PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI (JPT) PRATAMA TAHUN 2021

(1)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Mansyoer Gedung Pemerintahan Lt.I Desa Gotalamo, Kecamatan Morotai Selatan.

Kabupaten Pulau Morotai 97771. Provinsi Maluku Utara. Email bkd.pulaumorotaikab2019@gmail.com;

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN

PIMPINAN TINGGI (JPT) PRATAMA TAHUN 2021

PENGUMUMAN

NOMOR: 01/PANSEL-JPT.PM/V/2021

SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI TAHUN 2021 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2021, sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian JPT Secara Terbuka dan Kompetitif Di Lingkungan Instansi Pemerintah dan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Pengisian JPT Secara Terbuka dan Kompetitif Di Lingkungan Instansi Pemerintah Dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), serta melaksanakan Surat Komisi Aparatur Sipil Negara Kepada Bupati Pulau Morotai Nomor B- 1919/KASN/05/2021, Tanggal 27 Mei 2021, tentang Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Pulau Morotai, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan, jadwal dan tahapan sebagai berikut:

I. KETENTUAN UMUM

A. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang akan diisi melalui seleksi terbuka sebagai berikut:

No Nama Jabatan Eselon

1 2 3

1 Sekretaris Daerah Kabupaten Pulau Morotai II.a

B. Persyaratan Umum Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Pulau Morotai

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil

2. Memiliki Pangkat/Golongan Ruang serendahnya Pembina Tingkat I (IV/b);

3. Peserta yang melamar untuk mengikuti seleksi calon Sekretaris Daerah adalah sedang atau pernah menjabat Pimpinan Tinggi Pratama Eselon II.b;

4. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan Kompetensi Sosial Kultural sesuai standar kompetensi Jabatan yang ditetapkan;

5. Pernah menduduki jabatan Jabatan administrator atau Jabatan Fungsional jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua) tahun;

6. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang hukum, keuangan, kepagawaian, perencanaan, organisasi, dan pemerintahan secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

7. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S1) atau Diploma IV;

8. Memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

(2)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

9. Memiliki usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun, 0 (nol) bulan, dan 0 (nol) hari pada tanggal 05 Juni 2021;

10. Sehat Jasmani dan rohani;

C. Persyaratan Khusus Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Pulau Morotai

1. Bersedia menandatangani Pakta Integritas;

2. Telah lunasi laporan pajak SPT Tahunan untuk tahun 2020;

3. Telah menyelesaikan LHKASN/LKKPN;

4. Memiliki NPWP, KTP dan KARPEG;

5. Penilaian Prestasi Kerja PNS sekurang-kurangnya bernilai baik dua tahun terakhir;

6. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, atau telah menjalani hukuman disiplin sedang dan atau berat minimal 2 tahun atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

7. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik;

8. Tidak pernah berstatus tersangka terkait tindak korupsi, narkoba dan kesusilaan oleh aparat penegak hukum.

9. Bagi Pelamar diluar ASN Kabupaten Pulau Morotai wajib mendapat persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian setempat.

D. Lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Pulau Morotai dengan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam bermaterai Rp. 10.000 (Lampiran I);

2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Terakhir terakhir;

3. Daftar riwayat hidup (Lampiran II) ;

4. Fotocopy SK JPT Pratama, Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional jenjang ahli madya;

5. Fotocopy SK pangkat terakhir;

6. Fotocopy Sertifikat Diklat Pim, Diklat Teknis maupun Diklat Fungsional (apabila ada)

7. Fotocopy SKP 2 (dua) tahun terakhir;

8. Fotocopy NPWP, KTP dan KARPEG;

9. Fotocopy SPT tahun terakhir;

10. Fotocopy LHKPN;

11. Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar dengan latar belakang warna merah;

12. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah ;

13. Surat Keterangan bebas narkoba dari BNN atau rumah sakit pemerintah;

14. Surat Keterangan bebas temuan dari Inspektorat;

15. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, atau telah menjalani hukuman disiplin sedang dan atau berat minimal 2 tahun atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 (Lampiran III);

16. Surat Pernyataan Pakta Integritas, bermetai Rp. 10.000 (Lampiran IV);

17. Surat asli persetujuan pejabat pembina kepegawaian setempat bagi ASN diluar Kabupaten Pulau Morotai (Lampiran V);

18. Surat pernyataan Tidak Pernah berstatus tersangka terkait tindak korupsi, narkoba dan kesusilaan oleh aparat penegak hukum bermaterai Rp. 10.000 (Lampiran VI);

19. Surat pernyataan Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik bermaterai Rp. 10.000 (Lampiran VII);

(3)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

II. PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 31 Mei 2021 s.d 05 Juni 2021 pada hari dan jam kantor pukul 08.00 WIT s.d pukul 15.00 WIT;

2. Lamaran dan kelengkapan berkas dapat dibawa langsung ke Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb Mansyoer Gedung Pemerintahan Lt.I Desa Gotalamo, Kecamatan Morotai Selatan. Kabupaten Pulau Morotai 97771. Provinsi Maluku Utara. Email bkd.pulaumorotaikab2019@gmail.com;

3. Lamaran dan kelengkapan berkas setelah lewat batas waktu yang telah ditentukan tidak dapat diterima dan tidak diproses;

4. Informasi lebih lanjut dapat dilihat pada papan informasi di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau Morotai atau melalui melalui Website Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai dengan alamat : https://www.bkd.pulaumorotaikab.go.id atau https://www.pulaumorotaikab.go.id

III. JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI

NO KEGIATAN TANGGAL

1 Pengumuman 31 Mei 2021 s.d 05 Juni 2021

2 Pendaftaran 31 Mei 2021 s.d 05 Juni 2021

3 Seleksi administrasi 7 Juni 2021

4 Pengumuman hasil seleksi administrasi 08 Juni 2021

5 Assesmen 9 Juni 2021 s.d 10 Juni 2021

6 Pengumuman hasil Assesmen 11 Juni 2021

7 Rekam Jejak 11 Juni 2021

8 Penulisan Makalah 11 Juni 2021 s.d 12 Juni 2021

9 Wawancara 11 Juni 2021 s.d 12 Juni 2021

10 Pengumuman hasil penulisan makalah dan

Wawancara 14 Juni 2021

11 Pengumuman Hasil Seleksi 15 Juni 2021

12

Penyampaian Hasil Seleksi JPT Kepada Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Pulau Morotai dan

KASN

16 Juni 2021

Catata: Jadwal sewaktu waktu dapat berubah

IV. KETENTUAN LAIN

1. Seluruh peserta wajib mematuhi protokol darurat kesehatan percepatan penanganan Corona Virus Disease (Covid-19);

2. Seleksi terbuka pengisian JPT Pratama menggunakan sistem gugur, yaitu para peserta dapat mengikuti tahap berikutnya apabila dinyatakan memenuhi syarat pada tahap sebelumnya;

3. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan;

4. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi;

5. Surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disusun rapi dan diurutkan sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan, disampaikan secara langsung dalam 1 (satu) amplop tertutup dan ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi pada hari dan jam kerja bertempat di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pulau Morotai;

6. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

(4)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

7. Dalam seleksi ini peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun;

8. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak benar, maka Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;

9. Setiap perkembangan informasi mengenai tahapan seleksi pengisian JPT Pratama Kabupaten Pulau Morotai akan diumumkan melalui Website Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai dengan alamat : bkd.pulaumorotaikab.go.id atau pulaumorotaikab.go.id serta papan pengumuman Badan Kepegawaian Daerah Pulau Morotai;

10. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar.

Morotai Selatan, 31 Mei 2021 Ketua Pansel JPT Pratama

Kabupaten Pulau Morotai

Prof. DR. Husen Alting SH, MH

(5)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

LAMPIRAN PENGUMUMAN

Lampiran

I ..., ... 2021

KEPADA YTH,

DENGAN HORMAT,

SEHUBUNGAN DENGAN PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI NOMOR : ………….. /2021 SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOLONGAN RUANG : TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

JABATAN SAAT INI :

UNIT KERJA :

INSTANSI :

ALAMAT RUMAH :

EMAIL :

HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN, UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PULAU MOROTAI DAN AKAN MENTAATI SELURUH KETENTUAN DAN PERATURAN YANG TELAH DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI.

SEBAGAI BAHAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN, TERLAMPIR SAYA SAMPAIKAN SELURUH DOKUMEN PERSYARATAN YANG TELAH DITENTUKAN.

DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

...

Lampiran : 1 (SATU) BERKAS

Perihal : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KETUA PANITIA SELEKSI

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DI –

MOROTAI SELATAN

(6)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Lampiran II DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA LENGKAP 2 NIP

3 TEMPAT/TGL LAHIR 4 PANGKAT/GOL 5 JABATAN/ESELON

6 JENIS KELAMIN PRIA / WANITA *)

7 AGAMA

8 STATUS PERNIKAHAN BELUM MENIKAH / MENIKAH /

JANDA / DUDA *)

9 ALAMAT RUMAH

JALAN

KELURAHAN/DESA KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI

10 KETERANGAN BADAN

TINGGI BADAN (CM)

BERAT BADAN (KG)

RAMBUT BENTUK MUKA WARNA KULIT CIRI-CIRI KHAS CACAT TUBUH 11 KEGEMARAN / HOBBY

* Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI

(7)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

N

O TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/IJAZAH

TAHUN KET

1 2 3 4 5 6

1 SD 2 SMP 3 SMA

4 D III/AKADEMI 5 D IV

6 S-I

(SARJANA) 7 S-2

(MAGISTER) 8 S-3

(DOKTOR)

2. KURSUS / LATIHAN DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI

N O

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA TGL/BLN/THN

s/d TGL/BLN/THN

SERTIFIKA T LULUS

DAN TAHUN LULUS

TEMPAT KE T

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6 7

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

N O

PANGK AT

GOL RUANG PENGGAJ

IAN

TMT GAJI POKOK

DIKELUARKAN OLEH PERATU

RAN YANG DIJADIKA N DASAR PEJABA

T NOMOR TANGG

AL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

(8)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

2 3 4 5 6

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

N O

JABATAN/PEKE RJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJI

AN

GAJI POKOK

DIKELUARKAN OLEH

PEJABAT NOMOR TAN GGA L

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6

IV. TANDA JASA PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA

NEGARA/INSTANSI PEMBERI

1 2 3 4

1 2 3

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN DURASI

KUNJUNGAN

PIHAK YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 2

(9)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

3

VI. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3) / PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

NO TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN

1 2 3 4

1 2

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTRI / SUAMI

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR SEKOLAH/PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas Daftar Riwayat Hidup ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..., ... 2021 Yang Membuat

...

(10)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Lampiran III KOP BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT/SEDANG NOMOR : ... ...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Jabatan : ...

dengan ini menyatakan Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini : Nama : ...

NIP : ...

Pangkat/ Gol. Ruang : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Instansi : ...

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat/sedang berdasarkan Peraturan Perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas pernyataan ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..., ...

Yang membuat Pernyataan

(...)

(11)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Lampiran IV PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

NIP : ...

Tempat, Tanggal Lahir : ...

Pangkat/ Gol. Ruang : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Instansi : ...

Apabila saya telah dinyatakan lulus Seleksi dan dilantik dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai, maka dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,

kolusi dan nepotisme.

2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Akan bersikap jujur, objektif, integritas dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.

4. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Pulau Morotai.

5. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan tugas dan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi negara.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya bersedia mundur dari jabatan yang saya duduki, dan siap menerima segala bentuk konsekuensi hukum, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..

..., ...

Yang membuat Pernyataan

(...) Materai

10000

(12)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Lampiran V KOP SURAT

SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Memberikan Persetujuan/Rekomendasi kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Intansi :

Untuk : Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Pulau Morotai

Demikian Persetujuan/Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., ……….

Pejabat Pembina Kepegawaian

_____________________

(13)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Lampiran VI SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH BERSTATUS TERSANGKA TERKAIT TINDAK KORUPSI, NARKOBA DAN KESUSILAAN OLEH APARAT PENEGAK HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

NIP : ...

Pangkat/ Gol. Ruang : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Instansi : ...

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Tidak berstatus tersangka terkait tindak korupsi, narkoba dan kesusilaan oleh aparat penegak hukum.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2021, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku..

………, ……… 2021

Nama NIP.

Meterai Rp. 10.000

(14)

Sekretariat Pansel BKD Kabupaten Pulau Morotai Jln.Jacoeb

Lampiran VII SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK, DAN TIDAK PERNAH MENJADI CALON ANGGOTA LEGISLATIF PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :

NIP :

Jabatan : Unit Kerja :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai Tahun 2021, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

………, ……… 2021

Nama NIP.

Meterai Rp. 10.000