LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat permohonan Ijin Survei Pendahuluanke RS Islam Sultan Agung Semarang
Lampiran 2. Surat Balasan PermohonanIjin Survei Pendahuluan dari RS Islam Sultan Agung Semarang
Lampiran 3. Balasan Ijin Validitas
Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian
Lampiran 5. Jawaban ijin Penelitian
Lampiran 6. Surat Lulus Uji Etik
Lampiran 7. Permohonan Menjadi Responden
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,
Mahasiswa Praktikan Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Syndi Fraditha
NIM : 30901501993
Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan UNISSULA Semarang, sedang melakukan penelitian dengan judul
“HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN MAHASISWA PRAKTIKAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN DENGAN PENILAIAN RESIKO JATUH”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Mas/Mba yang menjadi responden. Saya sangat mengharapkan partisipasi Mas/Mba dalam penelitian ini dengan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner yang diajukan.
Saya menjamin kerahasiaan dan segala bentuk informasi yang Mas/Mba berikan. Apabila Mas/Mba bersedia, mohon menandatangani lembar persetujuan dan mengisi lembar pernyataan-pernyataan yang disediakan dalam lembaran ini.
Demikian penyampaian dari saya, atas segala perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Semarang, November 2018 Hormat saya,
Syndi Fraditha
Lampiran 8. Informed Consent
SURAT KESANGGUPAN MENJADI RESPONDEN (Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………..
Umur : ………..
Dengan ini saya menyatakan, saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Syndi Fraditha
NIM : 30901501993
Institusi Pendidikan : Program Studi S1 Keperawatan FIK UNISSULA Semarang
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa adanya paksaan dari peneliti.
Semarang, November 2018 Responden
( )
Lampiran 9. Kuesioner Penelitian KUESIONER A
A. Identitas Responden 1. No Responden :
2. Umur : ... Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan B. Petunjuk pengisian :
1. Mohon dijawab pada (kotak) yang tersedia dengan cara memberi tanda √ (centang) pada jawaban yang anda pilih
2. Mohon diteliti ulang agar tidak ada pertanyaan yang terlewatkan untuk dijawab
3. Jawablah sesuai dengan yang anda ketahui pada kolom benar atau salah 4. Apabila ada hal yang kurang jelas mintalah penjelasan kepada penyaji
angket kuesioner.
KUESIONER B
Pengetahuan Mahasiswa Praktikan Tentang Keselamatan Pasien a. Cara mengidentifikasi pasien di rumah sakit berdasarkan
SOP sesuai standar JCI adalah: (5) B S 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien (nama
pasien sesuai tanda pengenal dan tanggal lahir pasien)
2. Setiap pasien yang diobservasi di IGD harusmemakaigelang Identitas
3. Pasien diberikan gelang identitas pasien untukmenunjukanjenis kelamin pada pergelangan tangan warna biru untukperempuan dan warna merah muda untuk laki-laki
4. Pasien diidentifikasi terlebih dahulu sebelum pemberian obat, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan 5. Nomor kamar pasien atau lokasi bisa digunakan untuk
mengidentifikasi pasien, agar mudah dalam pemberian
b. Peningkatan komunikasi yang efektif di rumah sakit
berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (5) B S 6. Komunikasi efektif harus dilakukan oleh sesama mahasiswa dan
perawat kesehatan
7.Mahasiswa melaporkan keadaan pasien dan melakukan serah terima Pasien
8.Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakanterjadi saat perintah diberikan secara tertulis daripada secara lisan
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai di rumah
sakit berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (5) B S 9. Mahasiswa membuat tulisan high alert (bukan logo high alert)
10. Mahasiswa menyimpan obat high alert dengan memberi garis merah pada sisi lemari penyimpanan
11. Mahasiswa memberi stiker hijau untuk obat LASA (Look AlikeSound Alike)
12. Mahasiswa memberi stiker gambar tetesan air untuk bahan yang menyebabkan iritasi
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi di
rumah sakit berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (4) B S 13. Pada hari operasi pasien memasuki area steril di kamar operasi
tidak perlu dilakukan verifikasi oleh perawat di ruang penerimaanpasien(sign in) karena sudah diverifikasi diruang rawat inap
14. Time out dilakukan setelah selesai operasi saat pasien dikembalikan ke ruang rawat inap
15. Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi harus dilakukanverifikasi ulang (sign out)
e. Peningkatan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di
rumah sakit berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (6) B S 16. Tindakan lebih ketat dalam hand-hygiene hanya ditujukanuntuk
mahasiswa dan perawat karena lebih sering kontak dengan pasien 17. Pencegahan risiko infeksi dengan melakukan cuci tangan 6
langkah sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
18. Pencegahan risiko infeksi dengan melakukan cuci tangan pada saat sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien, seperti mengganti, membalut, kontak dengan pasien selama pemeriksaan harian atau mengerjakan pekerjaan rutin seperti membenahi tempat tidur
19. Prosedur cuci tangan: membasahi tangan setinggi pergelangan lengan bawah dengan air yang mengalir
20. Penggunaan sarung tangan saat penting saat akan berinteraksi dengan pasien, seperti mengganti flaboat infuse
f. Pengurangan risiko pasien jatuh di rumah sakit
berdasarkan SPO sesuai standar JCI adalah: (6) B S 21. Setiap pasien yang masuk melalui IGD dilakukan pengkajian
awal tentang risiko pasien jatuh,
22. Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien jatuh 23. Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai scoring yang
sudah ditentukan
24. Pemasangan pagar pengaman pada pasien yang mendapat skor tinggi
Kuesioner C
Lembar Observasi Penilaian Resiko Jatuh
A. Identitas Responden 1. No Responden :
2. Umur : ... Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan
B. Petujuk pengisian :
1. Berdasarkan hasil observasi selama penelitian ini, isilah pernyataan pelaksanaan penilian resiko jatuh sesuai dengan kenyataan yang ada.
Dengan memberi tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih a. Skala Jawaban S (Sering)
b. KK (Kadang-kadang) c. TP (Tidak Pernah)
No Pernyataan S KK TP
1 Mahasiswa mengkaji penilaian resiko jatuh sesuai dengan usia pasien
2 Mahasiswa dengan menanyakan pasien mempuyai riwayat jatuh
3 Mahasiswa menanyakan kepada pasien apakah bisa beraktifitas secara mandiri
4 Mahasiswa menanyakan mobilitas dan motorik pasien
5 Mahasiswa mengkaji riwayat penyakit atau penyakit lain yang dirasakan
6 Mahasiswa tidak pernah mengkaji penggunaan obat sedatif pasien
7 Mahasiswa mengkaji penilaian resiko jatuh pada pasien yang memiliki lebih dari satu diagnosa (post op, geriatri, pediatri, dll )
8 Mahasiswa menayakan alat bantu yang digunakan
pasien
9 Mahasiswa mengkaji pasien terpasang infus 10 Mahasiswa enggan mengkaji gaya berjalan pasien 11 Mahasiswa mengkaji status mental
12 Mahasiswa melakukan pengkajian ulang resiko jatuh 13 Mahasiswa monitoring resik jatuh secara berkala 14 Mahasiswa tidak mampu mengatur ruagan dan
memodifikasi lingkungan
15 Mahasiswa tidak pernah memberikan tanda rsiko jatuh pada pasien yang mengalami resiko jatuh 16 Mahasiswa enggan mengkaji tingkat kesadaran
pasien
17 Mahasiswa mengkaji tingkat kesadaran pasien
18 Mahasiswa mengkaji respon terhadap efek samping obat yang dikonsumsi
Lampiran 10. Hasil uji Validitas dan Reliabilitas Validitas Pengetahuan
Reliability Statistics Cronbach's
Alpha N of Items
.752 32
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item- Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item
Deleted
p1 93.60 349.972 .772 .741
p2 93.57 351.013 .721 .742
p3 93.60 357.559 .368 .748
p4 93.60 349.972 .772 .741
p5 93.57 351.013 .721 .742
p6 93.60 349.972 .772 .741
p7 93.60 349.972 .772 .741
p8 93.60 349.972 .772 .741
p9 93.57 359.151 .287 .749
p10 93.80 359.821 .265 .749
p11 93.60 357.559 .368 .748
p12 93.60 357.559 .368 .748
p13 93.63 358.033 .342 .748
p14 93.60 357.559 .368 .748
p15 93.60 352.455 .639 .743
p16 93.57 349.220 .818 .741
p17 93.57 364.806 -.009 .753
p18 93.60 348.179 .868 .740
p19 93.53 357.706 .367 .748
p20 93.60 348.179 .868 .740
p21 93.60 348.179 .868 .740
p22 93.63 351.137 .707 .742
p23 93.57 349.220 .818 .741
p24 93.60 359.076 .288 .749
p25 93.70 351.941 .671 .743
p26 93.60 348.179 .868 .740
p27 93.57 349.220 .818 .741
p28 93.57 360.116 .236 .750
p29 93.60 348.179 .868 .740
p30 93.57 360.116 .236 .750
p31 93.57 349.220 .818 .741
pengetahuan 47.57 91.220 1.000 .944
VALIDITAS PELAKSANAAN PENILAIAN RISIKO JATUH
Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
,734 24
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item- Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item
Deleted
p1 89,000 196,828 ,610 ,723
p2 88,967 198,516 ,493 ,725
p3 88,867 197,844 ,403 ,725
p4 89,000 196,828 ,610 ,723
p5 88,467 200,257 ,257 ,729
p6 88,300 201,528 ,196 ,731
p7 88,367 199,964 ,269 ,729
p8 88,433 195,289 ,467 ,722
p9 88,633 196,861 ,456 ,724
p10 88,667 194,989 ,442 ,722
p11 88,900 198,507 ,362 ,726
p12 88,200 197,752 ,408 ,725
p13 88,167 191,040 ,773 ,714
p14 88,167 191,040 ,773 ,714
p15 88,100 193,059 ,785 ,717
p16 88,200 195,890 ,561 ,722
p17 88,600 199,766 ,261 ,729
p18 88,533 195,568 ,465 ,722
p19 88,267 196,202 ,565 ,722
p20 88,900 206,990 -,090 ,739
p21 89,000 200,000 ,384 ,728
p22 88,300 193,390 ,631 ,718
p23 88,967 198,516 ,493 ,725
Jatuh 45,267 51,444 1,000 ,851
Lampiran 11. Hasil Penelitian Frequencies
Statistics pelaksanaan
resiko jatuh
Pengetahuan keselamatan
pasien umur jenis_kelamin
N Valid 65 65 65 65
Missing 0 0 0 0
Frequency Table
Pelaksanaan penilaian resiko jatuh Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Terampil 16 24,6 24,6 24,6
Cukup
terampil 40 61,5 61,5 86,2
Kurang
terampil 9 13,8 13,8 100,0
Total 65 100,0 100,0
Pengetahuan keselamatan pasien Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Baik 18 27.7 27.7 27.7
Cukup 34 52.3 52.3 80.0
Kurang 13 20.0 20.0 100,0
Total 65 100,0 100,0
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 20-21 tahun 30 46,2 46,2 46,2
22-23 tahun 35 53,8 53,8 100,0
Total 65 100,0 100,0
jenis_kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid laki-laki 10 15,4 15,4 15,4
perempuan 55 84,6 84,6 100,0
Total 65 100,0 100,0
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Statistic df Sig.
Pengetahuan keselamatan pasien
.213 65 .000 .805 65 .000
pelaksanaan resiko jatuh .323 65 .000 .771 65 .000
a. Lilliefors Significance Correction
Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Pengetahuan
keselamatan pasien * pelaksanaan resiko jatuh
65 100,0% 0 0,0% 65 100,0%
Pengetahuan keselamatan pasien * pelaksanaan resiko jatuh Crosstabulation pelaksanaan resiko jatuh
Total Terampil
Cukup terampil
Kurang terampil Pengetahuan keselamatan
pasien
baik Count 11 4 3 18
% of Total
16.9% 6,2% 4,6% 27.7%
cukup Count 4 30 0 34
% of Total 6.2% 46.2% 0,0% 52.3%
kurang Count 1 6 6 13
% of Total 1.5% 9.2% 9,2% 20.0%
Total Count 16 40 9 65
% of Total 24,6% 61,5% 13,8% 100,0%
Correlations
pelaksanaan resiko jatuh
Pengetahuan kesela matan
pasien Spearman's rho pelaksanaan resiko jatuh Correlation Coefficient .000 .462
Sig. (2-tailed) . .000
N 65 65
Pengetahuan keselamatan pasien
Correlation Coefficient .462 .000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 65 65
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Lampiran 12. Lembar Bimbingan Skripsi
Lampiran 13. Jadwal Penelitian
JADWAL KEGIATAN PENELITIAN Agustus 2018 - Februari 2019
No Kegiatan Agustus September Oktober November Desember Januari Februari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4
1 Usulan Tema dan Judul
2 Penyusunan Proposal
3 Pengumpulan Proposal ke Fakultas
4 Ujian Proposal
5 Revisi Proposal
6 Pengambilan Data
7 Penyusunan Laporan Hasil
8 Pengumpulan Skripsi ke Fakultas
9 Ujian Hasil 1
10 Revisi dan Pengumpulan Hasil Akhir Skripsi
Lampiran 14. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Syndi Fraditha
Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 5 Agustus 1997 Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat Rumah : Dsn III Sukun Rt 002 Rw 001 Desa Kendawangan Kiri
Alamat Institusi : Jl. Raya Kaligawe KM 4 Semarang Timur
RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. TK Islam At- Taqwa : (2002-2003) 2. SD N 08 Kendawangan : (2003-2009) 3. SMP Negeri 1 Kendawangan : (2009-2012) 4. SMA Negeri 1 Kendawangan : (2012-2015)
