KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN

`. KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Nomor : /SM.510/J.2.6/04/2014 Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Pendaftaran Calon Penerima Beasiswa Tugas Belajar Program Pendidikan Reguler D IV STPP Medan TA.2014/2015. April 2014. Yang terhormat, Bupati/ Walikota Kab./ Kota ................................ di ....................................... Menunjuk surat kami No. 831/SM.510/J.2.6/02/2014 tanggal 26 Februari 2014 perihal pada pokok surat, bersama ini kami sampaikan perubahan tata cara pendaftaran dan formulir yang harus diisi oleh calon mahasiswa (formulir dapat diperbanyak) dan syarat-syarat yang harus dipenuhi. Sebagai tambahan informasi terkait penerimaan mahasiswa baru dari masyarakat umum akan kami sampaikan secara detail mekanisme penerimaan setelah terbitnya Peraturan Menteri Pertanian. Diharapkan kiranya Bapak/Ibu dapat menugaskan kepada pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di pemerintah kabupaten/kota yang Bapak/Ibu pimpin untuk menindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu disampaikan terima kasih.. Ketua. Dr. Ir. Widi Hardjono, M.Sc NIP. 19581201 198703 1 001. Tembusan : Yth, 1. Kepala Badan Penyuluhan Dan Pengembangan SDM Pertanian di Jakarta (sebagai laporan) 2. Kepala Pusat Pendidikan, Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian di Jakarta 3. Kepala Dinas Pertanian/ Perkebunan/ Peternakan Propinsi ................................... 4. Kepala Badan Koordinator Penyuluh/ BPKP4 Propinsi............................................ 5. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kab./ Kota...................................................... 6. Kepala Dinas Pertanian/Perkebunan/Peternakan Kab./ Kota. ................................. 7. Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian/ BKP4 Kab./Kota .........................

`. KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. TATA CARA PENDAFTARAN MAHASISWA BARU A. Persyaratan Peserta 1. Pegawai Negeri Sipil 1). Pegawai Negeri Sipil berstatus Penyuluh. 2). Pegawai Negeri Sipil mendapat rekomendasi dari Pemerintah Daerah (Badan Kepegawaian Daerah) setempat yang diproyeksikan menjadi Penyuluh Pertanian;. 3). Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU/ Sederajat/ Paket C IPA untuk program Diploma IV;. 4). Pangkat/Golongan Ruang paling kurang Pengatur Muda/II-a;. 5). Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 37 tahun baik program Diploma IV;. 6). Berbadan sehat yang dinyatakan oleh Dokter pemerintah. dan bukan pengguna. narkoba. 2. Calon Mahasiswa Masyarakat Umum (tentatif) 1). Diutamakan berasal dari anak pelaku utama pertanian : - Nilai Ijazah paling rendah 7.00 - Rekomendasi dari BPP dan diketahui oleh BP4K/Dinas Pertanian setempat; - Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU Sederajat/ Paket C IPA; - Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK).. 2). Lulusan berprestasi pada SMK-PP dengan rangking 1 s.d. 5 pada setiap program keahlian yang diusulkan Kepala Sekolah pada satu STPP (sesuai dengan rayonisasi). 3). Lulusan terbaik utusan Pemda: - Nilai Ijazah paling rendah 7.50; - Diusulkan. oleh. Pemerintah. Daerah. yang. ditandatangani. Gubernur/Bupati/Walikota; - Berijazah SMK-PP/SMK Pertanian/SMU Sederajat/ Paket C IPA; 4). Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK).. 5). Usia per 31 Agustus 2014 paling tinggi berusia 22 tahun;. 6). Belum pernah menikah dan tidak menikah selama mengikuti pendidikan;. 7). Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS setelah lulus.. 3. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah 4. Surat Keterangan bebas narkoba; 5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 6. Bersedia mentaati dan melaksanakan semua peraturan yang berlaku di STPP; 7. Bersedia memenuhi persyaratan administrasi lainnya yang ditetapkan.. oleh.

KEMENTERIAN PERTANIAN. `. BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. B. Cara Pendaftaran Mahasiswa Baru 1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan (terlampir) atau langsung di Sekretariat Penerimaan Calon Mahasiswa Baru; 2. Melengkapi dokumen pendaftaran, masing-masing rangkap 1 (satu); 3. Mengirimkan formulir pendaftaran dan dokumen ke panitia pendaftaran di STPP yang dituju. C. Kelengkapan Dokumen adalah sebagai berikut : 1. Pegawai Negeri Sipil/CPNS 1). Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi (Lampiran 1);. 2). Foto copy SK Pangkat/Golongan terakhir, SK Tenaga Fungsional/Tenaga Teknis yang telah dilegalisir;. 3). Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir,. 4). Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua) lembar;. 5). Foto copy DP3 tahun terakhir,. 6). Surat rekomendasi untuk mengikuti pendidikan dari pejabat yang berwenang sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;. 7). Daftar riwayat hidup calon peserta pendidikan/tugas belajar (Lampiran 3),. 8). Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah. 9). Surat Keterangan bebas narkoba dari RS yang ditunjuk;. 10) Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, dengan materai Rp. 6.000,- dan diketahui oleh pimpinan instansinya. 2. Mahasiswa masyarakat umum A. Kelengkapan Umum 1). Formulir pendaftaran mahasiswa STPP yang telah diisi (Lampiran 2);. 2). Foto copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir,. 3). Pas foto ukuran 4 x 6 (latar belakang merah), sebanyak 2 (dua) lembar;. 4). Surat usulan dari Kepala Sekolah;. 5). Daftar riwayat hidup calon peserta pendidikan (Lampiran 4),. 6). Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter pemerintah. 7). Surat Keterangan bebas narkoba dari RS yang ditunjuk;. 8). Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);. 9). Surat pernyataan bersedia untuk tinggal di asrama dan mentaati peraturan yang berlaku di STPP selama mengikuti pendidikan, dengan materai Rp. 6.000,-. 10) Surat Pernyataan belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti pendidikan;.

`. KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. 11) Surat Pernyataan tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS setelah lulus. B. Kelengkapan Khusus: 1) Rekomendasi dari BPP dan diketahui oleh BP4K/Dinas Pertanian setempat untuk calon yang berasal dari anak Pelaku Utama Pertanian; 2) Surat usulan dari Kepala Sekolah bagi calon yang berasal lulusan SMK-PP 3) Diusulkan. oleh. Pemerintah. Daerah. yang. ditandatangani. oleh. Gubernur/Bupati/Walikota bagi lulusan terbaik utusan Pemda; 4) Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga (KK).. D. Waktu dan Tempat Pendaftaran - Jadwal pelaksanaan penerimaan mahasiswa baru STPP Medan TA.2013/2014 KEGIATAN. GELOMBANG I. GELOMBANG II. 17 Maret s.d. 14 Juli 2014. 16 Juli s.d. 15 Agustus 2014. Penentuan Kelulusan. 15 Juli 2014. 23 Agustus 2014. Pengumuman Kelulusan. 18 Juli 2014. 25 Agustus 2014. Daftar Ulang Mabidama Perkuliahan Semester I. 21 Juli s.d. 15 Agustus 2014 8 s.d. 13 September 2014 15 September 2014. 22 Agustus s.d. 5 September 8 s.d. 13 September 2014 15 September 2014. Pendaftaran. - Tempat pendaftaran Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Medan (STPP Medan) Jl. Binjai Km. 10 Tromol Pos 18, Medan 20002, Sumatera Utara Telp. 061 - 8451544, Fax. 061 – 8446669 E-mail: info@stppmedan.ac.id, Website: www.stppmedan.ac.id Contact person : 1. Dr. Ir. Sesbany, M.Si 2. Nurliana Harahap, SP, M.Si 3. Linda Tri Wira Astuti, SP, MP. (082160403903) (081225908992) (085261961690). - Selama pendidikan mahasiswa tinggal di asrama - Tidak dipungut biaya pendidikan, mahasiswa yang diterima akan memperoleh fasilitas akomodasi, konsumsi, uang saku setiap bulan.. Medan,. April 2014 Ketua. Dr. Ir. Widi Hardjono, MSc NIP. 19581201 198703 1 001.

`. KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 1. Formulir Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MEDAN. Provinsi. :. Kabupaten/ Kota. :. Jurusan yang diinginkan. : Yang bertanda tangan di bawah ini :. 1.. Nama. : ............................................................................. 2.. Tempat/Tanggal Lahir. : ............................................................................. 3.. Jenis Kelamin. : ............................................................................. 4.. Status Perkawinan. Kawin/belum*). 5.. Alamat Rumah. : ............................................................................ ............................................................................. 6.. Asal Instansi. : ............................................................................ ............................................................................. 7.. Pendidikan terakhir dan tahun lulus. : ............................................................................. 8.. Jabatan. : ............................................................................. 9.. Masa Jabatan. 10.. Pengalaman Kerja. : …….th …….. bl. (dihitung sejak diangkat sebagai PNS) :. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sesugguhnya untuk mengajukan permohonan mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015.. ……………,…………………2014 Mengetahui : Pimpinan unit kerja/ Yang merekomendasikan. NIP. ............................... *) Coret yang tidak perlu. Pemohon, Pas photo 3 x 4 cm. NIP. ................................

`. KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 2. . Formulir Pendaftaran FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM D IV SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MEDAN. Provinsi. :. Kabupaten/ Kota. :. Jurusan yang diinginkan. : Yang bertanda tangan di bawah ini :. 1.. Nama. : ............................................................................. 2.. Tempat/Tanggal Lahir. : ............................................................................. 3.. Jenis Kelamin. : ............................................................................. 4.. Status Perkawinan. Kawin/belum*). 5.. Alamat Rumah. : ............................................................................ ............................................................................. 6.. Pendidikan terakhir dan tahun lulus. : ............................................................................ ............................................................................. 7.. Keahlian yang dimiliki. : ............................................................................. 8.. Nama Orang Tua/ Wali. : ............................................................................. 9.. Pekerjaan Orang Tua. : ............................................................................. 10.. Pengalaman Kerja. :. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan sesugguhnya untuk mengajukan permohonan mengikuti pendidikan Program D IV di STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015.. ……………,…………………2014 Mengetahui : Orang Tua/ Wali. Pemohon, Pas photo 3 x 4 cm. *) Coret yang tidak perlu.

KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 3. Daftar Riwayat Hidup (Form DN 5). RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR. 1.. Nama Lengkap. :. 2.. Nomor Induk Pegawai. :. 3.. Alamat Kantor. :. Telepon. :. Alamat Rumah. :. Telepon/ HP. :. 5.. Tempat/Tgl. Lahir. :. 6.. Agama. :. 7.. Menikah/Belum. :. 8.. Jumlah Tanggungan Keluarga. :. 4.. Istri/Suami ……. orang Anak …………. orang. Jabatan. :. Golongan/Ruang. :. 10.. Riwayat Pendidikan/ tahun lulus. :. 11.. Apakah sudah memiliki keahlian/ kesarjanaan. :. 12.. Pengalaman kerja. :. 13.. Keterangan singkat pekerjaan sekarang. :. 9.. ………………………….. 2014 Mengetahui Ka. UPT/ Eselon II.,. Kami yang menyatakan,. (………………………….) NIP.. (…..…………………….) NIP.. `.

KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup RIWAYAT HIDUP PESERTA TUGAS BELAJAR. 1.. Nama Lengkap. :. 2.. Tempat/Tgl. Lahir. :. 3.. Alamat Rumah. :. Telepon/ HP. :. 4.. Agama. :. 5.. Menikah/Belum. :. 6. Riwayat Pendidikan/ Tahun Lulus. :. SD SMP. 7.. SMK-PP/SMK Pertanian/SMU Sederajat/ Paket C IPA Peringkat Kelas di SMK-PP/SMK Pertanian/SMU Sederajat/ Paket C IPA 1. Tahun ke-1 2. Tahun ke- 2 3. Tahun ke-3. 8.. Pengalaman Kerja. ………………………….. 2014 Mengetahui Orang Tua/Wali. Kami yang menyatakan,. (………………………….). (…..…………………….). `.

`. KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 5. (Form DN 3) USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI-LINGKUP PERTANIAN 1.. Nama. : Tn.Ny.Nn. 2. NIP :. :. 3.. Tempat/Tgl.Lahir. :. 4. PNS :. :. 5.. Jabatan. :. 6. Instansi :. :. 7.. Alamat Kantor : 8. Alamat Rumah : Telepon : Telepon : Pendidikan Terakhir : Jurusan : Tempat : Tahun : Riwayat Latihan di dalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan Waktu Tempat 1. ……………….. 1. ………………. 1. …………………… … 2 ………………. . 2. ………………. 2. ………………………. 3. ………………… 3. ……………….. 3. ……………………….. 9. 10.. 11.. 13.. 14.. thn. Kemampuan berbahasa Inggris 12. Bidang studi yang diambil a. TOEFL : …………………. a. Pendidikan Program D IV Reguler b. Aligu : ………………….. b. Jurusan / Bid. : …………………….. c. EPT : ………………….. c. Sponsor/biaya : …………………….. d. Lain-lain : ………………….. Rencana Penempatan setelah selesai studi : ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Alasan Pengambilan Bidang Studi : …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. Jabatan 1. Yang Diusulkan. Nama /NIP. Tanda Tangan. Tanggal. Nama/NIP. Tanda Tangan. Tanggal. ………………….. 2. Yang Mengusulkan : Kapala UPT. Mengetahui 1. Sekretaris Daerah. 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah. *) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Provinsi, Sekretaris Derah Kabupaten/Kota - Bagi pegawai Kementerian Pertanian di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT.

KEMENTERIAN PERTANIAN. `. BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 6. SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP PERTANIAN. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap. :. Nomor Induk Pegawai. :. Pangkat/Jabatan. :. Instansi. :. Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia, 1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau kepada Pejabat yang ditunjuk. 2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku. 3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan. 4. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan. 5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat atau mendapatkan tugas belajar lain selama menjalankan tugas belajar. 6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pimpinan Unit Eselon I/Sekretaris Daerah dengan tembusan kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pegembangan SDM Pertanian dan Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian. 7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga pendidikan untuk dikirimkan keatasan langsung/instansi asal. 8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib melapor kepada Sekretaris Eselon I/ Sekretaris Daerah. 9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ ijazah, dan transkrip kepada Kepala Badan Penyuluhan dan Pengembangan SDM Pertanian yang tembusannya dikirum kepada Kepala Biro Oganisasi dan Kepegawaian dan Sekretaris Unit eselon I yang bersangkutan. 10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar).

KEMENTERIAN PERTANIAN. `. BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Apabila pernyataan seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, berupa : 1. Hukuman disiplin pegawai negeri berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar. 3. Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila : a. Membatalkan perjalanan ketempat belajar atau kembali ketempat kedudukan semula sebelum menyelsaikan tugas belajar. b. Tidak mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan. c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961. Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.. …………………………2014 Mengetahui, Pejabat Eselon II Pegawai Yang Bersangkutan. Saya yang berjanji, Materai Rp. 6.000,-. ………………………….. NIP.. …………………………….. NIP..

KEMENTERIAN PERTANIAN. `. BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 7. Surat Keterangan Berbadan Sehat FORMULIR KESEHATAN *). 1.. Nama. :. 2.. Tempat dan tanggal lahir. :. 3.. Alamat. :. 4.. Tinggi : …………. cm, Berat : …………… kg. 5.. Tekanan Darah. 6.. Telinga Hidung dan Tenggorokan :. 7.. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ?. :. (Normal/Tinggi/Rendah)***. (. ). Malaria. - pernah/sedang ***). (. ). Asma. - pernah/sedang. (. ). Paru-paru. - pernah/sedang. (. ). Jantung. - pernah/sedang. (. ). Hati. - pernah/sedang. (. ). Ginjal. - pernah/sedang. (. ). ……………... - pernah/sedang. (. ). ……………….. - pernah/sedang. 8.. Keadaan kesehatan dan fisik : baik/kurang ***). 9.. Dinyatakan : dapat/tidak ***) selama 4 tahun.. mengikuti pendidikan. Program D IV di STPP Medan. …….……,……………………2014 Dokter Pemeriksa. NIP :. Keterangan : *) Diisi oleh Dokter dari RS Pemerintah dan harus disertai setempel Rumah Sakit yang bersangkutan. **) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda √ dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita. ***) Coret yang tidak perlu..

KEMENTERIAN PERTANIAN. `. BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 8.. Kriteria Penilaian Administrasi Calon Mahasiswa Baru STPP Medan Tahun Akademik 2014/ 2015 No. 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. Kriteria. Skor. Masa Kerja (tahun) - > 10 - 8 – 10 - 5–7 - 1–4. 20 15 10 5. Prestasi/Penghargaan - Internasional/ Nasional - Regional - Lokal. 15 10 5. Pendidikan - Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju - Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju - Umum + crash program. 25 15 10. Pangkat/ Golongan - II/d atau lebih - II/c - II/b - II/a. 20 10 8 5. Daerah Asal - Kabupaten/ Kecamatan terpencil - Kabupaten/ Kota - Provinsi. 20 7 5. Maksimum. 100. Minimum. 30.

KEMENTERIAN PERTANIAN. `. BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN. SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN (STPP) MEDAN Jalan Binjai Km. 10 Tromol Pos 18 Medan 20002 Telp./Fax. : (061) 8451544 Email : info@stppmedan.ac.id Website : www.stppmedan.ac.id. Lampiran 9. Kriterian Penilaian Akademik Calon Mahasiswa Baru STPP Medan Tahun Akademik 2014/2015. No. 1.. 2.. Kriteria Nilai rata-rata Ijazah ->8 -7–8 -6–7 - <6 Kesesuaian latar belakang pendidikan dengan jurusan yang diambil - Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju - Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju - Umum + crash program Keikutsertaan pada kegaiatan diklat teknis - > 600 jam pelatihan - 400 – 599 jam pelatihan - 300 – 399 jam pelatihan - < 300 jam pelatihan. 3.. Skor. 50 40 30 20. 30 20 10. 10 8 6 4. Keikutsertaan pada kegiatan diklat Fungsional - > 240 jam pelatihan - 121 – 240 jam pelatihan - 0 – 120 jam pelatihan. 10 8 6. Maksimum Minimum. 100 40.