpasi nodus servikal superfisial, nodus servikal posterior, nodus

servikal profunda, dan nodus supraklavikular.

25 Lakukan palpasi kelenjar tiroid

26 Lakukan pemeriksaan trakhea

Auskultasi

27 Letakkan stetoskop pada samping lobus tiroid kiri dan kanan untuk

mendengar bunyi bruit.

28 Informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan catat

PROFESIONALISME

29 Cuci tangan WHO

30 Melakukan dengan penuh percaya diri

31 Melakukan dengankesalahan minimal

TOTAL

(42)

PEMERIKSAAN FISIK

THORAX DASAR

A. TEMA

Pemeriksaan Fisik Umum Paru dan Jantung

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan instruksional umum

Mampu melakukan pemeriksaan fisik paru dan jantung dasar dengan benar. 2. Tujuan instruksional khusus

a. Mampu menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik paru dan jantung secara umum dengan

benar.

b. Mampu melakukan pemeriksaan inspeksi paru dan jantung secara umum dengan benar.

c. Mampu melakukan pemeriksaan fisik palpasi paru dan jantung secara umum dengan

benar

d. Mampu melakukan pemeriksaan perkusi paru dan jantung secara umum dengan benar.

e. Mampu melakukan pemeriksaan auskultasi paru dan jantung secara umum dengan benar.

1. Bed Periksa

2. Meja dan kursi periksa

3. Stetoskop bi aural

D. SKENARIO

Pasien wanita, berusia 32 tahun, datang dengan keluhan batuk lebih dari 1 bulan, keluhan disertai dengan sesak nafas yang memberat dan batuk darah kurang lebih 3 hari ini. Nafsu makan menurun, berat badan turun, sering demam, serta berkeringat malam hari. Setelah melakukan anamnesis terhadap pasien, anda akan melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai untuk menunjang diagnosis anda.

E. DASAR TEORI

1. JANTUNG

(43)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 43 kanan.

Dalam melakukan pemeriksaan fisis jantung diperlukan patokan berupa garis-garis imaginer dan titik-titik tertentu.

a. Garis-garis patokan adalah sebagai berikut :

1. Garis mid sternal, yaitu garis vertikal yang ditarik mulai dari pertengahan supra sternal sampai processus xypoideus.

2. Garis sternal adalah garis vertikal yang melalui titik-titik batas antara sternum dengan tulang rawan iga dari atas ke bawah dan didapatkan kiri dan kanan.

3. Garis midclavicular vertikal didapat kiri dan kanan. Mula-mula diraba keseluruhan tulang clavikula. Kemudian ditentukan titik tengahnya. Dari titik tengah ini ditarik garis lurus ke caudal. Biasanya pada pria normal garis midclavikula ini melewati papila mammae.

4. Garis parasternal adalah garis paralel dengan garis midclavikula yang ditarik dari titik tengah antara garis midclavikula dengan garis sternal.

5. Garis aksila anterior adalah garis vertikal yang ditarik melalui tepi lipatan ketiak anterior ke arah caudal.

6. Garis aksila posterior adalah garis vertikal yang ditarik melalui tepi ketiak posterior ke arah caudal.

7. Garis mid aksila adalah garis vertikal di tengah antara garis aksila anterior dan garis aksila posterior (puncak aksila).

Gambar. Garis-garis imaginer patokan pemeriksaan jantung

b. Titik Patokan :

1. Angulus Ludovici (angulus sternalis) adalah perbatasan antara manubrium sterni dan corpus sterni yang diraba terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan antara tulang iga II dengan sternum. Titik ini dipakai juga sebagai patokan dalam mengukur vena jugularis eksterna.

(44)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 44 Gambar. Angulus ludovici (angulus sternalis/manubriosternal joint)

2. Area apeks: terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial dari garis midclavikula kiri. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi jantung dari katup mitral paling optimal terdengar di titik tersebut.

3. Area trikuspid: terletak di sela iga IV-V sternal kiri dan sela iga IV-V sternal kanan. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup trikuspid karena bunyi jantung trikuspidal paling optimal terdengar di titik tersebut.

4. Area pulmonal terletak di sela iga II sternal kiri merupakan titik auskultasi optimal untuk mendengarkan bunyi jantung katup pulmonal.

5. Area aorta terletak di sela iga II garis sternalis kanan merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi jantung aorta.

Frekuensi Heart Rate Normal: Usia 1 - 2 hari : 123 - 159 kali /menit

Denyut jantung juga tergantung pada aktivitas bayi dan anak.

Misalnya, ketika menangis atau kesakitan, denyut jantung bisa mencapai 180x/menit.

(45)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 45 Suara nafas ditimbulkan oleh aliran udara yang mengalir dalam saluran napas yang menimbulkan pusaran & benturan aliran udara pada saat menumbuk percabangan bronkus. Pusaran dan benturan aliran udara tersebut akan menghasilkan getaran suara yang akan dihantarkan melalui

lumen bronkus & dd bronkus. Alveoli merupakan selective transmitter yang akan menahan

getaran sampai frekuensi 100-150 siklus/detik. Pada alveoli sakit, kemampuan selective transmitter alveoli akan menurun. Hal ini akan menyebabkan frekuensi suara napas meningkat.

Suara napas dapat dikelompokkan menjadi: 1. Suara napas dasar :

a. Ronki basah (halus, sedang, kasar)

b. Ronki kering

c. wheezing

Suara Napas Vesikuler merupakan suara napas normal yang terdengar melalui auskultasi pada hampir seluruh lapang paru. Bunyi vesikuler merupakan nada rendah, dan terdengar sepanjang fase inspirasi. Pada fase ekspirasi, bunyi vesikuler terdengar lebih lemah, lebih pendek, dan dengan nada lebih rendah daripada fase inspirasi.

Suara Napas Bronkovesikuler merupakan suara nafas normal yang terdengar pada daerah paru dekat bronkus, lokasi auskultasi pada sela iga I dan II linea sternal kanan dan kiri. Sifat suaranya diantara suara napas vesikuler & bronkial. Pada fase inspirasi & ekspirasi suara ini terdengar jelas seluruhnya dengan nada sedang.

Suara Napas Bronkial adalah suara nafas normal, lokasi auskultasi terdengar pada daerah manubrium. Bunyi nafas ini terdengar di sepanjang fase inspirasi dengan nada tinggi. Saat ekspirasi nada terdengar lebih tinggi, bunyi ini terdengar sepanjang fase ekspirasi, lebih keras, dan lebih lama.

Suara napas Trakeal, normalnya hanya terdengar di daerah trakea. Suara ini terdengar sangat

keras, nada tinggi, dengan kualitas ―distinct harshhollow‖. Komponen inspirasi & ekspirasi sama,

ada jeda diantaranya.

Suara napas tambahan yang terdengar selalu pertanda patologis karena suara ini tidak terdengar pada paru yang sehat. Pada penyakit paru, dapat menyebabkan kelainan: perubahan pada bentuk dan ukuran toraks, distensibilitas/pergerakan pernapasan dan sifat penghantaran getaran