INSIDENSI ENDOMETRIOSIS PADA DIAGNOSIS LAPAROSKOPI DI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PERIODE 2017-2018
Anggun Permata Sari 1, Firmansyah Basir 2, Syifa Alkaf 3
1Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya
2Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang,30126, Indonesia
3Bagian Fisiologi, Universitas Sriwijaya Jl. Dr. Moh. Ali, Kompleks RSMH, KM. 3,5, Palembang, 30126, Indonesia [email protected]
Abstrak
Endometriosis merupakan suatu keadaaan ditemukannya jaringan endometrium diluar lokasi normalnya dikavum uteri dan menjadi salah satu penyebab terjadinya nyeri haid hingga infertilitas. Prevalensi endometriosis di seluruh dunia terus meningkat setiap tahunnya. Diagnosis yang cepat dan tepat diperlukan untuk mencegah timbulnya penyulit pada kasus endometriosis adalah dengan laparoskopi. Tujuan penelitian ini yaitu mengetahui angka insidensi pada diagnosis laparoskopi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2017-2018. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif observasional dengan desain potong-lintang untuk mendapatkan angka insidensi endometriosis pada diagnosis laparoskopi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2017-2018 yang memenuhi kriteria inklusi.
Data diolah menggunakan SPSS versi 23. Penelitian mengenai insidensi endometriosis pada diagnosis laparoskopi yang telah dilakukan di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada bulan Oktober hingga November 2019. Hasil penelitian ini didapatkan dari data sekunder berupa rekam medik seluruh pasien endometriosis yang dirawat inap di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada periode 1 Januari 2017 sampai 31 Desember 2018.
Didapatkan 65 pasien yang memenuhi kriteria diagnosis endometriosis dan 61 diantaranya yang dilakukan laparoskopi operatif. Angka insidensi endometriosis pada diagnosis laparoskopi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2017-2018 adalah 24,4%.
Kata Kunci: Endometriosis , Insidensi, Laparoskopi
Abstract
Endometriosis is a condition when endometrial tissue were found outside the normal location (uterine cavity) and became one of the causes of menstrual pain to infertility. The prevalence of endometriosis throughtout the world continue to increasing every year. A prompt and precise diagnosis is needed to prevent complications in endometriosis by laparoscopy. This study aimed the incidence rate in the diagnosis of laparoscopy in RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang for the period 2017-2018. This is a descriptive observational study with cross-sectional approach to the incidence of endometriosis based on laparoscopic diagnosis at RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang during 2017- 2018 who meet the inclusion criteria. Data was processed using SPSS version 23. Research on the incidence of endometriosis in the diagnosis of laparoscopy that has been conducted at the Medical Record Installation of RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang in October to November 2019. The results of this study were obtained from secondary data in the form of medical records of all endometriosis patients who were hospitalized at Dr. RSUP. Mohammad Hoesin Palembang in the period January 1, 2017 to December 31, 2018. There were 65 patients who met the criteria for endometriosis diagnosis and 61 out of them underwent operative laparoscopy. The incidence of endometriosis in the diagnosis of laparoscopy in RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang for the period of 2017-2018 was 24,4%.
Keywords: Endometriosis , The Incidence, Laparoscopy
________________________________________________________________________________________________
1. Pendahuluan
Endometriosis merupakan kelainan ginekologik jinak yang sering diderita oleh perempuan usia reproduksi yang ditandai dengan adanya glandula dan stroma endometrium di luar letaknya yang normal.
Selama menstruasi, jaringan ektopik ini berdarah dan sebagaian besar menuju area yang tidak memiliki jalan keluar, sehingga menyebabkan perlengketan dan nyeri. 1
Perempuan dengan endometriosis bisa tanpa gejala, subfertil atau menderita rasa sakit pada daerah pelvis terutama waktu menstruasi (dismenorea). Pada perempuan endometriosis yang asimtomatis sekitar 2 sampai 22% tergantung pada populasinya, sedangkan yang berkaitan dengan infertilitas dan rasa sakit di rongga panggul memiliki prevalensi yang lebih tinggi sekitar 20 sampai 50%. 2
Endometriosis merupakan salah satu penyakit ginekologi yang paling banyak dihadapi pada saat ini. Angka kejadian endometriosis pada populasi umum seluruh wanita di dunia mencapai 5-20%. Epidemiologi prevalensi endometriosis secara pasti tidak dapat diketahui karena diagnosis pasti hanya dapat ditentukan secara operatif/laparoskopi.
Tapi dari data temuan di rumah sakit, angka kejadian endometriosis di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi berkisar 13,6%, di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo berkisar 37,2%, dan di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo berkisar 69,5%. 3
Patofisiologi endometriosis belum diketahui secara pasti, namun estrogen diduga berperan dalam peningkatan kejadian endometriosis yang telah didukung oleh bukti- bukti laboratorik. Pada masa reproduksi, estrogen diproduksi oleh jaringan lemak. 4 Presentase lemak tubuh dapat diukur menggunakan indeks massa tubuh (IMT).
Indeks massa tubuh berlebih cenderung menunjukkan adanya peningkatan produksi hormon estrogen. 5
Penyakit endometriosis cenderung memberat pada wanita dengan obesitas.
Berdasarkan penelitian di RSUD Dr. Moewardi Surakarta menunjukkan bahwa salah satu faktor risiko endometriosis adalah obesitas. 6 Namun berdasarkan penelitian Heba Mohammed Mamdouh pada tahun 2010 yang menyatakan bahwa obesitas dapat menurunkan risiko terjadinya endometriosis sebesar 50% serta penelitian yang dilakukan oleh Pillet pada tahun 2011 menyatakan bahwa endometriosis secara signifikan terjadi pada wanita dengan indeks massa tubuh rendah. 5
Penyebab endometriosis juga dapat disebabkan oleh kelainan genetik, gangguan sistem kekebalan yang memungkinkan sel endometrium melekat dan berkembang, serta pengaruh-pengaruh dari lingkungan. Sumber lain menyebutkan bahwa pestisida dalam
makanan dapat menyebabkan
ketidakseimbangan hormon. Faktor-faktor lingkungan seperti pemakaian wadah plastik, microwave, dan alat memasak dengan jenis tertentu dapat menjadi penyebab endometriosis. 7
Angka kejadian endometriosis mencapai 5- 10% pada wanita umumnya dan lebih dari 50%
terjadi pada wanita pre-menopause. Gejala endometriosis sangat tergantung pada letak sel endometrium ini berpindah. 8 Adanya nyeri pada panggul hampir 71-87% kasus di diagnosa akibat keluhan nyeri kronis hebat pada saat haid, dan hanya 38% yang muncul akibat keluhan infertil. Selain itu juga 10%
endometriosis ini dapat muncul pada mereka yang mempunyai riwayat endometriosis dalam keluarganya. 9
Endometriosis menjadi masalah yang dominan, namun diagnosis dan penanganan sering terlambat sehingga menimbulkan kerusakan jaringan dan terjadinya infertilitas.
10-11 Sebagai suatu tindakan yang invasif, laparoskopi memiliki beberapa efek samping, salah satunya adalah penurunan pada
cadangan ovarium yang berakibat menurunnya angka fertilitas pasien. 12 Insidensi endometriosis sulit dikuantifikasi oleh karena sering gejalanya asimtomatis dan pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis sensitifitasnya rendah.
13 Karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui insidensi endometriosis pada diagnosis laparoskopi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada periode 2017-2018.
2. Metode
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif observasional dengan desain potong-lintang untuk mendapatkan angka insidensi endometriosis pada diagnosis laparoskopi di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2017-2018 yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian ini didapatkan dari data sekunder berupa rekam medik seluruh pasien endometriosis yang dirawat inap di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada periode 1 Januari 2017 sampai 31 Desember 2018 yaitu karakteristik demografis usia, alamat, status pernikahan, paritas, riwayat nyeri haid, tindakan operasi, derajat keparahan endometriosis, siklus menstruasi dan keluhan preoperasi.
3. Hasil
Pada penelitian ini didapatkan 65 pasien yang memenuhi kriteria diagnosis endometriosis dengan 61 pasien diantaranya sesuai kriteria inklusi dan 4 pasien sesuai kriteria eksklusi.
Berdasarkan karakteristik demografis, Tabel 1. menunjukkan bahwa mayoritas subjek berusia antara 20-35 tahun (70,8%), tinggal dalam kota Palembang (58,5%), sudah menikah (96,9%), nullipara (67,7%), riwayat nyeri haid (92,3%), menjalani operasi laparoskopi (93,8%), Bedasarkan derajat endometriosis 60,0% didiagnosis endometriosis ASRM grade IV, siklus menstruasi teratur (83,1%), dan keluhan
preoperasi paling banyak mengeluh dismenore (70,8%).
Tabel 1. Sebaran karakteristik demografis
Varibel Frekuensi
N %
Usia
- 20-35 tahun - >35 tahun
46 19
70,8%
29,2%
Alamat
- Dalam Kota Palembang
- Luar Daerah Palembang 38
27 58,5%
41,5%
Status Pernikahan - Menikah - Belum Menikah
63 2
96,9%
3,1%
Paritas - Nullipara - Primipara - Multipara
44 3 18
67,7%
4,6%
27,7%
Riwayat nyeri haid - Ada
- Tidak ada 60
5 92,3%
7,7%
Tindakan operasi
- Laparoskopi & HDLO (Hysteroscopy Diagnostic Laparoscopy Operative) - Laparotomi
61
4 93,8%
6,2%
ASRM Endrometriosis - Grade 1
- Grade 2 - Grade 3 - Grade 4
8 7 11 39
12,3%
10,8%
16,9%
60,0%
Siklus menstruasi - Teratur - Tidak teratur
54 11
83,1%
16,9%
Keluhan pre-operasi - Dismenore - Dispareunia
- Perdarahan abnormal - Nyeri pelvis
- Benjolan di perut - Infertile primer - Infertile sekunder
46 2 1 9 1 5 1
70,8%
3,2%
1,5%
13,8%
1,5%
7,7%
1,5%
Total 65 100,0%
Pasien endometriosis berdasarkan periode, didapatkan terbanyak pada tahun 2017, kasus endometriosis yang terbanyak yaitu 40 pasien (61,5%), berikutnya pada tahun 2018 yaitu 25 pasien (38,5%), dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Pasien endometriosis berdasarkan periode
Tahun Frekuensi %
2017 40 61,5%
2018 25 38,5%
Total 65 100,0%
Hasil temuan intraoperatif digunakan untuk menilai keparahan endometriosis berdasarkan skor ASRM. Sebagian besar subyek penelitian adalah kelompok endometriosis sedang dan berat. Dapat dilihat pada Tabel 3. sebanyak 39 orang (60,0%) adalah endometriosis ASRM grade IV, Endometrisosis ASRM grade III sebanyak 11 orang (16,9%), endometriosis ASRM grade I pada 8 orang (10,8%), dan sisanya yaitu 7 orang (10,8%) adalah endometriosis ASRM grade II.
Tabel 3. Derajat keparahan endometriosis berdasarkan ASMR
Pada distribusi gejala klinis dengan kasus endometriosis yang dilakukan laparoskopi paling banyak terdapat pada keluhan dismenore dengan rerata 77,0%, sedangkan paling sedikit dengan gejala klinis perdarahan abnormal, benjolan diperut dan infertilitas dengan rerata 1,6%, dapat dilihat pada Tabel 4.
Tabel 4. Distribusi gejala klinis dengan kasus endometriosis yang dilakukan laparoskopi
Terdapat hubungan bermakna antara derajat endometriosis, dalam kategori derajat ASRM (derajat 1-3 = ringan-sedang, derajat 4 = berat), dan VAS skor (VAS skor 0-6 = ringan- sedang, VAS skor 7-10 = berat) (p=0,000), dimana wanita dengan derajat endometriosis ASRM berat cenderung memiliki nyeri hebat dengan VAS skor tinggi. Dapat dilihat dari Tabel 5.
Tabel 5. Hubungan derajat endometriosis dan dismenore menggunakan VAS
Dismenore P
value
ASRM Ringan-
sedang Berat Ringan-
sedang
25 (71,4) 0 (0) 0,000 Berat 10 (28,6) 30 (100)
Total 35 (100) 30 (100)
Gambar 1. menunjukan bahwa terdapat korelasi postif yang signifikan antara derajat endometriosis dalam ASRM dan skor VAS (spearman rho 0.855, p = <0,05 yang mana p value pada penelitian ini 0,000 yang menunjukkan adanya hubungan bermakna).
Temuan ini mengindikasikan bahwa semakin
Derajat keparahan endometriosis berdasarkan ASRM
Frekuensi Persentase (%)
ASRM Grade I 8 12,3%
ASRM Grade II 7 10,8%
ASRM Grade III 11 16,9%
ASRM Grade IV 39 60,0%
Total 65 100,0%
Gejala klinis Wanita dengan endometriosis yang dilakukan laparoskopi
Frekuensi Persentase (%)
Dismenore 47 77,0
Dispareunia 2 3,3
Perdarahan
abnormal 1 1,6
Nyeri pelvis 8 13,1
Benjolan diperut 1 1,6
Infertile primer 1 1,6
Infertile sekunder 1 1,6
Total 61 100,0%
tinggi derajat endometriosis, semakin tinggi skor VAS yang dirasakan pasien.
Gambar 1. Hubungan Derajat Keparahan Endometriosis Berdasarkan ASRM dengan Derajat Nyeri Menstruasi
(Dismenore) Menggunakan VAS Skor 4. Pembahasan
Pada penelitian ini paling banyak terdapat pada usia 20-35 tahun dengan rerata 70,8%
sedangkan sedikitnya pada usia >35 tahun dengan rerata 29,2%. Hasil penelitian ini memiliki persamaan dengan (Fitri,2015) yang mengatakan bahwa paling banyak pada usia reproduktif dengan rerata 90,8% pada usia 15- 35 tahun. Gejala klinis dari endometriosis dapat bersifat asimptomatis tetapi dapat juga menjadi gejala yang berulang setiap periodenya seperti pada dismenore, dispareunia, nyeri pelvis kronik dan infertilitas.
Pada penelitian ini paling banyak didapat keluhan dismenore dengan rerata 67,4%
adapun pada penelitian lain juga didapat paling banyak keluhan pada dismenore dengan rerata 25,4% (Nadhilah,2017) tetapi ada juga penelitian lain paling banyak keluhan infertilitas pada pasien endometriosis dengan rerata 67,39% (Kanti,2014). Penilaian nyeri dapat dinilai dengan cara dimensi tunggal dapat berupa VAS (visual analogue scale) yang paling banyak digunakan untuk menilai derajat nyeri. Skala VAS menggunakan kuesioner yang sederhana terdiri dari garis datar sepanjang 10cm, yang dimulai dengan 0 yang
menandakan tidak ada nyeri, sedangkan angka 10 menandakan adanya nyeri yang paling buruk/berat yang pernah dialami.
Namun, metode diagnosis untuk endometriosis masih menjadi suatu masalah untuk saat ini, pencitraan ultrasonografi masih menjadi pilihan utama untuk mendiagnosis endometriosis dalam bentuk kista, namun untuk bentuk endometriosis yang lain, belum ada metode pencitraan ataupun penanda laboratorium yang dapat menjadi acuan, sehingga pilihan laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosa histopatologi masih menjadi baku emas untuk mendiagnosis suatu endometriosis.
Penelitian ini dilakukan dengan melibatkan 65 pasien dengan keluhan utama nyeri haid/dismenore didapatkan sebanyak 46 pasien (70,8%) ditemukan endometriosis pada intraoperatif melalui prosedur laparoskopi dengan konfirmasi hasil histopatologi, sebanyak 61 pasien (93,8%) dengan keluhan disminore, dyspareunia, benjolan di perut, nyeri pelvis, perdarahan abnormal, dan infertilitas.
Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 54 pasien (83,1%) tidak mengalami gangguan siklus menstruasi, dan sebanyak 11 pasien (16,9%) mengalami gangguan pada siklus menstruasi. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Vercellini dkk. yang mengatakan bahwa endometriosis tidak menganggu pola menstruasi baik siklus, durasi maupun jumlah perdarahan.
Klasifikasi endometriosis dibuat oleh American Society for Reproductive Medicine (ASRM), yang mana derajat 1-3 dikategorikan sebagai ringan-sedang, dan derajat 4 dikategorikan sebagai derajat berat. Nyeri haid atau dismenore digambarkan dengan Visual Analog Score (VAS), dimana nilai VAS 0-6 dikategorikan dengan ringan- sedang, dan nilai VAS 7-10 dikategorikan dengan berat. Pada penelitian ini dilakukan analisis mengenai hubungan derajat endometriosis dan nyeri
haid dengan VAS, hasilnya didapatkan wanita dengan nyeri haid berat (VAS skor tinggi) mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi endometriosis derajat berat. Dilakukan juga uji korelasi derajat endometriosis dengan VAS skor menggunakan spearman, ditemukan korelasi positif yang signifikan antara derajat endometriosis dengan VAS skor, dimana semakin tinggi derajat endometriosis maka semakin tinggi pula nyeri yang dirasakan oleh penderita. Ballard dkk, mengatakan bahwa nyeri endometriosis ini disebabkan oleh produksi zat-zat, seperti prostaglandin, growth factors, dan sitokin dari makrofag yang teraktivasi, juga sel-sel yang berkaitan dengan implan endometriosis. Nyeri haid ini juga efek langsung dan tidak langsung dari perdarahan aktif pada implan endometriosis, sertaa iritasi atau invasi serabut saraf dasar panggul.
Sehingga semakin banyak sel-sel endometriosis, maka akan semakin banyak pula reaksi peradangan yang akan dirasakan penderita yang disensasikan dalam bentuk nyeri.
Tindakan laparoskopi adalah tindakan operatif invasive minimal dengan memasukkan teleskop yang akan memberikan gambaran pandangan yang luas pada organ panggul sehingga dapat meminimalisirkan luka.
Tindakan ini dilakukan dengan cara memotong, membakar, atau menghancurkan bundel saraf simpatik dan parasimpatik sehingga nyeri dapat berkurang.
Pada penelitian ini terdapat pasien endometriosis yang dilakukan tindakan laparoskopi dan laparotomi tetapi yang paling banyak dilakukan tindakan laparoskopi dengan 61 pasien, sedangkan pada tindakan laparotomi terdapat 4 pasien. Hasil penelitian ini memiliki persamaan dengan Vineet (2015) yang mengatakan bahwa sebagian besar pasien endometriosis dilakukan tindakan laparoskopi. Adapun pada penelitian lain mengatakan bahwa tatalaksana paling banyak diberikan pada pasien endometriosis di Rumah
Sakit Pusat Haji Adam Malik Medan periode 2016 adalah tatalaksana dalam bentuk medikamantosa sebanyak 33 pasien (55,9%) diikuti oleh tatalaksana dalam bentuk pembedahan sebanyak 15 pasien (25,4%).
5. Kesimpulan
Berdasarkan penelitian dengan metode cross sectional yang dilakukan, dapat disimpulkan bahwa di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Periode 1 Januari 2017-31 Desember 2018 :
1. Angka insidensi endometriosis pada diagnosis laparoskopi didapatkan 61 pasien dari 250 kasus endometriosis yang mana populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien rawat inap yang terdiagnosis endometriosis pada tahun 2017-2018 di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. I = 61/250 x 100 = 24,4 % 2. Pada tahun 2017, kasus endometriosis
terdapat 40/65 (61,5%), yang disusul oleh periode 2018 25/65 (38,5%).
3. Distribusi keparahan endometriosis berdasarkan ASRM yang paling banyak terdapat pada grade IV dengan rerata 60,0%, lalu disusul ASRM grade III dengan rerata 16,9%, lalu ASRM grade I dengan rerata 12,3% dan ASRM grade II dengan rerata 10,8%.
4. Distribusi kasus endometriosis berdasarkan gejala klinis (dismenore,dyspareunia, perdarahan abnormal, benjolan di perut, nyeri pelvis, infertil primer dan infertil sekunder) yang dilakukan laparoskopi di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang periode 2017-2018 paling banyak mengeluh nyeri haid/dismenore dengan rerata 77,0%.
5. Kasus endometriosis pada periode 2017- 2018 sebanyak 250 pasien rawat inap yang terdiagnosis endometriosis di bagian
obstetric dan ginekologi RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
6. Terdapat hubungan yang bermakna antara derajat nyeri haid dengan derajat endometriosis. Pada penelitian ini terdapat korelasi postif yang signifikan antara derajat endometriosis dalam ASRM dan skor VAS (spearman rho 0.855, p =
<0,05 yang mana p value pada penelitian ini 0,000 yang menunjukkan adanya hubungan bermakna). Temuan ini mengindikasikan bahwa semakin tinggi derajat endometriosis, semakin tinggi skor VAS yang dirasakan pasien.
Daftar Pustaka
1. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW.
An Atlas of Endometriosis. 3rd ed. Informa healthcare. USA. 2012.
2. Hoffman, B.L., Schorge, J.O., Bradshaw, K.D., Halvorson, L.M., Schaffer, J.L., Corton, M.M.. 2016. Williams Gynecology 3rd edition. McGraw-Hill Education, United States, hal 230-244.
3. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kandungan.
P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta. Hal 316-326.
4. Clement, P.B. 2007, „The pathology of endometriosis: A survey the many faces of a common disease emphasizing diagnostic pitfalls and unusual and newly appreciated aspects‟, Adv Anat Pathol, vol. 14, no.4, hal. 241-260.
5. Pafitis, A.K. 2012, Pathological Aspects of Endometriosis, Endometriosis - Basic Concepts and Current Research Trends, Prof. Koel Chaudhury (Ed.), ISBN: 978-953- 51-0524-4, InTech, accessed 09 December
2017, Available at:
http://cdn.intechopen.com/pdfs/36756.p df
6. Mukti, P. 2014. Faktor Risiko Endometriosis. Unnes Journal of Public Health. (3) 2014: 4-7.
7. Fitriningtyas, E., Sri Redjeki, E. dan Kurniawan, A. 2017. Usia menarche , status gizi, dan siklus menstruasi santri putri.
Jurnal Preventia. hal. 1–12.
8. Kim, A.H. & Adamson, G.D. 2008, Endometriosis, Glob. libr. women’s med, accessed 09 December 2017, Available at:
(http://www.glowm.com/section_view/he ading/Endometriosis/item/11#1070) 9. Sampson JA. 2009. Peritoneal
endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol
1927; No. 14:
69422.(http://content.nejm.org/cgi/exter nal_ref?access_num=000202353400057&l ink_type=ISI)
10. Taylor, H. S. et al. 2018. An evidence-based approach to assessing surgical versus clinical diagnosis of symptomatic endometriosis. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 142(2), hal.
131–142.
11. Wahyuni, A. 2008. Endometriosis dan Infertilitas. Mutiara Medika, 8(1).
12. Bulun, S. E. 2009. Endometriosis. The New England Journal of Medicine. Vol.360 No.3:
268-279.
(http://content.nejm.org/cgi/content/
full/360/3/268, diakses pada tanggal 30 Desember 2009). 11 hal.
13. Campbell, Neil A., J. B. Reece, L. G. Mitchell.
2004. BIOLOGI Edisi Kelima Jilid 3. Penerbit Erlangga. Jakarta.
